Le vie di accesso per la nutrizione enterale. dott Elena Vecchi SC Gastroenterologia

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1 Le vie di accesso per la nutrizione enterale dott Elena Vecchi SC Gastroenterologia

2 Indicazioni Garantire corretto apporto nutrizionale, o somministrazione di farmaci, o di acqua, a pazienti con apparato gastro intestinale funzionante e non in grado di mantenere adeguato apporto per os A scopo decompressivo in pazienti con ostruzione non correggibile chirurgicamente o con gastroparesi refrattaria

3 Chi necessita della NE Chi non puo mangiare Chi non deve mangiare Chi non vuole mangiare Chi mangia troppo poco

4 Vie di accesso per la nutrizione enterale 1. SONDE (intubazione naso enterica), tra cui: sondino naso gastrico sondino naso-duodenale sondino naso-digiunale 2. STOMIE faringostomia esofagostomia gastrostomia digiunostomia Infusione nutrienti: - Continua (24 ore su 24) - Discontinua (somministrazione frazionata o a bolo)

5 Pazienti a rischio aspirazione di nutrienti nelle vie aeree Stato di coscienza alterato Alterazioni della deglutizione Pregressa aspirazione Grave reflusso gastroesofageo Ostruzione pilorica Paresi gastrica Il fattore di rischio maggiore è probabilmente l alterato stato di coscienza: controindicazione nei pazienti in coma

6 Fattori che riducono teoricamente il rischio di aspirazione Nutrizione pre pilorica continua anziché in bolo Nutrizione post pilorica piuttosto che quella pilorica Utilizzo delle stomie piuttosto delle sonde La presenza di tracheostomia o tubo endotracheale cuffiati La infusione di nutrienti con pazienti in posizione seduta o semiseduta

7 Criteri di scelta nutrizione per sonda/stomia Durata prevista della nutrizione sino ad un periodo di 30 giorni SONDA oltre i 30 giorni STOMIA Nel post operatorio secondo la scelta in sede intraoperatoria Intolleranza del paziente per la sonda Elevato rischio di aspirazione nelle vie aeree Difficile gestione della sonda (ripetuti episodi ostruttivi)

8 Scelta della via di accesso per NE A) Nutrizione enterale a breve termine Nel paziente acuto grave in terapia intensiva - sondino naso digiunale Nel paziente in ambito medico o neurologico - sondino naso gastrico In caso di paresi gastrica o di alto rischio di aspirazione nelle vie aeree - sondino naso digiunale

9 Scelta della via di accesso per NE Nel paziente chirurgico (nutrizione post operatoria) - digiunostomia eseguita durante l intervento oppure sondino naso digiunale apposto nel post operatorio

10 SONDE La sonda o sondino è inserita per via nasale. La sua estremità distale può essere posizionata: in sede prepilorica sondino naso gastrico in sede postpilorica sondino naso duodenale o naso digiunale

11 Caratteristiche delle sonde Materiale: Calibro: Lunghezza poliuretano (rigidità e resistenza) silicone (comfort e morbidità) il calibro espresso in French* si riferisce al diametro esterno della sonda, da 8 a 14 Fr Eventuale presenza di peso distale (per facilitare il passaggio transpilorico ed il mantenimento in sede Eventuale autolubrificazione (interna ed esterna) * 1 French = 0.33 mm

12 Caratteristiche delle sonde (II) Forma e dimensioni dell estremità distale es. sonda di Bengmark, con estremità distale tipo pigtail, per progressione autopropellente spontanea in sede post pilorica Tipo di adattatori all estremità prossimale Eventuale coesistenza di lumi multipli, es. sondino di Moss per decompressione gastrica + NE digiunale Eventuali tubi coassiali (esterno in PVC per inserzione + interno in silicone, per NE)

13 Sondino Naso Gastrico (SNG) Consente la nutrizione pre-pilorica Metodi di inserzione: a) mediante apposizione diretta b) mediante endoscopia (su filo guida) in caso di: - stenosi esofagea - stenosi anastomotiche - situazioni post chirurgiche complesse c) mediante tecniche radiologiche (filo guida +mdc) - in caso di stenosi complesse della via digestiva

14 Corretta inserzione diretta del SNG Paziente seduto, capo lievemente flesso Invitare il paziente, se possibile, ad ingerire acqua Dopo inserimento di sondino, controllo della posizione intragastrica mediante aspirazione di materiale gastrico ed auscultazione durante immissione di aria Es. radiografico in caso di dubbio Fissare la sonda in modo adeguato

15 Sondino Naso Duodenale o Naso Digiunale (SND) Consente la nutrizione post-pilorica Si inserisce con tecniche simili al SNG Per il passaggio trans pilorico: Metodo passivo (attesa di ore, paziente preferibilmente in decubito laterale dx; talora trattamento con metoclopramide o eritromicina (meglio utilizzare il sondino autopropellente di Bengmark) Metodo endoscopico Metodo radiologico (uso di catetere angiografico + aria + filo guida)

16 Complicanze associate all uso delle All inserzione: sonde Intubazione accidentale delle vie aeree (rischio di polmonite ab ingestis) Traumi meccanici al passaggio del tratto gastroenterico (naso-faringe-trachea-esofagostomaco) Malposizione: nelle vie aeree in faringe in esofago (sondino arrotolato)

17 Complicanze associate all uso delle sonde Nel mantenimento: Estubazione accidentale (volontaria o involontaria) Dislocazione secondaria in esofago Annodamento/attorcigliamento Fastidio da corpo estraneo/intolleranza da parte del paziente Danni meccanici da erosione e/o decubito: erosione nasale, necrosi del setto, epistassi, rinofaringite, otite media, sinusite, faringolaringite. Ulcerazioni e stenosi laringee, esofagite, ulcere esofagee Rottura varici esofagee, perforazioni esofagee Reflusso gastroesofageo, ulcera gastrica, ecc.

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22 STOMIE Secondo il livello di accesso al tubo digerente possiamo distinguere tra: Faringostomie Gastrostomie Digiunostomie

23 Faringostomia Poco utilizzato Introduzione di sonda sottile direttamente nel faringe, estremità in sede pre o post pilorica Inserimento: via chirurgica o percutanea Criticità: rischio di ostruzione dovuto al piccolo calibro, indaginosità nel posizionamento

24 Gastrostomia Nutrizione pre pilorica Posizionamento: via chirurgica o percutanea Gastrostomia chirurgica Gastrostomia laparoscopica Gastrostomia percutanea metodica più utilizzata, effettuata con 2 modalità a) metodo endoscopico (PEG) tecnica pull tecnica push b) metodo radiologico (sonda + aria) controllo fluoroscopico controllo ecografico

25 Gastrostomia chirurgica Un tempo la metodica più utilizzata. Incisione xifo-ombelicale o trasversale sopraombelicale sinistra. Generalmente si esegue ancoraggio dello stomaco al peritoneo parietale e si fa fuoriuscire la sonda in ipocondrio sinistro.

26 Complicanze possibili Emorragia Peritonite (da contenuto gastrico) Malposizione della sonda Erosione cutanea (da succo gastrico) Ostruzione intestinale da migrazione della sonda Infezione/deiscenza della ferita Fistola enterica

27 Gastrostomia laparoscopica Più costosa e relativamente più invasiva. Si utilizza questa metodica in casi particolari, quali apposizione di gastrostomia in interventi laparoscopici per patologie che richiederanno una NE post operatoria.

28 Gastrostomia percutanea E la metodica preferita per bassa invasività esecuzione in anestesia locale e sedazione cosciente buon rapporto costo/efficacia La tecnica più usata è quella della gastrostomia percutanea endoscopica (PEG)

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46 Controindicazioni alla gastrostomia percutanea Pregresso intervento chirurgico gastrico (non sempre) Cancro gastrico o ulcera gastrica Carcinosi peritoneale Ascite Obesità Varici esofagee Mancata transilluminazione della parete addominale

47 Possibili complicanze della PEG Emorragia Peritonite (da succo gastrico) Malposizione della sonda Erosione cutanea (da succo gastrico) Ostruzione intestinale da migrazione della sonda Fistola enterica residua (dopo rimozione della stomia) Fistola gastrocolica Fistola colo-cutanea Pneumoperitoneo Infezione/deiscenza della parete Ostruzione della sonda PEG Intrappolamento del fermo nella parete gastrica

48 Gastrostomia diretta In pazienti con impossibilità ad eseguire PEG per impossibilità di transito dell endoscopio Stenosi del faringe Stenosi esofagea Neoplasie del cavo orale

49 Gastrostomia diretta Posizionamento utilizzando fluoroscopia Per puntura diretta della cute, su filo guida, utilizzando introduttore

50 Digiunostomia percutanea PEJ indiretta (la più utilizzata) apposizione della sonda per via transgastrostomica, mediante tecnica tipo PEG PEJ diretta, tecnicamente difficile che prevede la puntura percutanea diretta dell ansa digiunale

51 Scelta della via di accesso per NE Nel paziente chirurgico (nutrizione post operatoria) - digiunostomia eseguita durante l intervento oppure sondino naso digiunale apposto nel post operatorio

52 Digiunostomia Nutrizione transgastrostomica digiunostomia transgastrostomica - per via endoscopica (transpyloric PEJ) digiunostomia chirurgica - digiunostomia classica sec. Witzel e Stamm - digiunostomia di minima sec. Delaney (mediante agocannula)

53 Digiunostomia digiunostomia laparoscopica (solo in corso di altri interventi per via laparoscopica) digiunostomia percutanea (tecnicamente complessa) - per via endoscopica (direct PEJ) - per via radiologica

54 Digiunostomia chirurgica Impiegata in corso di interventi chirurgici nei quali si prevede la necessità di NE post operatoria.

55 Complicanze Più frequenti per la digiunostomia su tubo, meno per quelle di minima: occlusione intestinale da angolatura ansa digiunale da stenosi del lume digiunale ematomi intraluminali fistola digiunale residua dislocazione della sonda ed infusione accidentale della miscela in peritoneo

56 Grazie per l attenzione

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