PERCORSO DI GESTIONE DELL ANALGESIA POST-OPERATORIA REGIONE PIEMONTE - ASL TO2 OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO

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1 A.S.L TO2 Azienda Sanitaria Locale Torino Nord SoSD Sistema Qualità e Gestione del Rischio PERCORSO DI GESTIONE DELL ANALGESIA POST-OPERATORIA Data emissione Pagina 1 di 40 Revisione n REGIONE PIEMONTE - ASL TO2 OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO PERCORSO DI GESTIONE DELL ANALGESIA POST-OPERATORIA S.C. ANESTESIA A DIPARTIMENTO CHIRURGIA SERVIZIO DELLE PROFESSIONI SANITARIE SISTEMA QULAITÀ E GESTIONE DEL RISCHIO Dr.ssa Guglielmotti Dr. F. Ferrero Dr.ssa I. Finiguerra Dr.ssa D Alfonso 1

2 INDICE 1. Premessa pag Introduzione pag Obiettivo del progetto pag Percorso operativo pag Costituzione del gruppo di progetto pag Definizione della metodologia di lavoro pag A Analisi della letteratura pag B Condivisione della definizione di dolore post-operatorio e identificazione pag. 6 della popolazione 4.2.C Percorso formativo pag Elaborazione degli strumenti utili al controllo del dolore post-operatorio pag Implementazione degli strumenti pag. 9 Allegato n 1: Brochure informativa pag.10 Allegato n 2: Scheda informativa paziente pag.13 Allegato n 3: Strumenti e metodologia per la rilevazione del dolore post operatorio pag.18 Allegato n 4 Scala analogica numerica pag.19 Allegato n 5: Scala delle espressioni facciali pag.20 Allegato n 6: Scala di Abbey pag.20 Allegato n 7: Protocolli terapeutici per la gestione del dolore, della nausea, pag.21 vomito e delirio post operatorio: 1. Scelta e gestione dei farmaci e delle tecniche pag Impostazione dei protocolli pag.22 o Chirurgia Vascolare: dolore severo pag.23 o Chirurgia Vascolare: dolore moderato pag.23 o Ortopedia e traumatologia: PTA, PTG, osteotomie di tibia, Ricostruzione legamentosa del ginocchio pag.25 o Ortopedia e traumatologia: chirurgia della spalla, correzione alluce valgo pag.26 o Ortopedia e traumatologia: frattura di collo femore, sintesi di fratture, tenorrafie, fissatori esterni, rimozione mezzi di sintesi pag.27 Urologia: dolore severo, prostatectomie, TURP, TURB pag.28 o Chirurgia addominale e toracica: dolore severo pag.29 o Chirurgia addominale e toracica: dolore moderato pag.30 o ORL: dolore medio pag.31 o ORL: dolore moderato pag.31 o Neurochirurgia: chirurgia della colonna e pag.32 chirurgia endocranica o Elastomeri, Protezione gastrica pag.33 o Profilassi nausea e vomito peri-operatori PONV pag.34 o Delirio post-operatorio pag.35 o Flow-chart delirio post operatorio pag.37 o Bibliografia pag.38 Allegato N 8: Flow chart capacità relazionale con il paziente pag39 2

3 1. Premessa La diffusione del controllo e del trattamento del dolore, inteso come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tessutale presente o potenziale, o descritto in termini di potenziale danno, rappresenta un obiettivo ormai strategico nella programmazione sanitaria nazionale e regionale. Oggi anche nelle istituzioni più avanzate, il dolore raggiunge una dimensione alla quale non viene riservata adeguata attenzione, nonostante sia stato dimostrato quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico, sociale ed emozionale; quindi è importante che si arrivi a considerare il dolore un parametro nella valutazione clinica della persona, alla stessa stregua di un parametro vitale come il polso, la temperatura corporea, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria e come tale registrato e trascritto regolarmente. Nella programmazione d interventi per migliorare la gestione del dolore, particolare importanza assume la creazione di una rete sanitaria nella quale siano adottati strumenti condivisi atti a offrire alla popolazione una risposta qualificata, motivata e omogenea su tutto il territorio regionale. Le indicazioni che scaturiscono dalla pratica medica e infermieristica, orientano a formulare corrette linee guida e standard dell assistenza e del management del dolore. Nel settembre 2000 su indicazione del Ministro della Sanità prof. Umberto Veronesi, è stata istituita una Commissione Ministeriale che elabora un documento sottoposto a revisione con provvedimento legislativo il 24 maggio 2001 Accordo sul documento di Linee Guida inerenti al progetto Ospedale Senza Dolore. Nel 2005 la regione Piemonte ha pubblico le linea guida di indirizzo per l applicazione dell Ospedale senza dolore, che individuano gli standard organizzativi. Finalità specifica delle linee guida è di aumentare l attenzione del personale coinvolto nei processi d assistenza nelle strutture sanitarie italiane affinché siano messe in atto tutte le misure possibili per contrastare il dolore; il COSD è nello stesso tempo motore e garante della realizzazione delle strategie atte a raggiungere quest obiettivo. 2. Introduzione La terapia antalgica in fase post operatoria rientra nel progetto Ospedale senza dolore ed ha come obiettivo la messa a punto di un efficace sistema di monitoraggio e terapia del dolore all interno delle strutture ospedaliere. Il dolore postoperatorio può essere definito come "dolore acuto conseguente a un intervento chirurgico connesso a una lesione tissutale. La sua intensità può variare da moderata a grave e può accompagnare i giorni successivi all intervento. In generale,è un dolore prevedibile e di breve durata, ed è caratterizzato da 3

4 intensità variabile da un soggetto all altro, secondo la sede, tipologia e l invasività chirurgica 1. Variabili di tipo culturale, sociale e personale possono influenzarne il livello di percezione, oltre al forte condizionamento indotto dal trattamento anestesiologico e antalgico intra e soprattutto post-operatorio. In passato il dolore postoperatorio era considerato un evento inevitabile: si riteneva normale che l assistito dovesse tollerare una certa dose di dolore e si rinviava il più possibile la somministrazione che analgesici per il timore di effetti collaterali o di assuefazione ai farmaci. Il trattamento anestetico, chirurgico, l assistenza e l atteggiamento degli operatori nei confronti del dolore, l informazione inadeguata o assente, può determinare nella p.a. paura, incertezza e ansia tali da causare l abbassamento della soglia del dolore, quindi influenzarne l entità e la durata 2. Nonostante le conoscenze acquisite, il dolore postoperatorio è ancora largamente sottovalutato e i fattori che incidono maggiormente sono: l insufficiente conoscenza del problema da parte degli operatori sanitari, l uso inappropriato di presidi e farmaci idonei e la mancata personalizzazione dei trattamenti 3. Il trattamento del dolore postoperatorio deve essere continuo: dopo l anestesia e l analgesia postoperatoria, è necessaria la valutazione, la registrazione e il trattamento del dolore. In base al piano pre-operatorio i pazienti devono essere riesaminati a intervalli frequenti, per determinare l efficacia dell intervento nel ridurre il dolore. Se l intervento è inefficace, bisogna considerare altre cause del dolore, il piano analgesico deve essere rivalutato e bisogna apportare le dovute modifiche 4. Il personale sanitario coinvolto nel processo di gestione del dolore dovrà essere opportunamente formato con il coinvolgimento contestuale di medici, infermieri e OSS allo scopo di chiarire le competenze e i percorsi 5. Nel 2002 è stato costituito il COSD all interno del Presidio ospedaliero S.G. Bosco al fine di migliorare il trattamento del dolore mediante attività di monitoraggio, formazione e coordinamento. Gli obiettivi principali definiti sono stati: migliorare il coordinamento dell azione delle diverse equipe, predisporre progetti di formazione continua del personale sanitario coinvolto nella gestione del dolore, promuovere interventi idonei ad assicurare nella struttura sanitaria la disponibilità di farmaci analgesici e di protocolli di trattamento inerenti a differenti tipologie di dolore. Nel corso dell anno 2009/2010 il COSD ha focalizzato l attenzione sul processo riguardante il dolore postoperatorio all interno dell Ospedale A Veneziani, A Molisso, L Garofolini, La formazione degli operatori nell ospedale senza dolore, FOR Rivista per la formazione, 2004; 61: M Nolli, F Nicosia, La gestione del dolore postoperatorio. Obiettivi, identificazione e organizzazione delle procedure di sviluppo di un programma di terapia del dolore acuto postoperatorio, Minerva anestesiologica, 2000; 66: L B Ready, Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report of the America Society of Anesthesiologists task force on pain management, acute pain section, Anesthesiology 1995; 82:

5 3. Obiettivo del progetto Identificare ed implementare gli strumenti utili al controllo del dolore postoperatorio al fine di migliorare la compliance della persona assistita (p.a.) 4. Percorso operativo 4.1. Costituzione del gruppo di progetto; 4.2. Definizione della metodologia di lavoro: 4.2.A. Analisi della letteratura; 4.2.B. Condivisione della definizione di dolore post-operatorio e identificazione della popolazione 4.2.C. Percorso formativo 4.3. Elaborazione degli strumenti utili al controllo del dolore postoperatorio 4.4. Implementazione degli strumenti 4.1. Costituzione del gruppo di progetto Il gruppo di progetto è stato costituito in modo da essere rappresentativo delle diverse componenti organizzative e delle specifiche competenze: Direttore della SC Anestesia e referente per il controllo del dolore e Presidente del COSD dott.ssa Enrica Guglielmotti; Responsabile Servizio delle Professioni Sanitarie dott.ssa Ivana Finiguerra; Responsabile di Area Chirurgica dr. Leonardo Fuggetta; Responsabile di area medica dott.ssa Paola Simone; Collaboratore Servizio delle Professioni Sanitarie con esperienza in ambito chirurgico CPSE Simonetta Dimichele; Collaboratore Servizio delle Professioni Sanitarie con esperienza in ambito medico CPSI Sara Latona; Dirigente1 livello SC Anestesia A dott.ssa Chiara Bertino Dirigente1 livello SC Anestesia A dott.ssa Raffaella Citro Dirigente1 livello SC Anestesia A dott. Antonio Lazzari Ha inoltre collaborato l infermiera Gloria Raschio, nell ambito del suo progetto di formazione del 1 anno di corso della LScIO Facoltà di Medicina e Chirurgia di Torino, contribuendo alla ricerca bibliografica e stesura iniziale della brochure informativa Definizione della metodologia di lavoro Il gruppo di lavoro ha definito le fasi del progetto, la metodologia da adottare, il calendario degli incontri e le responsabilità dei componenti. 5

6 4.2.A. Analisi della letteratura La ricerca è stata svolta consultando principalmente la banca dati MEDLINE attraverso la piattaforma PUBMED utilizzando la seguente stringa di ricerca: ((( Practice Guidelines as Topic [Mesh] OR Guidelines as Topic [Mesh] OR Health Planning Guidelines [Mesh] OR Guideline [Publication Type] OR Guideline Adherence [Mesh] OR Forms and Records Control [Mesh])) AND Pain, Postoperative [Mesh]) AND Hospitals [Mesh]. Inoltre è stato ricercato materiale inerente le linee guida nazionali, la gestione del dolore postoperatorio, le scale di valutazione e gli strumenti per la registrazione. Sono stati consultati il motore di ricerca Google Scholar e il sito ufficiale del Ministero della Salute per il reperimento di linee guida e decreti legislativi. 4.2.B. Condivisione della definizione di dolore post-operatorio e identificazione della popolazione Al fine di utilizzare un linguaggio comune il gruppo di progetto ha condiviso la definizione di dolore postoperatorio, inteso come dolore persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per intervento chirurgico, o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata 6. La popolazione identificata riguarda le p.a. adulte sottoposte ad interventi chirurgici in elezione e urgenza. 4.2.C. Percorso formativo Un indagine precedentemente condotta nel 2008 dal COSD relativa alla rilevazione e al controllo del dolore post-operatorio, aveva evidenziato numerose problematiche nel processo di gestione del dolore post operatorio presso le SC di Chirurgia. Il gruppo di progetto ha condiviso l utilità di definire un percorso formativo accreditato ECM. Sono state interessate tutte le SC di chirurgia e coinvolti i medici chirurghi, anestesisti, infermieri e OSS prevedendo 3 incontri di 2 ore con gli operatori con la supervisione di due componenti del gruppo di progetto. La metodologia impiegata è stata quella dell Audit ritenuta particolarmente efficace al fine di: Rilevare l applicazione delle linee guida nell ambito delle strutture coinvolte con particolare riferimento ad identificare: o l operatore che eroga l informazione pre-operatoria alla p.a. in merito al trattamento del dolore post-operatorio; o gli strumenti impiegati per la rilevazione del dolore post-operatorio; o la frequenza della rilevazione del dolore nel post operatorio; o le sedi delle registrazioni dei dati. Identificare le criticità del processo di gestione del dolore post operatorio Identificare le proposte di eventuali azioni correttive 6 6

7 Gli incontri sono stati utili oltre che per rilevare dati inerenti l analisi del tema, anche per fornire informazioni in merito alle linee guida ministeriali e regionale concernenti l ospedale senza dolore, alle tecniche di rilevazione del dolore, alla gestione teorica e pratica dei principali device per il controllo del dolore. Si è condiviso di rivedere il percorso di gestione del dolore acuto postoperatorio e di programmare con cadenza regolare Audit accreditati per la valutazione del dolore postoperatorio. La tabella 1 riassume quanto rilevato nelle Strutture in merito all applicazione delle linee guida; la tabella 2 riassume le criticità rilevate, le azioni correttive proposte e i tempi di applicazione di queste ultime: Tabella 1 - Applicazione delle linee guida nelle S.C. Chirurgiche - SC/SS Operatore che eroga l informazione pre -operatoria Strumenti di rilevazione del dolore post operatorio Frequenza della rilevazione nel post operatorio Chirurgia A Medico anestesista VAS 2 volte standard più al bisogno Sedi della registrazione grafica + cartella infermieristica Ortopedia Chirurgia d Urgenza Chirurgia Vascolare/ ORL/CMF Medico anestesista VAS 2 volte standard più al bisogno Medico anestesista VAS 2 volte standard più al bisogno Medico anestesista VAS 2 volte standard più al bisogno foglio di terapia foglio di terapia foglio di terapia Urologia Medico anestesista VAS 2 volte standard più al bisogno Neurochirurgia Medico anestesista VAS 2 volte standard più al bisogno grafica grafica a parte 7

8 Tabella n 2 - Identificazione delle criticità e proposte di azioni correttive - Criticità Azioni correttive Tempi 1. Revisione/rielaborazione della 1. Ultimata, da applicare scheda informativa in uso; Carenza di informazione alla p.a. in 2. Elaborazione di una brochure 2. Ultimata, da applicare merito alle modalità di rilevazione del dolore e alle tecniche per gestirlo informativa fruibile da tutti coloro che dovranno essere sottoposti ad intervento chirurgico; 3. Identificazione dei referenti per ogni 3. Identificati S.C.; 4. Informazione in ambulatorio 4. Condiviso 5. Informazione in reparto 5. Condiviso Difformità nella modalità di registrazione del dolore Difficoltà nell applicazione di alcuni protocolli di analgesia (terapia dosi fisse/al bisogno, scarsa precisione di alcuni dispositivi es. dosi-flow) Copertura analgesica solo per 24 h., senza prescrizione della dose rescue; La terapia prescritta dall anestesista non viene integrata con la terapia di reparto; Scarsa abitudine a consultare l anestesista in caso di dolore non controllato; Difficoltà a reperire nel postoperatorio il dato della rilevazione del dolore. 6. Scheda unica per la registrazione dei parametri vitali; 7. Rilevare il dolore almeno 2-3 volte die nelle 24 h. 8. Formazione specifica e continua sull utilizzo dei presidi per il controllo del dolore; 9. Stesura di nuovi protocolli per l analgesia che prolungano la durata dell analgesia post-operatoria e prevedono una terapia di supporto e una dose rescue 10. Scheda unica di terapia compilata in C.O. dall anestesista 11. Numero di telefono dedicato per l attivazione dell anestesista di guardia: Scheda unica per la registrazione dei parametri vitali; 6. In fase di elaborazione 7. Condiviso 8. Avviato percorso formativo 9. Ultimato, da applicare 10. Ultimato in fase di applicazione 11. In fase di applicazione 12. In fase di elaborazione Il ciclo di Audit ha consentito di orientare il gruppo di progetto coerentemente alle esigenze operative Elaborazione degli strumenti utili al controllo del dolore post-operatorio Gli Audit hanno evidenziato che l informazione alla p.a. in merito alle tecniche di rilevazione del dolore e alle strategie terapeutiche attuabili, rappresenta un aspetto fondamentale per la gestione del dolore post operatorio. Il gruppo di progetto ha pertanto definito gli ambiti di lavoro: 8

9 Elaborazione di una brochure informativa da erogare in ambulatorio/reparto al momento dell esecuzione degli esami pre operatori (vedi allegato n 1) Revisione e aggiornamento della scheda informativa attualmente in uso, da dare al momento dell esecuzione degli esami preoperatori alla p.a. (vedi allegato n 2) Definizione degli strumenti e della metodologia utili alla rilevazione del dolore post operatorio (vedi allegato n 3) Elaborazione protocolli terapeutici relativi alla gestione del dolore specifici per specialità chirurgica e della nausea, vomito e delirio post operatorio per tutte le Strutture chirurgiche (vedi allegato n 7) Elaborazione di una scheda unica per la registrazione dei parametri vitali da adottare in tutte le SC/SS del Presidio (attualmente in corso di elaborazione verrà allegata successivamente al presente protocollo) 4.4. Implementazione degli strumenti L implementazione degli strumenti ha previsto lo svolgimento di un corso di formazione accreditato ECM rivolto a tutti gli operatori sanitari dell Area Chirurgica prevedendo un incontro di 7 ore ripetuto su 2 edizioni. La metodologia impiegata è stata quella del confronto dibattito, con gli obiettivi: presentazione e confronto in merito agli strumenti e alla metodologia utili alla rilevazione del dolore presentazione e confronto in merito alla revisione e aggiornamento della scheda informativa fornita in occasione dell esecuzione degli esami alla p.a. presentazione e confronto in merito alla brochure informativa da erogare in ambulatorio/reparto presentazione e confronto in merito ai protocolli terapeutici relativi alla gestione del dolore, della nausea, vomito e delirio post operatorio confronto in merito alla scheda unica per la registrazione dei parametri vitali in fase di elaborazione analisi e confronto in merito alle criticità relative alla gestione dei presidi per il controllo del dolore 9

10 ALLEGATO n 1 Brochure informativa Il trattamento del dolore postoperatorio Una guida per i pazienti Presidio ospedaliero San Giovanni Bosco di Torino INSIEME CONTRO IL DOLORE POSTOPERATORIO L intervento chirurgico, cerca di risolvere un problema clinico, ma esso determina inevitabilmente un danno temporaneo a tessuti: è questo danno a procurare il DOLORE POSTOPERATORIO. E normale che si presenti dopo l intervento ma non è normale DOVERLO SOPPORTARE SENZA AUSILIO DI CURE. Dopo l intervento, il medico o l infermiere Le chiederanno più volte durante la giornata, di quantificare il Suo dolore con l aiuto di un apposita scala di misurazione. 10

11 SCALA DELLE ESPRESSIONI FACCIALI SCALA NUMERICA VERBALE Assenza Dolore Dolore di dolore Moderato Severo PUNTEGGIO: 1 3 Dolore lieve 4 7 Dolore moderato 8 10 Dolore severo SCALA ANALOGICA VISIVA Nessun Dolore Massimo Dolore Lieve Dolore Questa quantificazione è il modo migliore per comprendere l intensità del dolore da Lei percepito e quali farmaci contro il dolore somministrarle. TRATTAMENTO DEL DOLORE: COME PUO ESSERE AFFRONTATO? Il dolore postoperatorio può essere trattato mediante diverse modalità, che riguardano il tipo di farmaci utilizzati e la via di somministrazione. La scelta sarà fatta in base al tipo di chirurgia, alle condizioni proprie del paziente e all esistenza d intolleranze. Le principali vie di somministrazione sono: Endovenosa 11

12 Peridurale Intramuscolare Sottocutanea Orale Durante il colloquio pre - operatorio con l Anestesista, potrà richiedere ulteriori chiarimenti riguardo alle varie tecniche utilizzate. 1.INFUSIONE DI FARMACI ANALGESICI PER VIA ENDOVENOSA E la modalità di somministrazione più diffusa, di facile impiego e consente di variare rapidamente il tipo, il dosaggio e il regime dei farmaci impiegati a seconda della necessità. 2.ANALGESIA CONTROLLATA DAL PAZIENTE (PCA) Si basa sul principio che il dolore sia quantificabile dal paziente. Prevede l impiego di un sistema elettronico di somministrazione del farmaco per via endovenosa, fornito di un pulsante che il paziente, in base alla gravità del suo dolore, potrà premere ogni volta ne sentirà l esigenza. In tal modo egli si auto-somministrerà l analgesico, nella dose impostata dall Anestesista. Non bisogna temere di premere troppo frequentemente il pulsante: l apparecchio prevede un blocco automatico dell erogazione se la ric 3.ANALGESIA PERIDURALE Prevede la somministrazione di farmaci anestetici e analgesici attraverso un sottilissimo tubicino posto nella schiena (zona lombare). Si ottiene così un ottimo blocco dello stimolo doloroso. Se dopo avere letto questo opuscolo avrà ancora dei dubbi, non esiti a rivolgersi ai medici e agli infermieri del Reparto. Potrà ricevere le informazioni e il supporto necessari per ottenere un trattamento adeguato alle sue necessità. Il Comitato Aziendale Ospedale Senza Dolore porta avanti un progetto che prevede la sensibilizzazione e l informazione dei PAZIENTI, dei loro familiari e degli operatori sanitari. Progetto Ospedale senza Dolore 12

13 P.O S.G. BOSCO di Torino Come prepararsi all anestesia ALLEGATO n 2 Scheda informative paziente 1) Avere un colloquio sincero con l anestesista, comunicando le vicende cliniche passate e presenti senza tacere alcun evento, anche se voi sembra inutile o banale. In particolare: - le malattie passate e presenti L anestesista ha bisogno di conoscere tutte le vicende mediche del paziente che deve essere operato perché anche da questo dipende la scelta del momento migliore per eseguire l intervento chirurgico e l anestesia, della tecnica anestesiologica più adatta e del tipo di assistenza da fornire prima e durante e dopo l intervento. Le malattie che più interessano l anestesista riguardano il cuore ( es. infarto, ischemia, ipertensione arteriosa) ed i polmoni (es. asma, enfisema, bronchite cronica, infezioni), ma anche molte altre situazioni sono da valutare ( malattie del fegato, dei reni, diabete mellito, ); - le medicine assunte Devono essere riferiti tutti i farmaci assunti specificando il tipo, la dose giornaliera e la durata dell assunzione. E opportuno che il paziente porti con sé la prescrizione o le confezioni dei farmaci; - gli interventi chirurgici subiti in passato E importante che il medico anestesista conosca alcuni dettagli in merito ad eventuali interventi pregressi, se è stata eseguita anestesia generale o periferica, il tipo di intervento, se ci sono stati problemi dopo l intervento e di che tipo. Vanno riferiti anche eventuali incidenti anestesiologici familiari; - l esistenza di protesi Le protesi più diffuse sono quelle dentarie ( dentiera, ponti, capsule) e quelle oculari ( lenti a contatto). Le protesi mobili devono essere lasciate in consegna alla caposala del reparto o ai familiari poiché le manovre indispensabili all esecuzione dell anestesia generale potrebbero portare alla rottura della protesi o al suo distacco con possibili gravi conseguenze; - l abitudine al fumo I fumatori devono dichiarare con sincerità questa abitudine precisando il numero di sigarette fumate e da quanto tempo. A tutti va rivolto l invito ad astenersi dal fumo giorni prima dell intervento; - raffreddore o influenza Se siete raffreddati o avete qualche banale disturbo senza febbre è opportuno segnalare questa condizione all anestesista; non necessariamente l intervento deve essere rinviato, soprattutto quando è poco impegnativo; - le mestruazioni non costituiscono una controindicazione 13

14 All intervento, salvo che siano molto abbondanti e si accompagnino ad altri disturbi importanti. Questa condizione va segnalata: si valuterà insieme la rilevanza del problema; - gravidanza Lo stato di gravidanza è una condizione di estrema delicatezza che va assolutamente dichiarata implicando il rinvio dell intervento se non è urgente oppure la scelta di nuove strategie anestesiologiche a protezione del feto e della madre; - stimolatore cardiaco permanente ( pace-maker) o defibrillatori impiantabili Ricordatevi di portare con voi in ospedale il cartellino che illustra le caratteristiche dell apparecchio, la data di impianto e l ultimo controllo effettuato. 2) Rispettare le norme di comportamento suggerite dal personale di assistenza: - astensione assoluta dal fumo - l assunzione dei cibi solidi è proibita dalla mezzanotte del giorno precedente all intervento - se l intervento è programmato al pomeriggio è consentita una colazione leggera con thè e fette biscottate - durante la notte precedente all intervento se avete sete potete assumere piccole quantità di acqua naturale; qualsiasi altro liquido ( tè, caffè, latte, bibite, alcoolici) è sconsigliato. - Rossetti e smalti vanno rimossi prima di entrare in sala operatoria - Anelli, bracciali, collane, orologi ed altri oggetti metallici non devono essere indossati e sono da lasciare in custodia ad un familiare - Occhiali e lenti a contatto vanno rimossi e lasciati in custodia alla caposala o ad un familiare 3) Per qualsiasi dubbio o problema non esitate a prendere contatto con il medico anestesista Il servizio di anestesia, nei limiti delle sue competenze, mette a vostra disposizione uno specialista per chiarire qualsiasi dubbio o problema abbiate prima o dopo l intervento; - Prima di entrare in sala operatoria La mattina dell intervento potrà essere somministrato un sedativo per via orale per ridurre l ansia e contribuire al buon svolgimento dell anestesia; - In sala operatoria Dal reparto di degenza sarete trasferiti dentro la sala operatoria dove ha inizio l anestesia vera e propria. Qualsiasi tipo di anestesia richiede che sia inserito un ago in una vena: si tratta di una cannula di plastica attraverso cui saranno introdotti i farmaci necessari all anestesia ed i liquidi persi durante il digiuno oltre a quelli di cui avrete bisogno nel corso dell intervento e nel periodo seguente.verrà anche applicato un bracciale per la misurazione della pressione arteriosa, alcuni elettrodi per il monitoraggio del battito cardiaco ed un piccolo manicotto intorno ad un dito della mano per controllare quanto ossigeno è presente nel sangue. 14

15 Se fosse necessario introdurre un sondino nello stomaco o un catetere vescicale si farà quando sarete addormentati, evitando il fastidio che l esecuzione di tali manovre provoca. In alcuni tipi di intervento di chirurgia maggiore addominale, toracica o ortopedica potrà essere proposto il posizionamento di un catetere peridurale al fine di ottimizzare l esecuzione dell anestesia generale e la gestione del dolore post-operatorio. Questa procedura consente di diminuire in modo efficace il dolore postoperatorio. Si tratta di inserire un sottile tubicino di plastica in vicinanza della zona dove nascono i nervi che interessano la sede dell intervento chirurgico, in regione dorsale; la manovra è eseguita in anestesia locale prima dell inizio dell anestesia vera e propria. L opportunità di questa manovra viene proposta e discussa con il paziente all atto della visita anestesiologica. Come tutte le procedure mediche, anche se condotte con competenza e diligenza, anche questa comporta qualche rischio. Può succedere che al risveglio dall anestesia abbiate la sensazione che le gambe siano un po più pesanti: questo è un effetto senza importanza dell anestetico locale. Si può verificare un abbassamento transitorio della pressione arteriosa e, se vengono utilizzati dei morfinici, una sensazione di vertigine, e lieve nausea. Possono anche essere presenti per qualche giorno dei lievi dolori a livello della sede della puntura. Complicanze più gravi, come convulsioni, arresto cardiaco e danni permanenti sono estremamente rari. In alcuni interventi ortopedici si potrà proporre il posizionamento di un catetere perineurale in corrispondenza di una radice nervosa che interessa la sede dell intervento chirurgico al fine di migliorare la gestione del dolore post-operatorio. Potrà rendersi necessario l incannulamento venoso centrale nel periodo prima dell intervento in caso di interventi chirurgici maggiori e quando sia necessario un prolungato periodo post-operatorio di astensione dal cibo, per la somministrazione della nutrizione parenterale, di liquidi e farmaci, oltre che per un più completo monitoraggio durante l intervento chirurgico. Esistono due categorie di procedure anestesiologiche A) anestesia generale Verrete invitati a respirare ossigeno proveniente da una maschera tenuta a breve distanza dal viso; respirate con naturalezza eseguendo di tanto in tanto un respiro più profondo. Attraverso la vena già incannulata saranno quindi iniettati i farmaci che vi porteranno gradualmente a dormire. A tutte le manovre ora descritte ne seguono altre più complesse che completano l anestesia generale. Al vostro fianco per tutta la durata dell anestesia il medico e gli infermieri ne sorveglieranno il decorso adoperandosi per la migliore riuscita dell intervento; B) Anestesia periferica In questo caso non c è abolizione della coscienza, ma la parte interessata dall intervento chirurgico viene comunque resa insensibile al dolore così che il chirurgo può operare senza che voi avvertiate nulla; - anestesia spinale 15

16 L anestesia si ottiene introducendo un anestetico locale vicino alle radici nervose mediante puntura lombare. Un ago sottile viene introdotto nella schiena lungo la colonna vertebrale; la manovra viene eseguita in anestesia locale, in posizione seduta o distesa sul fianco. Dopo qualche minuto dall introduzione dell anestetico avvertirete una sensazione di formicolio che dai piedi procede verso l alto, fino alla perdita completa della sensibilità e della motilità degli arti e della zona interessata all anestesia. La sensazione di paralisi e perdita di sensibilità sono transitorie e scompariranno entro 4-6 ore. Questo tipo di anestesia può essere eseguita in interventi urologici ( es. resezioni di prostata, vescica, endoscopie, ecc.) ortopedici ( su gamba, piede, ginocchio,ecc.) chirurgia generale (emorroidi, ernia inguinale, varici ecc,) chirurgia vascolare ( by pass arto inferiore,...); - blocco del plesso brachiale - bi-block In questo caso l anestesia della parte interessata viene ottenuta iniettando l anestetico locale in corrispondenza della radice nervosa o del nervo periferico. Queste tecniche di anestesia vengono utilizzate per interventi sull arto superiore ( blocco del plesso brachiale) o in alcuni interventi sull arto inferiore (bi-block). Anche in questi casi è garantita l assoluta insensibilità al dolore durante l intervento chirurgico; è necessaria la collaborazione del paziente perché durante l esecuzione dell anestesia si dovrà localizzare con precisione il nervo interessato e questo potrà provocare movimenti involontari dei muscoli corrispondenti; - La trasfusione di sangue e derivati L intervento chirurgico determina sempre una perdita di sangue, ma nella maggior parte dei casi non è necessaria nessuna trasfusione perché la perdita è piccola e l organismo è in grado in pochi giorni di riformare il sangue perduto. Vi sono però interventi impegnativi nei quali le perdite possono essere più abbondanti; in questi casi può essere necessario disporre di una scorta di sangue da trasfondere. Le sacche di sangue da trasfondere sono sottoposte a rigorosi controlli per ridurre al minimo il rischio di trasmissione di malattie, soprattutto virali; la più diffusa di queste è l epatite; Ove possibile in interventi di elezione quali protesi d anca o di ginocchio può essere programmato il prelievo di un certo quantitativo del proprio sangue in maniera da poter essere utilizzato in caso di perdite ematiche nel corso dell intervento. La questione verrà discussa con voi nel corso della visita anestesiologica, in modo da poter programmare il predeposito del vostro sangue prima dell intervento in collaborazione con il centro trasfusionale AVIS. Il vostro sangue non sarà utilizzato per nessun altro, ma solo per voi; 16

17 - Uscita dalla sala operatoria Alla fine dell intervento chirurgico e dopo il risveglio dall anestesia generale, sarete dimessi dalla sala operatoria: a giudizio dell anestesista potrete essere ricoverati nella Sala Risveglio, all interno del Blocco Operatorio. Qui saranno controllati la pressione, la frequenza cardiaca, sarà controllato che la temperatura corporea sia normale e che il dolore sia ben controllato. Se sarà ritenuto opportuno utilizzare una tecnica di analgesia controllata dal paziente, vi sarà insegnato l uso del dispositivo con cui la si utilizza. In pratica, avrete la possibilità, se avete male, di schiacciare un bottone che consente che venga somministrata per via venosa una certa quantità di farmaco analgesico. Non abbiate timore di schiacciare troppe volte il bottone, perché il dispositivo è programmato in modo tale da non erogare una quantità di analgesico pericolosa. Avvisate chi vi aspetta in reparto che non deve preoccuparsi se passa un po di tempo prima che ritorniate dalla sala operatoria, perché sarete controllati nella Sala Risveglio: lo facciamo per la vostra sicurezza. Il risveglio dall anestesia generale è accompagnato da alcune sensazioni a volte fastidiose, ma il più delle volte eliminabili attraverso i farmaci; - Il dolore della ferita chirugica L intensità del dolore è molto variabile e dipende dalla sede dell intervento e dal tipo di anestesia eseguita; il dolore costringe all immobilità, impedisce una respirazione tranquilla, rende difficile tossire, disturba il sonno e ritarda il ripristino delle normali funzioni. Verrà fatto ogni sforzo per attenuare il dolore e renderlo tollerabile, anche se non sempre è possibile la sua completa eliminazione; - La nausea e il vomito Compaiono più spesso nelle donne, nei bambini, nei soggetti in sovrappeso, negli interventi chirurgici sull addome superiore e in tutte le operazioni di lunga durata. Già in sala operatoria vengono somministrati farmaci per evitare l insorgenza di tali disturbi e tale prescrizione continua nel periodo post-operatorio. Si consiglia comunque di rimanere a riposo dopo l intervento in posizione supina con il capo appena sollevato, senza muoversi in continuazione e non assumere liquidi per bocca; - Mal di gola Durante l anestesia generale la respirazione avviene attraverso un tubo che l anestesista introduce in trachea quando voi state già dormendo. Al risveglio potrà residuare una lieve irritazione della gola, facilmente tollerabile, che passerà presto; - Difficoltà ad urinare 17

18 E un fenomeno comune che scompare spontaneamente. Se proprio non si riesce ad urinare avvertire il personale di reparto poiché può rendersi necessario l uso del catetere vescicale; - Mal di testa Dopo un anestesia spinale può comparire cefalea, di solito il giorno successivo alla procedura, che poi regredisce spontaneamente; la sua incidenza si è molto ridotta grazie all uso di aghi molto sottili con i quali questo disturbo è divenuto molto più raro che in passato; - Congedo Sperando che la lettura di queste pagine sia stata utile a chiarire almeno in parte i vostri dubbi, ci congediamo augurandovi una pronta guarigione! ALLEGATO n 3 Strumenti e metodologia per la rilevazione del dolore post operatorio Rilevazione del dolore post operatorio 1. Nel caso il paziente conservi intatta la capacità di comunicare è indicato utilizzare la scala numerica verbale e scala analogica visiva (vedi allegato n 4). 2. Per i soggetti più fragili dal punto di vista cognitivo è indicato utilizzare la scala delle espressioni facciali (vedi allegato n 5). 3. Per i soggetti non in grado di comunicare è indicato l utilizzo della scala di Abbey volta ad interpretare i segnali non verbali (vedi allegato n 6). Frequenza delle rilevazioni 4. Nella fase pre operatoria è indicata la rilevazione del dolore con apposita scala (vedi punti 1-2-3), al momento dell ingresso presso la Struttura 5. Nell immediato post operatorio (Sala Risveglio Camera Operatoria) è indicata la rilevazione del dolore con apposita scala (vedi punti 1-2-3). Si dà indicazione di rilevare il dolore postoperatorio, non meno di 2-3 volte die. 18

19 6. Nel caso in cui il dolore sia 4, dovranno essere messe in atto le indicazioni terapeutiche di seguito elencate e le rilevazioni dovranno essere ripetute sino ad abbassamento del valore di VAS < 4. Registrazione dei dati 7. E in corso di elaborazione una scheda unica per la registrazione dei parametri vitali da adottare in tutte le SC/SS del Presidio. In attesa della predisposizione della scheda unica, ogni gruppo professionale dovrà avere cura di registrare le rilevazioni su grafica o sulla documentazione sanitaria. ALLEGATO n 4 Scala Numerica Verbale Assenza Dolore Dolore di dolore Moderato Severo PUNTEGGIO: 1 3 Dolore lieve 4 7 Dolore moderato 8 10 Dolore severo Scala Analogica Visiva Nessun Dolore Massimo Dolore Lieve Dolore 19

20 ALLEGATO n 5 Scala delle espressioni facciali ALLEGATO 6 Scala di Abbey Q 1 VERBALIZZAZIONE/VOCALIZZAZIONE: piagnucolare, gemere, piangere,urlare, linguaggio aggressivo-offensivo assente = 0 medio = 1 moderato = 2 severo = 3 Q 2 ESPRESSIONI DEL VISO:, assente = 0 medio = 1 moderato = 2 severo = 3 Q 3 VARIAZIONI NEL LINGUAGGIO CORPOREO: assente = 0 medio = 1 moderato = 2 severo = 3 Q 4 VARIAZIONI NEL COMPORTAMENTO: assente = 0 medio = 1 moderato = 2 severo = 3 Q 5 VARIAZIONI PARAMETRI FISIOLOGICI: temperatura, polso, pressione fuori dai limiti normali - pallore, rossore assente = 0 medio = 1 moderato = 2 severo = 3 Q 6 VARIAZIONI FISICHE: assente = 0 medio = 1 moderato = 2 severo = 3 TOTALE dolore assente medio moderato severo Cronico Acuto Acuto su Cronico Descrizione del dolore Dimensione sensoriale Dimensione affettiva Impatt o natura del solore (sordo, acuto, urente) sede ed irradiazione intensità effetti di disabilità: 20

21 .. rispetto alla vita di relazione ALLEGATO n 7 Protocolli terapeutici per la gestione del dolore, della nausea, vomito e delirio post operatorio 1. Scelta e gestione dei farmaci e delle tecniche Sono stati seguiti alcuni criteri, validati da linee guida internazionali Prescrizioni a dosi fisse e non al bisogno Impostazione di un farmaco rescue di salvataggio in caso di dolore non controllato Utilizzo di analgesia multimodale mediante l utilizzo di più farmaci sinergici Associare ai morfinici un analgesico non-morfinico, scegliendo, in assenza di controindicazioni, un FANS. Appena possibile utilizzare la via orale Consigliata l infiltrazione della ferita chirurgica con anestetico locale e l utilizzo di blocchi nervosi complementari Anestesia loco-regionale: quando possibile è raccomandato utilizzare un analgesia basata sui blocchi regionali con anestetici locali, abbinata ad analgesia per via ev 21

22 Per l analgesia postoperatoria della chirurgia degli arti superiori utilizzare, in assenza di controindicazioni, blocco interscalenico, sovraclaveare, ascellare Per l analgesia postoperatoria della chirurgia degli arti inferiori è raccomandato utilizzare i blocchi periferici piuttosto che non l anestesia peridurale, in virtù della minore invasività Indicazioni all analgesia con catetere peridurale:chirurgia toracica od addominale maggiore utilizzando anestetico locale e morfinico al fine di migliorare l analgesia e ridurre la durata dell ileo post-operatorio Da valutare con attenzione l utilizzo dei cateteri peridurali dopo chirurgia vascolare periferica 2. Impostazione dei protocolli I protocolli che vengono suggeriti per i vari livelli di dolore nelle varie chirurgie, si basano su un concetto di analgesia multifarmacologica: viene prevista una tecnica od un farmaco definito terapia principale, cui viene affiancata una terapia di supporto. Se il dolore non è ben controllato e la VAS è >4, viene indicato un farmaco rescue o di salvataggio e vengono specificate le modalità di utilizzo dello stesso. Le terapie prescritte sono previste durare 24, 48, 96 ore a seconda della durata prevista di dolore, e viene prevista una terapia di svezzamento. Qualsiasi terapia va ovviamente personalizzata sul paziente. Qualora dopo l utilizzo della dose di salvataggio, il dolore persista elevato (VAS > 5) contattare l anestesista di Guardia (2907) CHIRURGIA VASCOLARE dolore severo: AAA, amputazione, by-pass. 22

23 TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore) Cateterino peridurale (in sala operatoria) con elastomero per 48 ore Oppioide per via spinale (in sala operatoria) e PCA con morfina Morfina ev (in sala operatoria) e PCA con morfina Valutare l infiltrazione della ferita chirurgica TERAPIA DI SUPPORTO (per 48 ore) ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ogni 12 ore (1 dose in sala operatoria) in alternativa Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ogni 8 ore max per 2 giorni (1 dose in sala operatoria) RESCUE: Paracetamolo 1 gr 3-4 volte al giorno (in 20 mn,) TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre 48 ore) Paracetamolo 1 gr ogni 6-8 ore + ossicodone 5-10 mg x 2 (se possibile utilizzare la via per os) Paracetamolo 1 gr ogni 8 ore +tramadolo 100mg x 3 (se praticabile la via orale 20 gtt x 3) *protezione gastrica: anti H2 se il paziente è a basso rischio di danno gastrico, inibitori della pompa protonica se ad alto rischio per patologie precedenti o per intervento. CHIRURGIA VASCOLARE dolore moderato :TEA, safenectomie TERAPIA PRINCIPALE: paracetamolo 1 gr x 3 o per 4 (per os o ev) TERAPIA DI SUPPORTO: ketoprofene 100mg max due/die (per os o ev) Ketorolac 30 mg max tre/die per due gg ev Nelle TEA utilizzare con cautela i FANS, considerare il Tramadolo. 23

24 RESCUE: ossicodone 5-10 mg due/die TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore): Non prevista, da valutare caso per caso 1. Controllare VAS CHIRURGIA VASCOLARE: protocollo dolore ischemico 2. Se VAS 1-4: paracetamolo 1 gr x3 per os 3. Se VAS 5-7: Paracetamolo 1 gr x3 + ossicodone 5-10 mg x2 Considerare la possibilità di contattare un centro algologico 4. Se VAS 8-10: Paracetamolo 1 gr x3 + ossicodone 20 mg x2 Considerare la possibilità di contattare un centro algologico 5. Se dopo 2 giorni VAS elevata contattare algologo per eventuale posizionamento di cateterino peridurale N.B. Quando si usano i farmaci stupefacenti: avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali degli stupefacenti, prescrivere al bisogno un antiemetico (plasil o zofran) ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Protesi totale d anca TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore) Oppioide per via spinale (in sala operatoria) poi Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore O Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 2 gg se narcosi bolo di morfina a fine intervento e Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore max per 3 giorni 24

25 N.B. (il paziente riceve dalla sera dell intervento l indometacina per la prevenzione delle ossificazioni etero topiche), a giudizio dell anestesista Cateterino peridurale ed elastomero (in sala operatoria) TERAPIA DI SUPPORTO paracetamolo 1 gr x3 o x4 RESCUE Tramadolo mg. X3 TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore) Paracetamolo codeina per OS Protesi totale di ginocchio e osteotomie di tibia, ricostruzione legamentosa del ginocchio TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore) Oppioide spinale preop e blocco n. femorale single shot Oppioide per via spinale preop e PCA Morfina ev e PCA Iniziare dalla sera precedente o dal mattino dell intervento ossicodone per os 5-10 mg x2 25

26 TERAPIA DI SUPPORTO Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni TERAPIA RESCUE Paracetamolo 1 gr ogni 6-8 ore TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore) Paracetamolo per os + ossicodone 10 mgx2 per 5-6 gg N.B. Quando si usano i farmaci stupefacenti: avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali degli stupefacenti, prescrivere al bisogno un antiemetico (plasil o zofran) Chirurgia della spalla TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore) Blocco interscalenico e PCA con morfina Morfina ev e PCA con morfina TERAPIA DI SUPPORTO Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore 26

27 Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 2 giorni TERAPIA RESCUE Paracetamolo 1 gr ogni 8 ore Iniziare dalla sera precedente l intervento ossicodone per os 5-10 mg x2 TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore) da proseguire a domicilio per almeno 4 gg e dopo il controllo in 5 giornata a discrezione del chirurgo Paracetamolo- per OS e ossicodone 10 mgx2 N.B. Quando si usano i farmaci stupefacenti: avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali degli stupefacenti, prescrivere al bisogno un antiemetico (plasil o zofran) Correzione alluce valgo-interventi sul piede TERAPIA PRINCIPALE Blocco dello sciatico al poplite in sala operatoria morfina ev e PCA Dalla sera precedente l intervento ossicodone 5-10-mg x 2 TERAPIA DI SUPPORTO (da iniziarsi 6-8 ore dopo il blocco) ketoprofene 100mg max tre/die (per os o ev) o Ketorolac 30 mg max due/die per due gg (ev) TERAPIA RESCUE Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 A DOMICILIO Paracetamolo, FANS, ossicodone a giudizio del chirurgo Frattura di collo di femore nell anziano TERAPIA PRINCIPALE Preoperatorio e postoperatorio per 96 ore poi al bisogno Paracetamolo 1gr x3 ev o Coefferalgan xos TERAPIA DI SUPPORTO Tramadolo 50 mg max x3 27

28 Sintesi di fratture TERAPIA PRINCIPALE Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni TERAPIA DI SUPPORTO Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 TERAPIA RESCUE Tramadolo 100 mg X3 Tenorrafie Sintesi di fratture delle ossa lunghe con fissatori esterni Rimozioni di mezzi di sintesi TERAPIA PRINCIPALE Paracetamolo 1 gr x3 o x4 TERAPIA RESCUE Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni UROLOGIA dolore severo: nefrectomie, resezioni renali, surrenectomia, calcolosi renale, linfoadenectomia retroperitoneale. Cistectomie, chirurgia pelvica demolitiva 28

29 TERAPIA PRINCIPALE Cateterino peridurale ed elastomero per 48 ore Oppioidi per via spinale e PCA Morfina ev e PCA TERAPIA DI SUPPORTO Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni TERAPIA RESCUE Paracetamolo 1 gr x3 Prostatectomie, TURP TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore) Oppioidi per via spinale e paracetamolo TERAPIA DI SUPPORTO ketoprofene 100 mg max tre/die (per os o ev) o Ketorolac 30 mg max due/die per due gg (ev) TERAPIA RESCUE Considerare Tramadolo Cistoscopie, TURB, biopsie prostatiche, uretrotomia, uretroscopia operativa, chirurgia perineale TERAPIA PRINCIPALE Paracetamolo 1 gr per tre o Ketorolac 30 mg x 3 max per 2 gg CHIRURGIA ADDOMINALE E TORACICA dolore severo: duodenocefalo, gastrectomia, resezioni coliche per via laparotomia, lobectomie e resezioni polmonari 29

30 TERAPIA PRINCIPALE per Cateterino peridurale con elastomero per 96 ore Morfina ev bolo a fine intervento e PCA Cateteri sottocutanei, sottofasciali, sub pleurici posizionati dai chirurghi a fine intervento con elastomero *considerare sempre infiltrazione della ferita o infiltrazione dei m. retti o dei n. intercostali TERAPIA DI SUPPORTO Ketoprofene 100 mg. x 2 o Ketorolac 30 mg x3 max x 3gg ev TERAPIA RESCUE Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 TERAPIA DI PROSEGUIMENTO A canalizzazione avvenuta valutare caso per caso dolore severo: epatectomia, resezioni coliche laparoscopiche. Colecistectomie open 30

31 TERAPIA PRINCIPALE PER ore Morfina ev bolo a fine intervento e PCA Cateteri sottocutanei, sottofasciali, sub pleurici posizionati dai chirurghi a fine intervento con elastomero *considerare sempre infiltrazione della ferita o infiltrazione dei m. retti o dei n. intercostali TERAPIA DI SUPPORTO Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 (valutare funzionalità epatica) TERAPIA RESCUE Ketoprofene 100 mg. Max x 2 (valutare coagulazione) Ketorolac 30 mg x3 max x 3 ev (valutare coagulazione) Tramadolo mg x 3 TERAPIA DI PROSEGUIMENTO Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 valutando funzionalità epatica Tramadolo mg x 3 dolore moderato: Tiroidectomie, toracoscopie, colecistectomie laparoscopiche, appendicectomie TERAPIA PRINCIPALE per 48 ore Valutare bolo di morfina a fine intervento Tramadolo 100 mg in sf 100 ml a fine intervento poi 100mg x3 TERAPIA DI SUPPORTO Paracetamolo 1g r x3 o x 4 TERAPIA RESCUE TERAPIA DI SUPPORTO Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni ORL 31

32 dolore medio: Laringectomie, TERAPIA PRINCIPALE per 48 ore Valutare bolo di morfina a fine intervento Tramadolo 100 mg in sf 100 ml a fine intervento poi 100mg x3 TERAPIA DI SUPPORTO Paracetamolo 1g r x3 o x 4 TERAPIA RESCUE Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni ORL dolore moderato: Laringoscopie, tonsillectomie TERAPIA PRINCIPALE Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 Bambini TERAPIA PRINCIPALE Paracetamolo 40 mg/ dose carico poi 30 mg/kg ogni 6 ore Tramadolo 1-2 mg/kg ogni 8 ore NEUROCHIRURGIA 32

33 Chirurgia della colonna Chirurgia a bassa intensità di dolore: microdiscectomie Paracetamolo da 1 gr. ogni 6-8 ore Ketoralac 30 mg ogni 8 ore per max 3 giorni in alternativa Chirurgia a media intensità di dolore: decompressioni semplici con o senza stabilizzazione Paracetamolo 1 g 30 minuti prima della fine intervento Tramadolo 100 mg associato al Ketoralac 30 mg ed all Ondansetron 4 mg sempre 30 minuti prima della fine intervento A seguire Tramadolo 300 mg associato al Ketoralac 90 mg ed all Ondansetron 8 mg nelle 24 ore Chirurgia ad elevata intensità di dolore: decompressioni complesse con stabilizzazione Paracetamolo 1 g 30 minuti prima della fine intervento associato a Morfina 4 10 mg A seguire PCA: Morfina 1 mg ogni minuti Se dolore: Paracetamolo 1 g CHIRURGIA ENDOCRANICA Chirurgia a bassa intensità di dolore: evacuazione ematomi sottodurali cronici, derivazioni ventricolari esterne, derivazioni ventricolo-peritoneali. Paracetamolo da 1 g al bisogno, fino a 1 g ogni 8 ore - in alternativa Ketoralac 30 mg al bisogno, fino a 30 mg ogni 8 ore Chirurgia a media intensità di dolore:, chirurgia tumorale e vascolare endocranica Preempitive analgesia: Paracetamolo 1 g durante la chiusura della dura associata a morfina 0,03-01 mg/kg In sala risveglio: eventuali boli di morfina da 1 mg sulla base del VAS In reparto: paracetamolo 1 g ogni 8 ore se non sufficiente ketoprofene 100 mg ev se non sufficiente morfina 5 mg sc Elastomeri: 33

34 Peridurali: ropivacaina 300 mg + morfina 2-4 mg Levibupivacaina 200 mg sufentanil 160 mcg Perineurali: ropivacaina 300 mg Levobupivacaina 200 mg Sottofasciali: ropivacaina 1200 mg (=120 ml Naropina 1%)+ Sol. Fis. 120 ml (volume totale 240 ml diffusore con velocità 2 4 ml/ora) PROTEZIONE GASTRICA Interventi di chirurgia maggiore : omeprazolo 40 mg/die paziente non a rischio di sanguinamento gastrico Omeprazolo 40 mg x 2 se paziente a rischio di sanguinamento gastrico Interventi di chirurgia media : ranidil 50 mg se paziente non a rischio di sanguinamento gastrico Omeprazolo 40 mg/die paziente a rischio di sanguinamento gastrico Interventi di piccola chirurgia: ranidil 50 mg se paziente a rischio di sanguinamento gastrico PROFILASSI NAUSEA E VOMITO PERIOPERATORI - PONV 34

35 La nausea ed il vomito postoperatori sono un evento che, in assenza di trattamento, si verifica nel 20-30% della popolazione chirurgica generale e nel 70-80% della popolazione chirurgica ad alto rischio. Gli eventi avversi associati con questa patologia vanno dal disagio del paziente alla mancata dimissione nel caso della chirurgia ambulatoriale. Quattro fattori di rischio indipendenti e legati al paziente consentono la stratificazione preoperatoria dei pazienti adulti in merito al rischio di PONV, secondo Apfel, e ciascuno di essi vale un punto: sesso femminile, non fumatore, anamnesi positiva di PONV, oppioidi postoperatori, (totale 1 punto, 1 punto; 1 punto; 1 punto; 4 punti). I pazienti adulti si dividono quindi in tre categorie: classe di rischio punteggio Atteggiamento consigliato a basso rischio (0-20%) di PONV 0-1 attesa e osservazione a rischio moderato (30-40%) di PONV 2 1 o 2 interventi nell'adulto; a rischio elevato (50-80%) di PONV 3-4 almeno 2 interventi nell'adulto. I fattori di rischio anestesiologici sono: l'uso di alogenati, l'uso di N2O, l'uso di oppioidi intra- e postoperatori. I fattori di rischio chirurgici sono: durata dell'intervento, per cui ogni 30 m' incrementano del 60% il rischio di base; tipologia di intervento (laparoscopia, laparotomia, chirurgia mammaria e dello strabismo, plastica, maxillo-faciale, ginecologica, addominale, neurologica, oftalmologica, urologica). Le strategie di riduzione del rischio sono: preferenza di tecniche di ALR vs. narcosi; uso del propofol per induzione e mantenimento dell'anestesia; abolizione di N2O e alogenati; riduzione dell'uso di oppiacei intra- e postoperatori; riduzione della neostigmina; idratazione adeguata. I principali farmaci che si possono usare per la prevenzione del PONV, con dosi e tempi di somministrazione sono: Aloperidolo (Haldol, Serenase), butirrofenone, mg iv/im; Desametasone (Soldesam), cortisonico, 4 mg iv (150 mcg/kg nei bb) all'induzione; Dimenidrinato, anti-istaminico, 1 mg/kg iv (0.5 mg/kg =< 25 mg nei bb); Droperidolo (Droleptan), butirrofenone, 1.25 mg iv (15 mcg/kg nei bb) al termine dell'intervento (uso strettamente ospedaliero); Granisetron (Kytril), anti 5HT-3, mg iv (40 mcg/kg =< 0.6 mg nei bb) a fine intervento; Perfenazina (Trilafon), fenotiazina, 70 mcg/kg =< 5 mg per os nei bb; Proclorperazina, fenotiazina, 5-10 mg im/iv a fine intervento; Prometazina (Farganesse), fenotiazina, mg iv all'induzione; 35

36 Ondansetron (Zofran), anti 5HT-3, 4 mg iv ( mcg/kg nei bb di ogni età) a fine intervento; Scopolamina (Transcop), anticolinergico, cerotto transdermico, la sera precedente o 4h prima dell'intervento; Tropisetron (Navoban), anti 5HT-3, 2 mg iv (0.1 mg/kg nei bb) a fine intervento. L'associazione di 2 o più farmaci, dotati di meccanismo d'azione differente, è assai più efficace del singolo medicamento. Se necessario, il farmaco può essere risomministrato dopo 6h dalla prima erogazione, mentre entro le 6h si ricorre a un principio attivo con meccanismo d'azione differente. Desametasone e scopolamina non vanno risomministrati. Esempi di combinazioni farmacologiche negli adulti: droperidolo + desametasone; anti 5-HT3 + desametasone; anti 5-HT3 + droperidolo; anti 5-HT3 + desametasone + droperidolo. Delirio post-operatorio Il delirio post-operatorio,definito dal DSM IV, soprattutto nel paziente anziano sottoposto ad interventi di chirurgia maggiore, e' una patologia frequente (32-65%, specie in seconda/terza giornata post-operatoria) ma ancora poco riconosciuta e diagnosticata. I fattori di rischio sono sia correlati al paziente stesso e le sue patologie di base (per es. la valutazione preoperatoria mediante Minimal Mental State Exam), sia al tipo, alla sede e alla durata dell'intervento chirurgico. Anche la condotta anestesiologica in sala operatoria, le eventuali complicanze intraoperatorie (sanguinamento, ipossiemia, disturbi idroelettrolitici) e il decorso post-operatorio (dolore non controllato, ipossiemia, disturbi del sonno, infezioni) possono influire sulla comparsa del delirio. Il % dei pazienti che presentano delirio post-operatorio non vengono diagnosticati, e quindi vengono considerati solo pazienti agitati da sedare. Il delirio invece puo' portare a esiti sfavorevoli, come un allungamento dei tempi di ospedalizzazione, e un aumento di mortalita'. Quando ci troviamo, il piu' delle volte durante le ore notturne, di fronte ad un paziente chirurgico agitato, o in uno stato simil catalettico, dobbiamo prima di tutto escludere che il suo stato non sia dovuto a cause reversibili. E' opportuno quindi informarsi su quali farmaci assume il paziente (ricordiamo che tutti i farmaci possono scatenare delirio), fare un veloce esame obiettivo al letto, compreso l'esame neurologico, controllare drenaggi e parametri vitali. Nell'immediato, e' mandatorio eseguire un'emogasanalisi arteriosa (EGA), prelievo veloce e immediato. Con le informazioni fornite dall'ega possiamo valutare: presenza di ipossiemia o ipercapnia, disidratazione, alterazioni elettrolitiche (in particolare Na, K, Ca), alterazioni metaboliche (in particolare glicemia), e possiamo gia' avere un valore di Hb (emoglobina). Se necessario richiedere un radiogramma del 36

37 torace e una TAC encefalo, ed eventualmente gli esami ematochimici Ovviamente dovremo a questo punto procedere alla correzione dei parametri alterati. Se persiste l'agitazione nonostante la correzione dei parametri sopra descritti, allora si procedera' a cercare di calmare il paziente e a parlargli, dopodiche' si procedera' alla somministrazione di farmaci antipsicotici. Occorre evitare la somministrazione di benzodiazepine, il cui uso e' raccomandato solo per il delirium tremens da astinenza alcolica (lorazepam 0,5-1 mg ev). Si possono utilizzare: aloperidolo (Serenase), 0,5-1 mg diluito in 100 ml Sol.Fisio ev, fino a 0,5 mg ogni 30' se il delirio persiste. Attenzione agli effetti collaterali: ipotensione e sedazione; clorpromaziona (Talofen, Largactil), mg im o ev, diluiti in 100 ml Sol.Fisio, con dosiflow in 1 h; viene anche segnalato l'uso di antistaminici, si sfrutta l'effetto sedativo di questi farmaci, in particolate idrossizina (Atarax), 100 mg diluiti in 100 ml Sol.Fisio. Sottolineiamo comunque la difficolta' di trattare il delirio, che andrebbe prevenuto adottando, nei pazienti a rischio, tutte le dovute precauzioni. 37

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