RICHIESTA CONTRIBUTI VIAGGI CULTURALI AUTOGESTITI Anno 2010

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1 RICHIESTA CONTRIBUTI VIAGGI CULTURALI AUTOGESTITI Anno 2010 La/Il sottoscritta/o AL RETTORE DEL POLITECNICO DI MILANO Rappresentante del Gruppo studentesco (nome del gruppo) Rappresentante dell Associazione/Lista accreditata (barrare una delle due voci).... inoltra richiesta di finanziamento per la promozione dei viaggi culturali autogestiti degli studenti dell anno 2010, di cui al bando emanato con D.D. n prot del 5 novembre 2009, per i viaggi sotto indicati: destinazioni (in ordine di n prevedibile mezzo periodo di svolgimento importo priorità) partecipanti utilizzato (data presunta) richiesto A) B) C) Breve descrizione del viaggio che deve contenere: i criteri adottati per la selezione dei partecipanti, l indicazione delle modalità di pubblicizzazione dell iniziativa; motivazioni culturali. A B C

2 DESIGNA quale responsabile nei confronti dell Università e di terzi per tutto quanto attiene alla regolare attuazione delle iniziative di cui sopra e per quanto attiene l osservanza delle norme vigenti (fiscali, relative a diritti d autore ecc..) il sottoindicato responsabile e, in caso di sua assenza o impedimento, il sottoindicato supplente: Cognome e nome Matricola RESPONSABILE Indirizzo Via CAP.. Città.. Prov... Cellulare istituzionale Cognome e nome Matricola RESPONSABILE SUPPLENTE Indirizzo Cellulare Via CAP.. Città.. Prov istituzionale Allegati: almeno 2 preventivi, indirizzati allo studente, per ciascuna destinazione (su carta intestata del fornitore dei servizi); firme di appoggio all iniziativa. elenco dei viaggi finanziati nel ATTENZIONE: VERRANNO SOTTOPOSTE ALLA COMMISSIONE SOLO LE RICHIESTE DEBITAMENTE DOCUMENTATE. I dati personali comunicati dallo studente, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003 (legge sulla privacy), saranno trattati unicamente per le finalità di gestione della procedura per la quale vengono rilasciati. Milano, Per l Associazione o Gruppo studentesco (denominazione) (firma del rappresentante)

3 POLITECNICO DI MILANO Dichiarazione sostitutiva di atto notorio a norma dell art. 4 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 modificata ai sensi delle leggi n. 127 del 1997, n. 191 del 1998 e D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403 (da allegare alla richiesta di utilizzazione di fondi per iniziative culturali e viaggi autogestiti da studenti). Il sottoscritto (cognome)...(nome) nat..a il... residente a consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 26 della legge 15/1968, richiamato dall art. 6, comma 2, del D.P.R. 403/1998 e con riferimento alla richiesta di contributi per la realizzazione di attività culturali e sociali o viaggi DICHIARA sotto la propria responsabilità che il gruppo studentesco... è costituito da almeno 50 studenti* regolarmente iscritti presso il Politecnico come risulta dall elenco di sottoscrizioni autografe allegato alla presente dichiarazione. Letto, confermato e sottoscritto. Il Dichiarante Data:. I dati personali comunicati dallo studente, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003 (legge sulla privacy), saranno trattati unicamente per le finalità di gestione della procedura per la quale vengono rilasciati. La firma deve essere apposta allo sportello davanti all impiegato ricevente (nel caso di spedizione a mezzo posta allegare fotocopia del documento di identità del firmatario), art. 3 comma 11 Legge 127 del 15/5/1997 e successive modifiche e integrazioni. 20 per le sedi staccate

4 Al Rettore del Politecnico di Milano Milano, OGGETTO: autorizzazione pubblicazione recapito telefonico e Autorizzo la pubblicazione sul sito del mio recapito telefonico e/o indirizzo di posta elettronica come riferimento per la pubblicizzazione delle iniziative culturali promosse dal mio gruppo Recapito telefonico (Firma)

5 PIANO DI SPESA 1 : voci analitiche e costi relativi al viaggio Voce 2 Nome fornitore 3 Costo (comprensivo di IVA) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) TOTALE Milano Il responsabile dell iniziativa 1 Un piano di spesa per ogni destinazione. 2 Es. bus, treno, aereo, traghetto, ingressi a musei, mostre, festival, etc 3 Nome del fornitore: agenzia di viaggi, compagnia on line, etc.

6 FIRME DI APPOGGIO viaggi autogestiti anno 2010 NOME ASSOCIAZIONE: N. COGNOME E NOME MATRICOLA FIRMA

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10 Relazione viaggi - anno 2009 Nome Associazione Referente elenco viaggi autorizzati realizzato sì/no n previsto di partecipanti n effettivo di partecipanti note