Tecniche Dirette Vs Tecniche Indirette: Dove E Il Confine

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1 Tecniche Dirette Vs Tecniche Indirette: Dove E Il Confine In odontoiatria restaurativa gli obiettivi sono: eliminare la patologia restaurare forma e funzione proteggere la polpa fare restauri invisibili mantenere il risultato La tecnica deve permettere di raggiungere gli obiettivi: Nei denti posteriori: sigillo marginale adeguato che si opponga all infiltrazione marginale, all infiltrazione cariosa e alla patologia pulpare anatomia prossimale con un punto di contatto e una buona forma della cresta marginale anatomia occlusale una buona forma anatomica senza doverla distruggere durante i ritocchi occlusali Nei denti anteriori: sigillo marginale transizione liscia tra restauro e dente colore forma generale un restauro con colore adeguato ma con una forma generale scadente sarà un restauro visibile opacita /traslucenza dovremo sapere dove collocare le aree più opache e le aree piu traslucenti DENTI POSTERIORI

2 MATERIALI AMALGAMA ORO COMPOSITO PORCELLANA TECNICHE DI RESTAURO DIRETTE SEMIDIRETTE INDIRETTE INDICAZIONI: Invasivita durata situazione clinica difficoltà cliniche etc. Invasivita Corona Intarsio restauro diretto Una corona richiede un sacrificio enorme di tessuto dentale, un intarsio ( onaly ) richiede meno sacrificio rispetto ad una corona ma senz altro un maggior sacrificio rispetto ad un restauro diretto. restauri diretti

3 Le domande da porsi sono: Dobbiamo abbandonare l amalgama? E meglio utilizzare il composito? Citerò due articoli che portano a due conclusioni differenti: secondo Collins ( C) dopo 8 anni il composito fallisce nei posteriori dalle due alle tre volte di più rispetto all amalgama secondo Opdam (D) dopo 10 anni non ci sono differenze per quanto riguarda la durata tra composito e amalgama. La differenza non la farà il materiale ma siamo noi che dobbiamo scegliere l indicazione giusta, lavorare in maniera rigorosa. Bernardo (E) ha visto che l amalgama si comporta meglio del composito a 10 anni di distanza con una sopravvivenza del 94% contro 85% e secondo gli autori i restauri più piccoli funzionano meglio dei restauri di quelli più grandi. Opdam (F) ha ottenuto risultati differenti. Ma è importante valutare le ragioni dei fallimenti piuttosto che le ragioni dell insuccesso. Sembra che con i materiali macro ritenuti nelle cavità che non aderiscono alle strutture c è una maggiore quantità di fallimenti meccanici, quali la frattura di una parte della corona. Questi autori concludono che dopo 12 anni non c è differenza per quanto riguarda la durata tra l amalgama e il composito nei pazienti ad alto rischio carioso. Nei pazienti a basso rischio carioso, e mettendo insieme i due gruppi, il composito sembra comportarsi meglio dell amalgama. Nel caso di grandi cavità il composito si comporta meglio dell amalgama. Esattamente l opposto dello studio precedente. Come comportarsi? Personalmente la mia scelta l ho fatta 15 anni fà. Siccome l amalgama vuole una preparazione di cavità particolare, meno conservativa rispetto al composito, io preferisco il composito. La prima scelta è fatta. La seconda è: se utilizziamo il composito lo utilizziamo direttamente o indirettamente? Perchè utilizzare i compositi? il primo intarsio in composito è stato descritto da Mormann nel 1982 (G). L esigenza che aveva questo autore era di ridurre gli stress e di migliorare l anatomia. L intarsio incollato sia in ceramica che in composito si contrae non al momento dell adesione, ma l unica parte che si contrae è il cemento composito, il quale ha una massa decisamente inferiore rispetto all intero restauro. La contrazione di per sè non è un problema, i valori importanti sono gli stress che derivano dalla contrazione. Più o meno tutti i materiali si contraggono e più o meno tutti i materiali producono stress. Ma non è detto che ad un alta contrazione corrisponda grande stress. In commercio ci sono materiali che si contraggono molto e producono poco stress e materiali che si contraggono poco e producono molto stress. Dipende dal modulo di elasticità del materiale.

4 Il problema che fa optare per una tecnica indiretta piuttosto che una tecnica diretta è come ottenere una buona forma anatomica. Vantaggi e svantaggi della tecnica indiretta ( intarsi adesivi) Vantaggi: < stress > anatomia Svantaggi: > invasività > costoso > appuntamenti > esperienza clinica Alla fine degli anni 80 e all inizi degli anni 90 con i materiali e con le conoscenze di allora sembrava che gli intarsi permettessero un miglior sigillo marginale rispetto ai restauri diretti. Numerosi autori sono arrivati alla conclusione che non esistono differenze per quanto riguarda il comportamento clinico fra inlay e otturazioni. Quando non c è più smalto o quando questo è molto ridotto, meno di 0.5 mm, a livello cervicale, gli intarsi funzionano meglio delle otturazioni (H). Per riassumere: restauri diretti: cavità piccole, medio-grandi restauri indiretti: cavità grandi, ricoprimenti cuspidali, margine cervicale in dentina Denti trattati endodonticamente Per Mannocci ( L) in un premolare trattato endodonticamente con limitata perdita di sostanza dentale a tre anni di distanza non c è differenza tra corona e restauro. Secondo una revisione della letteratura (M) a 10 anni il tasso di sopravvivenza delle corone è dell 81% e dei restauri diretti del 63%. Bisogna fare attenzione però che i restauri diretti sono stati eseguiti in amalgama, composito e in cementi non ben identificati. Sembra che a tutt oggi non esista un consenso generale per quanto riguarda quale sia il materiale e la tecnica migliore per ricostruire i denti trattati endodonticamente. Denti anteriori Obiettivi:

5 sigillo marginale colore forma generale opacita /traslucenza MATERIALI Composito Porcellana TECNICHE DI RESTAURO Dirette Indirette ( faccette, corone) Criteri che guidano nella scelta del materiale piuttosto che della tecnica: esperienza dell operatore invasività del trattamento durata del restauro situazione clinica paziente ( età, aspettative, etc.) costo Invasività: corona faccetta restauro diretto La corona è sicuramente quella più invasiva, la faccetta molto meno invasiva, la quarta classe ha praticamente invasità nulla. In uno studio van Dijken (N) che analizza e controlla la percentuale di fallimenti per fratture nei restauri di IV classe emerge un alto tasso di fratture, 25,6 % con una stima di durata attorno ai 15 anni. La maggior parte delle fratture si sono avute in pazienti che

6 bruxano; il laterale è più interessato del centrale e la maggior parte delle fratture si concentra attorno al quinto anno. Personalmente ritengo che il materiale migliore per ricostruire un dente anteriore sia la porcellana. La sua estetica a lungo termine è sicuramente superiore al composito. Vengono mostrati una serie di casi clinici in cui sono spiegate accuratamente le indicazioni e le motivazioni che hanno guidato la scelta clinica tra una ricostruzione diretta, una faccetta o una corona nella riabilitazione di denti anteriori. BIBLIOGRAFIA A Hayashi M, Yeung A. Ceramic inlays for restoring posterior teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. B Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent May;87(5): C Collins CJ, Bryant RW, Hodge KL. A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. J Dent May;26(4): D Opdam NJ, Bronkhorst EM, Roeters JM, Loomans BA. A retrospective clinical study on longevity of posterior composite and amalgam restorations. Dent Mater Jan;23(1):2-8. Epub 2006 Jan 18. E Bernardo M, Luis H, Martin MD, Leroux BG, Rue T, Leitão J, DeRouen TA. Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial. J Am Dent Assoc Jun;138(6): F Opdam NJ, Bronkhorst EM, Loomans BA, Huysmans MC. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res Oct;89(10): Epub 2010 Jul 26.

7 G Mormann WH. [Composite inlays: a research model with practice potential?]. Quintessenz Oct;33(10): H van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up. J Dent Jul;28(5): I Krifka S, Anthofer T, Fritzsch M, Hiller KA, Schmalz G, Federlin M. Ceramic inlays and partial ceramic crowns: influence of remaining cusp wall thickness on the marginal integrity and enamel crack formation in vitro. Oper Dent Jan-Feb;34(1): L Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, Watson TF, Pitt Ford TR. Three-year clinical comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast coverage or with direct composite restoration Int Endod J May;42(5): M Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. J Dent Oct;35(10): Epub 2007 Sep 5. N van Dijken JW, Pallesen U. Fracture frequency and longevity of fractured resin composite, polyacid-modified resin composite, and resin-modified glass ionomer cement class IV restorations: an up to 14 years of follow-up. Clin Oral Investig Apr;14(2): Epub 2009 Jun 6.

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