Paziente neuromuscolare GESTIONE SECREZIONI

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1 IL VALORE DELL INTERDISCIPLINARIETÀ: SPECIALISTI E MEDICI DI MEDICINA GENERALE SI INCONTRANO BARI PNEUM LOGICA Noicattaro (BA) 31 gennaio 2013 Paziente neuromuscolare GESTIONE SECREZIONI Presidenti del Convegno: Dott. F. Anelli Dott. P. Visaggi

2 Tracheostomia La tracheostomia è una procedura chirurgica che consiste nell incisione della trachea a livello del 2-3 anello cartilagineo, mantenuta pervia da una cannula che permette il passaggio dell aria by-passando le vie aeree superiori.

3 La gestione della tracheotomia Anatomia: SEDE Incisione della parete tracheale e separazione delle fibre per permettere il passaggio di una cannula: non vi è perdita di sostanza e di integrità della trachea stessa.

4 Un grande numero di malati con ventilazione meccanica invasiva cronica domiciliare e tracheostomia è affetto da malattie neuromuscolari

5 CAREGIVER NURSING GESTIONE TRACHEOSTOMIA BRONCOASPIRAZIONE ƒgestione ALIMENTAZIONE ENTERALE ƒgestione VENTILATORE ƒgestione DEGLI ACCESSORI ƒterapia ƒriconoscimento DEI SEGNI DI INFEZIONE ƒventilazione MANUALE CON AMBU

6 Manovre di nursing Evitare il dislocamento della cannula. Evitare l insorgenza di decubiti. Evitare infezioni. Evitare l ostruzione della cannula. Mantenere una perfetta pulizia dei vari componenti.

7 La cannula tracheale cannula mandrino contro-cannula palloncino pilota

8 Componenti di una cannula tracheale

9 Gestione della Tracheotomia: umidificazione Per evitare: secchezza delle mucose addensamento delle secrezioni formazione di tappi di muco Vari tipi: attivi, a piastra e camera riscaldata passivi, come scambiatori d umidità Problemi: formazione di condensa: semplici manovre (mobilizzazione del paziente); colonizzazione batterica; sostituzione circuiti

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11 complicanze stenosi laringea tracheale (sintomatica a riposo o sotto sforzo) infezione dello stoma (caratterizzato da rossore, calore e tumefazione dello stoma) infezioni delle vie aeree fistola tracheo-esofagea erosione dei vasi maggiori emorragia tardiva ostruzioni della cannula necrosi granulomi che si possono sviluppare in sede stomica, sovrastomica o sottostomica con rischio di ostruzione fistola tracheo-cutanea per incompleta chiusura spontanea dopo rimozione della cannula edema sottoglottideo tracheomalacia

12 Emergenze La formazione di un voluminoso coagulo o tappo di muco può presentarsi come urgenza con rapida caduta SaO2,cianosi,gasping,arresto respiratorio. Tentare di ripristinare la pervietà attraverso broncolavaggi,ventilazione forzata con ambu ed eventualmente rimuovere completamente la cannula.

13 Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione 1. Aspirazione delle secrezioni. sistema aperto con catetere monouso sistema chiuso multiuso: limita la contaminazione ambientale, del paziente e del personale; evita la perdita del volume polmonare 2. Non effettuare la broncospirazione come manovra di routine. 3. Non sostituire routinariamente i circuiti, ma solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti.

14 broncoaspirazione Sistema aperto con catetere monouso Sistema chiuso

15 Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Per valutare la presenza di secrezioni vengono effettuate le seguenti valutazioni: VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso, si ha presenza di tosse. VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale. VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d'aria attraverso abbondanti secrezioni. ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni respiratorie nelle ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni pressometriche

16 Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la manovra. Utilizzare sistemi di protezione (mascherina, occhiali). Utilizzare sempre metodiche asettiche e materiale monouso Materiale occorrente: 1. Guanti monouso 2. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta 3. Sondini d'aspirazione: il diametro del sondino non deve superare la metà del diametro interno della cannula 4. Acqua per risciacquare il sistema d'aspirazione 5. Soluzione fisiologica per eventuali instillazioni

17 Tecnica: Posizionare il malato semiseduto e informarlo sulla manovra. Indossare i guanti Inserire il sondino nella cannula, farlo avanzare per una lunghezza di circa cm, Attivare l aspirazione e broncoaspirare rapidamente, ritraendo il sondino con l aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori Controllare i parametri vitali del malato Segnalare l aumento delle secrezioni, caratteristiche di colore e consistenza abnormi ed eventuali problemi riscontrati (fatica o resistenza alla discesa del sondino) Broncoaspirazione in pazienti ventilati meccanicamente (tecnica di iperossigenazione preventiva) (INSTILLAZIONI di SOLUZIONE FISIOLOGICA)

18 Scelta del catetere di aspirazione Diametro interno cannula Catetere di aspirazione 5,0 mm 10 Fr 5,5 mm 10 Fr. 6,0 mm 10 Fr. 6,5 mm 12 Fr. 7,0 mm 14 Fr. 8,0 mm 14 Fr. 9,0 mm 14 Fr.

19 Osservare il muco aspirato!! NORMALE: Trasparente, non odorante. INFEZIONE: Colore giallo o verde e maleodorante. SANGUE : Qualche traccia di sangue è normale. Invece la presenza di maggiori quantità di sangue rosso vivo o di sangue scuro di vecchia data può segnalare dei problemi. Se si riscontrano indizi di infezione o sangue rosso vivo, contattare il medico.

20 Il broncoaspiratore

21 Gestione della Trachetomia: broncoaspirazione COMPLICANZE: Infezioni: la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica e materiale sterile. Ipossiemia: oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria ed O2 Fame d aria, Ansia: la fame d aria e l ansia legata alla manovra causano tachicardia,ipertensione, agitazione, arrossamento in viso. Collasso Alveolare: durante l'aspirazione TB vengono rimosse le secrezioni ma anche O2 e volumi di aria potendo provocare il collasso degli alveoli. Stimolazione vagale: è il nervo principale dell'albero tracheobronchiale. durante la manovra, con il sondino lo si può stimolare, determinando bradicardie, che associate alla desaturazione possono causare aritmie potenzialmente maligne.

22 Gestione della Trachetomia: broncoaspirazione COMPLICANZE: Traumi della mucosa: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla con due meccanismi, in modo diretto e con il vuoto applicato. Questo tipo di lesioni può causare infiammazioni della mucosa, petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema. Queste lesioni sono prevenibili utilizzando una tecnica corretta (tempi e modalità). Broncospasmo: l'irritazione causata dall'aspirazione può provocarlo.

23 Complicanze della Tracheotomia: cuffia Creazione di fistola tracheo-esofagea Necrosi del tessuto

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26 PRESSIONE DELLA CUFFIA mmhg

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28 Gestione della Tracheotomia: medicazione Ispezione giornaliera Pulizia della cute peristomale con detergenti Utilizzo di disinfettanti solo in caso di infiammazione e/o infezione Medicazione con base in argento o con funzione antidecubito Sostituzione del collarino quando necessario

29 Gestione della Tracheotomia: medicazione

30 Gestione della Tracheotomia: inalazioni

31 Gestione della Tracheotomia: inalazioni

32 Se il paziente si scannula 1. Mantenere pervio lo stoma tracheale (e la calma!!!) 2. Tenere sempre su un carrello nei pressi del paziente il mandrino per l inserimento della cannula 3. Se si riesce, reinserire la cannula (se ne abbiamo a disposizione una pulita meglio) 4. Qualora non si riuscisse a reinserire la cannula, mantenere pervio lo stoma con un sondino di calibro appropriato 5. Chiamare il rianimatore 6. Tranquillizzare il paziente

33 Il paziente non respira : cosa fare? Segni clinici Agitazione Cianosi Desaturazione marcata Tachicardia, tachipnea

34 Aspirare il paziente se sono presenti secrezioni Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e pallone ambu se si sospetta la presenza di tappi di muco Se la risposta alle manovre è negativa e il paziente smette di respirare RCP BLSD ALS

35 Allertare l ospedale/ UTIR/UTI e trasporto immediato con autoambulanza.

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