(carta intestata del soggetto proponente) nato/a* Prov.* Il* Tel. Cell. Fax

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1 Al Presidente della Regione Lazio Via Cristoforo Colombo, ROMA OGGETTO: Proposta per la Regione Lazio del servizio di : pubblicità istituzionale su (denominazione della testata/e) agenzia di stampa con (denominazione della Agenzia/Società) promozione d immagine in occasione di (evento/manifestazione) altro (specificare la proposta commerciale) Il/La sottoscritto/a* codice fiscale* nato/a* Prov.* Il* Tel. Cell. Fax E mail PEC in qualità di*: (barrare la casella d interesse) legale rappresentante procuratore titolare della SOCIETÀ/AGENZIA Denominazione Sociale* Sede Legale (città)* Prov.* Via/piazza* N * CAP* Codice Fiscale* Partita Iva* Contatti 1 : Nominativo Tel. Cell. Fax E mail PEC Iscritta alla Camera di Commercio di* 2 N. iscrizione*: Data iscrizione*: Capitale sociale*: Oggetto Attività*: SERVIZIO PROPONE ALLA REGIONE LAZIO IL SEGUENTE SERVIZIO Cancellare il testo esplicativo e inserire in questo spazio, ovvero riportare in una relazione allegata all istanza, una puntuale descrizione del servizio, dell attività nel quale lo stesso si inserisce e delle finalità che tale attività persegue. A titolo esemplificativo e non esaustivo si riporta una traccia delle informazioni minime da riportare per alcune tipologie di offerta: I - Pubblicità istituzionale - Testata/e su cui la pubblicità viene effettuata; - Numero preciso delle uscite pubblicitarie; - Copie stampate e tiratura della pubblicazione/i; - Bacino dell utenza con specifica del target acquirente e tipologia di argomenti trattati (qualora presente distinzione per capoluoghi di provincia, comuni etc.); - Formato e collocazione della pagina pubblicitaria (prima di copertina, doppia pagina etc); - tipologia della stampa (b/n o quadricromia, qualità/grammatura carta) - il piano di distribuzione qualora la stessa non sia a carico dell amministrazione con la specifica dei luoghi/soggetti/enti interessati alla distribuzione.

2 II - Agenzia di stampa - Dettagliata descrizione del tipo di servizio offerto; - Modalità di esecuzione; - Tempistica del servizio; - Durata del servizio. III - Promozione d immagine - Fi nalità ed obiettivi del Progetto/Evento nell ambito del quale si offre il servizio; Luogo/ghi e data/e; - E ventuale Promozione/campagna pubblicitaria prevista per sponsorizzare evento/i - E ventuale partecipazione all iniziativa di Autorità o patrocini già concessi a favore dell evento da altre amministrazioni o enti nazionali e/o locali - p rogramma, manifesti, locandine, cartella stampa, carta intestata dei comunicati stampa, etc. (specificare il quantitativo ed il formato) per presenza del logo della Regione Lazio sui materiali ufficiali di comunicazione del Progetto/Evento - p ubblicità sulla stampa, alla radio, in televisione, al cinema; affissione statica e dinamica; leaflet informativi, etc. L attività pubblicitaria e di comunicazione che la Società proponente intende realizzare per comunicare il Progetto/Evento deve essere specificata qualitativamente e quantitativamente, ovvero quali mezzi verranno utilizzati, quanti annunci e attività verranno creati, quando, etc. per presenza del logo della Regione Lazio sulla comunicazione promopubblicitaria prodotta dal Progetto/Evento; - c onferenza stampa, evento inaugurale, ecc. con indicazione del luogo in caso di partecipazione ai momenti salienti di presentazione del Progetto/Evento Presenza di diritti di privativa o diritti artistici di esclusività* 3 : SÌ NO; (se SÌ specificare) CORRISPETTIVO RICHIESTO Per il servizio offerto si richiede un corrispettivo di* : 4 IVA al % esclusa; IVA al % inclusa; IVA esente (specificare) Modalità di pagamento prescelta* 5 : unica soluzione; mensile; trimestrale; altro (specificare) Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000 e artt. 476 segg. Codice Penale) DICHIARA I. INESISTENZA DI CAUSE D ESCLUSIONE DAGLI AFFIDAMENTI DI CONTRATTI PUBBLICI (ex art. 38 D. LGS. 163/2006 e s.m.i.) che i nominativi dei soggetti dotati di potere di rappresentanza/degli amministratori/dei soci [per le società in nome collettivo]/dei soci accomandatari [per le società in accomandita semplice] sono i seguenti *: NOMINATIVO RESIDENZA CODICE FISCALE QUALIFICA/CARICA RICOPERTA che nei propri confronti e nei confronti di tutti gli altri soggetti sopra elencati non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del Decreto Legislativo n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del medesimo Decreto; non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e nei suoi riguardi

3 non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni succitate; non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 l. 55/90; non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell osservatorio 6 ; non ha commesso, grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che provvede all affidamento; non ha inoltre commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; non ha commesso violazioni gravi 7, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; indicare l Ufficio dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica Sede Ufficio* PR.* Via /Piazza* N.* CAP* Tel. fax Note non risulta avere a proprio carico l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, c. 10, del D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; non ha commesso violazioni gravi 8, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; è in possesso della certificazione di cui all'art. 17 l. 68/99; non è stata sottoposta alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9 c. 2 lett. a) e c) D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis c. 1 D.L. 223/2006 convertito, con modificazioni, dalla l. 248/2006; non risulta avere a proprio carico, ai sensi dell'art. 40 c. 9-quater D.Lgs. 163/2006, l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7 c. 10 D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L.68/1999, e sm.i.; di assumere gli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della l.136/2010. II. CAPACITÀ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE (ex artt. 41 e 42 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. che la società/azienda nel triennio precedente 9 ha fatturato complessivamente 10 *: così ripartiti: Esercizio Finanziario Anno: Anno: Anno: Fatturato (IVA esclusa) che nel triennio di riferimento sono stati svolti i principali seguenti servizi analoghi 11 *: Anno Descrizione Servizio Ente/società destinatario/a Importo (IVA esclusa)

4 III. DATI NECESSARI ALLA RICHIESTA DEL DURC DA PARTE DELL AMMINISTRAZIONE 12 Sede operativa della società/azienda (città) 13 : Prov. Via/piazza N CAP Codice ditta INAIL* Sede INAIL* Matricola INPS* Sede INPS* Numero dipendenti*: (dimensione azienda) da 1 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre 100 CCNL applicato (in via principale)*: ALLEGATI: Statuto e Atto Costitutivo ovvero, qualora tali atti siano già in possesso della Regione Lazio, dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 relativa alla sussistenza o meno di variazioni statutarie o dell atto costitutivo della società; Fotocopia non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore; Relazione sul servizio proposto (se non inserita nel modello); Dichiarazione relativa al conto corrente dedicato alla commessa pubblica ex L. 136/2010 come da allegato modello Tracciabilità dei flussi finanziari 14 ; Autocertificazione Antimafia 15 ; Autocertificazione di Regolarità contributiva, ai fini degli adempimenti previsti dal DPR n. 207/2010, valida solo per corrispettivi di importo inferiore a ,00; Procura; Altro (specificare). Luogo e data Il Legale Rappresentante/Procuratore Io sottoscritto/a,, dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.Lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale. Il Legale Rappresentante/Procuratore

5 TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI Legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.. La (Denominazione/Ragione sociale della società/azienda) ai sensi dell articolo 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136 s.m.i., assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari mediante l utilizzo del seguente conto corrente bancario/postale dedicato, anche in via non esclusiva, al presente rapporto contrattuale: conto corrente n : c/o Istituto di credito: intestato a: IBAN : codice BIC: Di seguito sono indicate le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare sul conto corrente dedicato: COGNOME E NOME CODICE FISCALE La società si impegna, altresì, a comunicare ogni eventuale variazione relativa al conto corrente dedicato di cui sopra nonché quelle relative ai soggetti autorizzati ad operare su di esso. Luogo e Data Il Legale rappresentante/procuratore

6 NOTE ESPLICATIVE PER LA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA Il modello d istanza va riportato su carta intestata del soggetto proponente, cancellando le voci che non sono d interesse e le note esplicative riportate in corsivo. I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori e devono essere compilati pena l irricevibilità dell istanza. La mancata compilazione degli altri campi potrà determinare la richiesta di integrazioni da parte dell Amministrazione con conseguente dilatamento dei tempi. 1 - Da compilare se si desidera indicare un referente diverso dal sottoscrittore dell istanza; 2 - Qualora non sussista obbligo di iscrizione è sufficiente allegare statuto ed atto costitutivo; 3 - In caso di molteplici soggetti organizzatori con medesimi diritti in ambito dei diritti di privativa la domanda dovrà essere compilata e sottoscritta da tutti i soggetti, salvo delega scritta al soggetto proponente (da allegare). È necessario altresì presentare qualsiasi documento idoneo (registrazione brevetto, contratto, etc.) a comprovare l esclusività del soggetto; 4 - Specificare sempre l ammontare dell IVA; in caso di esenzione indicare il motivo dell esenzione citando legge/articoli di riferimento; 5 -Specificare la modalità con cui si intende ricevere il corrispettivo (es. unica soluzione, semestrale etc.). In caso di mancata specificazione la Regione liquiderà il corrispettivo in unica soluzione al termine della prestazione dei servizi e dopo i controlli previsti dalla normativa vigente; 6 -Si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14 (Disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e sicurezza dei lavoratori), comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis (cosiddetta patente a punti ), del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; 7 - Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore ad un importo di euro ; 8 - Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC e/o l emissione di DURC negativo; 9 - Per triennio precedente si intende i tre anni antecedenti all anno in cui si inoltra la proposta (in via esemplificativa il modulo predisposto presuppone che l istanza sia inoltrata nell anno 2013). In caso di fatturazioni per servizi pluriennali andrà computata la sola quota parte fatturate nel triennio di riferimento. Il fatturato, su richiesta della Regione dovrà essere comprovato tramite uno o più dei seguenti modi: a) dichiarazione di almeno 2 (due) istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs 1 settembre 1993 n. 385; b) bilanci o estratti dei bilanci dell impresa, ovvero dichiarazione sottoscritta in conformità del DPR 445/2000, salvo per i prestatori di servizi stabiliti in Stati membri che non prevedono la pubblicazione del bilancio; c) dichiarazione, ai sensi del DPR 445/2000, concernente il fatturato globale d impresa e l importo complessivo, distinto per annualità, relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto del servizio elencando i clienti ed i singoli importi; N.B: Qualora il soggetto partecipante non sia in grado, per giustificati motivi, ivi compreso quello concernente l inizio attività da meno di 3 anni, la propria capacità economica e finanziaria potrà essere comprovata con qualsiasi altro documento considerato idoneo;

7 10 - Il fatturato globale da dichiarare e, eventualmente comprovare su richiesta della Regione deve essere pari o superiore a due volte l importo richiesto dal soggetto offerente quale corrispettivo, al fine di dimostrare, con il volume di fatturato, la capacità del soggetto di gestire la commessa pubblica e di avere una dimensione aziendale idonea rispetto al servizio offerto. Non è richiesto di presentare tutti gli importi fatturati nel triennio di riferimento ma solo un quantitativo di importi tali da raggiungere almeno il doppio dell importo richiesto quale corrispettivo per il servizio offerto; 11 - Elencare almeno 2 (due) servizi analoghi a quello oggetto di proposta effettuati nel triennio precedente e riportanti ciascuno un importo pari o superiore a quello del corrispettivo richiesto. La Regione potrà richiedere attestazioni di regolare esecuzione ai soggetti presso i quali i servizi analoghi dichiarati siano stati effettuati. Per servizi analoghi si intendono quei servizi prestati attinenti per similitudine e tipologia a quelli oggetto di proposta; 12 - Qualora l istante non fosse tenuto a rispettare gli obblighi relativi a contribuzione e salario è necessario dichiararlo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 ed allegare la detta dichiarazione all offerta; 13 -Da compilarsi solo se diversa dalla sede legale. In caso di differenti indirizzi indicare dove il soggetto desideri che venga recapitato il DURC, in assenza di segnalazione il DURC sarà inviato presso la sede legale indicata; 14 -È facoltà del soggetto indicare l istituto bancario/postale con le coordinate necessarie alla sua identificazione anche al momento della presentazione della fatturazione. In tal caso la dichiarazione relativa alla tracciabilità dei flussi dovrà essere presentata contestualmente alla fatturazione e non in sede di presentazione dell offerta; 15 - La documentazione da allegare si differenzia a seconda dell importo contrattuale: Importi inferiori ad ,07 (al netto dell IVA): autocertificazione antimafia; Importi da ,07 a (al netto dell IVA): certificato rilasciato dalla Camera di Commercio con la dicitura antimafia; Importi superiori a ,00 (al netto dell IVA): richiesta alla Prefettura dove ha la sede legale la ditta con allegato il certificato rilasciato dalla C.C.I.A.A.