Luogo di residenza (Regione di Italia, UE, extra UE, territori off shore) Forma giuridica. Partita IVA persona giuridica. Cognome

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1 QUESTIONARIO ANTIRICICLAGGIO IDENTIFICAZIONE DEL CLIENTE E ADEGUATA VERIFICA IN RELAZIONE AGLI OBBLIGHI ANTIRICICLAGGIO PREVISTI DAL D.LGS. N. 213/2007 RAPPORTO CONTINUATIVO DI SERVIZIO DI PAGAMENTO. SEZIONE A DATI IDENTIFICATIVI Dati cliente¹ persona fisica Persona politicamente esposta 2 con residenza anche in Italia 3 o che ricopre incarichi apicali in una pubblica amministrazione: 4 5 Denominazione Sede Legale Cod. ATECO Luogo di residenza (Regione di Italia, UE, extra UE, territori off shore) Forma giuridica Partita IVA persona giuridica Dati cliente diverso da persona fisica Dichiara di aver ricevuto fondi pubblici negli ultimi 5 anni: IN MANIERA RIPETITIVA OCCAONALMENTE Carica o qualifica Esecutore 6 Potere di rappresentaza verificato tramite Persona politicamente esposta: 7 DICHIARAZIONE DEL CLIENTE EX ART. 21 DEL D.LGS. 231/2007 Dati acquisiti tramite Art. 21 I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza. Art. 23 Quando gli enti o le persone soggetti al presente decreto non sono in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall'articolo 18, comma 1, lettere a), b) e c),non possono instaurare il rapporto continuativo ne' eseguire operazioni o prestazioni professionali ovvero pongono fine al rapporto continuativo o alla prestazione professionale già in essere e valutano se effettuare una segnalazione alla UIF, a norma del Titolo II, Capo III. Art bis. Nel caso in cui non sia possibile rispettare gli obblighi di adeguata verifica relativamente a rapporti continuativi già in essere, operazioni o prestazioni professionali in corso di realizzazione, gli enti o le persone soggetti al presente decreto restituiscono al cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario indicato dal cliente stesso. Il trasferimento dei fondi e' accompagnato da un messaggio che indica alla controparte bancaria che le somme sono restituite al cliente per l'impossibilita' di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall'articolo 18, comma 1. 1 Per cliente si intende la persona fisica o giuridica intestataria del rapporto continuativo che opera attraverso la piattaforma ExpendiaSmart ed intrattiene, in via accessoria ad essa, i rapporti continuativi relativi alle schede prepagate account, personal e free. 2 Ai sensi dell art. 1 comma 2 lettera o) del decreto antiriciclaggio sono "persone politicamente esposte": le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari, che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche, nonchè i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto. 3 Si considerano persone politicamente esposte residenti in Italia coloro che ricoprono incarichi apicali nelle Amministrazioni Centrali e periferiche dello Stato (Regioni, Province, Comuni e Città Metropolitane) 4 Sono considerati familiari diretti il coniuge o il partner o il convivente, i figli e i loro coniugi o conviventi, i genitori. 5 Si è in presenza di stretti legami in caso di relazione di affari intrattenuta con soggetti PEP anche in considerazione di quote detenute in compartecipazione. 6 Per esecutore s intende il soggetto delegato ad operare in nome e per conto del cliente o a cui siano comunque conferiti poteri di rappresentanza che gli consentano di operare in nome e per conto del cliente. 7 Il titolare effettivo coincide con la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o esercitano il controllo diretto o indiretto sul cliente, ovvero ne risultano beneficiari secondo i criteri di cui all'allegato tecnico al presente decreto.

2

3 SEZIONE B DATI SULL ATTIVITA SVOLTA DAL CLIENTE Compilare in caso di cliente persona fisica PROFESONISTA IMPRENDITORE Meno di 10 dipendenti 10 o più dipendenti Fatturato < di 200 mil./. Fatturato >= a 200 mil./. Compilare in caso di cliente diverso dalla persona fisica IMPRESA/ENTE COMMERCIALE ENTE N COMMERCIALE Meno di 10 dipendenti 10 o più dipendenti Fatturato < di 200 mil./. Fatturato >= a 200 mil./. OPERATIVITÀ PREVALENTE IN PAE UE OPERATIVITÀ PREVALENTE IN PAE EXTRA UE Indicare se si programma di utilizzare le carte prepagate abitualmente nei paesi black list di cui al decreto del Ministro delle Finanze 4 maggio 1999, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana del 10 maggio 1999, n. 107, e al decreto del Ministro dell economia e delle finanze 21 novembre 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana del 23 novembre 2001: Alderney (Aurigny); Andorra (Principat d'andorra); Anguilla; Antigua e Barbuda (Antigua and Barbuda); Antille Olandesi (Nederlandse Antillen); Aruba; Bahama (Bahamas); Bahrein (Dawlat al-bahrain); Barbados; Belize; Bermuda; Brunei (Negara Brunei Darussalam); Costa Rica (Republica de Costa Rica); Dominica; Emirati Arabi Uniti (Al-Imarat al-'arabiya al Muttahida); Ecuador (Repuplica del Ecuador); Filippine (Pilipinas); Gibilterra (Dominion of Gibraltar); Gibuti (Djibouti); Grenada; Guatemala, Guernsey (Bailiwick of Guernsey); Herm, Hong Kong (Xianggang); Isola di Man (Isle of Man); Isole Cayman (The Cayman Islands); Isole Cook; Isole Marshall (Republic of the Marshall Islands); Isole Vergini Britanniche (British Virgin Islands); Isole Vergini statunitensi; Jersey; Libano (Al-Jumhuriya al Lubnaniya); Kiribati (ex Isole Gilbert), Liberia (Republic of Liberia); Liechtenstein (Furstentum Liechtenstein); Nuova Caledonia Macao (Macau); Malaysia (Persekutuan Tanah Malaysia); Maldive (Divehi); [Malta (Republic of Malta); Maurizio (Republic of Mauritius); Monaco; Monserrat; Nauru (Republic of Nauru); Niue; Oman (Saltanat 'Oman); Panama (Republica de Panama`); Polinesia Francese (Polynesie Francaise); Monaco (Principaute` de Monaco); San Marino (Repubblica di San Marino); Sark (Sercq); Seicelle (Republic of Seychelles); Singapore (Republic of Singapore); Saint Kitts e Nevis (Federation of Saint Kitts and Nevis); Sant Elena, Saint Lucia; Saint Vincent e Grenadine (Saint Vincent and the Grenadines); Salomone, Samoa, Sark, Svizzera (Confederazione Svizzera); Seychelles, Singapore, Taiwan (Chunghua MinKuo); Tonga (Puleanga Tonga); Turks e Caicos (The Turks and Caicos Islands); Tuvalu (The Tuvalu Islands); Uruguay (Republica Oriental del Uruguay); Vanuatu (Republic of Vanuatu); Samoa (Indipendent State of Samoa). SEZIONE C - INFORMAZIONI SULLO SCOPO E SULLA NATURA PREVISTA DEL RAPPORTO CONTINUATIVO Instaurazione di rapporto continuativo di gestione di carte prepagate funzionale alla piattaforma ExpendiaSmart Il servizio risponde ad esigenze di efficienza dei sistemi di pagamento aziendale ed ha lo scopo: di sostituire l'erogazione di anticipi di cassa a dipendenti e collaboratori; e di agevolare la rendicontazione delle spese di trasferta svolte dal medesimo personale; altro (specificare) La natura del rapporto continuativo è quindi quella di un servizio di pagamento connesso all emissione di moneta elettronica. Firma del titolare / esecutore Data Firma del soggetto preposto per conto di EDENRED ITALIA FIN s.r.l. Data

4 DICHIARAZIONE RELATIVA ALL APPLICAZIONE DI MISURE SEMPLIFICATE DI ADEGUATA VERIFICA¹ Il cliente dichiara di essere un intermediario finanziario di cui all art. 11 comma 1 e 2 del decreto antiriciclaggio² o di far parte intermedia- di un gruppo riconducibile a rio finanziario di cui all art. 11 comma 1 e 2 del decreto antiriciclaggio; Il cliente dichiara di essere un ente creditizio o finanziario comunitario soggetto alla terza Direttiva o di far parte di un gruppo riconducibile a ente creditizio o finanziario comunitario soggetto alla terza Direttiva; Il cliente dichiara di essere un ente creditizio o finanziario extra UE o di far parte di un gruppo riconducibile a ente creditizio/finanziario extra UE che impone obblighi equivalenti a quelli adottati dalla terza Direttiva³ Il cliente dichiara di essere una società o altro organismo quotato ammesso alla negoziazione sul mercato regolamentato con sede legale in ; Il cliente dichiara di far parte di un gruppo riconducibile a una società o altro organismo quotato ammesso alla negoziazione sul mercato regolamentato con sede legale in ; Il cliente è un ufficio della pubblica amministrazione ovvero un istituzione o organismo che svolge funzioni pubbliche conformemente al trattato sull Unione europea, ai trattati sulle Comunità europee o al diritto comunitario derivato; Il cliente dichiara di essere un soggetto autorizzato con decreto del Ministero dell economia e delle finanze, sentito il Comitato di sicurezza finanziaria, all applicazione di misure semplificate ai sensi dell art. 26 del decreto antiriciclaggio. (allegare l autorizzazione) 1 In ogni caso ai sensi dell art. 25, comma 4, del decreto an riciclaggio, gli intermediari sono tenu a raccogliere sufficie n informazioni sulla clientela idonee a stabilire se ricorrono le condizioni di basso rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo richieste per l applicazione della presente Sezione. 2 a) le banche; b) Poste italiane S.p.A.; c) Gli is tu di moneta ele ronica; c-bis) Gli is tu di pagamento; d) Le società di intermediazione mobiliare (M); e) Le società di ges one del risparmio (SGR); f) Le società di inves mento a capitale variabile (CAV); g) Le imprese di assicurazione che operano in Italia nei rami di cui all'ar colo 2, comma 1, del CAP; h) Gli agen di cambio; i) Le società che svolgono il servizio di riscossione dei tribu ; m) Gli intermediari finanziari iscri nell'albo previsto dall'ar colo 106 del TUB; m-bis) Le società fiduciarie di cui all'ar colo 199, comma 2, del decreto legisla vo 24 febbraio 1998, n. 58;)) n) Le succursali insediate in Italia dei sogge indica alle le ere preceden aven sede legale in uno Stato estero; o) Cassa deposi e pres S.p.A. 2. Rientrano tra gli a) Le società fiduciarie di cui alla legge 23 novembre 1939, n ad eccezione di quelle di cui all'articolo 199, comma 2, deldecreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58; b) I sogge disciplina dagli ar coli 111 e 112 del TUB; c) I sogge che esercitano professionalmente l'a vità di cambiavalute, consistente nella negoziazione a pron di mezzi di pagamento in valuta; 3. Il Decreto 1 febbraio 2013 del MEF considera come Stati che impongono obblighi equivalenti a quelli previsti dalla Direttiva 2005/60/CE: Australia, Brasile, Canada, Hong Kong, India, Giappone, Repubblica di Corea, Messico, Singapore, Stati Uniti d America, Repubblica del Sudafrica, Svizzera. Sono altresì inclusi i seguenti territori: Mayotte, Nuova Caledonia, Polinesia francese, Saint Pierre e Miquelon, Wallis e Futuna, Aruba, Curacao, Saint Marteen, Bonaire, Saint Eustatius, Saba. Inoltre la Norvegia, la Finlandia e il Liechteinstein pur non appartenendo alla Comunità Europea beneficiano di un riconoscimento automatico di equivalenza basato sull obbligo di tali paesi di dare applicazione alle misure di cui alla direttiva in oggetto. Firma del titolare / esecutore Data

5 Informativa sugli obblighi di cui al D. lgs. n 231 del 21 Novembre 2007 Art. 23 co. 1 e 1bis del D. lgs. 231/2007 Sanzioni Penali Obbligo di astensione: 1. Quando gli enti o le persone soggetti al presente decreto non sono in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall'articolo 18, comma 1, lettere a), b) e c), non possono instaurare il rapporto continuativo ne' eseguire operazioni o prestazioni professionali ovvero pongono fine al rapporto continuativo o alla prestazione professionale già in essere e valutano se effettuare una segnalazione alla UIF, a norma del Titolo II, Capo III. 1-bis. Nel caso in cui non sia possibile rispettare gli obblighi di adeguata verifica relativamente a rapporti continuativi già in essere, operazioni o prestazioni professionali in corso di realizzazione, gli enti o le persone soggetti al presente decreto restituiscono al cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico su un conto corrente bancario indicato dal Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/ Sanzioni penali Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da a euro. Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07 Titolare effettivo (Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007) Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2) se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. Art. 1 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/2007 Persone politicamente esposte (Rif. art. 1, co. 2, lett. o D. lgs 231/2007) 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s'intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. Come previsto dall art. 13 del D. Lgs. 196/2003 l IMEL Edenred Italia Fin S.r.l., con sede legale ed Amministrativa in Milano, Via G. Pirelli n.18 P.Iva e iscrizione al Registro delle imprese di Milano n , REA MI in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali Vi informa che i Vostri dati inseriti nel questionario in oggetto nonchè le ulteriori informazioni aggiuntive contenute in documentazione ad esso allegata saranno trattati con riferimento al Servizio ExpendiaSmart esclusivamente per le seguenti finalità: a) adempiere agli obblighi previsti dalla legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria; b) finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con la clientela; Il conferimento dei dati è obbligatorio al fine di adempiere agli obblighi previsti dalla normativa antiriciclaggio D.lgs. 231/2007 e successive modifiche, nonché provvedimenti normativi secondari ad esso connessi. L'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l impossibilità di perfezionare il rapporto. La informiamo, inoltre, che la legge Vi attribuisce, in qualità di interessati, i diritti previsti dall articolo 7 del D.lgs. n. 196/03 il cui testo viene di seguito riportato: Articolo 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. L esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato con richiesta senza formalità all ufficio Customer Service di Edenred Italia Fin alla casella di posta elettronica: INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (TUTELA DELLA PRIVACY).

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