Dipartimento di PSICOLOGIA Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche. Disturbi psicotici. Dott. Antonio Prunas Anno accademico

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1 Dipartimento di PSICOLOGIA Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche Disturbi psicotici Dott. Antonio Prunas Anno accademico

2 Disturbi psicotici Non esiste una definizione univoca del termine psicotico. Esiste tuttavia una radice comune del termine che ha a che fare con ciò che i pazienti psicotici esprimono del loro modo di percepire, agire, pensare e sentire e che può essere riassunto nella presenza di un alterato rapporto con la realtà.

3 Psicotico può essere definito colui che è incapace di distinguere correttamente ciò che è reale da ciò che non lo è, anche quando la realtà è immediatamente evidente o facilmente dimostrabile, e di verificare le proprie idee ed esperienze con i dati oggettivi del mondo esterno.

4 Che tale incapacità di vivere nella realtà si esprima anche in comportamenti strani, bizzarri o incomprensibili, benché sia frequente, non costituisce un criterio necessario e sufficiente per inferire uno stato psicotico.

5 Le evidenze dirette di uno stato psicotico sono quindi costituite dalla presenza di deliri, allucinazioni e disturbi formali del pensiero.

6 Vedi Disturbi dell umore Nell ambito dei disturbi psicotici una distinzione deve essere fatta tra: Quadri psicotici con sintomi multiformi e decorso ingravescente (spettro della schizofrenia); Quadri deliranti cronici, buona conservazione nel tempo delle caratteristiche di fondo della personalità, funzionamento sociale discretamente adeguato; Quadri psicotici in cui la componente dell umore risulta preminente.

7 Disturbi dello spettro della Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici I disturbi inclusi nella sezione Schizofrenia e altri disturbi psicotici del DSM sono stati raggruppati insieme per facilitare la diagnosi differenziale di disturbi che includono sintomi psicotici come un aspetto preminente del loro quadro.

8 I disturbi inclusi in questa sezione Schizofrenia Disturbo Schizofreniforme Disturbo Schizoaffettivo Disturbo Delirante Disturbo Psicotico Breve Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze/da farmaci/dovuto a un altra condizione medica Catatonia Disturbo schizotipico di personalità

9 Schizofrenia La schizofrenia è un disturbo mentale caratterizzato da decorso cronico, presenza di sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, disorganizzazione del pensiero e del comportamento) e, di solito, un progressivo deterioramento del funzionamento globale.

10 La sindrome oggi nota come schizofrenia fu originariamente descritta da Emil Kraepelin (1919) come dementia precox. Per quanto il termine contenesse una visione molto pessimistica dell evoluzione del disturbo, la sua introduzione portò all importante distinzione tra psicosi affettive e non affettive.

11 Eugene Bleuler Sintomi primari: Funzione associativa del pensiero Autismo Appiattimento affettivo Ambivalenza. Sintomi secondari: Deliri e allucinazioni

12 Con il termine demenza precoce o schizofrenia designiamo un gruppo di psicosi a decorso a volte cronico a volte invece caratterizzato da attacchi intermittenti, che può arrestarsi o regredire in qualsiasi stadio ma che non permette una completa restitutio ad integrum. La malattia è caratterizzata da un tipo specifico di alterazione del pensiero, dell affettività e delle relazioni con il mondo esterno che non si ritrova con queste particolari caratteristiche in altri disturbi (Pertanto) i processi associativi spesso funzionano con semplici frammenti di idee e di concetti. Ciò comporta associazioni che gli individui normali valutano come scorrette, bizzarre e assolutamente imprevedibili Nei casi più gravi le espressioni emotive e affettive sembrano completamente mancanti. Nei casi più lievi possiamo notare solo che l intensità delle reazioni emozionali non è proporzionata ai vari eventi che hanno causato queste reazioni L affettività può anche essere qualitativamente anormale, vale a dire inadeguata rispetto ai processi intellettivi coinvolti. In aggiunta ai segni, spesso discussi, di cosiddetto deterioramento, molti altri sintomi sono riscontrabili nella maggioranza dei casi ospedalizzati, quali i deliri, le allucinazioni, la confusione, lo stupore, le fluttuazioni dell umore di tipo maniacale o depressivo e i sintomi catatonici. Bleuler, 1911

13 Kurt Schneider: Sintomi di primo rango

14 Esperienze dispercettive (allucinazioni uditive) Voci dialoganti, discutono o litigano (del paziente); Eco del pensiero (pensieri udibili); Voci che commentano le azioni del paziente. Percezioni deliranti Esperienze di passività Percezioni reali che assumono, senza un motivo comprensibile, un significato abnorme, generalmente nel senso dell auto-riferimento. Eventi esperiti come prodotti o influenzati da altri nell ambito dell affettività, del corpo (influenzamento somatico), della volontà (senso di azioni imposte), degli impulsi. Passività del pensiero Inserzione Sottrazione Diffusione

15 La schizofrenia secondo il DSM Le manifestazioni essenziali della Schizofrenia sono: la presenza di un insieme di caratteristici segni e sintomi per una significativa porzione di tempo durante un periodo di un mese, e la persistenza di alcuni segni del disturbo per almeno 6 mesi (Criteri A e C). Questi segni e sintomi sono associati a marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo (Criterio B).

16 I sintomi caratteristici della Schizofrenia comportano uno spettro di disfunzioni cognitive ed emotive che comprende: o la percezione, o il pensiero deduttivo (concretismo), o il linguaggio e la comunicazione, o il controllo del comportamento, o l affettività, o la fluidità e la produttività del pensiero e dell eloquio, o la capacità di provare piacere, o la volontà e l iniziativa, o l attenzione. Nessun singolo sintomo è patognomonico della Schizofrenia; la diagnosi comporta il riconoscimento di una costellazione di segni e sintomi associati a menomazione del funzionamento sociale o lavorativo.

17 Criteri diagnostici per la schizofrenia A. Due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per una parte di tempo significativa durante un periodo di 1 mese (Almeno uno dei sintomi deve essere 1, 2 o 3 NOVITA DSM 5): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (es. deragliamento, incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. Sintomi negativi, cioè diminuzione dell espressione delle emozioni o abulia (assenza di volontà, impossibilità di intraprendere iniziativa). Nota Nel DSM IV TR :È richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. NON PIU NEL DSM 5!

18 B. Disfunzione sociale/lavorativa: per una significativa parte di tempo dall esordio del disturbo, il livello del funzionamento in una o più delle aree principali, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé è marcatamente al di sotto del livello raggiunto prima dell esordio (oppure, quando l esordio è nell infanzia o nell adolescenza, si manifesta l incapacità di raggiungere il livello atteso di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo). C. Durata (segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi) D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell Umore E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale F. Relazione con un Disturbi dello spettro dell Autismo o Disturbi della Comunicazione a esordio infantile: Solo se presenti per almeno un mese allucinazioni o deliri.

19 I sintomi caratteristici (Criterio A) si possono concettualmente far ricadere in due ampie categorie: positivi e negativi. I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una distorsione di funzioni normali, mentre i sintomi negativi sembrano riflettere una diminuzione o una perdita di funzioni normali.

20 Sintomi positivi I sintomi positivi includono distorsioni o esagerazioni del contenuto di pensiero (deliri), della percezione (allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato), e del controllo del comportamento (disorganizzato o catatonico). Questi sintomi positivi possono comprendere due dimensioni distinte: la dimensione psicotica, che include deliri e allucinazioni, e la dimensione disorganizzativa, che include eloquio e comportamento disorganizzati.

21 Sintomi negativi I sintomi negativi riguardano restrizioni nello spettro e nell intensità delle espressioni emotive (appiattimento dell affettività) e nell iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia).

22 I sintomi negativi della Schizofrenia (Criterio A5) Appiattimento affettività: caratterizzato dal viso del soggetto che appare immobile e non reattivo, con scarso contatto dello sguardo e ridotto linguaggio del corpo. Benché una persona con affettività appiattita possa sorridere e occasionalmente animarsi, lo spettro delle sue espressioni emotive è chiaramente ridotto per la maggior parte del tempo. Abulia: caratterizzata da una incapacità a iniziare e a continuare attività finalizzate a una meta. La persona può rimanere seduta per lunghi periodi di tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad attività sociali o lavorative.

23 Un comportamento grossolanamente disorganizzato può manifestarsi in una varietà di modi, da una stupidità infantile all agitazione imprevedibile. Problemi possono essere notati in qualunque forma di comportamento finalizzato a una meta, che può evidenziare delle difficoltà nella esecuzione di attività della vita quotidiana, come la preparazione dei pasti o il mantenimento dell igiene personale. La persona può avere un aspetto molto disordinato, può vestire in un modo inusuale (indossando più soprabiti, sciarpe e guanti in un giorno caldo), o può mostrare un comportamento sessuale inappropriato (masturbazione in pubblico), oppure un agitazione imprevedibile in assenza di stimoli esterni (gridando o imprecando).

24 I comportamenti motori catatonici includono una notevole diminuzione della reattività all ambiente, che si manifesta di volta in volta con differenti modalità: raggiungendo un grado estremo di assenza di consapevolezza (stupor catatonico); mantenendo una postura rigida e resistendo passivamente agli sforzi di mobilizzazione (rigidità catatonica); con resistenza attiva ai comandi o ai tentativi di mobilizzazione (negativismo catatonico); con l assunzione di posture bizzarre o inappropriate (posture catatoniche); con una eccessiva attività motoria non finalizzata e non dovuta a stimoli esterni (eccitamento catatonico).

25 La Schizofrenia comporta disfunzione in una o più delle aree principali di funzionamento (per es., relazioni interpersonali, lavoro o scuola o cura di sé) (Criterio B). Tipicamente, il funzionamento è ad un livello inferiore a quello che era stato raggiunto prima dell esordio dei sintomi. Se il disturbo comincia nell infanzia o nell adolescenza, vi può essere un incapacità da parte del soggetto a raggiungere il livello di funzionamento atteso, piuttosto che un deterioramento. Confrontare il soggetto con i fratelli non affetti dal disturbo può essere utile per fare questa valutazione. Il ciclo educativo è frequentemente interrotto e il soggetto può essere incapace di terminare la scuola. Molti soggetti sono incapaci di conservare un lavoro per periodi di tempo prolungati, e sono impiegati a un livello inferiore a quello dei loro genitori ( deriva verso il basso ).

26 La maggioranza (60-70%) dei soggetti con Schizofrenia non si sposano, e i più hanno contatti sociali relativamente limitati. Per esempio, se una donna lascia il suo posto di lavoro a causa di un delirio circoscritto concernente la convinzione che il suo datore di lavoro stia cercando di ucciderla, da sola tale condizione non rappresenta un motivo sufficiente a soddisfare il criterio B, a meno che non vi siano difficoltà più diffuse (di solito in molteplici settori del funzionamento).

27 Certi segni del disturbo devono persistere per un periodo continuativo di almeno 6 mesi (Criterio C). Durante questo periodo di tempo devono essere presenti per almeno un mese (o meno di 1 mese se i sintomi sono trattati con successo) i sintomi che soddisfano il Criterio A della Schizofrenia (la fase attiva). Sintomi prodromici sono spesso presenti prima della fase attiva, e sintomi residui la possono seguire.

28 Decorso della schizofrenia Fase prodromica Fase attiva Fase residua

29 Sintomi prodromici L esordio della schizofrenia è preceduto da un periodo di cambiamento subdolo rispetto al precedente funzionamento del paziente. Questa fase prodromica precede l insorgenza dei sintomi e ha una durata estremamente variabile, da giorni a mesi. La comparsa dei sintomi prodromici viene in genere messa in relazione a normali eventi di vita (servizio militare, eventi di separazione o perdita) cui il paziente ha difficoltà ad adattarsi.

30 Progressivo isolamento sociale (ritiro dalle attività scolastiche, lavorative e ricreative), allentamento dei rapporti affettivi e delle relazioni sentimentali, riduzione dell igiene e della cura dell aspetto esteriore. Comparsa di nuovi interessi eccentrici e bizzarri (ad esempio esoterismo). Modificazioni del pensiero: impoverimento dei contenuti, convinzioni bizzarre o magiche, concretismo, linguaggio insolito, vaghe idee di riferimento.

31 Fase residua Sul piano sintomatologico ricorda la fase prodromica Marcata compromissione della funzionalità socio-lavorativa, e sintomi negativi (ottundimento affettivo, ritiro sociale, scarsa attenzione all igiene e all aspetto esteriore).

32 Sintomi prodromici e residui Marcato isolamento e ritiro sociale Marcata menomazione nelle funzioni connesse al proprio ruolo Comportamento stravagante (raccogliere rifiuti, accumulare cibo o oggetti strani, parlare tra sé in pubblico) Marcata trascuratezza nell igiene personale e nell aspetto Ottundimento o inadeguatezza dell affettività Linguaggio metaforico digressivo, vago, iperelaborato, circostanziato o Credenze strane o pensiero magico che influenzano il comportamento e che risultano incompatibili con le norme culturali (superstizione, chiaroveggenza, telepatia, sesto senso, idee prevalenti, idee di riferimento Esperienze percettive inusuali (illusioni ricorrenti, percezione della presenza di una forza o di una persona non presente in quel momento) Marcata perdita di iniziativa, interessi o energia (soggetti in passato attivi socialmente possono diventare ritirati, perdere interesse per attività precedentemente piacevoli, diventare meno loquaci e trascorrere la maggior parte del loro tempo a letto).

33 Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalità A. Un pattern pervasivo di deficit sociali e interpersonali caratterizzato da disagio acuto e da ridotta capacità riguardante le relazioni affettive, da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento); 2) Convinzioni strane o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel sesto senso ; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee; 4) pensiero ed eloquio strani (ad esempio: vago, circostanziale, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

34 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata o limitata; 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari; 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l aumento della familiarità e tende ad essere associata a preoccupazioni paranoidi piuttosto che con a un giudizio negativo di sé; B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo disturbo dello spettro dell autismo. Nota: se i criteri risultano soddisfatti prima dell esordio di schizofrenia, aggiungere premorboso (ad es. disturbo schizotipico di personalità (premorboso ) ).

35 Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità A. Una pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive in situazioni interpersonali, che inizia nella prima età adulta ed è presente in svariati contesti come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi: 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive, incluso il far parte di una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività individuali; 3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze sessuali con un altra persona; 4) prova piacere in poche o nessuna attività; 5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado; 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri; 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita;

36 B. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro disturbopsicoticoodiundisturbodisturbodellospettro dell autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un altra condizione medica. Nota: se i criteri risultano soddisfatti prima dell esordio di schizofrenia, aggiungere premorboso (ad es. disturbo schizoide di personalità (premorboso ) ).

37 Decorso e specificazioni Decorso E variabile ed è necessario tenere conto di due variabili: Episodicità (primo episodio/episodi multipli): basata sulla fase attiva Persistenza di sintomatologia intercritica (in remissione parziale, in remissione completa, continuo) Specificazione: Con catatonia

38 Il decorso più frequente è quello episodico con esacerbazioni e remissioni e un progressivo deterioramento del funzionamento globale. Con il tempo si riduce la gravità dei sintomi positivi mentre quelli negativi divengono più predominanti.

39 Prognosi Una prognosi favorevole è associata a: Esordio tardivo e acuto; Fattori precipitanti identificabili; Buon funzionamento socio-lavorativo premorboso; Prevalenza di sintomi positivi; Negatività dei referti agli esami strumentali (TAC- RMN)* Anamnesi familiare negativa per schizofrenia; Buoni sistemi sociali di sostegno. A 5-10 anni dalla prima ospedalizzazione, solo il 10-20% dei pazienti può essere definito a buona prognosi. * TC e RM: in un terzo dei pazienti atrofia corticale, dilatazione ventricolare, riduzione dell ippocampo, del lobo temporale e dell amigdala e aumento della dimensione dei gangli della base.

40 Prognosi (II) Sono indici prognostici negativi: Esordio precoce e insidioso; Assenza di fattori precipitanti; Scarso adattamento premorboso; Prevalenza di sintomi negativi; Referti strumentali positivi (TAC-RMN); Presenza di segni e sintomi neurologici; Anamnesi di trauma perinatale; Ricadute frequenti; Nessuna remissione in tre anni; insufficienti sistemi sociali di sostegno. La percentuale di pazienti a prognosi negativa si aggira intorno al 50%.

41 Prognosi (III) In letteratura i tassi di remissione oscillano tra il 10 e il 60% mentre il 20-30% dei pazienti soffre di una sintomatologia continua, di modesta entità, che nel 40-60% dei casi comporta un significativo deterioramento funzionale per tutta la vita.

42 Prognosi (IV) Quanto più breve è il periodo intercorrente tra l esordio dei sintomi e il primo trattamento antipsicotico, tanto migliore sarà al decorso a lungo termine del disturbo. L identificazione dei sintomi prodromici e dei primi sintomi dell esordio conclamato e la tempestiva messa in atto di un adeguata terapia farmacologica, rappresentano elementi significativi nel determinare la prognosi.

43 Complicanze Circa il 50% dei pazienti schizofrenici tenta il suicidio e il 10-15% muore per suicidio. Cause diverse: Sintomatologia depressiva; Allucinazioni uditive a contenuto imperativo. La frequenza con cui pazienti commettono omicidi non è superiore a quella della PG. Tuttavia la presenza di allucinazioni rappresenta un fattore di rischio per aggressività eterodiretta; Abuso di alcol e di altre sostanze utilizzate prevalentemente a scopo terapeutico nei confronti dell ansia e della sensazione di tensione interna.

44 Sottotipi clinici di schizofrenia (non più presenti nel DSM 5) Tipo paranoide (Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive) Tipo disorganizzato (in primo piano eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita o inadeguata) Tipo catatonico Tipo indifferenziato Tipo residuale (almeno un episodio di schizofrenia, ma il quadro clinico attuale è senza sintomi psicotici positivi rilevanti)

45 Epidemiologia Prevalenza: 0.2-2% (lifetime 0.5-1%); Incidenza: 1 per /anno; Prevalenza uguale nei maschi e nelle femmine sebbene importanti differenze di genere sussistano rispetto all età di esordio e al decorso; Esordio: Massima frequenza tra i 20 e 40 anni (60% tra i 15 e i 35); Picco dell esordio: anni nei maschi; anni per le donne.

46 Nelle donne il decorso è più favorevole, con minore incidenza di sintomi negativi e miglior funzionamento globale a lungo termine; L esordio prima dei 10 anni di età e dopo i 50 è raro.

47 Fattori di rischio Sono state rilevate correlazioni tra stagionalità di nascita e schizofrenia, con un rischio superiore per i nati nei mesi invernali e all inizio della primavera (fattore di rischio stagione-correlato?). La schizofrenia è ubiquitaria in tutti i contesti sociali e culturali seppure, nei paesi industrializzati, venga riportata un incidenza maggiore nelle classi meno agiate (deriva sociale). Tratti personologici premorbosi sono assenti nella metà dei soggetti; il restante presenta 25% tratti schizoidi e 25% familiarità positiva per i disturbi dello spettro schizofrenico.

48 Fattori genetici Studi familiari: 5% dei genitori e 10% dei fratelli di probandi schizofrenici sono affetti dal disturbo; Studi sui gemelli: MZ: 38-72%; DZ: 10-15%; Studi sugli adottivi: il numero di casi di malattia è superiore nei genitori biologici (15.8%) rispetto ai genitori adottivi (1.8%)

49 Fattori ambientali Particolare interesse è stato rivolto alla relazione tra schizofrenia e infezioni virali durante il periodo gestazionale. Il periodo di maggiore rischio per l esposizione a virus sembra essere il secondo trimestre di gravidanza quando tutti i neuroni che comporranno la corteccia cerebrale sono stati generati ma non sono ancora migrati nelle strutture bersaglio né sono connessi in sinapsi.

50 Fattori psicologici Il tipo di comunicazione familiare avrebbe un ruolo nello sviluppo e nel mantenimento della patologia schizofrenica. Nelle famiglie con pazienti schizofrenici ci sarebbero infatti alti livelli di emotività espressa (critica, ostilità, eccessivo coinvolgimento) e ciò sarebbe correlato con un elevato tasso di recidive.

51 Tratta da Turkington et al., Tornare alla vita e alla normalità. Edi-Ermes, 2012

52 Tratta da Turkington et al., Tornare alla vita e alla normalità. Edi-Ermes, 2012

53 Segni e sintomi premorbosi I tratti personologici che più di frequente si rilevano nei bambini e adolescenti che in seguito svilupperanno il disturbo sono introversione, elevata sensibilità, difficoltà in situazioni sociali. Sono soggetti descritti come chiusi, schivi, isolati, con tratti temperamentali di tipo depressivo, scarsa motivazione nelle attività, ridotta capacità di contatto emotivo, difficoltà nel mantenere l attenzione.

54 Negli adolescenti risultano frequenti la difficoltà e lo scarso desiderio di relazioni interpersonali, compresi i rapporti con l altro sesso, e la tendenza a trascorrere la giornata in attività solitarie. Nel 25% dei casi tali caratteristiche assumono il rilievo di un vero e proprio disturbo di personalità, di tipo schizoide o schizotipico.

55 La presenza di questi disturbi di personalità deve essere considerata un fattore di rischio per la schizofrenia, anche se non è una condizione necessaria. Alcuni autori hanno ipotizzato l esistenza di uno spettro schizofrenico considerando la schizofrenia da un punto di vista dimensionale anziché categoriale: esisterebbe quindi un continuum tra i D.P. schizoide e schizotipico e la schizofrenia, con una comune base etiopatogenetica.

56 Il concetto di spettro schizofrenico Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle psicosi maggiori nelle quali si possono rintracciare alcune caratteristiche della patologia della personalità; Schneider (1950): considera la psicosi come il polo estremo di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono interessare la personalità; Bleuler (1905): propone il costrutto di schizofrenia simplex vale a dire un disturbo caratterizzato dalla presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.

57 Meehl (1962): suggerisce il nome di Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base dello spettro schizofrenico. Essa si riflette in una serie di tratti ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a seconda della pressione genetica e degli eventi ambientali stressanti.

58 Il concetto di spettro schizofrenico potrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, una malattia mentale che riduce significativamente la possibilità di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza rilevante in popolazione generale. Per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia.

59 Altri disturbi psicotici

60 Il Disturbo Delirante Sviluppo insidioso di un sistema delirante permanente e incrollabile, risultante da cause interne, che è accompagnato dalla perfetta preservazione della chiarezza e dell ordine di pensiero, volontà e azione (Kraepelin, 1921)

61 L aspetto fondamentale del disturbo è un delirio persistente, sistematizzato, centrato su un unico tema, non associato a schizofrenia, non secondario a disturbo dell umore, ad affezioni cerebrali o all uso di sostanze.

62 Il soggetto, relativamente al funzionamento sociale e lavorativo e alla dimensione affettiva, non presenta alterazioni marcate; La compromissione funzionale è comunque inferiore a quella dovuta a schizofrenia; In condizioni di stress, il delirio assume maggior forza e può condurre a comportamenti dettati dalle tematiche deliranti; Spesso il paziente, se non stimolato, dissimula e nasconde il delirio.

63 Criteri diagnostici per Disturbo Delirante A. La presenza di uno (o più) deliri con una durata di un mese o più. B. Il Criterio A per la Schizofrenia non è mai stato soddisfatto. Nota Le allucinazioni, se presenti, non sono preminenti e sono correlate al tema delirante (Per es., la sensazione di essere infestato da insetti associata ai deliri di infestazione). C. Il funzionamento, a parte l impatto del (deii) delirio (i) o delle sue ramificazioni, non risulta compromesso in modo marcato, e il comportamento non è chiaramente bizzarro o stravagante. D. Se si sono verificati episodi maniacali o depressivi maggiori, questi sono stati brevi rispetto alla durata dei periodi deliranti. E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un altra condizione medica e non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, come il disturbo di dismorfismo corporeo o il disturbo ossessivo-compulsivo. Specificare quale: Tipo Erotomanico: quando il tema centrale del delirio è che un altra persona sia innamorata dell individuo.. Tipo di Grandezza: quando il tema centrale del delirio è la convinzione di avere qualche grande (ma non riconosciuta) dote o intuizione oppure di aver fatto qualche importante scoperta. Tipo di Gelosia: quando il tema centrale del delirio dell individuo è che il proprio coniuge o amante sia infedele. Tipo di Persecuzione: quando il tema centrale del delirio comporta la convinzione dell individuo di essere oggetto di una cospirazione, ingannato, spiato, seguito, avvelenato oppure drogato, dolorosamente calunniato, molestato, oppure ostacolato nel perseguimento di obiettivi a lungo termine. Tipo Somatico: quando il tema centrale del delirio coinvolge le funzioni o le sensazioni corporee. Tipo Misto: quando non predomina nessun tema delirante. Tipo Senza Specificazione. Specificare se BIZZARRO:

64 Tipo persecutorio Forma più frequente A capo della persecuzione c è sempre una persona nota, un ex partner, un parente acquisito, un collega. Il paziente, che già da tempo si sente sottovalutato e trattato ingiustamente, si accorge che le persone non lo salutano più calorosamente come prima e lo evitano. Si irrita, diventa più diffidente e comincia a scrutare attentamente il comportamento di chi lo circonda alla ricerca di significati nascosti. Si sente spiato e seguito costantemente (corrispondenza, effrazioni in casa).

65 Grandioso Delirio inventivo: il paziente, insoddisfatto della propria occupazione, comincia a dedicarsi a progetti di ampio respiro che gradualmente diventano il fulcro della sua vita; Delirio genealogico: dopo un lungo periodo di fantasticherie, il pz finisce per convincersi di non essere il figlio dei propri genitori, ma di qualche personaggio o casata importante.

66 Di gelosia Interessa prevalentemente uomini di età matura (40-50 anni). Il paziente è continuamente intento a raccogliere prove dell infedeltà del partner spiandola, controllandola, esaminando la sua biancheria intima, sottoponendola a interrogatori sfiancanti. Il rivale rimane nell oscurità, la rabbia è tipicamente concentrata sulla partner.

67 Erotomanico Si osserva per lo più in donne fra 40 e 60 anni, nubili e prive di relazioni sentimentali significative, di ceto sociale modesto. La paziente si convince di essere amata da un uomo altolocato o comunque di ceto sociale più alto, di solito sposato, e comincia a perseguitarlo con lettere, telefonate ecc.

68 Dismorfofobico Ulteriore livello di gravità rispetto al disturbo da dismorfismo corporeo. Phillips (1998): il 41% dei pazienti con DDC presenta una tale assenza di insight da potersi considerare affetto da DD. L insight è da ritenersi una variabile dimensionale, anche nello stesso paziente.

69 Il Disturbo Delirante La prevalenza è stimata intorno allo 0,03-0,07%; Età d esordio più frequente tra i 35 e i 40 anni; Lieve preponderanza nelle donne; Decorso cronico-fluttuante con periodi di remissione completa e recupero della critica.

70 Alla base del DD ci sarebbe un interazione tra personalità, ambiente (in particolare l isolamento sociale) e una situazione scatenante (fine di una relazione sentimentale o una situazione che causi vergogna).

71 Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l assenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento. Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.

72 Disturbo Schizoaffettivo A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale è presente un Episodio Dell Umore Maggiore (Depressivo Maggiore o Maniacale) in concomitanza con il Criterio A della Schizofrenia. Nota L episodio Depressivo Maggiore deve comprendere il Criterio A1: umore depresso. B. Deliri o allucinazioni per 2 settimane o più in assenza di un episodio dell umore maggiore (depressivo o maniacale) durante la durata lifetime della malattia. C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio dell umore maggiore sono presenti per la maggior parte della durata totale dei periodi attivi e residui della malattia. D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a un altra condizione medica. Specificare il tipo: Tipo Bipolare: se le manifestazioni cliniche includono un Episodio Maniacale. Possono verificarsi anche Episodi Depressivi Maggiori. Tipo Depressivo: se le manifestazioni cliniche includono solo Episodi Depressivi Maggiori. Specificare: Con Catatonia

73 Disturbo depressivo maggiore ricorrente Eventuali sintomi psicotici Disturbo bipolare I Eventuali sintomi psicotici

74 Disturbo schizoaffettivo Sintomi psicotici Sintomi psicotici

75 L incidenza: ogni per anno; Prevalenza leggermente superiore nelle donne; Età di esordio: anni; Nei familiari di I grado di pazienti, il rischio di ammalare di schizofrenia è uguale a quello dei familiari di pazienti schizofrenici, mentre il rischio di ammalare di disturbi dell umore è inferiore a quello dei familiari di pazienti con DM non psicotica.

76 Il decorso è di solito episodico, con durata variabile degli episodi (maggiore nelle forme di tipo depressivo); L esito a lungo termine sul piano psicosociale è migliore di quello della schizofrenia e peggiore di quello delle sindromi affettive.

77 Criteri diagnostici per Disturbo Psicotico Breve A. Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti. Almeno uno di questi deve essere presente 1), 2) o 3): 1) deliri 2) allucinazioni 3) eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. Nota Non comprendere un sintomo se è una risposta sancita dalla cultura di riferimento. B. La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo pieno ritorno al livello di funzionamento premorboso. C. Il disturbo non è meglio spiegato da un Disturbo Depressivo Maggiore o da un Disturbo Bipolare Con Caratteristiche Psicotiche oppure da un altro disturbo psicotico come schizofrenia o catatonia, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a un altra condizione medica. Specificare: Con Marcato(i) Fattore(i) di Stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi si verificano in risposta, a eventi che, individualmente o globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti nell ambito culturale dell individuo, in circostanze simili. Senza Marcato(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi NON si verificano in risposta, a eventi che, individualmente o globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti nell ambito culturale dell individuo, in circostanze simili. Con Esordio nel Postpartum: se l esordio si presenta durante la gravidanza oppure entro 4 settimane dopo il parto. Con Catatonia

78 L esordio si colloca tra i 20 e i 30 anni ma i dati di prevalenza sono scarsi perché, essendo il disturbo di breve durata, raramente giunge all osservazione clinica. Alcuni disturbi di personalità come il paranoide, lo schizotipico, l istrionico o il narcisistico sarebbero fattori predisponenti.

79 Diagnosi Differenziale

80 Schizofrenia Diagnosi Differenziale Disturbo Schizoaffettivo: I sintomi dell umore predominano nella presentazione globale (ma sintomi psicotici anche al di là degli episodi di umore) Disturbo Schizofreniforme: stessi sintomi, ma durata di più di un mese e meno di 6 mesi; funzionamento meno compromesso Disturbo Psicotico Breve: stessi sintomi, ma durata di meno di un mese. Considerare anche il Delirium: stato di coscienza, orientamento e funzionamento cognitivo Disturbo Delirante: solo deliri (senza allucinazioni, disorganizzazione o sintomi negativi); funzionamento compromesso solo in relazione al delirio. Considerare anche Disturbo da Dismorfismo Corporeo e Disturbo Ossessivo Compulsivo: che tipo di disturbo del pensiero? Disturbo Psicotico indotto da sostanze/da un altra condizione medica

81 Schizofrenia Diagnosi Differenziale Disturbo Depressivo Maggiore/Bipolare I Con Caratteristiche Psicotiche: sintomi psicotici limitati agli episodi di umore) Disturbo Schizotipico/Schizoide di Personalità: Assenza sintomi psicotici Disturbo dello Spettro dell Autismo: assenza di rilevanti deliri o allucinazioni Simulazione: vantaggio nella condizione di malattia (es. contesto peritale). Fanatismo politico/religioso: le idee sono condivise da altri

82 JOHN EVANS John Evans era un venticinquenne di etnia bianca, celibe e disoccupato, da parecchi anni in cura presso uno psichiatra per psicosi, depressione, ansia e abuso di marijuana e alcol. Dopo un infanzia apparentemente normale, all età di 15 anni il signor Evans aveva incominciato a mostrare umore disforico, anedonia, basso livello di energia e isolamento sociale; più o meno nello stesso periodo aveva iniziato a bere e a fumare quotidianamente marijuana. Aveva poi avuto attacchi di panico ricorrenti, con palpitazioni, sudorazione profusa e paura di morte imminente. In due occasioni, in periodi caratterizzati da sintomi di depressione e panico particolarmente gravi, era stato trattato con sertralina (antidepressivo) e psicoterapia; in entrambi i casi i sintomi depressivi si erano attenuati nel giro di poche settimane e dopo qualche mese aveva smesso di assumere il farmaco. Negli intervalli tra gli episodi di intensa depressione il paziente appariva comunque generalmente triste, irritabile, apatico e privo di interessi. Per tutta la durata della scuola superiore il suo rendimento scolastico, prima soddisfacente, era stato ai limiti della sufficienza; in seguito, deludendo le aspettative dei genitori, non si era iscritto all università ma aveva continuato a vivere in famiglia svolgendo saltuarie attività lavorative nel vicinato. Intorno ai vent anni il signor Evans aveva avuto un episodio psicotico durante il quale aveva manifestato la convinzione di avere ucciso, all età di sei anni, persone di cui non era in grado di ricordare l identità.

83 Non ricordava neppure le circostanze del delitto, ma era assolutamente convinto di averlo commesso; come confermavano del resto anche le voci che lo accusavano continuamente di essere un assassino. Si diceva inoltre persuaso che qualcuno prima o poi lo avrebbe punito, e temeva per la sua vita. Nelle settimane successive il senso di colpa era progressivamente aumentato e aveva più volte considerato la possibilità di suicidarsi tagliandosi le vene dei polsi; alla fine era stato ricoverato in un reparto psichiatrico. Al momento del ricovero era apparso principalmente ansioso, ma nell arco di un paio di giorni era diventato anche molto depresso; i sintomi predominanti erano anedonia, difficoltà a prendere sonno, diminuzione dell appetito e problemi di concentrazione. Dopo quattro settimane di trattamento con farmaci antipsicotici e antidepressivi si era verificata una remissione sia dei sintomi psicotici, sia dei sintomi depressivi. L episodio psicotico era quindi durato complessivamente circa sette settimane, quattro delle quali caratterizzate anche da grave depressione. Prima dei 22 anni di età il signor Evans era stato ospedalizzato altre due volte, con lo stesso quadro sintomatologico: alcune settimane iniziali di allucinazioni e deliri correlati alla convinzione di aver commesso da bambino degli omicidi, seguite da un mese di depressione grave.

84 Entrambi gli episodi erano incominciati mentre il paziente era in trattamento, apparentemente con una buona aderenza, con antipsicotici e antidepressivi a dosaggi ragionevoli. Nei tre anni antecedenti all attuale valutazione il signor Evans aveva assunto con regolarità clozapina (antipsicotico) e non aveva più manifestato deliri o allucinazioni. Aveva anche continuato il trattamento integrato con antidepressivi e psicoterapia supportiva, ma i sintomi di disforia, irritabilità e apatia non erano mai completamente scomparsi. Il signor Evans aveva una storia significativa di abuso di marijuana e alcol a partire dai 15 anni di età. Prima dell esordio della psicosi, avvenuto a cinque anni di distanza, fumava quasi ogni giorno diversi spinelli di marijuana e durante i weekend spesso beveva fino a ubriacarsi, con occasionali blackout. Dopo l episodio psicotico iniziale aveva ridotto considerevolmente il consumo di marijuana e alcol, con due periodi di astinenza totale durati alcuni mesi, ma prima dei 22 anni aveva sofferto di altri episodi psicotici. Aveva poi incominciato a frequentare Alcolisti Anonimi e altri gruppi di autoaiuto; negli ultimi due anni non aveva mai fatto uso né di alcol né di marijuana.

85 Discussione Esordio e inquadramento Sin dall adolescenza il signor Evans ha sofferto di ansia e depressione, aggravate dal frequente uso di alcol e marijuana. Inizialmente ha ricevuto le diagnosi di depressione e disturbo di panico ed è stato trattato di conseguenza. Funzionamento Dopo aver conseguito il diploma di scuola superiore non si è iscritto all università, come si aspettavano i familiari, e non ha intrapreso un attività lavorativa regolare. All età di 20 anni ha manifestato sintomi psicotici che hanno reso necessario un ricovero ospedaliero. Il sintomo psicotico principale del signor Evans è la paranoia, con deliri di persecuzione e paramnesie di omicidi; la psicosi è caratterizzata anche da allucinazioni uditive, che il paziente considera come una conferma dei suoi deliri. Deliri e allucinazioni, di cui il signor Evans ha sofferto pressoché quotidianamente tra i 20 e i 22 anni di età, sono scomparsi in seguito al trattamento con clozapina. Anche se riferisce difficoltà di memoria, il signor Evans non mostra una marcata compromissione delle funzioni cognitive o disorganizzazione del pensiero. È socialmente isolato, con una scarsa capacità di interagire con gli altri. La natura, gravità e durata dei suoi sintomi psicotici sono compatibili con la diagnosi di un disturbo dello spettro della schizofrenia.

86 Sintomi Psicotici Il sintomo psicotico principale del signor Evans è la paranoia, con deliri di persecuzione e paramnesie di omicidi; la psicosi è caratterizzata anche da allucinazioni uditive, che il paziente considera come una conferma dei suoi deliri. Deliri e allucinazioni, di cui il signor Evans ha sofferto pressoché quotidianamente tra i 20 e i 22 anni di età, sono scomparsi in seguito al trattamento con clozapina. Anche se riferisce difficoltà di memoria, il signor Evans non mostra una marcata compromissione delle funzioni cognitive o disorganizzazione del pensiero. È socialmente isolato, con una scarsa capacità di interagire con gli altri. La natura, gravità e durata dei suoi sintomi psicotici sono compatibili con la diagnosi di un disturbo dello spettro della schizofrenia. Sintomi di umore La psicosi è insorta dopo anni di depressione, ansia e attacchi di panico. Successivamente all esordio della malattia psicotica, il signor Evans ha avuto diversi episodi di depressione, emersi dopo periodi di deliri e allucinazioni e caratterizzati prevalentemente da profondo senso di colpa, anedonia, disturbi del sonno e irritabilità; nelle fasi di massima intensità dei sintomi psicotici e depressivi ha avuto anche idee di suicidio.

87 Rapporto temporale tra sintomi di umore e sintomi psicotici Il signor Evans soddisfa i criteri del DSM-5 per una diagnosi di disturbo schizoaffettivo. Ci sono stati infatti periodi ininterrotti in cui sintomi di depressione maggiore si sono sovrapposti ai sintomi di schizofrenia, come pure altri periodi della durata di parecchie settimane in cui allucinazioni e deliri si sono manifestati in assenza di sintomi depressivi gravi. Inoltre, sintomi corrispondenti ai criteri per un episodio depressivo maggiore sono stati presenti per la maggior parte della durata totale delle fasi attive e residue della malattia. Un fattore che complica la formulazione della diagnosi di disturbo schizoaffettivo è che sebbene il DSM-5 preveda la presenza del disturbo dell umore durante la maggior parte delle fasi attive e residue della schizofrenia, i disturbi psicotici e dell umore tendono a differire significativamente in termini di risposta al trattamento e decorso clinico. Per esempio, i disturbi depressivi e bipolari hanno spesso un decorso ciclico, mentre la schizofrenia dopo essersi manifestata tende a persistere. Inoltre, i disturbi depressivi e bipolari in genere sono più facili da trattare, soprattutto perché il periodo diagnostico per la schizofrenia include le fasi residue, che possono essere largamente resistenti agli interventi psichiatrici. Rimane da verificare come l irrigidimento dei criteri delineati dal DSM-5 per la diagnosi di disturbo schizoaffettivo influenzeranno l identificazione e il trattamento di questo gruppo di pazienti.

88 Sostanze Per circa otto anni il signor Evans ha fatto uso di marijuana e alcol, che potrebbero aver contribuito all insorgenza dei sintomi psicotici e depressivi; tra i 20 e i 22 anni ha però continuato a manifestare deliri, allucinazioni e segni di depressione anche dopo aver interrotto per diversi mesi l assunzione di queste sostanze. La possibilità di depressione, ansia o psicosi indotta da alcol o marijuana si sarebbe potuta considerare in vari periodi della sua vita, ma la persistenza dei sintomi dopo la prolungata sospensione del consumo di alcol e marijuana indica che il paziente non ha un disturbo psichiatrico indotto da sostanze. La risposta del signor Evans ai trattamenti con farmaci antipsicotici, antidepressivi e stabilizzatori dell umore è tipica: ripetuto insuccesso di terapie con antipsicotici, necessità di un trattamento combinato durante i periodi di esacerbazione dei sintomi, fallimenti dei tentativi di ridurre i dosaggi sia degli antidepressivi, sia degli antipsicotici.

89 Diagnosi Disturbo schizoaffettivo, di tipo depressivo Disturbo da uso di alcol, in remissione Disturbo da uso di marijuana, in remissione