SISTEMI DI NUTRIZIONE ENTERALE

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1 SISTEMI DI NUTRIZIONE ENTERALE Paolo Ravelli Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Ospedali Riuniti di Bergamo Pietro Occhipinti Gastroenterologia Ospedale di Borgomanero

2 SUPPORTI NUTRIZIONALI Nutrizione Parenterale Nutrizione Enterale

3 NUTRIZIONE PARENTERALE (TNP) Costosa Notevole impegno assistenziale Complicanze (sepsi, atrofia intestinale, traslocazione batterica, steatosi epatica, colestasi)

4 NUTRIZIONE ENTERALE (NE) Meno costosa Fisiologica ( preserva l integrità intestinale e i suoi meccanismi immunitari) Minori complicanze Minore impegno assistenziale Migliori outcomes clinici

5 NE: INDICAZIONI Pz con malnutrizione severa, se apporto calorico <50% per periodo > 5-7 gg Stato nutrizionale normale, ma insufficiente nutrizione per os per periodo > 10 gg Ipercatabolismo grave Ipercatabolismo moderato con previsione di insufficiente nutrizione per os Alterazione dell assorbimento

6 NE: INDICAZIONI Pz in terapia intensiva (traumi, ustioni, pancreatite acuta) Disfagia in patologie neurologiche Disfagia in neoplasie orofaringee Intestino corto Supporto alla terapia chemioterapica

7 VIE DI ACCESSO PER NE Sonde naso enteriche (NET): N-G, N-D, ENET Faringostomia (chirurgica o percutanea) Esofagostomia cervicale Gastrostomia - chirurgica - endoscopica percutanea (PEG) - radiologica percutanea - laparoscopica Digiunostomia - chirurgica - endoscopica (DPEJ) - sondini digiunali attraverso PEG (PEG-J)

8 SONDINI NASOENTERICI (NET) Posizionamento manuale non guidata Assistenza fluoroscopica Assistenza endoscopica Successo di posizionamento 15-90% Buon rapporto costo-beneficio

9 SONDINI NASOENTERICI (NET) Scarsa tollerabilità Complicanze: - malposizionamento (0,5-16%) - dislocamento (25-40%) - aspirazione (25-40%) - polmoniti, pneumotorace - sinusite, epistassi (2-5%) - lesioni esofagee da decubito - occlusione (9-20%)

10 SONDINI NASOENTERICI ENDOSCOPICI (ENET) Posizionamento endoscopico di filo guida Endoscopia trans nasale Posizionamento endoscopico diretto di sondini 8-10 F

11 GATROSTOMIA ENDOSCOPICA PEG Una via di accesso alternativa ideale per la nutrizione enterale (NE)

12 GASTROSTOMIA CHIRURGICA vs PEG >Mortalità (7% vs 2%) >Morbilità (23% vs 12%) > Costi

13 PEG:VIA DI ACCESSO IDEALE PER NE Semplice esecuzione Accettabile per il pz Scarse complicanze Reversibile Semplice gestione Poco costosa

14 GASTROSTOMIA: LA STORIA 1845: cono gastrico (Sedillot and Fenger) 1891: canale (Witzel and Stamm) 1901: tubo gastrico (Depage and Janeway) 1979: gastrostomia endosopica pecutanea pull method (Gauderer and Ponsky) 1983: push method (Sachs e Vine) 1984: introducer method (Russel)

15 PEG: STATO DELL ARTE Esperienza di > 30 anni Negli ultimi 10 anni circa 2 milioni di PEG posizionate Conoscenza consolidata su: indicazioni controindicazioni metodi materiali complicanze

16 PEG: INDICAZIONI GENERALI Necessità di NE long term (> 3-4 settimane) Pz con tratto G-I integro

17 PEG: POSSIBILI INDICAZIONI Malattie neurologiche - traumatiche, vascolari, congenite,degenerative Neoplasie - distretto capo-collo, faringe, laringe, esofago, cerebrali Malattie infettive - AIDS Supporto alla chemioterapia o in quadri di malnutrizione Decompressione gastrica nelle occlusioni

18 MALATTIE NEUROLOGICHE Sclerosi laterale amiotrofica Vasculopatie cerebrali Traumi cranici Demenza Epilessia Idrocefalo S. Guillan-Barré Ascessi cerebrali

19 MALATTIE NEOPLASTICHE Tumori esofagei Tumori distretto capo-collo Tumori polmonari e tracheali Tumori cerebrali

20 ALTRE MALATTIE AIDS Granulomatosi Wegener Malattie psichiatriche depressione anoressia mentale Fibrosi cistica Ustioni Diverticolo di Zenker Stenosi peptiche esofagee Acalasia M. Crohn Short Bowel sindrome

21 PEG: CONTROINDICAZIONI Impossibilità di transilluminazione (no contatto tra parete gastrica e addominale) Interposizione organi Ascite massiva Coagulopatie Sepsi Dialisi peritoneale Infiltrazione neoplastica parete gastrica

22 QUALE METODO? pull or push Metodi semplici da eseguire Bassa incidenza complicanze Utilizzati in più del 95% dei posizionamenti PEG introducer Metodo più complesso da eseguire Maggiore incidenza di complicanze? Minore incidenza complicanze infettive? Quando si vuole assolutamente evitare la disseminazione metastatica

23 QUALE CALIBRO? L uso di protesi di grosso calibro (18-24 F): non comporta un aumento delle difficoltà di esecuzione o delle complicanze facilita la sostituzione con bottoni o sonde facilita la trasformazione in PEJ riduce la possibilità di ostruzione

24 MATERIALI poliuretano carbotano pvc silicone cessione di plastificanti resistenza ai succhi gastrici resistenza alla trazione gomma silicone no no si no no ottima ottima molto bassa ottima bassa elevata media media bassa elevata biocompatibilità media buona media ottima media diam. int./est.

25 DURATA MEDIA DELLE PROTESI silicone poliuretano 5 18 mesi 1-2 anni carbotano anni

26 BUMPER Rigido (PEG rimuovibile per via endoscopica) Deformabile (PEG rimuovibile per trazione esterna)

27 BUMPER DEFORMABILE: INDICAZIONI probabile recupero della capacità di alimentazione per via naturale prevedibile posizionamento di un bottone presenza di stenosi esofagea presenza di tracheostomia prevedibile aspettativa di vita superiore alla durata delle protesi

28 POSIZIONAMENTO PEG: PERSONALE CONSIGLIATO 1 Medico, 1 Infermiera - parte endoscopica 1 Medico, 1 Infermiera - parte sterile

29 PROFILASSI ANTIBIOTICA Cefalosporina III generazione, piperacillina/tazobactam, amoxicillina/clavulanico Singola dose 30 prima della procedura Linee Guida ASGE Sharma VK, Am J Gastroenterol 2000

30 MATERIALE CAMPO STERILE Telo sterile su carrello Forbice, Klemmer, portabatuffoli Contenitore con disinfettante iodato Cerotto medicato Ago 20g Siringa 5 cc (per aspirare xilocaina 2% e/o fisiologica) Telo sterile con foro Set PEG Linee Guida ANOTE, 1997

31 SUCCESSO DI POSIZIONAMENTO Successo nel 95-98% * No differenza tra le diverse tecniche endoscopiche

32 CAUSE DI INSUCCESSO Stenosi neoplastiche Inadeguata transilluminazione Deterioramento clinico del pz durante la procedura (insuff. respiratoria) Ernia iatale Ematoma a livello del sito della gastrostomia Infiltrazione neoplastica stomaco

33 RIPOSIZIONAMENTO PEG Sonde da sostituzione con pallone Dispositivi low profile Controllo radiologico: consigliabile Controllo radiologico: assolutamente indicato - nei riposizionamenti difficili - nei casi di sostituzione in pz con PEG recente - se pz sintomatico dopo riposizionamento

34 SONDE DA SOSTITUZIONE materiale: silicone metodo: Foley o pulsione diametro: F durata: 1-6 mesi

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36 BOTTONI materiale: silicone metodo: Foley o pulsione diametro: F durata: 1 mese - 2 anni

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38 MODALITA SOMMINISTRAZIONE DELLE MISCELE NUTRITIVE Intermittente ( cc, in 15-60, ogni 4-6 ore): - distensione addominale, nausea, reflusso G-E, aspirazione, diarrea Continua (con pompa o per caduta): - limita autonomia pz

39 RIMOZIONE PEG Accidentale o programmata per disfunzione PEG - necessaria la sostituzione Programmata per ripresa alimentazione per os Rimozione con trazione Rimozione per via endoscopica

40 GESTIONE DELLA PEG

41 TEAM NUTRIZIONALE Gastroenterologo/endoscopista Dietologo e dietista I.P. ospedale Medico medicina generale I.P. territoriale

42 GESTIONE DOMICILIARE DI PEG E NE(NED) Manca una legislazione nazionale Diverse Regioni hanno creato proprie leggi Obiettivo: - gestire a domicilio i pz con PEG e NE assicurando un elevato grado di assistenza e una elevata qualità di vita - integrare i Servizi sul Territorio ed Ospedalieri - ottimizzare i costi di gestione

43 GESTIONE DOMICILIARE AFFIDATA AL PAZIENTE/FAMILIARI Controllo cute e medicazione/lavaggio quotidiano della stomia Mobilizzazione della sonda con movimenti rotatori (360 ) Controllo della posizione della sonda (tacche, cm.) Preparazione della miscela in ambiente idoneo Controllo del ristagno (rallentare o sospendere la somministarzione se > 150 cc.) Lavare la sonda con acqua gasata ogni 8 ore o al termine del bolo Effettuare pulizia giornaliera del cavo orale

44 GESTIONE DOMICILIARE: QUANDO COINVOLGERE IL MEDICO? Sintomi sentinella Infezione cutanea complicata: terapia antibiotica? Fissità sonda: buried Bumper? Alterazioni sonda: Sostituzione?

45 COMPLICANZE

46 COMPLICANZE: PERCHE Metodica invasiva Esistenza di coomorbidità Età dei pazienti Pazienti malnutriti

47 COMPLICANZE MAGGIORI: 0-2.5% MINORI: 0-30% Insuff. Resp. Acuta 0.3-1% Emorragia 0-2.5% Peritonite/ Perforazione intest % Fascite Necrotizzante rara Disseminazione MTS rara Infezione peristomale 5-30% Leakage 1-2% Buried Bumper % Rimoz. Accidentale 1.6% - 4.4% Larson DE, Gastroenterology, 1987 Mamel JJ, Am J Gastroenterol, 1989 Grant JP, Ann Surg,1993 Del Piano M, Acta Endoscopica,1995 Rabeneck l, J Gen Intern Med 1996 Amann W, Surg End, 1997 Petersen TI, Eur J Surg, 1997 Loser C, Dig Dis Sci, 1998 Sheehan JJ, Ir Med J, 2003 Mc Clave SA, Gastrointest Endosc, 2003

48 MORTALITA (SECONDARIA ALLA PROCEDURA) %

49 PEG IN PAZIENTI IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE In assenza di precedenti emorragie è possibile eseguire la PEG ( e le altre procedure endoscopiche) senza sospendere Aspirina e NSAIDs I dati su altri antiaggreganti (ticlopidina, clopidrogel, dipiridamolo ecc.) non sono conclusivi. Viene consigliata la sospensione di ticlopidina e clopidrogel 7-10 gg prima nelle procedure ad alto rischio (tra cui la PEG), mentre non necessaria la sospensione di dipiridamolo Linee Guida ASGE, 2002 e 2005

50 MISURE/DATI OUTCOME

51 La procedura si presta ad una sovra utilizzazione per la sua semplicità e scarse complicanze. M. Gauderer Gastrointest Endosc 1999;50: Troppo spesso questo ha indotto un inappropriata offerta di PEG, creando false speranze di miglioramento della sopravvivenza/qualità di vita nel paziente o nei suoi familiari, in situazioni in cui la PEG non poteva darle.

52 OUTCOMES Mortalità correlata alla procedura 0,3 2,1% Mortalità in hospital 15-23% Mortalità 30 gg: 6-26% Mortalità 1 anno: 50-63% Mortalità 3 anni: 77-81% Ripresa nutrizione orale 10-20%

53 FATTORI PREDITTIVI DI MORTALITA Demenza Storia di aspirazioni Infezioni vie urinarie Polmonite Ipoalbuminemia

54 CHARLSON COMORBIDITY INDEX COME FATTORE PREDITTIVO DI MORTALITA Pregresso infarto 1 Insuff. Cardiaca congestizia 1 Patologie cardiovascolari 1 Demenza 1 Patologie polmonari croniche 1 Connettivopatie 1 Patologia peptica 1 Epatopatia cronica (Child A) 1 Diabete 2 Emiplegia 2 Insufficienza renale 2 Tumori 2 Leucemia, linfomi 2 Epatopatia cronica (Child B-C) 3 Metastasi 6 AIDS 6 > 4: sopravvivenza media significativamente ridotta Kobayashi K., Gastrointest Endosc 2002

55 CLINICAL PARAMETERS SCORE COME FATTORE PREDITTIVO DI MORTALITA Stato mentale Stato generale Necessità di supporto O2 Incontinenza urinaria Incontinenza fecale Presenza di decubiti Tracheostomia Ipoalbuminemia Leucocitosi Tosse > 4.2 sopravvivenza media significativamente ridotta Yaub I., Gastrointest Endosc 2004

56 DEMENZA PEG e Mortalità A 30 GIORNI gruppo di controllo 28% demenza 54% i A 1 ANNO gruppo di controllo 63% demenza 90%

57 OUTCOMES: MIGLIORAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA Nessun miglioramento della sopravvivenza in pazienti con demenza senile popolazione anziana cachessia neoplastica T.E. Finucane Jama 1999 J.C. Ahronheim J Am Geriatr Soc 2001 F.Bozzetti J Parenter Enteral Nutr 1989

58 OUTCOMES: MIGLIORAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA Significativo miglioramento della sopravvivenza in pazienti con SLA L.Mazzini J Neurol 1995 M.Del Piano Ital J Gastroent 1998 E.Wagner-Sonntag Oxford University Press 2000 pp62-72

59 OUTCOMES: STATO NUTRIZIONALE Malattie neurologiche Miglioramento nutrizionale in SLA e Stroke Nessun miglioramento in demenza senile E.J.Kasarskis J Neurol Sci 1999 A.Chio Neurology 1999 C.M. Callahan J Am Geriatr Soc 2000 S.Nair Am J Gastroenterol 2000

60 OUTCOMES: STATO NUTRIZIONALE La PEG può rappresentare un adeguato e sicuro sistema di alimentazione nella fase perioperatoria e radioterapica nei tumori della testa, del collo e delle neoplasie stenostanti l esofago S.Baredes Ear Nose Throat J 2004 F.Angus Am J Gastroenterol 2003

61 OUTCOMES: STATO NUTRIZIONALE CACHESSIA NEOPLASTICA i malati neoplastici in fase avanzata nutriti con una corretta alimentazione artificiale vivono meno di quelli che si alimentano poco l utilizzo di vie alternative per l alimentazione artificiale può deteriorare la qualità di vita Torosian M. Cancer 1986 Klein S. Nutr. Clin. Pract. 1994

62 DECISION MAKING: PEG E NUTRIZIONE ENTERALE (NE) Prolungamento della vita o di un processo di morte? Anoressia/Cachessia in neoplastici terminali Demenza Stato vegetativo permanente

63 DECISION MAKING C è indicazione alla PEG e alla NE? Overtreatment? Undertreatment? Opero nel migliore interesse del pz?

64 NE: TERAPIA MEDICA O CURA ORDINARIA? La scelta di un accesso.la prevenzione e il trattamento delle complicanze richiedono competenze mediche, che rendono...la NE (NA) un trattamento medico e non già un semplice sostegno sempre e in ogni caso dovuto Comitato Nazionale di Bioetica Linee Guida SINPE Legally this is considered a medical treatment... Linee Guida ASPEN e BAPEN American Medical Assoc British Medical Assoc American Academy Neurol Artificial Nutrition and hydration equated with medical therapy.. Caso Cruzan 1990

65 DECISION MAKING: GLI ATTORI Il paziente Il tutore Il medico

66 DECISION MAKING: IL PZ O IL TUTORE Devono dare o meno il consenso Non completa conoscenza della patologia e della prognosi Motivazioni basate su spinte emotive, religiose, culturali Convinzione che la NE sia cura ordinaria Paura di non fare il migliore interesse del tutelato..comunque la scelta spesso indirizzata dalla informazione dei medici

67 IL DECISION MAKING: IL MEDICO la mia esperienza clinica Personali convinzioni etiche o religiose Fattori soggettivi di appropriatezza Paura di conseguenze medico-legali in caso di undertreatment Visione settoriale (operare solo come Endoscopista)

68 IL DECISION MAKING: IL MEDICO Leggi dello stato Fattori oggettivi di appropriatezza Linee guida società Scientifiche Codice deontologia medica Conoscenza degli outcomes, SE noti, nei vari sottogruppi di pazienti

69 CONCLUSIONI La PEG è una via di accesso ideale per la NE Permette una gestione semplice ed economicamente vantaggiosa Può migliorare la qualità di vita del pz e della famiglia E però necessaria una indicazione corretta e ponderata che va decisa in ambito multidisciplinare Per la sua gestione ottimale è necessaria una organizzazione, collaborazione, comunicazione tra i pazienti, le strutture Ospedaliere e i Servizi sul Territorio

70 Are we ready to put the evidence into practice? Gralnek MI, Gatsroitestinal Endosc, 2002