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1 Tabacco, Tabagismo e Sindromi d Astinenza SMETTERE. INFORMAZIONI PRELIMINARI INDICE PAG 1 INTRODUZIONE Danni e rischi relativi del fumo PAG 1-2 Caratteristiche generali e farmacologia PAG 3 La nicotina per alleviare I sintomi di astinenza da fumo PAG 4-5 NON NICOTINICA Farmaci di prima scelta: vareniclina e bupropione PAG 5 NON NICOTINICA Farmaci in via di sperimentazione: metoxsalene PAG 5 GENETICA DI POPOLAZIONE Cenni INTRODUZIONE Il fumo è causa di malattia e di mortalità. E responsabile del 30% dei casi di neoplasie maligne (cancro) in generale e del 90% del cancro ai polmoni. Il rischio che i fumatori sviluppino cancro è doppio se paragonato ai non fumatori. L abitudine al tabacco triplica, inoltre, le probabilità di morte per problemi cardiaci in uomini e donne di mezza età; circa 1/5 delle morti per eventi cardiovascolari annue sono attribuibili al fumo. Da un punto di vista demografico, l attesa di vita di un fumatore è inferiore di 7 anni rispetto ai non fumatori. La composizione del fumo di sigaretta presenta catrame e agenti irritanti come principali oncògeni; tra questi, il benzopirene è utilizzabile come modello per studiare l effetto cancerogeno; il monossido di carbonio, temuto negli episodi di intossicazione domestica, è, invece, il gas responsabile della ridotta ossigenazione sanguigna che il fumatore ha durante l aspirazione. Basandosi su queste informazioni, è difficile spiegare come quest abitudine, globalmente diffusa e radicata da secoli nelle culture dei popoli di mezzo mondo, sia ancora percepita (e riferita) come appagante e necessaria. La risposta si trova in una piccola molecola della classe degli alcaloidi, la 3-(2-(N-metilpirrolidinil))piridina, più nota, in generale, come nicotina. Il beneficio sullo stato psicofisico, gli effetti cardiovascolari e la dipendenza dal fumo sono spiegabili con la sua presenza. Smettere non è un impresa facile, ma apporta indiscutibili benefici, sia a breve termine, come riduzione della pressione, diminuzione della cefalea, riduzione di attacchi asmatici, sia a lungo termine, con la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e di cancro al polmone e ad altri distretti. E, infatti, dimostrato che dopo 15 anni dalla cessazione, le probabilità di contrarre malattie legate al fumo diventano uguali a quelle dei non fumatori. L ALCALOIDE La nicotina è il principale costituente attivo del fumo ed è responsabile degli effetti sul sistema nervoso centrale, periferico e del grande potenziale di indurre dipendenza. Alcaloide principale estratto dalle foglie della Nicotiana Tabacum, la nicotina è il p i ù importante composto, da un punto di vista farmacologico, del sol che chiamiamo fumo. Tabacco da pipa, sigaretta o sigaro, il composto è presente, in dose diversa a seconda del tipo di foglia e dei processi cui questa (essiccatura, concia, etc.) va incontro. E' una molecola organica piccola, a reazione basica, volatile e facilmente a s s o r b i b i l e attrave r s o l a p e l l e. Chimicamente è un derivato piridinico, ma ciò che più importa, in una divulgazione efficace, è descriverne i complessi effetti. Questi vengono mediati dai recettori nicotinici presenti nel sistema nervoso In Figura: Cellule cancerose metastatiche

2 DALLA GRATIFICAZIONE ALLA DIPENDENZA 1) La nicotina si sostituisce al neurotrasmettitore acetilcolina e influisce sul rilascio dei neurotrasmettitori noradrenalina e dopamina. Il risultato è che l attività cerebrale a risulta migliorata: dal tono d umore, alla concentrazione, alla memoria 2) Tuttavia, la durata dell effetto è effimera. La nicotina entra ed esce velocemente dal circolo sanguigno venendo trasformata ed eliminata. Più se ne assume, più l organismo impara ad eliminarla, rendendo necessaria una dose più alta per ottenere il medesimo effetto (tolleranza) 3) Alla sospensione rapida della nicotina, si presenta un quadro di sintomi, la sindrome d astinenza, dovuta alle alterazioni della neurotrasmissione prodotte dalla nicotina (dipendenza). La gravità dei sintomi porta il fumatore ad assumere altra nicotina per ridurne l intensità, ricercando compulsivamente il tabacco (craving) centrale, nei gangli del sistema nervoso periferico e nelle giunzioni neuromuscolari. Si può dire, persino, che sia stato lo studio degli effetti della nicotina a permettere l identificazione di queste complesse strutture proteiche, veri e propri interruttori cellulari, che alterano la risposta dei neuroni al comparire della nicotina. La nicotina agisce sostituendosi al neurotrasmettitore naturale acetilcolina, stimolando (a basse dosi) i recettori nicotinici o desensibilizzandoli (ad alte dosi), con inattivazione. Questo doppio effetto, dipendente dalla dose, fa aumentare, ad esempio, la frequenza cardiaca, attivando i gangli simpatici (aumentando gli effetti della noradrenalina) o inibendo i gangli parasimpatici. I fumatori riferiscono che il fumo li sveglia quando sono in preda a sonnolenza e invece li rilassa quando sono ansiosi. Le registrazioni elettroencefalografiche con- fermano tali effetti. Sembra inoltre che piccole dosi di nicotina provochino risveglio mentre dosi elevate provocano sonnolenza. Assorbimento, distribuzione e metabolismo. al giorno. Ad una simile concentrazione, si ha esperienza di riduzione dell irritabilità, riduzione della sensazione di fame (con eventuale) perdita di peso, aumento dell attenzione, della vigilanza e dello stato di allerta; generalizzando, si hanno effetti positivi su attenzione e su funzioni psicomotorie. La nicotina influenza anche le aree mesolimbiche del cevello, facendo scattare il meccanismo di ricompensa dopaminergico. Il rilascio del neurotrasmettitore dopamina, rende, in effetti l esperienza del tabacco gratificante e piacevole. All assunzione cronica di nicotina, però, si sviluppa tolleranza per cui sono richieste dosi maggiori di nicotina per ottenere gli stessi effetti. La nicotina viene metabolizzata molto rapidamente: perciò, durante la notte, il fenomeno della tolleranza è ridotto. I fumatori infatti riferiscono spesso che le prime sigarette fumate nella giornata sono quelle che danno gli effetti più forti o migliori. Smettendo di fumare si verifica la sindrome d astinenza e la ricerca complulsiva (craving) di sigarette,sigari e tabacco. I sintomi d astinenza costituiscono il rinforzo di tipo negativo: l individuo continua a fumare per non manifestare i ansietà, nervosismo e umore alterato. La nicotina si assorbe velocemente attraverso la pelle e le mucose che rivestono bocca ed naso, oppure attraverso l inalazione nei polmoni. Attraverso il fumo di sigaretta, la nicotina viene rapidamente distribuita in tutto l organismo; raggiunge il cervello in 10 secondi dall inalazione. I fumatori di pipa e di sigaro, che non inalano il fumo, hanno un assorbimento di nicotina più lento, principalmente attraverso le mucose di bocca, naso e faringe. Inalare 1,5 mg di nicotina porta a un livello nel sangue di ng/ml. Gli effetti, però, durano pochi minuti e questo porta il fumatore a dosare continuamente la quantità di nicotina durante il giorno per mantenerne gli effetti piacevoli e per evitare la sindrome di astinenza. 1 pacchetto e 1 2 (30 sigarette) al giorno, fa arrivare al cervello 300 stimoli da nicotina

3 TERAPIA SOSTITUTIVA CURARE IL TABAGISMO CON LA. Alla base della terapia sostitutiva vi è l idea di alleviare I sintomi della sindrome d astinenza introducendo dosi controllate in modo specifico, evitando sovradosaggio e sottodosaggio. Il paziente riporta un miglioramento della condizione psicofisica soprattutto nel primo mese, periodo critico per smettere di fumare. Diversamente dalle credenze comuni, esistono moltissime formulazioni di nicotina (spray, losanghe, chewing gum, cerotti, etc.), ma non compresse. I sintomi si manifestano qualche ora dopo avere smesso di fumare. Possono protrarsi, ma raramente superano il mese di persistenza. Nei primi giorni, l intensità dei sintomi è massima. Per poter diagnosticare dipendenza da nicotina è necessario che almeno 3 dei sintomi elencati in siano presenti, per 12 mesi. E possibile effettura il test di FagerstrÖm per valutare il grado di dipendenza alla nicotina. Altri principi attivi Nel sol del fumo sono rintracciabili molecole che inibiscono gli enzimi monoaminoossidasi (MAO). Questo, fa aumentare i livelli di adrenalina e dopamina, rendendo piacevole l esperienza del consumatore di tabacco. Questo, però, peggiora i sintomi depressivi legati alla sindrome d astinenza. Alcuni pazienti hanno esperienza di depressioni importanti in seguito alla cessazione del fumo. Sono tra i pazienti che sviluppano maggior dipendenza da nicotina ed hanno minori probabilità di portare a termine con successo i tentativi di smettere di fumare. Nello smettere, avvertono alterazioni dell umore, inclusa depressione, che li fanno desistere. L ipotesi più accreditata è che la nicotina alteri il metabolismo dei neurotrasmettitori in maniera simile agli antidepressivi; dunque, la sospensione può indurre un importante alterazione del tono d umore. Un ipotesi si basa sul fatto che gli effetti neurochimici della nicotina sul rilascio di dopamina, noradrenalina e serotonina sono simili agli effetti esercitati dagli antidepressivi. Inoltre l attività anti MAOA e MAOB del fumo, ricordata sopra, potrebbe tradursi in effetti antidepressivi. Terapia Farmacologia Sostitutiva Nota: Più del 90% delle persone che cercano di smettere falliscono o riprendono a fumare nel giro di un anno. Le terapie moderne mirano ad ridurre l impatto sull organismo dell assenza di nicotina. Il modo più semplice di operare è rimpiazzarla attraverso medicinali a base di nicotina che non contengano, ovviamente, benzopirene ed altri cancerogeni. Vengono consigliate anche terapie di supporto (di tipo psicologico) e programmi tesi ad aiutare i pazienti a superare la dipendenza. Vengono descritti solamente terapie per cui vi siano dimostrazioni sicure di utilità. Altre terapie non farmacologiche, fra cui l agopuntura, non sono risultate efficaci, negli studi di meta-analisi, rispetto al placebo; le terapie comportamentali, secondo una letteratura riesaminata di recente, hanno un effetto modesto, importante, però, nei casi più difficili. Rimpiazzare la nicotina del tabacco, per evitare la sindrome di astinenza, è l approccio più immediato per i pazienti che si accingono a smettere di fumare. Gli effetti collaterali sono, in genere, minori di quelli indotti dal fumo. I livelli di nicotina sono minori rispetto a quelli inalati fumando. I preparati sono disponibili in diverse formulazioni, dalle gomme da masticare ai cerotti transdermici, agli spray nasali, fino alle tavolette sublinguali. Sono disponibili sul mercato italiano come prodotti da banco e non richiedono prescrizione medica. L automedicazione non controllata può portare ad un uso non corretto dei prodotti (tempi prolungati, dosi non corrette). Un analisi rigorosa dei risultati ottenuti su circa fumatori,

4 NICOTINOIDI: LA VARENICLINA Con un costo terapia equivalente a quello del fumo [4 /die], la vareniclina è stata introdotta sul mercato come alternativa priva degli effetti collaterali e i rischi di sovradosaggio della nicotina. Somministrabile in pazienti con pregressa di patologie, agisce da agonista parziale, caratteristica che avvicina il suo funzionamento, per analogia, a quello dei farmaci per la disassuefazione da oppioidi. Rimpiazza la nicotina a livello centrale, ma con effetto minore; inoltre, spiazza l eventuale nicotina fumata impedendole di dare l effetto massimo; così, il fumatore non è più gratificato dall assunzione di tabacco e può trovare l esperienza persino fastidiosa. Il farmaco può dare nausea e può indurre alterazioni del tono d umore (sindrome depressiva) da non trascurare. seguiti per almeno 6 mesi dopo la cessazione della terapia, ha dimostrato che la terapia sostitutiva con nicotina, da sola o accompagnata da interventi psico-comportamentali, aumenta da 1,5 a 2 volte le probabilità di smettere di fumare. La meta-analisi dell efficacia delle varie formulazioni di nicotina nella disassuefazione da fumo dimostra che tutte le formulazioni proposte sono efficaci quando paragonate al placebo. Differiscono, tuttavia, per velocità d assorbimento e durata dell effetto, con le gomme e gli spray più veloci dei cerotti, che tuttavia coprono più a lungo. Non è dimostrato che terapie con cerotti superiori agli otto giorni diano risultati migliori della terapia sostitutiva settimanale; risulta, inoltre, che le gomme e i cerotti sono più efficaci in quei pazienti che partecipano volontariamente a programmi di disassuefazione, rispetto a quelli a cui la terapia viene consigliata dal medico di base senza che il paziente abbia espresso la volontà di smettere; non vi sono prove che l interruzione graduale risulti migliore dell interruzione brusca. Gli spray nasali e gli inalatori potrebbero ridurre le ricadute dei fumatori nei6 e 12 mesi successivi alla sospensione. Rincominciare la terapia sostitutiva in pazienti che hanno fallito un primo tentativo, aumenta, di poco,le chances di una interruzione definitiva. Gli spray nasali, infatti, trasferiscono la nicotina più rapidamente e possono soddisfare quegli individui in cui il craving è più forte. Probabilmente, la terapia sostitutiva non è indispensabile in pazienti che fumano da 10 a 15 sigarette al giorno. Esiste un 2,5-5% della popolazione che riesce a smettere senza aiuto alcuno. Controindicazioni Preoccupazioni in merito alla sicurezza del trattamento sostitutivo sono sollevabili per fumatori con problemi cardiaci, anche se sembra che l insorgere degli effetti collaterali sia simile nella nicotina assunta in terapia sostitutiva e quella assunta continuando a fumare. Continuare a fumare durante la terapia sostitutiva può portare ad un sovradosaggio di nicotina (overdose), che si manifesta con: nausea e o vomito, scialorrea, dolori addominali o gastrici, diarrea, pallore, sudori freddi, mal di testa, capogiri, disturbi alla vista e all udito, tremore, confusione, estrema debolezza e mancanza di forza, svenimento, ipotensione, difficoltà di respiro, irregolarità nel battito cardiaco con rallentamento, convulsioni. Tale quadro è il medesimo di quello ottenuto con pesticidi a base di nicotina liquida (usati soprattutto negli Stati Uniti nella prima metà dello scorso secolo). VARENICLINA La vareniclina è un agonista parziale del recettore nicotinico, approvata in America e in Europa nel 2006 come trattamento per smettere di fumare. In altre parole, ha un azione simile alla nicotina, ma minore e concentrata solo sul sistema nervoso. Questo è dovuto alla sua particolare struttura e alla selettività che manifesta nei confronti di un tipo particolare di recettori colinergici nicotinici (α4β2), presenti solo a livello del sistema nervoso centrale. Simula gli effetti della nicotina, ma con potenza minore; essendo un agonista parziale, alle dosi terapeutiche, riduce la gratificazione che procura il fumare, i sintomi di astinenza e il craving; ha un modesto effetto sui recettori serotoninergici 5HT3; questo può provocare nausea se associato alla nicotina. La dose raccomandata è di un milligrammo al giorno, dose che si raggiunge gradualmente in otto giorni, il trattamento dovrebbe durare 12 settimane e protrarsi per 12 settimane dopo che il soggetto ha smesso di fumare per aumentare la probabilità che l effetto sia stabile. Dimostra superiorità diretta di vareniclina su bupropione nell astinenza a breve termine e un vantaggio statisticamente significativo anche verso il trattamento con cerotti transdermici a base di nicotina.

5 DOCUMENTAZIONE PUBBLICA _04! 04_2012 PUBBLICA Nausea e vomito, disturbi del sonno, costipazione e flatulenza che si possono sommare a quelli dati dai cerotti alla nicotina nel caso di doppia assunzione. Si ricorda che alcuni pazienti possono manifestare alterazioni del tono d umore, giungendo fino a stati depressivi, durante il trattamento con vareniclina. Questo rappresenta l effetto collaterale più importante nel trattamento e richiede intervento medico con variazione della terapia. BUPROPIONE Il bupropione (amfebutamone) è l unico farmaco non nicotinico approvato per la terapia della disassuefazione da fumo ed ottenibile dietro prescrizione medica. E commercializzato anche come antidepressivo e trova spazio come attivo nelle prescrizioni galeniche per il controllo del peso. Il bupropione inibisce la ricaptazione di dopamina e di noradrenalina con effetti più marcati su quest ultima. Previene e tratta le alterazioni del tono d umore indotte dalla mancanza di nicotina. Non ha effetti amfetamino simili. Studi post marketing su oltre 6 milioni di pazienti dimostrano che il potenziale di abuso del bupropione è basso. La formulazione a rilascio controllato (più lento) aumenta la copertura e riduce l insorgenza di effetti collaterali per questo medicinale. Questi comprendono soprattutto diminuzione dell appetito e stipsi con minore frequenza per eventi a carico del SNC (tremori, etc.); la controindicazione più importante è per pazienti con episodi precedenti di convulsione o in terapia con anticonvulsivanti; particolare attenzione deve essere prestata anche in caso di terapia con farmaci che possano abbassare, per interazione, la soglia convulsiva. Il trattamento con bupropione è risultato superiore a quello con nicotina transdermica, ma non è stato dimostrato che fumatori con depressione o con storia di de-pressione si avvantaggino dall uso del bupropione piuttosto che dalla terapia sostitutiva. Bisogna perciò tenere conto delle preferenze del paziente e dei costi più elevati di questa terapia. FARMACI IN FASE DI STUDIO: METOXSALENE Il metoxsalene, impiegato come farmaco antipsoriasi riduce l attività del CYP2A6, l enzima della famiglia del citocromo P450 che metabolizza la nicotina. E attivo alla dose di mg/ die. L effetto complessivo è quello di aumentare la durata della nicotina inalata, riducendone l eliminazione. La ricerca compulsiva del fumo,è, così, ridotta. E altresì probabile una maggiore insorgenza di effetti collaterali da nicotina, quali nausea e questo limita ulteriormente il ricorso al tabacco. Sono necessari ulteriori studi che verifichino la sicurezza e l efficacia di questo farmaco nel trattamento a lungo termine. E da notare che lo studio degli inibitori del metabolismo della nicotina è derivato dall osservazione che esistono variazioni genetiche per cui alcuni individui hanno minori probabilità di diventare dipendenti da nicotina e, se lo diventano fumano meno sigarette ed hanno maggior facilità di smettere degli individui in cui la variazione genetica non è presente. Questo è un aspetto della variabilità nella genetica di una popolazione; esistono, cioè, forti metabolizzatori, in grado di smaltire molti milligrammi di nicotina in poco tempo e metabolizzatori deboli, in grado di smaltire poco e male la nicotina, più propensi all intossicazione che non all assuefazione. In questo caso, non reggere il fumo si rivela un vantaggio per smettere. RICORDATE: TRA IL 2,5 E IL 5% DEI PAZIENTI SMETTE SENZA ALCUNA TERAPIA LE INFORMAZIONI TECNICO SCIENTIFICHE CONTENUTE IN QUESTO DOCUMENTO HANNO FINALITA DIVULGATIVA E NON POSSONO SOSTITUIRSI IN ALCUN MODO AL PARERE MEDICO. UN CONSULTO MIGLIORA L ADERENZA ALLA TERAPIA E I RISULTATI.

6 TABELLA 1. TEST DI FAGERSTRÖM PER LA DIPENDENZA ALLA Il punteggio va da 0 a 10: se è maggiore di 7 la dipendenza è considerata elevata; se è minore di 7 è considerata bassa. Si può considerare che la dipendenza non è elevata fino a 10 sigarette al giorno e se la voglia di accendere la sigaretta entro mezz ora dal risveglio non è irrefrenabile. A. Dopo quanto tempo dal risveglio accende la prima sigaretta? Entro 5 minuti 3 Entro 6-30 minuti 2 Entro minuti 1 Dopo 60 minuti 0 B. Quale sigaretta le dispiacerebbe maggiormente non fumare? La prima del mattino 1 Tutte le altre 0 C. Quante sigarette fuma al giorno? 10 o meno o più 3 D. Fuma più frequentemente durante la prima ora dal risveglio che durante il resto del giorno? Sì 1 No 0 E. Fuma più frequentemente durante la prima ora dal risveglio che durante il resto del giorno? Sì 1 No 0 F. Fuma anche se è così malato da passare a letto la maggior parte del giorno? Sì 1 No 0

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