La determinazione delle esistenze in Streptococcus pneumoniae

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1 .O. Cotugno - Napoli La determinazione delle esistenze in Streptococcus pneumoniae Montespina Park Hotel Napoli 16 settembre 2005 arco Conte sp. U.O.S Batteriologia

2 Streptococcus pneumoniae

3 Cross-section of Streptococcus Pneumoniae L antigene capsulare permette di distinguere 90 sierotipi ma solo 23 sono più frequentemente isolati in patologia umana

4 Streptococcus pneumoniae Colonie usualmente trasparenti, lievemente mucoidi, a pedina di dama Optochina Alfa emolisi Catalasi negativa Test di bile-solubilità

5 S.pneumoniae

6 Test in provetta: Test di bile solubilità Sospendere le colonie sospette in 1 ml di fisiologica (1 McFarland) Dividere l inoculo in 2 provette di vetro aggiungere nella prima 4 gtt di desossicolato e nella seconda 4 gtt di fisiologica sterile incubare per 2 ore everificare per confronto la chiarificazione dell inoculo in desossicolato

7 Lo SP è responsabile della maggior parte dei casi di meningiti batteriche Diffonde da altri foci infettivi -Polmonite (15-20%) -Otite media (30%) -Sinusite -Mastoidite -Endocardite

8 MENINGITE PNEUMOCOCCICA Condizioni predisponenti Asplenismo, Emopatie (talassemia major, anemia falc.,mieloma) Alcolismo, Denutrizione, Diabete mellito Cirrosi epatica, Insufficienza renale cronica Emergenza infettivologica per Alta mortalità poco variata nel tempo Crescente aumento di ceppi penicillino resistenti Necessità di precoce diagnosi e terapia

9 Meningiti/sepsi alta Probabilità di accertamento diagnostico Gravità clinica crescente Polmoniti ospedalizzate Polmoniti non ospedalizzate / batteriemie moderata Polmoniti non batteriemiche/ otiti bassa L ICEBERG delle infezioni da pneumococco

10 DIAGNOSI DI MENINGITE PNEUMOCOCCICA LABORATORIO MICROBIOLOGICO METODICA SPECIFICITA SENSIBILITA (%) (%) Non Tr Tr Colorazione Gram < 50 Coltura < 50 Ricerca esoantigeni < 50 Binax test urine < 50 CSF Antibiogramma

11 TRATTAMENTO MIRATO A microrganismo identificato: con Gram ed esoantigeni diagnostici e/o emo-liquorcoltura positiv Agente eziologico Terapia Durata (giorni) H. influenzae b Cefalosporine III generazione 7 N. meningitidis Cefalosporine III generazione 7 o Ampicillina o Penicillina G S. pneumoniae Cefalosporine III generazione /- Rif e/ovanc., Meropenem, Linezolid S. agalactiae Ampicillina o Penicillina E. coli Cefalosporine III generazione 21 L. monocytogenes Ampicillina +/- Gentamicina 14-21

12 Il sogno degli Pneumococchi: la Penicillino-resistenza

13 1967 primi isolamenti di SPPR in Nuova Guinea ed Australia PROBLEMA DEGLI SPPR Categorie di sensibilità alla penicillina dello Sp fine anni 70 primi casi di meningite da SPPR in Sud Africa 1979 solo l 1,8% di ceppi di Pneumococco era resistente alla penicillina 1997 resistenza fino al 44% degli isolamenti MIC Interpretazione ============================== <0,1 µg/ml Sensibile 0,1-1 µg/ml Intermedia >/= 2 µg/ml Resistente ================================== *NCCLS, 1997 I ceppi di Sp penicillino-resistenti includono le categorie intermedia e resistente.

14 PENICILLINO - RESISTENZA Variazione di una (2b) o più PBP per trasferimento genetico (processo di trasformazione) Multiple alterazioni delle PBP come causa di alta resistenza SP altamente penicillino R anche Cefalosporino R Buona sensibilità a Vanco e Rif % Resistenti su ceppi in USA Penic CTX Mero CAF CLN Oflo % Resistenti sui 4000 ceppi penicillino resisten CTX Mero Oflo CAF CLN

15 Diffusione nel mondo di un clone di pneumococco multi-resistente Cleveland Tennessee Mexico Finland France BM ? Spain South Korea Taiwan Hong Kong Colombia Brazil Thailand Malaysia Singapore Chile Uruguay Argentina South Africa

16 Mosaicismo della PBP 2B nei pneumococchi resistenti alla penicillina Transpeptidase domain Cecoslovacchia (1987) Sudafrica (1978) Stati Uniti (1983) Papua Nuova Guinea (1972) Spagna (1984) Kenya (1992) Papua Nuova Guinea (1970) Istituto Superiore di Sanità = Streptoccoccus pneumoniae =Streptococcus? = Streptococcus? = Streptococcus mitis da B.G.Spratt Science,, 1994

17 Pneumococchi Penicillino-Resistenti Prevalenza Canada 12% Alaska 40% San Francisco 11% New York 27% Cleveland 19% Hong Kon 56% Mexico City 37% Riad 6% Sao Paulo 0% Johannesburg 5%

18 Mean proportion ( ) of Streptococcus pneumoniae penicillin non-susceptibility (PNSP) in invasive isolates reported per country (EARSS)

19 Pneumococchi Penicillino-Resistenti Prevalenza in Europa Dublino 14% Londra 6% Losanna 3% Germania 3% Varsavia 9% Praga 3% Bratislava 17% Budapest 58% Lisbona 17% Barcellona 40% Tolosa >40% Genova 3% Napoli 28 % Bucarest 55%

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23 Gruppo A Gruppo B Gruppo C Gennaio 2004 M100-S14

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36 Streptococcus pneumoniae Eritromicina / Clindamicina Meccanismo Determinante Eritromicina Clindamicina Efflusso msra R S Alterazione del Ribosoma erm R (R)* msra = macrolide streptogramin resistance erm = erythromycin ribosome methylase * = Potrebbe anche risultare Sensibile e richiedere il test di induzione per evidenziare la resistenza

37 Mean proportion ( ) of Streptococcus pneumoniae erythromycin non-susceptibility in invasive isolates (ENSP) per country reported to EARSS

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39 NCCLS 2004 La presenza di un "OR" designa un gruppo di farmaci che possiede uno spettro di attività e risultati interpretativi pressoché identici e per cui la resistenza e la sensibilità crociate sono quasi complete.

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42 Etest Il metodo di scelta per i microrganismi fastidious es. S. pneumoniae PISP, PRSP

43 Applicazione diretta dell Etest all emocoltura Esempio di S. pneumoniae resistente all amoxicillina. Mueller Hinton + 5% blood 37 C 5% CO 2 Risultati ottenuti in 12 ore MIC : > 256 µg/ml

44 A U T O S C A N

45 Applicazione diretta su Applicazione diretta su Etest Etest : emolcoltura emolcoltura Streptococchi Mueller Hinton + 5% sangue h - 37 C

46 se e oblique oblique light light and and // or or a magnifying magnifying glass glass to to carefully carefully examine examine the the end end point. point. LWAYS READ READ AT AT THE THE END END POINT POINT OF OF COMPLETE COMPLETE INHIBITION INHIBITION OF OF ALL ALL GROWTH. GROWTH.

47 Algoritmo per Pneumococchi CAMPIONE RESPIRATORIO SANGUE E SITI STERILI Etest /Dischi Penicillina (Etest) Oxacillina (Dischi) Cefotaxime (Etest) Eritromicina Trim/Sulfa Clindamicina Gatifloxacina Etest Penicillina Cefotaxime Meropenem Vancomicina Linezolid Gatifloxacina * Rifampicina Eritromicina *ceppi non da CSF

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49 D - test Eritromicina MIC = 1,5 eritromicina clindamicina Resistenza indotta : presenza del gene erm A

50 Streptococcus pneumoniae Cefotaxime Eritromicina Levofloxacina Penicillina Cotrimossazolo Vancomicina MIC (mg/l) < > 4/76 > 1 S R S R R R Validereste questo antibiogramma?

51 Finora la resistenza a Vancomicina non è stata segnalata. L'inoculo usato per il test potrebbe essere contaminato (p.es. da un batterio Gram-negativo MIC (mg/l) Streptococcus pneumoniae Cefotaxime Eritromicina Levofloxacina Penicillina Cotrimossazolo Vancomicina < > 4/76 > 1 S R S R R R

52 Streptococcus pneumoniae Cefotaxime Eritromicina Levofloxacina Penicillina Cotrimossazolo Vancomicina MIC (mg/l) < < 0.5 < 0.03 > 4/76 < 0.5 S R S S R S Validereste questo antibiogramma?

53 Streptococcus pneumoniae Cefotaxime Penicillina Sì. Questo è un profilo abbastanza tipico in Italia. - Eritromicina-Resistenza = ca. 25% - Cotrimossazolo-Resistenza = ca. 30% MIC (mg/l) Eritromicina Levofloxacina Cotrimossazolo Vancomicina < < 0.5 < 0.03 > 4/76 < 0.5 S R S S R S