LA QUALITA DELLA CURA NEI DISTURBI MENTALI GRAVI IN LOMBARDIA. Antonio Lora ed Emiliano Monzani

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1 LA QUALITA DELLA CURA NEI DISTURBI MENTALI GRAVI IN LOMBARDIA Antonio Lora ed Emiliano Monzani

2 Progetto di ricerca Valutazione della qualità e dell esito nei programmi di cura incarico conferito a Eupolis dalla DG Sanità (decreto DG Sanità del 24/11/2009) per l attuazione del programma di formazione degli operatori dei DSM (DGR n VIII/8501) Responsabile Scientifico: Dott. Emiliano Monzani

3 Alcune parole chiave Cosa è un indicatore clinico? Il progetto della SIEP QuISMI La qualità della cura nei disturbi mentali gravi in Lombardia Uno sguardo al futuro

4 ALCUNE PAROLE CHIAVE

5 QUALITA DELLA CURA Squilibrio tra velocità con cui acquisiamo conoscenze sugli interventi efficaci e la capacità di trasferirli nella pratica di tutti i giorni gap sempre più ampio tra la cura che il paziente riceve e quella che potrebbe ricevere Fallimento a implementare trattamenti riconosciuti come effettivi

6 MISURARE LA QUALITA DELLA CURA La nostra conoscenza della qualità della cura è limitata La variazione della qualità della cura tra Regioni e DSM è la regola piuttosto che l eccezione Assenza di una strategia di implementazione di indicatori che valutino la qualità

7 ADEGUATEZZA DEL TRATTAMENTO SCHIZOFRENIA (n=24.567) 55% 45% TRATTAMENTO MINIMAMENTE ADEGUATO (Wang et al. 2007).. almeno due mesi di trattamento con farmaci specifici + 4 visite dello psichiatra OPPURE 8 sedute di psicoterapia DIST. BIPOLARE (n=6.254) DEPRESSIONE (n=27.115) 47% 58% 53% 42% 0% 20% 40% 60% 80% 100% NON ADEGUATO ADEGUATO

8 confronto sistematico tra ciò che viene fatto e quanto si dovrebbe fare (criteri e standard) VALUTAZIONE - 1

9 VALUTAZIONE - 2 Uno degli scopi principali del Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) è la migliore comprensione delle 1. variazioni nei pattern di trattamento delle persone con disturbi schizofrenici all interno delle modalità abituali di cura 2. e delle implicazioni che queste variazioni hanno alla luce delle conoscenze scientifiche disponibili relative all efficacia dei trattamenti. Anthony F. Lehman and the Survey Co- Investigators of the PORT Project (1998)

10 Confronto di un servizio o di una prestazione, mediante opportuni indicatori, con i risultati prodotti da organizzazioni simili, in particolare da quelle più affermate e prestigiose.

11 ACCOUNTABILITY il dovere da parte di una organizzazione di documentare e rendicontare ciò che si è fatto a coloro che hanno fornito le risorse e finanziato i servizi (politici, amministratori utenti e cittadini)

12 COSA E UN INDICATORE CLINICO?

13 COSA E UN INDICATORE? Un indicatore è una variabile misurabile che serve a descrivere sinteticamente un fenomeno significativo per i servizi di salute mentale e per la popolazione che ne usufruisce e che può pertanto essere utilizzata per misurare il cambiamento

14 INDICATORI CLINICI Sono focalizzati sulla qualità della cura, non sull utilizzo dei servizi o sui costi Misurano la qualità tecnica, non quella interpersonale o la soddisfazione del paziente Pongono attenzione su uno specifico fenomeno clinico, indicando potenziali problemi Sono in rapporto alle raccomandazioni delle Linee Guida Utili a valutare il sistema/servizio di salute mentale, piuttosto che il singolo erogatore Sono derivati da dati amministrativi piuttosto che specifiche raccolte di dati

15 DISTURBO NOME DELL INDICATORE RAZIONALE Disturbo Bipolare Monitoraggio periodico della litiemia nei pazienti in terapia di mantenimento con litio Il monitoraggio del livello ematico di litio è necessario a causa dello stretto indice terapeutico del farmaco. E particolarmente indicato nella fase iniziale di trattamento e dopo ogni aumento di dosaggio. Durante il trattamento a lungo termine il monitoraggio dei livelli serici dovrebbe avvenire ogni 3 mesi. DIMENSIONE DELLA QUALITA FASE TIPO DI MISURA NUMERATORE DENOMINATORE sicurezza mantenimento e promozione del recupero psicosociale percentuale Pazienti con almeno 3 litiemie nel periodo Pazienti in trattamento continuativo con litio per almeno 210 giorni consecutivi nel periodo RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI LINEE GUIDA NICE DISTRUBO BIPOLARE (2006) NOTE Eventuali periodi di ricovero in struttura ospedaliera implicano l esecuzione della litiemia. L indicatore valuta la persistenza del trattamento farmacologico: per trattamento continuativo s'intenda l assenza di gap superiori ai 30 giorni tra la fine della copertura di una prescrizione e l'inizio della prescrizione successiva la copertura farmacologia è calcolato utilizzando la DDD.

16 OBIETTIVI DEGLI INDICATORI CLINICI Documentare la qualità della cura Permettere confronti tra periodi diversi tra servizi di salute mentale diversi Permettere scelte e selezionare priorità nell organizzazione dei servizi Supportare il miglioramento di qualità Favoriscono l accountability, rendendo più trasparenti i servizi di salute mentale per la società

17 LIMITAZIONI abilità con cui viene definito e quantificato che cosa si intende per qualità della cura, oppure un esito ottimale; la disponibilità di evidenze sopra le quali sviluppare indicatori; la validità e riproducibilità degli strumenti usati (es.accuratezza dei codici diagnostici) la possibilità di dare un feed back ai clinici e di integrare i risultati ottenuti in strategie di miglioramento di qualità.

18 EFFETTI COLLATERALI visione a tunnel : il rischio di enfatizzare eccessivamente gli aspetti coperti dagli indicatori a scapito di altri non menzionati, ma altrettanto importanti. La possibilità di gaming in particolare di fronte ad incentivi economici legati agli indicatori la presenza di fissazione sulla misura, vale a dire un inappropriata attenzione ad isolati aspetti della cura che confliggono con l agenda più ampia di cura centrata sul paziente.

19 IL PROGETTO SIEP QuISMI (Quality Indicators in Severe Mental Illnesses)

20 1 LA REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA Articoli di lingua inglese dal 1990 al maggio 2010 (PubMed, PsycInfo, Embase, ecc) report da Governi e Organizzazioni 281 indicatori rilevati

21 2 METODO DELPHI per ridurre il numero degli indicatori 25 esperti SIEP 3 consultazioni Delphi

22 3 DISTURBO SCHIZOFRENICO 41 indicatori DISTURBO BIPOLARE 33 indicatori DISTURBO DEPRESSIVO 14 indicatori GLI INDICATORI FINALI DIMENSIONE DELLA QUALITA Accessibilità Continuità Appropriatezza dei trattamenti psicosociali Appropriatenezza dei trattamenti farmacologici Sicurezza Eventi sentinella FASI DEL TRATTAMENTO Esordio Episodio acuto Mantenimento e promozione del recupero psicosociale ElementI comuni

23 DIMENSIONI DELLA QUALITA REGIONE / DSM EVENTI SENTINELLA ACCESSIBILITA' = MIGLIORE DELLA MEDIA 2= NELLA MEDIA 1= PEGGIORE DELLA MEDIA CONTINUITA' 0 SICUREZZA APPROPRIATEZZA PSICOSOC. APPROPRIATEZZA FARM.

24 4 COSTRUZIONE DI INDICATORI CLINICI SISTEMA INFORMATIVO SALUTE MENTALE SISTEMA INFORMATIVO RICOVERI SDO INDICATORI CLINICI SISTEMA INFORMATIVO ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE SISTEMA INFORMATIVO ASSISTENZA FARMACEUTICA

25 LA QUALITA DELLA CURA NEI DISTURBI SCHIZOFRENICI E AFFETTIVI

26 DISTURBI MENTALI GRAVI NEI DSM LOMBARDI (2009) PAZIENTI CON DISTURBO SCHIZOFRENICO CON DISTURBO BIPOLARE CON DISTURBO DEPRESSIVO SCHIZOFRENIA Interventi territoriali = 46% Giornate di degenza in SPDC =42% Giornate di degenza in SPDC =63% SCHIZOFREN IA 23% DIST. DEPRESSIVO 17% DIST. BIPOLARE 6% DISTURBO BIPOLARE Interventi territoriali = 7% Giornate di degenza in SPDC =7% ALTRE DIAGNOSI 54% PREVALENZA TRATTATA 1 ANNO DISTURBO DEPRESSIVO Interventi territoriali = 10% Giornate di degenza in SPDC = 6%

27 ACCESSIBILITA INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Età di presa in carico dei pazienti con disturbo all esordio Tempi di attesa per la prima visita nei Centri di Salute Mentale > 7 giorni 27.8 anni 28.9 anni 18% 25% 24 % Treatment gap 40% 42%

28 CONTINUITA INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Continuità della cura (almeno 1 contatto ogni 90 giorni per 365 giorni) Continuità della cura nei pazienti con disturbo all esordio (almeno 1 contatto ogni 90 giorni per 365 giorni) Pazienti che ricevono una visita psichiatrica in CSM entro 14 giorni dalla dimissione in SPDC Continuità del trattamento territoriale dopo la dimissione dal SPDC (almeno un contatto in CSM/CPS per mese nei sei mesi seguenti la dimissione ) Attività domiciliare dopo la dimissione da SPDC Visita psichiatrica in CSM entro 90 giorni dall interruzione di un farmaco stabilizzante per l umore 67% 45% 37% 60% 53% 52% 50% 45% 27% 22% 16% 7% 49% 40%

29 APPROPRIATEZZA (TRATTAMENTI PSICOSOCIALI) - 1 INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRESSIO NE Intensità dell assistenza territoriale rivolta al paziente interventi >5 interventi Intensità dell assistenza territoriale rivolta ai familiari >2 contatti Intensità dell assistenza territoriale rivolta ai pazienti con disturbo all esordio (numero medio di contatti per mese di presa in carico) Intensità dell assistenza territoriale rivolta ai familiari di pazienti con disturbo all esordio (numero medio di contatti per mese di presa in carico) Attività clinica durante la fase acuta di trattamento [almeno 3 visite psichiatriche e/o 8 visite psicologiche / sedute di psicoterapia durante le prime 12 settimane] 67% 62% 11% 8% %

30 APPROPRIATEZZA (TRATTAMENTI PSICOSOCIALI) - 2 INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Pazienti in trattamento psicoterapico 12% 11% 13% Pazienti con disturbo all'esordio in trattamento psicoterapico Trattamento psicoterapico e farmacologico combinato nella depressione ricorrente # 23% 18% 24% 4% Trattamenti psicoeducativi 1% 0% Trattamenti psicoeducativi nei pazienti all esordio 9.4% 1% Attività domiciliare nei pazienti all esordio 5% # pazienti che negli ultimi 3 anni hanno presentato due o più episodi di trattamento con farmaci antidepressivi oppure almeno un episodio depressivo sempre negli ultimi 3 anni che ha portato ad un ricovero in SPDC della durata di almeno 14 giorni

31 APPROPRIATEZZA (TRATTAMENTI PSICOSOCIALI) - 3 INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Attività di risocializzazione, espressive, motorie e pratico manuali 16% Inserimento lavorativo 5% Supporto all abitare ( residenzialità leggera ) 1%

32 APPROPRIATEZZA (ATTIVITA DI RICOVERO) INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Riammissioni entro 28 giorni 21% 20% 17% Degenze ospedaliere superiori ai 30 giorni 17% 15% 10% Ricoveri in regime di TSO 12% 9%

33 APPROPRIATEZZA (TRATTAMENTI PSICOFARMACOLOGICI) INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Mantenimento: terapia con farmaci specifici (AP, STAB, AD) per almeno 180 giorni * 49% 46% 60% Fase acuta (primi casi): terapia con farmaci specifici (AP, STAB, AD) per almeno 180 giorni Prescrizione di un unico farmaco antipsicotico 74% Clozapina nel disturbo schizofrenico resistente al trattamento # Frequenza e dosaggio dei farmaci antipsicotici long-acting adeguati Monitoraggio della terapia nei pazienti trattati con farmaci antipsicotici long-acting Trattamento combinato con farmaci antidepressivi e stabilizzatori dell umore 11% 4% 7% 14% 98% 89% INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO: la presenza di un intervallo di almeno 30 giorni tra la fine della copertura di una prescrizione e l'inizio della prescrizione successiva # Sono definiti come resistenti al trattamento i pazienti con almeno due periodi di trattamento con farmaci antipsicotici diversi (di cui uno di seconda generazione) della durata di almeno sei settimane negli ultimi 12 mesi OPPURE due ricoveri in SPDC negli ultimi 12 mesi 66%

34 EVENTI SENTINELLA/SICUREZZA INDICATORE SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLARE DEPRES SIONE Mortalità nei disturbi mentali gravi Controllo della glicemia e dell iperlipidemia in pazienti all inizio del trattamento con farmaci antipsicotici di seconda generazione Monitoraggio periodico della glicemia e dell iperlipidemia in pazienti in trattamento continuativo con farmaci antipsicotici di seconda generazione [almeno 1 controllo se il paziente è in trattamento per 180 giorni] 14% 10% 47% 52%

35 SICUREZZA INDICATORE Monitoraggio della litiemia in pazienti all inizio del trattamento con litio [ 2 litiemie nelle prime 4 settimane ] Monitoraggio periodico della litiemia nei pazienti in terapia di mantenimento con litio [almeno 3 controlli se il paziente è in trattamento per 210 giorni] Monitoraggio funzionalità renale (creatininemia ed esame orine) e tiroidea (T3-T4-TSH) in pazienti in terapia di mantenimento con litio [almeno 2 controlli se il paziente è in trattamento per 210 giorni] Monitoraggio funzionalità epatica, dell emocromo e della formula leucocitaria in pazienti in terapia di mantenimento con carbamazepina o valproato [almeno 2 controlli se il paziente è in trattamento per 210 giorni] SCHIZO FRENIA DIST. BIPOLA RE 19% 39% 10% 24% DEPRES SIONE

36 UNO SGUARDO AL FUTURO

37 INFORMAZIONE La qualità dell informazione determinerà la qualità della cura Decision Support (Substance Abuse and Mental Health Services Administration SAMHSA)

38 LA SFIDA Tutti vogliono misurare e valutare Nessuno vuole essere misurato e valutato

39 Esistono alcune criticità del sistema di salute mentale lombardo nella qualità della cura erogata Abbiamo però una buona mappa della qualità della cura erogata nei servizi lombardi Sappiamo che si può valutare routinariamente la qualità della cura senza carico per gli operatori

40 A LIVELLO REGIONALE Includere gli indicatori clinici del progetto in un cruscotto a livello regionale fornendo periodicamente informazioni alla Direzione dei DSM e attuando un benchmmarking tra i servizi

41 EVIDENZE SCIENTIFICHE A LIVELLO DI DSM INDICATORI SULLA QUALITA DELLA CURA E STANDARD FEED BACK AI CLINICI INTEGRARE LE BEST PRACTICES NEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE STRATEGIE MIGLIORATIVE

42 I primi 30 anni dalla riforma psichiatrica italiana: strutture territoriali, DSM, organizzazione nei prossimi anni: accessibilità, continuità, efficacia, appropriatezza, sicurezza, informazione Fino ad oggi si è discusso di disomogeneità nella rete di offerta tra Regioni, domani si discuterà di disomogeneità nella qualità della cura tra Regioni?

43 I am called eccentric for saying in public that hospitals, if they wish to be sure of improvement, must find out what their results are. Must analyze their results to find their strong and weak points. Must compare their results with those of other hospitals Such opinions will not be eccentric a few years hence. E.A.Codman, MD, 1917.

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