nell anziano in politerapia

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1 Interazione tra farmaci nell anziano in politerapia beneficio rischio

2 La realtà clinica di tutti i giorni comporta curare pazienti anziani, i affetti da pluripatologie spesso croniche che necessitano della assunzione contemporanea di più farmaci per periodi di tempo molto lunghi se non addirittura per tutta la vita.

3 L interazione tra farmaci è un aspetto della attività medica dove appare più marcata la distanza tra evoluzione delle conoscenze teoriche e la possibilità di tradurre questi risultati in regola di comportamento clinico direttamente applicabili ai singoli pazienti ed in particolare a quelli trattati con politerapie.

4 Le condizioni ni in cui le interazioni tra farmaci vengono studiate raramente corrisponde a quelle che normalmente si presentano al clinico

5 E sempre necessario prescrivere un nuovo farmaco in un paziente anziano?

6 Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene spesso più elevato e severo rispetto a quello dei soggetti giovani i

7 I farmaci a rischio di reazioni potenzialmente gravi negli anziani sono spesso quelli abitualmente prescritti per trattamento di malattie croniche dell invecchiamento

8 Diuretici, calcioantagonisti, ipoglicemizzanti orali, antidepressivi, antiaritmici, fenitoina, antipsicotici, antinfiammatori non steroidei, teofillina, Noi prenderemo emo in particolare in considerazione : Warfarin Digossina a Clopidogrel / Omeprazolo

9 La maggior parte di questi principi attivi ha un indice terapeutico (differenza tra dose terapeutica e dose tossica) molto piccolo

10 Farmaci non appropriati Alterazioni Fisiologiche Politerapie Interazioni farmaci Aderenza terapia Reazioni avverse

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12 Erbe e farmaci in ambito cardiovascolare - interazioni Erbe Farmaci Interazione potenziale Echinacea Amiodarone Aumento intervallo QT Aglio Gingko biloba Ginseng Liquirizia Serenoa repens Statine Acido acetilsalicilico, clopidogrel, warfarin Antidiabetici Acido acetilsalicilico, cili co warfarin Antidiabetici Digossina Warfarin Spironolattone Anticoagulanti e antiaggreganti Aumento rischio epatotossicità Aumento rischio sanguinamento Ipoglicemia Aumento rischio sanguinamento Ipoglicemia Alterazione dei dosaggi ematici Diminuzione efficacia Aumento effetti Aumento sanguinamento Soia Iperico Warfarin Diminuzione efficacia Digossina i Diminuzione i i livelli lli sierici i i Clopidogrel Aumento attività Warfarin Diminuzione efficacia Simvastatina Antiaritmici Diminuzione efficacia Diminuzione efficacia

13 Trattare le patologie in ordine di priorità. Usare i farmaci quando strettamente necessario. Chiedere al paziente se usa farmaci da banco. Chiedere al paziente se usa prodotti erboristici. Informare il paziente su alcuni alimenti da evitare. Monitorare periodicamente risposta ed aderenza. Monitorare periodicamente reazioni i avverse. Rivedere periodicamente la terapia.

14 Gli anziani i a maggior rischio nell uso dei farmaci. Perché? Fattori legati al paziente Modificazione farmacocinetiche Modificazioni farmacodinamiche Presenza più patologie Interazioni tra farmaci Minori riserve fisiologiche Fragilità Fattori legati al sistema sanitario Frammentazione delle cure (più medici prescrittori) Inadeguato traning nel trattare l anziano Uso OTC e fitoterapici coinvolti in un terzo delle discrepanze Bedell SE et al, Arch Intern Med 2000; 160:

15 Si stima che una ampia fascia di pazienti anziani circa il 40-60% non sia aderente alla terapia prescritta

16 CASO CLINICO warfarin Generalità paziente XX, età 69 anni, vedova Anamnesi/Terapia 20 aa fa Ipertensione Arteriosa (CALCIOANTAGONISTI) Dislipidemia (STATINE)(ASA) Gotta (ALLOPURINOLO) 10 aa fa Sindrome depressiva aggravata 3 aa fa dalla vedovanza (SSRI) 2 aa fa At Artralgie (FANS) Reflusso Gastroesofageo (PPI)

17 CASO CLINICO Terapia 3 mesi fa TACHIARITMIE (2 CARDIOVERSIONI) ARITMIA DA FA (AMIODARONE WARFARIN)

18 ANTICOAGULANTI ORALI hanno alcune caratteristiche particolari Variabilità dose necessaria per ottenere lo stesso effetto in diversi individui Variabilità della risposta nel tempo nello stesso soggetto

19 ANTICOAGULANTI ORALI Fattori genetici Eliminazione AO e metabolismo Vit. K influenzano emivita AO

20 ANTICOAGULANTI ORALI Fattori esogeni Fattori endogeni In combinazione i Viaggi, variazioni dieta, fattori ambientali Meccanismi di sinergismo, antagonismo competitivo ( vit. K ).

21 ANTICOAGULANTI ORALI Fattori endogeni : febbre, iperteriodismo, disordini epatici etc. Fattori esogeni : antiaritmici, antibiotici, macrolidi, antidepressivi, betabloccanti etc.

22 Warfarin interagisce i con abciximab,acetamina,acetaminofene,ac.etacrinico,ac acetamina acetaminofene ac etacrinico ac flufenamico ac.meclofenamico,ac.mefenamico,ac.nalidixico,ac.tiaprofenico, allopurinolo,alotano,alteplase,aminoglutetimide,amiodarone, ampregnavir,antid id epressivi i triciclici,aspi i i rina,azatioprina,azitromicina, i t i i t barbiturici,bicatulamide,bismuto salicilato basico,bufexamac, calcioantagonisti,carbamazepina,cefalosporine,celecoxib,chinidina, chinina,cimetidina,ciprofloxacina,claritromicina,clofibrato, cloralio idrato,cloramfenicolo,clodiazepossido,clorpromazina, colestiramina,danazolo,diazossido,diclofenac,diflunisal,disopiramide,,,,,, disulfiram. enoxacina,eparina bpm,eptifibatide,eritromicina, estrogeni,etodolac,felbamato,fenilbutazone,fenitoina,fenofibrato, fenoprofene

23 Warfarin interagisce con fluconazolo,fluorouracile,fluoxetina,flurbiprofene,flutamide, fluvoxamina,gemcitabina,gemfibrozil,ginseg,glipizide,glucagone, glutetimide,griseofulvina,ibuprofene, g ifosfamide,indometacina, isoniazide,itraconazolo,ketoconazolo,ketoprofene,ketorolac, lepirudina,mercaptopurina,mesna,metile salicilato,metiltestosterone, metronidazolo,miconazolo,nabumetone,naproxene,neomicina, nimesulide,norfloxacina,ofloxacina,omeprazolo,oxandrolone, paroxetina,penicilline,piracetam,propafenone,propifenazone, penicilline piracetam propafenone propifenazone propanololo,raloxifene,ranitidina,reteplase,rifabutina,rifampicina, ritonavir,rofecoxib,roxitromicina,salicilati,salvia,saquinavir, sertralina,sinvastatina,spironolattone,streptochinasi,sucralfato,sulf sinvastatina s streptochinasi sucralfato sulf ametoxazolo,sulfinpirazone,sulindac,tamoxifen,tamsulosina, terbinafina,testosterone,tetracicline,tibolone,ticlopidina,tolmetina, tolterodina,toremifene, if tramadolo,troglitazone,urochinasi,vacc. li i antiinfluenzale, vancomicina,vit. E,zafirlukast, zileuton

24 allopurinolo, calcioantagonisti, ac. acetilsalicilico, amiodarone antidepressivi triciclici, naproxene, nimesulide, omeprazolo

25 Aumento rischio emorragie Allopurinolo : meccanismo non noto Calcioantagonisti : effetti farmacologici additivi Acido acetilsalicilico : spiazzamento warfarina dall albumina albumina plasmatica,inibizione del metabolismo del warfarin,effetto antiaggregante dell aspirina, gastrolesività Amiodarone : riduzione metabolismo warfarin Antidepressivi triciclici : riduz. metabolismo e aumento assorbimento warfarin Naproxene : inibizione aggregazione piastrinica, gastrolesività Nimesulide : meccanismo non noto Omeprazolo : riduzione metabolismo warfarin

26 clopridogrel l - esomeprazolo interazioni clopidogrel l non presenta attività ità antiaggregante t finchè non convertito o metabolizzato nella forma attiva mediante sistema enzimatico CYP2C19 omeprazolo interferisce con questo sistema enzimatico,riducendo effetto di clopidogrel.

27 CASI CLINICI INTERAZIONI CLOPIDOGREL/ ES-OMEPRAZOLO Per fortuna non abbiamo un caso da presentarvi!!!!!!!

28 CASI CLINICI INTERAZIONI CLOPIDOGREL/ ES-OMEPRAZOLO Studio osservazionale retrospettivo (coorte di 8205 pazienti con SCA) 1 sindrome coronarica acuta dopo la dimissione ospedaliera confrontare le frequenze di mortalità per tutte le cause riospedalizzazioni per SCA (infarto miocardico acuto e angina instabile), pazienti in terapia con clopidogrel e PPI e quelli trattati solo con clopidogrel. 1)Ho PM et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009; 301:

29 CASI CLINICI INTERAZIONI CLOPIDOGREL/ ES-OMEPRAZOLO Sul totale di 8205 pazienti trattati con clopidogrel, il 63,9% (n=5244) utilizzava anche PPI, prescritti al momento della dimissione, durante il follow-up o in entrambi i periodi. Pazienti che assumevano PPI sono risultati più anziani ed avevano più patologie concomitanti. Il follow-up in media dopo dimissione ospedaliera è stato di 521 giorni. Morte o riospedalizzazione per SCA si sono verificate nel 20,8% (n=615) dei pazienti che assumevano esclusivamente clopidogrel e nel 29,8% (n=1561) dei trattati con clopidogrel + PPI. Anali lisi multivariata t h a di dimostrato t che l l uso di di clopid idogrel+ppi era associato ad aumento del rischio di morte e di riospedalizzazione per SCA rispetto al non trattamento con PPI (OR aggiustato 1,25; 95% CI 1,11-1,41). Analisi outcome secondari ha evidenziato che i trattati con clopidogrel+ppi presentavano tassi più elevati di riospedalizzazione ricorrente per SCA (14,6% vs 6,9%; OR aggiustato 1,86; 1,57-2,20) e di procedure di rivascolarizzazione (15,5% 5% vs 11,9%; OR aggiustato 1,49; 1,30-1,71) 1 rispetto ai soggetti che non assumevano PPI.

30 clopidogrel es_omeprazolo interazioni Altri principi attivi che interagiscono con clopidogrel (interazione con CYP2C19): esomeprazolo, cimetidina, fluconazolo, ketoconazolo, fluoxetina, ticlopidina.

31 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA CASO CLINICO Generalità paziente: Signora XY, anni 82, vedova, vive da sola. Richiede visita domiciliare per spossatezza e nausea.

32 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA Anamnesi: forte mangiatrice, ammette la sua propensione per il sale; vino ai pasti; ex fumatrice da 15 anni di 25 sigarette al giorno sin dall'età di 20 anni, alvo tendenzialmente stiptico;ha subito tonsillectomia ed appendicectomia in età giovanile; ipertesa da 30 anni; scompenso cardiaco cronico da 10 anni; tre anni or sono è stata sottoposta ad accertamenti ti diagnostici i per dolori epigastrici; i i con gastroscopia le è stata accertata un'ulcera gastrica, trattata con lansoprazolo ed un ciclo di antibioticoterapia per eradicazione di H. pylori. Anamnesi è negativa per diabete. Episodi di bronchite acuta, trattata con antibiotici i e mucolitici i nel periodo i invernale. I farmaci attualmente in uso sono: digossina 0,200 mg, 1 cps due volte al giorno; furosemide 25 mg, 1 cpr 3 volte/die; FANS ( farmaci antinfiammatori non steroidei) raramente

33 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA Esame obiettivo: Paziente vigile, orientata, sovrappeso; frequ. respiratoria 15 atti/minuto; non cianosi; occasionali sibili espiratori all'auscultazione del torace; frequ. cardiaca 90 bpm, polso ritmico; pressione sanguigna g 150/90 mmhg in clino e ortostatismo; toni cardiaci parafonici; temperatura 37 C; cicatrice appendicolare ben consolidata; assenza di dolore alla palpazione; fegato non palpabile, rumori intestinali normali; AAII modico edema pretibiale, polsi periferici iposfigmici ma presenti.

34 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA Il medico di famiglia lascia invariata la terapia in atto, consiglia l'assunzione di procinetici (domperidone) prescrive esami ematochimici di routine, contatta il giorno dopo telefonicamente la paziente, che si dice migliorata e dubbiosa sull'opportunità di effettuare le analisi prescritte, il medico insiste.

35 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA A distanza di 48 ore circa, durante il week end, la sintomatologia si ripresenta. Viene chiamato il medico di continuità assistenziale (guardia medica), un dato obiettivo risulta mutato rispetto alla visita precedente: il polso è aritmico viene deciso invio i della paziente in ospedale.

36 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA In Pronto Soccorso: tracciato ECG dimostra extrasistoli ventricolari, esami ematochimici sono normali salvo il riscontro di ipopotassiemia. L'aritmia viene trattata, con successo, con infusione di potassio.

37 CASI CLINICI INTERAZIONI DIGOSSINA DISCUSSIONE Ipopotassiemia i dovuta ad esempio all uso di diuretici, i di cortisonici, i i ad uno stato di malnutrizione, all età senile in genere, ad uno scompenso cardiaco di vecchia data, sensibilizza il cuore all azione della digitale. itale Nausea e vomito possono precedere, ma non obbligatoriamente, la comparsa delle aritmie. Somministrazione di potassio (ad esempio infusione endovenosa di 40 meq di KCl in 500 ml di glucosio al 5%) può essere utile per il trattamento delle aritmie da digitale.

38 CASI CLINICI A VOI