SERVIZIO ALCOLOGIA CENTRI PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO (CTT)

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1 SERVIZIO ALCOLOGIA CENTRI PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO (CTT) Contrasto al tabagismo:utilizzo del Minimal Advice e altre tecniche di disassuefazione Direttore Servizio Alcologia: Dr.Fabio Roda Coordinatore Clinico CTT: Dr.Mario Franzini MMG relatori: Dr.G.L.Bettini; Dr.G.Bettoncelli; Dr.D.Ghisleri Medici Specialisti relatori: Dr.ssa C.De Leonardis; Dr.M.Franzini; Dr.ssa R.Galasso; Dr.ssa G. Morelli; Psicologi relatori: Dott.ssa M.A.Abrami; Dott.G.Pè; Dott.ssa E. Rizzi; Dott.ssa D.Rossi

2 CONTRASTO AL TABAGISMO: UTILIZZO DEL MINIMAL ADVICE E ALTRE TECNICHE DI DISASSUEFAZIONE La valutazione del fumatore e la terapia farmacologica della disassuefazione tabagica

3 La fase valutativa Valutare il grado di dipendenza: Il test di Fagestrom è lo strumento più utilizzato ed è ampiamente validato* Il punteggio del test orienta il trattamento da porre in atto. Premettendo che il trattamento di counseling psicologico è comunque sempre indicato qualora il paziente sia motivato ad intraprenderlo, un punteggio di Dipendenza elevatocostituisce indicazione a: -Utilizzare una terapia farmacologica anti-astinenziale -Intraprendere un percorso di counseling psicologico integrato * HeathertonTF et Al,British Journal of Addiction,1991; 86.

4 La fase valutativa Il valore medio in campioni rappresentativi di fumatori è di 3-4 punti, (dipendenza bassa). Le due domande più significative sono: - Il tempo che passa tra il risveglio e la prima sigaretta accesa al mattino - Il numero di sigarette fumate Delle due domande l ora della prima sigaretta mattutina può essere utilizzata come elemento predittivo* - Altro indicatore di forte dipendenza è il comportamento di fumare di notte. * Fagestrom KO, Monaldi Arch Chest Dis 2003

5 La fase valutativa Più alto è il punteggio al Fagestrom, più alta è la dipendenza, maggiore è la gravità della sindrome di astinenza presumibile, maggiore è la necessità di un trattamento farmacologico. Pazienti con punteggio Fagestrom = o > di 5 (dipendenza medio-alta), fumatori di più di sigarette/die, con pregressi numerosi tentativi falliti di cessazione SONO DA COSIDERARE PAZIENTI DIPENDENTI che è utile motivare a rivolgersi ai Centri Antifumo

6 La fase valutativa Altri elementi di complessità : -Pazienti con disturbi del tono dell umore -Pazienti con disturbi d ansia -Pazienti che si trovano in situazioni esistenziali di forte stress -Pazienti psichiatrici in generale -Pazienti con altre dipendenze (alcol in particolare) -Pazienti respiratori, BPCO

7 La fase valutativa Pazienti con disturbi del tono dell umore e d ansia La depressione si correla negativamente alla possibilità di cessazione. La % di fumatori che hanno sofferto o soffrono di disturbi d ansia e di depressione è maggiore rispetto alla popolazione generale I disturbi dell umore possono aumentare o manifestarsi nella sindrome astinenziale e vanno monitorati nel corso del trattamento Il 25% delle ricadute è causato da depressione

8 La fase valutativa Pazienti con disturbi del tono dell umore e d ansia - Una domanda semplice : si è mai sentito giù durante le ultime due settimane? si dimostra valida a rivelare la presenza di depressione - Una situazione di stress acuto può essere elemento che controindica l inizio del trattamento (da posporre) - I disturbi psichiatrici (ad esempio la schizofrenia) sono un elemento di forte difficoltà al trattamento: in questi casi l obiettivo può essere la riduzione del danno

9 La fase valutativa Pazienti con altre dipendenze L 80% degli alcolisti fuma Il 95% dei TD fuma La dipendenza da alcol è 10 volte più frequente nei tabagisti Il 30% dei fumatori abusa di alcool o ne è dipendente La maggioranza dei TD riesce a stare più tempo astinente da droghe che da tabacco

10 La fase valutativa Pazienti respiratori e BPCO - Hanno maggiore dipendenza da tabacco, ed un punteggio Fagestrom più elevato rispetto alla media dei fumatori - Il 28% dei fumatori BPCO è altamente dipendente, mentre solo il 10 % dei fumatori sani lo è - I fumatori BPCO hanno più alta concentrazione in media di CO espiratorio - Per loro è più difficile smettere di fumare

11 Misurazione del CO espiratorio -Il monossido di Carbonio prodotto dalla combustione del tabacco si lega all emoglobina ematica sostituendo l O2 e formando la carbossiemoglobina ( COHb) -L unità di misura è il CO ppm (parti per milione) che può essere convertito in % di carbossiemoglobina (COHb) -Valori normali di un non fumatore vanno dai 1-2 ppm ai 6 ppm ( i valori aumentano in presenza di fumo passivo nell ambiente o di inquinamento ambientale) -L emivita del CO è di circa 4 ore. I valori si normal izzano dopo 1-2 giorni dall ultima sigaretta.

12 Misurazione del CO espiratorio - La rilevazione del CO è importante psicologicamente per mostrare al fumatore la sua reale esposizione al CO. E inoltre parametro utilizzato per validare la astinenza del fumatore nel follow-up - I Valori di CO ppm sono in media di in fumatori medi (20 sigarette/die), ma possono giungere ad 80 ppm, valore limite.

13 Misurazione del CO espiratorio Schema di rilevazione: - Accoglenza: motiva ad intraprendere il programma, molti fumatori sono convinti di fumare poco (es. sigaro e pipa) - Inizio del trattamento - Ogni seduta fino al quit day : rinforzo psicologico per continuare la riduzione/ cessazione del fumo - Fine trattamento e follow up

14 Principali Indicazioni all invio ai Centri Antifumo 1) Test di Fagestrom > di 3-4 2) Più di 15 sigarette fumate al dì 3) Molti tentativi falliti di cessazione 4) Comorbidità psichiatrica (stati depressivi e disturbi d ansia) 5) Comorbidità con altre sostanze 6) Pazienti motivati a comprendere meglio le cause della dipendenza da fumo (gruppo) 7) Aumento delle % di astinenza a 12 mesi

15 Linee guida terapeutiche Quale trattamento per il fumatore? Partiamo dai dati : secondo una recente revisione Cochrane (2011) la % di successo di cessazione a 12 mesi è : Successo del 5% senza alcun supporto Successo del 12% con sola terapia comportamentale Successo del 16,8% con NRT Successo del 19% con Bupropione Successo del 25% con Vareniclina

16 Associazione farmacoterapia + terapia non farmacologica I tassi di cessazione a lungo termine risultano più elevati per il trattamento di associazione con farmacoterapia e supporto comportamentale Terapia comportamentale Consigli brevi No terapia comportamentale Farmaci 30% 20% 10% No Farmaci 15% 10% 5%

17 Linee guida terapeutiche Trattamento integrato farmacologico e di counseling psicologico CTT ASL di Brescia Percentuali di cessazione del fumo, 2012, ASL di Brescia su 252 pazienti trattati individualmente ed in gruppo: -a fine trattamento: 64% -a 6 mesi: 55% -a 12 mesi: 45%

18 Al follow up a 3 mesi CONTATTATI 84% dei pazienti Il 45% dei pazienti riferisce di aver (1736 smesso su 2059) di fumare 66% della RICONTATTATI popolazione che Al follow up a 6 mesi ha iniziato un percorso Il 39% dei pazienti riferisce di aver smesso terapeutico di fumare Al follow up a 12 mesi La proporzione di astinenti rimane intorno al 40% tra coloro che sono stati ricontattati Istituto superiore di Sanità Studio sull efficacia dei trattamenti antifumo

19 Linee guida terapeutiche Da tutti questi dati si evince che il trattamento integrato farmacologico e di counselling psicologico è decisamente più efficace dei singoli trattamenti e da considerare di prima linea

20 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Terapia sostitutiva con nicotina (NRT: Nicotine Replacement Therapy) A lunga durata d azione Sistema transdermico (cerotto) A breve durata d azione Gomme da masticare Soluzione per inalazione Compresse sublinguali Pastiglie Bupropione Vareniclina

21 Altri farmaci usati nella disassuefazione dal fumo (off label) CLONIDINA èrisultataefficace,malasuautililtàèlimitatada una elevata incidenza di effetti collaterali. Va considerata come terapia di seconda linea. NORTRIPTILINA esistono prove dell efficacia di questo antidepressivo triciclico, ma, a causa degli effetti collaterali, deve essere considerato come terapia di seconda linea

22 Terapia sostitutiva con nicotina (NRT) Riduce la sintomatologia da sospensione del fumo, effetti positivi su umore ed attenzione. Può essere necessaria una terapia di combinazione tra le varie formulazioni. Il tasso di cessazione è variabile in funzione della formulazione utilizzata, della tipologia degli studi condotti e della durata del trattamento(mediamente tremesi). Effetti collaterali sistemici: vertigini, nausea, cefalea, alterazioni cardiovascolari. Effetti collaterali locali: irritazione delle mucose orali, delle alte vie respiratorie, dermatiti.

23 Cerotto alla nicotina (24h) Effetti collaterali: Reazione cutanea locale; insonnia Dosaggio(>10 sigarette/die): Fase 1:21 mg/24h Fase 2:14 mg/24h Fase 3:7mg/24h Durata: 4settimane 2settimane 2settimane Dosaggio(<10 sigarette/die): Fase 1:14 mg/24h Fase 2:7mg/24h Durata: 6settimane 2settimane

24 Cerotto alla nicotina (16h) Dosaggio Fase 1: 15 mg/16 h Fase 2: 10 mg/16 h Fase 3: 5 mg/16 h 12 Durata: 12 settimane 2-3 settimane 2-3 settimane Il cerotto 16h si mette al mattino e si toglie la sera E indicato per i fumatori leggeri/medi Non offre sollievo dai sintomi astinenziali delle prime ore del mattino L incidenza e l intensità degli effetti colleterali è minore rispetto al cerotto 24h

25 Gomma alla nicotina Effetti collaterali: Dolore alla bocca, dispepsia Dosaggio: < 24 sigarette/die, gomme da 2 mg, fino a 24 /die > 24 sigarette/die, gomme da 4 mg, fino a 24 /die Durata: Fino a 12 settimane

26 Inalatore di nicotina Effetti collaterali: Irritazione locale di bocca e gola Dosaggio: 6-16 cartucce/die Durata: Fino a 6 mesi

27 Spray nasale di nicotina Effetti collaterali: Irritazione nasale, lacrimazione Dosaggio: 8-40 dosi /die Durata: 3-6 mesi Non disponibile in Italia

28 Compresse sublinguali Effetti collaterali: Dolore alla bocca, dispepsia Rilasciano (~ 30min.) 2 mg di nicotina di cui il 50% è assorbita dalla mucosa orale Dosaggio: 1-2 compresse ogni ora fino 40/die

29 Nicorette Nicorette N dosi Dosaggio Posologi a/die prezzo Giorni terapia piena Prezzo /die Costo terapia ( ) Inhaler mg 6 29, ,14 372,86 Transderm cm 1 40, ,86 336,00 Transderm 7 10 cm 1 24, ,43 336,00 Transderm 7 20 cm 1 24, ,43 336,00 Gomme mg 10 29, ,81 252,86 Gomme mg 10 29, ,81 252,86 Gomme mg 15 32, ,64 417,86 Gomme 30 2 mg 10 12, ,17 375

30 Niquitin CQ Niquitin CQ N dosi Dosaggio Posol ogia/ die prezzo Giorni terapi a piena Prezzo/ die Costo terapia Pastiglie 72 2 mg 7 24, ,38 166,74 Cerotti 7 14 mg Cerotti 7 21 mg 1 24, , , , Cerotti 7 7 mg 1 24, ,50 245

31 Effetti collaterali e modo d uso dei preparati per NRT NRT Effetti collaterali Posologia Soluzione per inalazione Irritazione del cavo orale, faringe e vie nasali 5-15cartucce/dieper2mesi(max6mesi) Gomma masticare da Bruciore, irritazione al cavo orale, dispepsia, esofagite 2 mg(per consumo <20-25 sigarette/die) 4 mg(per consumo >25 sigarette/die) Max20gomme/dieper2mesi(max6mesi) Compresse sublinguali Irritazione del cavo orale ed esofagea 8-12 cpr/die fino a max 40 per 2 mesi (max 6mesi) Pastiglie Irritazione del cavo orale ed esofagea 8-15 pastiglie/die (1 o 2 mg), per almeno 3 mesi Cerotto transdermico Irritazione cutanea Sintomatologia da astinenza al mattino (cerotto 16 h in fumatori con forte dipendenza) Insonnia(cerotto 24 h) Confezioni da 5, 10, 15 mg da usare preferibilmente per 16 ore. Confezioni da 7, 14, 21 mg da usare preferibilmente per 24 ore. Usareper2mesi(max6mesi). Dopo 4 settimane di alte dosi, ridurre il dosaggio. Spray nasale Irritazione mucosa nasale 8-40 puff/die per 2 mesi(max 6 mesi)

32 NRT: effetti simpaticomimetici e cardiovascolari La nicotina per sé aumenta l attività simpatica La nicotina induce rilascio di catecolamine L iperattività simpatica determina: - aumento del lavoro cardiaco - aumento della velocità di conduzione del nodo atrioventricolare - vasocostrizione coronarica - eventi CVacuti Najem B, et al. Hypertension

33 Bupropione Bupropione è un farmaco entrato nell uso clinico come antidepressivo Ha dimostrato di controllare la sintomatologia da astinenza eilcraving È un relativamente blando inibitore del reuptake delle catecolamine(noradrenalina, e dopamina) L azione farmacologica utile per la disassuefazione del fumo si eserciterebbe a livello mesolimbico e del locus coeruleus

34 Bupropione CONSIGLI PER UNA CORRETTA ASSUNZIONE: Cominciare 1-2 settimane prima di tentare di smettere (cioè mentre si sta ancora fumando) Fissare una data per l astensione totale (entro le prime 2 settimane di trattamento) Dose: 150 mg x 1 volta al giorno per 6 giorni 150mgx2volteal giornoapartire dal 7 giorno Non superare la dose singola massima di 150 mg eladosetotalegiornalieramassimadi 300mg Lasciaretrale2dosigiornaliereun intervallodi almeno8ore Se si dimentica una dose, non assumerne una dose doppia Da scheda tecnica, il periodo di trattamento consigliato è di 7 settimane I pazienti che hanno già assunto Bupropione in un primo tentativo, non hanno la stessa efficacia nel secondo tentativo

35 Bupropione Gli studi clinici di Hurt e Jorenby hanno dimostrato una percentuale di cessazione del fumo ad un anno del 23-30% (vs 12-15% plc). Una review delle Cochrane di 19 RCT ha dimostrato che bupropione raddoppia le probabilità di cessazione del fumo rispetto al placebo. Anche alcuni studi in pazienti con BPCO e CAD hanno dimostrato l efficacia di bupropione. La bassa incidenza dell aumento di peso con bupropione aggiunge un beneficio ai fumatori con questa problematica.

36 Bupropione: dati clinici RCT #1: trattamento di 7 settimane con bupropione (100, 150,o300mg/die)oplacebo Tasso di astensione: bupropione mg: 18-24%; placebo: 10%. RCT #2: Trattamento di 9 settimane con bupropione 300 mg/die, NRT (cerotto) 21 mg/die, associazione di bupropione 300 mg/die + NRT 21 mg/die e placebo Tasso di astensione: bupropione 19%; B+NTS 22%; placebo: 6%;NRT:10%. RCT #3: Studio in aperto con bupropione 300 mg/die per 7 settimane in pazienti con cessazione dal fumo dopo trattamento con bupropione. Follow-up di 1 anno. Tasso di astensione: 55% vs placebo 44%

37 NRT vs Bupropione nella cessazione del fumo Placebo (n=160) 50 NRT (cerotto) (n=244) Tasso di astinenza (5) ,6 Bupropione (n=244) Bupropione + NRT (cerotto) (n=245) 18,4* 9,8 22,5* 0 1 anno di astinenza continuativa Unico studio di confronto NRT vs. terapia antidepressiva nella cessazione del fumo 2 Necessarie ulteriori ricerche *P 0,001 vs. placebo e cerotto in monoterapia

38 Bupropione: profilo di tollerabilità 1 Bupropione è controindicato in pazienti con anamnesi positiva per convulsioni; l incidenza di convulsioni è dose-dipendente. Bupropione non deve essere somministrato concomitantemente a farmaci che riducono la soglia convulsiva. Bupropione non è associabile a farmaci metabolizzati dal CYP2D6: antidepressivi (SSRI, triciclici), antipsicotici, beta-bloccanti, antiaritmici (classe 1C).

39 Bupropione: profilo di tollerabilità 2 Sono riportati tassi di reazioni richiedenti l intervento medico del 1-3% (prurito, orticaria, angioedema, dispnea). L insonnia, quale effetto collaterale attribuibile al trattamento con bupropione si manifesta nel 29% dei pazienti trattati con bupropione 150 mg/die e nel 35% di quelli trattati con300 mg/die. Bupropione è da usare con cautela nell insufficienza epatica.

40 Zyban N dosi Dosaggio Posolo gia/die Prezzo euro Giorni terapia piena Prezzo/ die Costo terapia Compresse mg ,60 237,60 Compresse mg ,20 277

41 Vareniclina

42 Definizioni farmacologiche Agonista: agente che legandosi ad un recettore ne determina la normale risposta biologica Antagonista: agente che legandosi ad un recettore ne blocca la risposta biologica Agonista parziale: agente che attiva parzialmente il recettore e, in presenza di un agonista, ne antagonizza l azione.

43 Classificazione farmacologica di Vareniclina* Vareniclina è un agonista parziale del recettore colinergico nicotinico α 4 β 2

44 Vareniclina: meccanismo d azione*

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49 Effetti collaterali della Vareniclina Nausea( molto comune) Affaticamento, vomito, sonnolenza Insonnia Cefalea Avvertenze: Monitorare la possibile insorgenza di deflessione del tono dell umore o di idee autolesive Non prescrivere in condizione depressiva attiva o consultare lo psichiatra

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51 Metanalisi altri farmaci Moclobemide e Venlafaxina NS nel lungo termine Fluoxetina, Sertralina e Paroxetina NS Nortriptilina Effetto significativo Raccomandazione di II livello Aes: tachicardia, ritenzione urinaria e intestinale, visione offuscata Clonidina, alfa2 agonista usato nel trattamento della ipertensione: Effetto significativo Non chiara indicazione AEs: costipazione, vertigini, spossatezza

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61 Riferimenti bibliografici APA - American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (4th ed.), Washington DC Fagerstrom K, Groman E. Dipendenza da nicotina: sviluppo, meccanismi e differenze individuali. L Epidemia di Fumo in Italia. EdiAIPO, 2000; Mangiaracina G. Uscire dal Fumo. Edizioni ADV, Firenze, 1992: Mangiaracina G. Curare il Fumo. Manuale per operatori dei programmi antifumo. EDUP Editore, Roma, Caggiula et al. Physiol behav. 2002; 77: Christian Chiamulera, biologia del tabagismo: un continuum dalle molecole ai processi psico-comportamentali. World no tobacco day SITAB - Hughes JR, Gust SW, Skoog K, Keenan R & Fenwick JW. Symptoms of tobacco withdrawal: a replication and extension. Arch. Gen. Psychiatr. 1991; 48:52-9

62 Riferimenti bibliografici - Domino EF: Roundtable on nicotinic receptors in addictionsummary report. Neuronal Nicotinic Receptors. Eur. J.Pharmacol. 393 (1-3): , Elster J: Emozioni, razionalità e dipendenza. Bologna, Il Mulino Editore, ISS: Manuale di sensibilizzaizone ed informazione sulle tematiche collegate al fumo di tabacco L. Carozzi et al: La cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie. Sito web ISS, Niaura N et Al Nat Rev Drug discov Keating GM et al, CNS drugs, 2006; Rollema H et al Neuropharmacology, Jorenby DE et al, Vareniclina phase III study group. Efficacy of varenicline, an alfa 4 beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion form smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA, 2006,296: 56-63

63 Riferimenti bibliografici - Cahill K et al. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database for. Systematic Reviews 2007, Issue 1. - Bandura A. (1977) Self efficacy: toward a unifying theory of behavioral change, Psychological Review, 84, Di Clemente c.c. (1994) Gli stadi del cambiamento: un approccio transteorico alla dipendenza in Guelfi e Spiller (Eds) Motivazione e stadi del cambiamento nelle tossicodipendenze, Il Vaso di Pandora II pp Guida al trattamento del tabagismo Organo Ufficiale della Società Italiana di Tabaccologia SITAB n

64 Si ringrazia la Azienda Pfizer per aver messo a disposizione alcune le seguenti slides: da 43 a 48, 50, da 52 a 60. Pfizer comunica che esse hanno significato di informazione scientifica e non di promozione