Musicoterapia per l anziano

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1 Residenza Sanitaria Assistenziale S. GIORGIO Oliveto Lario Musicoterapia per l anziano Linee progettuali di intervento dal febbraio 2011 Musicoterapista : Maria Antonietta Puggioni Introduzione Il presente progetto di musicoterapia è la prosecuzione di quanto già operativo presso la RSA S. Giorgio. Gli interventi di musicoterapia sono stati attivati da contratti di collaborazione a progetto a partire dal dicembre 08, attualmente la musicoterapista è stata assunta con contratto a tempo indeterminato per 12 ore settimanali. L'intervento musicoterapico si articola in 10 ore settimanali suddivise in 9 interventi individuali e uno di gruppo.

2 Qui di seguito vengono riportate le informazioni inerenti al metodo utilizzato che spiegano e giustificano la necessità della prosecuzione degli interventi. LA MUSICOTERAPIA La musicoterapia è un amalgama di musica e terapia. Quando la musica, in quanto agente del cambiamento, è utilizzata per stabilire una relazione terapeutica, per favorire la crescita e lo sviluppo della persona, per assisterla nella realizzazione di sé, il processo è musicoterapia. Ampliando la definizione, la musicoterapia è l'uso della musica come strumento terapeutico per il ristabilimento, il mantenimento e il miglioramento della salute psicologica, mentale e fisiologica, e per l'abilitazione, la riabilitazione il mantenimento delle capacità comportamentali, evolutive, fisiche e sociali - il tutto all'interno del contesto di una relazione cliente - terapeuta. (1985) Boxill La musicoterapia è una tecnica mediante la quale varie figure professionali, attive nel campo della educazione, della riabilitazione e della psicoterapia, facilitano l'attuazione di progetti d'integrazione spaziale, temporale e sociale dell'individuo, attraverso strategie di armonizzazione della struttura funzionale dell'handicap, per mezzo dell'impiego del parametro musicale; tale armonizzazione viene perseguita con un lavoro di sintonizzazioni affettive, le quali sono possibili e facilitate grazie a strategie specifiche della comunicazione non verbale. (1995) Pier Luigi Postacchini:

3 L utilità dell inserimento dell attività di musicoterapia all interno di una Residenza Sanitaria Assistenziale, sta nella molteplicità di applicazioni che essa può avere: come fonte di benessere nell accompagnamento dell anziano nel suo fisiologico processo di invecchiamento; con persone affette da diversi tipi di demenze per preservare le residue capacità dell anziano e integrare gli effetti del processo degenerativo ai fini di una quotidianità qualitativamente più elevata. L'esperienza maturata nel periodo precedente ha evidenziato come l'utilizzo della musicoterapia con ospiti senza particolari patologie, sia un valevole aiuto nella prevenzione delle depressioni che possono essere causate dal cambiamento di ambiente e stile di vita conseguenti all'entrata in struttura. Rimane alta l'attenzione per tutti quei casi in cui, per contro, vi è una situazione di grave decadimento cognitivo dovuto a complicanze del processo di invecchiamento accompagnato da patologie derivanti da demenze di vario tipo. La musica, essendo un codice che non utilizza la parola e può fungere da stimolo nella sfera cognitiva così come in ambito emozionale e corporeo, consente di utilizzare canali alternativi di comunicazione con tutti quei pazienti che non sono più contattabili con i consueti modi. Infatti se anche l uso della parola nella comunicazione è compromesso, non significa che la persona non sia in grado di comunicare, e che non abbia competenze e risorse da poter far emergere.

4 Il decadimento cognitivo che porta ad esempio all afasia, o alla ripetitività di gesti afinalistici o ripetizione di frasi, richiede uno sforzo diverso per contattare la persona che non possiede più i normali canali di comunicazione. Non è possibile intervenire sul deficit che attiene a problematiche strutturali, ma attraverso le arti-terapie è possibile agire sull handicap che riguarda tutte le complicanze derivate dal deficit. La differente capacità di comunicazione, e quindi di eventuale cambiamento dato dalla possibilità di scambio con chi ci circonda, richiede l utilizzo di strategie diverse per relazionarsi con la persona. In questo quadro la musicoterapia offre una modalità per contattare l anziano, utilizzando la musica e l elemento sonoro-musicale come terreno di scambio e quindi di relazione. La musica con il suo potere evocativo attinente più alla sfera del senso che del significato, permette di creare uno spazio condiviso in cui è possibile scoprire le individuali capacità residue dell anziano. La musicoterapia è una tecnica psicofisiologica di cura, basata sulla costruzione e sulla evoluzione controllata di relazioni terapeutiche, che hanno il suono come mediatore principale; questa tecnica consente ai musicoterapisti di facilitare l attuazione di progetti di integrazione spaziale, temporale e sociale del paziente, attraverso strategie di armonizzazione della struttura funzionale dell handicap con un lavoro di sintonizzazioni affettive.

5 Alla base del modello utilizzato vi è l uomo che viene considerato un individuo con molte potenzialità, nonostante possa essere portatore di handicap. L intervento è progettato sull intera individualità del paziente con l obiettivo di armonizzare la totalità della persona cercando così di far emergere capacità residue, non concentrando l intervento sul deficit (il danno organico) ma, al contrario, intervenendo sulle problematiche che conseguono al deficit, ovvero l handicap. L uomo è quindi visto e considerato nella sua complessità dove mente, corpo e affetti fanno parte di una totalità e sono inscindibili e non separabili ai fini di una progettualità di intervento terapeutico. L intervento si basa dunque su queste premesse i cui riferimenti sono all interno del testo Lineamenti di musicoterapia di Postacchini-Ricciotti-Borghesi. Il fine terapeutico di questo modello ha come obiettivo l integrazione dell individuo sui tre piani: spaziale, temporale, sociale. Per potere integrare occorre riconoscere, e quindi prendere contatto con le proprie componenti individuali. L integrazione si sviluppa su tre livelli: spaziale, che attiene alla sfera del riconoscimento del sé e del non-sé; temporale che permette di passare dalla dimensione dell essere a quella del divenire. Nel momento in cui vi è una sufficiente presa di coscienza del sé, è possibile mantenere integra la capacità di coesione della propria individualità anche in rapporto agli eventi esterni che caratterizzano il normale evolversi dell esistenza. L integrazione sociale è il più alto livello in quanto attiene alla sfera io-l altro dove il proprio sé è in grado di relazionarsi con l alterità senza per questo sentirsi minacciato o in pericolo. Come tutto ciò si raggiunge, ovvero le tecniche e le modalità dell agire terapeutico, viene individuato nelle sintonizzazioni affettive i cui presupposti teorici rimandano ai lavori di Stern citati in bibliografia.

6 Attraverso la tecnica delle sintonizzazioni si persegue l obiettivo di facilitare l integrazione del sé nel paziente con lo scopo di armonizzare le varie parti al suo interno e nella dinamica con il mondo esterno. Le sintonizzazioni sono quelle strategie che naturalmente la madre attua per istinto con bambino e che il terapeuta apprende esercitando il profondo ascolto dell altro. Significa farsi specchio degli stimoli ricevuti riuscendo a condurre il paziente in un percorso di riscoperta di parti di sé attraverso le sintonizzazioni che possono essere esatte quando lo stimolo è rimandato senza variazioni (funzionamento mentale elementare di tipo beta), inesatte quando lo stimolo viene riproposto con leggere variazioni aprendo così la possibilità a un funzionamento più elaborativo di tipo alfa. Abbiamo poi sintonizzazioni sinestesiche nelle quali la risposta può coinvolgere differenti analizzatori rispetto a quelli della proposta: ad esempio la madre che risponde al sorriso del bambino con un apprezzamento verbale. A livello musicoterapico possiamo, per esempio, avere una proposta del paziente in termini di ritmo dato coi legnetti al quale il musicoterapista risponde con una melodia cantata la cui qualità affettiva è strettamente connessa allo stimolo proposto. Ci troviamo in questo caso nettamente su un funzionamento alfa di elaborazione e simbolizzazione e quindi siamo in presenza di competenze cognitive ed affettive mature ed elevate. I dati raccolti dalla neuropsicologia, infine, dimostrano come lesioni del SNC possano dissociare competenze musicali e linguistiche, suggerendo come la musica possa essere interpretata come competenza specifica con un processo funzionale in parte distinto da quello che regola le attività linguistiche (Marin and Perry 1992)

7 Il suono utilizzato come mediatore della relazione terapeutica, funge così da veicolo altamente stimolante con potenziali evocativi e comunicativi notevoli. Nonostante le alte potenzialità terapeutiche del suono, esso, da solo non è sufficiente nel processo terapeutico: è la relazione che si instaura tra musicoterapista e paziente a rendere l intervento con la musica terapeutico. qualsiasi uso della musica a fini terapeutici che non coinvolga un terapeuta, non si può considerare musicoterapia; e qualsiasi metodo d intervento che non coinvolga la musica nell accertamento, nel trattamento o nella valutazione, non è da considerarsi musicoterapia. OBIETTIVI DEL PROGETTO Da tutto quanto detto sopra, si possono definire gli obiettivi del progetto che riguardano la prosecuzione degli obiettivi generali già delineati in precedenza. Il percorso terapeutico individuale e/o di gruppo con pazienti con demenza deve essere infatti protratto nel tempo per poter raggiungere e consolidare quanto finora perseguito. Nelle singole relazioni sui pazienti vengono individuati gli obiettivi personalizzati, qui di seguito sono descritti gli obiettivi generali che riguardano la patologia e che necessitano un ulteriore sessione di interventi per poter essere totalmente acquisiti e/o mantenuti. Attivazione/riattivazione delle abilità sensoriali, relazionali e cognitive personali residue del soggetto attraverso strategie che utilizzano il parametro musicale, il movimento e in generale la comunicazione non verbale;

8 armonizzazione dell handicap al fine di migliorare il livello qualitativo della quotidianità dell ospite; offrire agli ospiti che vivono sempre più chiusi in se stessi e difficili da coinvolgere con le attività di animazione, una possibilità di ricreare un collegamento con il mondo esterno che vada oltre la normale cura quotidiana che viene effettuata dagli operatori di reparto; mantenere e/o riattivare le capacità comunicative ed espressive residue attraverso il mantenimento dell uso degli arti e attraverso la trasformazione di semplici gesti stereotipati in forme di comunicazione; ridare senso alle intenzioni comunicative ancora presenti negli ospiti favorendo le capacità di ascolto e di contatto con l altro attraverso una relazione significativa improntata sull autenticità. LE TECNICHE Distinguiamo due grandi approcci: la musicoterapia recettiva (che consiste principalmente in un ascolto condiviso di brani musicali registrati o suonati dal terapista) e la musicoterapia attiva che prevede quello che in gergo si chiama dialogo sonoro (ovvero la comunicazione sonoro-improvvisata su strumenti suonati da paziente e terapista). All interno di queste due grandi tecniche possono esservi infinite utilizzazioni del suono che contempla l utilizzo del corpo, della voce oltre agli strumenti convenzionali e non. Le due tecniche possono essere utilizzate nella stessa seduta e vengono scelte in base alle esigenze del paziente. L ascolto, se partecipato e vissuto con intensità anche da parte del terapista, si rivela essere uno strumento con grandi potenzialità di attivazione dell interiorità del paziente (evocazioni, ricordi, emozioni, partecipazione corporea). La scelta e l utilizzo delle tecniche deve essere al servizio del paziente.

9 Con i pazienti trattati nel periodo descritto si è utilizzata quasi esclusivamente la modalità recettiva in quanto gli utenti mostravano difficoltà motorie che impedivano l utilizzo degli strumenti. La scelta delle tecniche è sempre relativa alle possibilità e alle preferenze del paziente essendo queste ultime un mezzo per raggiungere gli obiettivi e costruire una relazione che in entrambi i casi è mediata dall elemento sonoro-musicale. La tecnica recettiva lascia comunque spazio alla spontanea espressione tramite il canto, il libero vocalizzo e/o altre espressioni corporee come battito o movimento delle mani, movimento degli arti o di tutto il corpo. Oltre queste risposte musicali esplicite e/o implicite, abbiamo risposte di tipo extra-musicali verbali e/o non verbali sempre espressione di responsività allo stimolo musicale. In questo contesto osserviamo che la tecnica recettiva consente anche risposte attive da parte del paziente. La rigida distinzione tra recettiva e attiva è in questo ambito superata dalle proposte stesse dei soggetti che, nella loro libertà espressiva, determinano scelte metodologiche e tecniche adattabili ai bisogni della persona e al servizio degli obiettivi, che in ultima analisi, sono quelli che ci interessano. L espressione, qualsiasi essa sia, è infatti sempre lasciata libera di emergere nel rispetto dei tempi individuali di attenzione, parola, silenzio, necessità di elaborazione privata e/o condivisa col terapista. E dunque possibile prevedere un utilizzo dell ascolto che non abbia necessariamente elaborazioni di tipo verbale e simbolico da parte del paziente più compromesso a livello cognitivo, ma che possa contemplare risposte anche di tipo non verbale e connotate da manifestazioni di tipo emozionale e/o corporeo-sensoriale varie che il terapista raccoglie e seleziona per orientarsi nelle scelte e proposte musicali di repertorio. La musicoterapia prevede, a seconda dei casi, interventi di tipo individuale o di gruppo. Il trattamento individuale è indicato per quei soggetti particolarmente compromessi, con difficoltà di relazione, dove il rapporto con il musicoterapista deve essere stretto.

10 L'intervento di gruppo è più adatto a quei soggetti con un buon livello di integrazione generale, che sappiano riconoscere l esistenza dell altro e abbiano una discreta capacità di verbalizzazione che possa permettere la condivisione. Il setting La stanza dove si svolgono gli incontri di musicoterapia si trova in una costruzione adiacente il corpo centrale dell Istituto, che viene indicata come Crotto. È un ambiente arredato con un divanetto, 2 poltrone, 2 sedie, una scrivania e un armadio, si presenta quindi come un luogo accogliente e raccolto. È dotato di un impianto HiFi e al momento non sono in dotazione strumenti musicali che sarebbe auspicabile poter acquistare in futuro. La discoteca si è arricchita fino a comprendere circa 100 cd (copie dagli originali di proprietà della musicoterapista) comprendente diversi generi musicali. La regolarità e la durata degli incontri, sono elementi che caratterizzano il setting. Il musicoterapista prepara il setting prima di ogni incontro e invita il paziente alla seduta. L invito al trattamento avviene ogni volta personalmente da parte del terapista che in questo modo dà la possibilità al paziente di scegliere attivamente se voler o meno essere coinvolto e partecipe al processo terapeutico. Quindi l invito e il tragitto di andata e ritorno dall ambulatorio musicoterapico al reparto sono considerati parte integrante e fondamentale della sessione. Raramente capita che il paziente rifiuti il trattamento, ciononostante è importante poter lasciare libera questa possibilità che significa rinforzare la capacità dell individuo ancora sano di decidere per la propria vita.

11 LE FASI DEL PROCESSO TERAPEUTICO 1. L OSSERVAZIONE L osservazione avviene su più piani, è un primo passo verso la conoscenza del paziente ed si svolge nell ambiente dove il paziente vive la sua quotidianità. Il senso dell osservazione nell ambiente in cui il paziente vive, sta anche nella possibilità di comprendere l ambiente stesso e come esso interagisce con la persona. Parallelamente alla fase di osservazione viene fatta anche la raccolta di: 1. tutti i dati anamnestici e biografici contenuti nel Fascicolo Socio Sanitario 2. informazioni dall équipe di riferimento 3. informazioni da parenti e /o eventuali care givers. Tutto ciò che può essere utile alla ricostruzione della vita dell ospite al fine di fondere la storia passata con la vita presente, è estremamente prezioso. L osservazione iniziata in reparto prosegue, dopo 1/2 incontri, nella stanza di musicoterapia dove è possibile valutare più in concreto il tipo di trattamento più adeguato alla persona, e se è indicata per i trattamenti. Complessivamente la fase di osservazione richiede 4/8 incontri dopo i quali è possibile ipotizzare l intervento. 2. L INTERVENTO Gli interventi individuali (o di gruppo) della durata di 45/60 minuti per almeno 1/2/3 volte la settimana. Il progetto musicoterapico individualizzato. Stabilito il tipo di intervento (individuale o di gruppo) si procede alla strutturazione della seduta che solitamente è suddivisa in tre fasi (processo terapeutico): - L accoglienza che prevede proposte già note al paziente al fine di creare un atmosfera rilassante con la quale si dà inizio all incontro. In questa fase è possibile recuperare

12 elementi della seduta precedente e fornire uno spazio nel quale comprendere e accogliere le esigenze del paziente. - Segue la fase centrale nella quale è possibile introdurre gradualmente elementi nuovi o sondare possibili cambiamenti attuabili; questa fase è il cuore dell intervento. La fase di chiusura che insieme alla prima, costituisce una cornice contenitiva e rassicurante in grado di riportare il paziente ad uno stato di tranquillità, prima del ritorno in reparto. Anche in questa fase si opterà per attività particolarmente gradite, le proposte possono essere le stesse della prima fase o provenire anche dalla seconda. 3. LA VALUTAZIONE, LA RESTITUZIONE DEI DATI E IL CONFRONTO NELL EQUIPE DI RIFERIMENTO La valutazione dei risultati della terapia musicale, come è qui intesa, non è facilmente quantificabile, in quanto, come accade per tutte le terapie relazionali, i risultati sono spesso da riscontrarsi nell area psicologica dell individuo. Il lavoro impostato dovrebbe essere sempre illustrato al gruppo durante le riunioni di équipe assieme alla discussione dei singoli casi. Dove non sono previste riunioni di équipe, si utilizzeranno solo le comunicazioni scritte periodiche sotto forma di relazioni già descritte in precedenza. Al termine di ogni periodo il musicoterapeuta produrrà una relazione per ciascun paziente che riassume l andamento delle sedute ed eventuali osservazioni inerenti agli obiettivi individuali, a variazioni, a particolarità. Questo strumento d osservazione costituisce una sorta di memoria e di filo conduttore della terapia in corso, ma soprattutto è utile alla condivisione e circolazione delle informazioni nel lavoro di équipe.

13 BIBLIOGRAFIA Bruscia Kenneth, Definire la musicoterapia, Ismez, Roma Grinberg Leòn e Rebeca, (1976), Identità e cambiamento, Armando, Roma Postacchini Pier Luigi, Ricciotti Andrea, Borghesi Massimo (1997), Lineamenti di musicoterapia, Nis scientifica, Roma Manarolo Gerardo, Manuale di musicoterapia, edizioni Cosmopolis, (2006) Torino Stern D.N., Il mondo interpersonale del bambino, Boringhieri, Torino Smith Henderson Cary, Visione parziale, ed.italiana 2002 Federazione Alzheimer Italia