Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 31. Documenti per la Salute 31

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1 Documenti per la Salute 31

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3 Il rischio alcol in Trentino: Dinamiche socio-culturali, politica dei servizi e linee di prevenzione a cura di Bruno Bertelli EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE Trento 2007

4 copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento, 2007 Collana Documenti per la Salute - 31 Assessorato alle Politiche per la Salute Servizio Organizzazione e qualità delle attività sanitarie tel. 0461/494075, fax 0461/ serv.orgsan@provincia.tn.it Il rischio alcol in Trentino: Dinamiche socio-culturali, politica dei servizi e linee di prevenzione Terza relazione annuale sulle dipendenze patologiche in Trentino Anni a cura di Bruno Bertelli Coordinamento editoriale: Vittorio Curzel Impaginazione: Giovanna Forti Il rischio alcol in Trentino : dinamiche socio-culturali, politica dei servizi e linee di prevenzione / a cura di Bruno Bertelli Trento : Provincia autonoma di Trento. Assessorato alle politiche per la salute, p. : tab. ; 24 cm. (Documenti per la salute ; 31) Scritti di vari ISBN Alcoolismo Trentino I. Bertelli, Bruno

5 Presentazione Nel quadro delle dipendenze da sostanze l alcol occupa un posto di rilievo perché produce forme di intossicazione cronica con conseguenti danni biologici e relazionali e costi non indifferenti a livello sanitario. Il Trentino è da sempre alle prese con questo problema, dovuto ad una piccola minoranza della popolazione che purtroppo finisce per abusare delle bevande alcoliche, generalmente quelle tradizionali, come il vino e le grappe. Da circa un quarto di secolo le istituzioni del territorio hanno attivato servizi specifici per farvi fronte con risultati che appaiono soddisfacenti, almeno sotto il profilo delle prestazioni sanitarie e delle opportunità riabilitative offerte dalle numerose associazioni del privato sociale, quali i Club degli Alcolisti in Trattamento (C.A.T.), gli Alcolisti Anonimi (A. A.) e numerose altre associazioni di volontariato. Purtroppo negli ultimi tempi, oramai da più di un decennio, la questione alcol si è molto complicata per l affermarsi di un consumo sempre più precoce delle giovani generazioni e per forme di abuso alcolico che si consumano nei fine settimana, creando seri problemi comportamentali e rischi molto alti di incidentalità stradale. Siccome l alcol, pone, fra gli altri, questi pressanti problemi di salute pubblica e di sicurezza dei cittadini, si ritiene non solo doveroso, ma necessario ed urgente, continuare a monitorare questo fenomeno, proponendo soluzioni migliorative. La collaborazione fattiva di tutte le istituzioni e gli organismi, statali, provinciali, comunali e della società civile, coinvolti e interessati, è, tuttora, la via più promettente per attivare progetti ad azioni orientate verso obiettivi di contenimento dei consumi alcolici e dei problemi alcol-correlati e di abbattimento delle forme di abuso che mettono in pericolo l incolumità di chi sta viaggiando lungo le strade. Anche attraverso le agenzie di socializzazione, famiglia e scuola, si può fare molto per costruire orientamenti culturali incentivanti la salute. Non ultimi, i mezzi di comunicazione di massa, che spesso veicolano messaggi che colpiscono la sensibilità giovanile, possono contribuire a modificare mode od espressioni legate al consumo di alcol, disincentivando, ad esempio, l immagine di successo spesso associata alla pubblicità di prodotti alcolici. L attenzione che su questa problematica è stata posta da esperti che già hanno redatto, negli anni passati, due relazioni sul sistema delle tossicodipendenze in Trentino e sulle strategie di prevenzione, offre diversi spunti di lettura e comprensione del fenomeno alcol nella nostra Provincia e indica i punti forti e quelli critici del sistema di servizi che operano nel settore dei problemi alcol-correlati.

6 Le proposte avanzate rappresentano uno stimolo per continuare, da parte di chi ha responsabilità politiche, amministrative ed operative, a fornire risposte adeguate ai cambiamenti che la società propone e talora impone. L'Assessore provinciale alle politiche per la salute Remo Andreolli

7 Indice 9 Introduzione 23 Cap. 1 Alcol o dell'ambiguità (Enzo Rutigliano) Irrisolvibilità di una cultura 27 Cap. 2 Giovani, alcol e prevenzione in Trentino: iniziative di successo e linee di intervento (Carlo Buzzi) Un aspetto problematico 2.2. Diffusione del fenomeno Giovani e alcol in Trentino L'alcol in azienda L'alcol e prevenzione: alcuni esempi di iniziative di successo 2.6. Alcol e prevenzione: linee di intervento 45 Cap. 3 Il sistema dei servizi di riabilitazione e prevenzione del consumo rischioso di alcol in Trentino: linee d'azione, buone prassi e prospettive (Bruno Bertelli) Premessa Alcol come questione sociale e linee d'intervento L'articolazione dei servizi di riabilitazione e prevenzione in Trentino I servizi di alcologia Le attività specifiche dei servizi di alcologia 3.4. La riabilitazione dell'alcolista: il ruolo fondamentale del "privato sociale" 3.5. Il consumo rischioso di alcol in Trentino: alcuni indicatori e possibli sviluppi Qualche segnale in positivo 3.6. Tra prevenzione e promozione: la sfida contro lo "sballo"

8 77 Cap. 4 Alcol e violenza nel rapporto di coppia: dati su una relazione incerta e riflessioni su alcune ipotesi d'intervento (Roberto Cornelli e Fiamma Terenghi) Premessa La violenza contro le donne Caratteristiche e diffusione Alcuni dati internazionali e nazionali La violenza nel rapporto di coppia in Trentino L'abuso di alcol negli episodi di violenza nel rapporto di coppia La parola alle ricerche L'abuso di alcol come fattore di rischio I modelli teorici Quale prevenzione possibile? I programmi inglesi per uomini violenti Le strategie per una prevenzione integrata 127 Riferimenti bibliografici

9 Introduzione Dal rischio alcol alle prospettive d intervento 1. La terza relazione annuale sulle dipendenze patologiche pone attenzione all alcol, sostanza che suscita atteggiamenti di ambivalenza e posizioni contrastanti all interno della stessa società e di differenti gruppi sociali. Da un lato, l alcol è ampiamente presente nel nostro contesto di vita, è accettato, è legale, è spesso reclamizzato sotto diverse forme e con modalità più o meno esplicite; dall altro lato esso rappresenta uno dei problemi più urgenti e sentiti per le conseguenze negative che il consumo non moderato provoca sulla salute, sui comportamenti devianti e sulle relazioni sociali, con un annesso fardello di costi umani e sociali. Il taglio con cui viene analizzata la questione alcol, con specifico riferimento al contesto trentino, è prettamente sociologico, sia per le competenze degli autori dei contributi qui esposti, sia per la crescente rilevanza delle dimensioni socio-relazionali che sono implicate in una problematica che coinvolge i rapporti generazionali, gli stili di vita, le propensioni al rischio, i consumi alimentari e voluttuari, le responsabilità individuali e sociali delle scelte comportamentali, nonché svariate forme e modalità, istituzionali e non, di controllo, di cura e di prevenzione. La vastità del tema, di fronte alle limitate risorse e competenze disponibili, ha imposto di fare alcune scelte di fondo che potessero rendere conto della problematica sociale e culturale, con riguardo alle sue linee specifiche ed essenziali, per poi affrontare, in modo più diretto, diversi e significativi rilievi del fenomeno alcol e del sistema dei servizi quali si presentano nella realtà del Trentino. Si è anche voluto sottolineare un aspetto, che solo apparentemente potrebbe apparire marginale, ma in realtà importante e purtroppo consolidato e diffuso, concernente il rapporto fra alcol e comportamento violento. Alcuni riscontri emergenti dalla realtà trentina danno ragione dell attenzione che deve essere posta, a tutti i livelli di responsabilità sociale, alla questione dei maltrattamenti e delle violenze in ambito familiare, in cui l alcol spesso gioca un ruolo di detonatore o di alimentatore. 2. Tutti gli autori sono consapevoli che l alcol rappresenta un rischio sia per la salute individuale, sia per i costi sociali. Ognuno, nel proprio contributo, fa esplicito riferimento ai pericoli dell alcol e ne sottolinea gli aspetti più pertinenti e coerenti con la specifica argomentazione che viene sviluppata. I possibili effetti nefasti di una intossicazione acuta o cronica da alcol sono ben noti ed è forte la preoccupazione che comportamenti in tal senso siano messi in atto, in modo crescente, dalla popolazione giovanile. Tanto per rimanere ancorati alla rilevanza e all ampiezza dei problemi che vengono associati al consumo di alcol, l Organizzazione Mondiale della Sanità 9

10 ha più volte sottolineato che gli effetti sull organismo dell alcol hanno una rilevanza, diretta e indiretta, su oltre il 60% delle cirrosi epatiche, il 45% di tutti gli incidenti (domestici, sul lavoro, stradali), il 40% degli omicidi, il 10% dei ricoveri in strutture ospedaliere, l 8% dei decessi e poco meno del 7% delle disabilità registrate in un anno. Nelle morti per incidente stradale l alcol sembra essere presente, come potenziale elemento d influenza, in circa il 50% dei casi. Con riferimento all Italia i dati appaiono meno inclementi, seppur preoccupanti. Secondo l Istituto Mario Negri (2006) il consumo di alcol ha influenza su: il 40% degli incidenti stradali, il 40% degli infortuni sul lavoro, il 50% degli omicidi, il 30% dei suicidi, l 80% delle violenze sessuali, il 75% delle lesioni personali. Secondo i dati forniti dall Istituto di Superiore di Sanità (2006), in Italia le morti associabili all alcol sono stimate in circa ( uomini e donne), con un tasso di mortalità alcol-attribuibile di 35 decessi ogni abitanti per i maschi e 8,5 decessi su abitanti per le femmine. Circa un 10% di queste morti registrate può essere considerata prematura per causa esplicita dovuta ad abuso alcolico. Poco meno del 50% delle cirrosi epatiche che colpiscono i maschi e circa il 40% di quelle che colpiscono le femmine sarebbero connesse al consumo di alcol. Gli incidenti alcol-correlati che causano la morte sono meno del 27% di tutti gli incidenti nel caso di maschi e intorno al 12% nel caso di femmine. Sono, infine attribuibili all alcol poco più del 5% di tutti i tumori che colpiscono i maschi e il 3% di quelli che colpiscono le femmine. In Trentino gli indicatori che evidenziano questo lato duro del fenomeno alcol appaiono in linea col quadro nazionale, con la particolarità, in positivo, di una mortalità più bassa a fronte però di un maggior tasso di ospedalizzazione per problemi alcolcorrelati. Quest ultimo dato potrebbe essere letto non solo e non tanto come indicatore di un abuso alcolico diffuso, quanto come una maggior attenzione che i servizi sanitari pongono sui sintomi associati all alcolismo. Alcuni rilievi presenti in questo volume sembrano dare credito a questa ipotesi. 3. É evidente che l impatto prodotto dal consumo di bevande alcoliche è notevole a livello di salute pubblica. Ma va evidenziato, come risulta, in modo più dettagliato, dai dati esposti nei singoli contributi, che le drammatiche conseguenze del consumi di alcol sopra esposte coinvolgono direttamente una parte minoritaria della popolazione (meno di ¼) e una parte minoritaria degli stessi consumatori di bevande alcoliche. L impatto che il consumo alcolico produce avviene a diversi livelli coinvolgendo chiaramente gli aspetti economici e quelli socio-culturali, oltre a quelli, sopra evidenziati, di tipo sanitario; peraltro questi aspetti sono fra loro in contrasto per l evidente diversità di interessi che entrano in gioco e producono spesso divergenze sulle stime che vengono prodotte a riguardo dei consumi, dei danni, dei costi sociali, 10

11 della produzione e del commercio delle bevande alcoliche, nonché posizioni diverse relativamente alla concezione del bere. Se è assodato da tutti che bere molto fa male, e quindi nessuno sostiene che l alcol non produca effetti collaterali negativi, non è affatto univoca la posizione sul cosiddetto bere moderato. Al riguardo si assiste nel dibattito scientifico (Quartini A., Cipriani F., 2000) a posizioni articolate da un polo proibizionista (sostenuto da una parte delle competenze sanitarie) che considera l alcol una sostanza sempre tossica e quindi mai ammissibile, né tanto meno raccomandabile, a un polo promozionale (sostenuto dai produttori di bevande alcoliche) che considera il consumo di alcol a basso dosaggio come protettivo della salute. Naturalmente in mezzo vi sono posizioni che si avvicinano più all uno o più all altro polo. Lo slogan lanciato dall OMS è bere meno è meglio nella prospettiva di abbassare costantemente i consumi e di proibirli sotto la soglia dei 15 anni d età: una posizione preventiva che tende a non considerare un soglia di consumo moderato come chiaramente ammissibile perché difficile da individuare caso per caso, in relazione anche a specifiche condizioni personali, sociali, culturali e geografiche. Vi è poi almeno un altra posizione che si può definire permissiva che ritiene il consumo moderato di alcol una scelta personale libera e pienamente ammissibile anche in ragione della non provata tossicità dell alcol a bassi dosaggi. Superfluo sottolineare che ogni posizione tende a sovrastimare o a sottostimare le varie sfaccettare del fenomeno in ragione della propria visione di fondo. Chi ha elaborato i contributi di questo volume non sostiene la tesi proibizionista, né quella promozionale; ci si pone piuttosto nell ottica di analizzare i fenomeni e le questioni dal punto di vista della ricerca, senza pregiudizialmente prendere posizioni contro o a favore di una sostanza e dei suoi consumatori. Di certo il taglio culturale e sociologico qui privilegiato impone di partire dal presupposto di fondo che considera l alcol un prodotto a doppia valenza: un alimento e una risorsa da un lato e una droga e un costo dall altro. E già questo complica molto le posizioni nel momento in cui ci si pone l interrogativo di come affrontare concretamente, con scelte politiche ed operative, la questione del consumo di bevande alcoliche. Personalmente ritengo che se si parte dal presupposto che il bere è un rischio, sempre e comunque, qualsiasi sia il quantitativo di alcol che si ingerisce, ossia è rischioso, alla maggiore età, anche solo assaggiare due dita di vino durante il pranzo, allora si finisce per prefigurare come ideale una società dove è bandito l alcol, perché sostanza non necessaria, o dove i soggetti pienamente responsabili sono gli astemi e gli astinenti. Tutte le strategie preventive sviluppate in un ottica siffatta e che più o meno manifestamente predicano il pericolo alcol, sviscerandone ed enfatizzandone tutti i lati negativi e tacendo di quelli positivi (si dice che non ci sono) rischiano seriamente di creare effetti perversi. In altre parole una simile visione finisce per scontrarsi e negare alcune valenze culturali, espressive e materiali, del consumo di alcol che rendono i messaggi contraddittori, specie se ci si trova di fronte ad adolescenti fisiolo- 11

12 gicamente in confronto / contrapposizione con il mondo degli adulti. Se si parte invece dal presupposto che il rischio alcol va affrontato senza negare l importanza culturale e sociale della sostanza, e quindi con la consapevolezza che nella nostra società vi può essere un consumo responsabile di alcol, allora tutta la problematica viene affrontata, in chiave preventiva, nell ottica dello sviluppo della responsabilità individuale e sociale, ossia delle azioni volte a rendere liberi, razionali e coscienti i comportamenti sia degli adulti che delle giovani generazioni. D altro canto l alcol rappresenta certamente un rischio come molti altri presenti nella nostra vita sociale. Tanto per fare un esempio molto comune, quando ci mettiamo in auto per andare al lavoro, o per una meta qualsiasi, sappiamo che stiamo correndo un rischio, statisticamente documentato, di incorrere in un incidente, di rimanere feriti o di perdere la vita. Non per questo rinunciamo all auto, cerchiamo piuttosto di guidare rispettando le regole, e in condizioni di efficienza nostra e del mezzo, per ridurre al minimo le probabilità di un evento negativo. Molti rischi non possono essere eliminati, fanno parte della vita, vanno affrontati razionalmente. Il vero pericolo è quando di fronte a situazioni rischiose manca l atteggiamento oculato e previdente e, soprattutto quando il rischio è cercato come una sorta di sfida e diventa fine a se stesso, una specie di fuga dalla razionalità e dalla responsabilità verso di sé e verso gli altri. In tal caso il rischio diventa danno certo e deve essere combattuto con adeguate forme di controllo e di dissuasione. Il consumo moderato di alcol, collegato ai pasti e senza eccessi occasionali, entro i limiti indicati dalla stessa Organizzazione Mondiale della Sanità, delle 2-3 unità al giorno per gli uomini (max 40 g. di alcol anidro), e di 1-2 unità per le donne (max 25 g al giorno), non rappresenta un rischio per l uomo e la donna in buona salute. Il rischio può esserci se si tratta di adolescenti che effettuano il consumo in un unica soluzione e fuori pasto e che poi si mettono alla guida di uno scooter o di un auto, se già maggiorenni. Ed è proprio quest ultima tendenza a creare una forte preoccupazione sia perché il consumo fuoriesce dai pasti e sia perché la società in cui viviamo è assai più mobile e motorizzata di quella dei nostri padri e dei nostri nonni. 4. Come concordano i dati di numerose e diversificate indagini il fenomeno in crescita tra i giovani è quello chiamato del binge drinking, in altre parole bere per ubriacarsi, per cercare lo sballo. In Italia, dove per cultura, il consumo di alcolici si è sempre caratterizzato in piccole dosi quotidiane connesse per lo più al pasto, questa tendenza è stata importata dai Paesi nordici ed è quantificabile in 5 o più unità alcoliche ingerite in un'unica occasione. Secondo i dati dell indagine multiscopo sulle famiglie Aspetti della vita quotidiana 2006 condotta dall Istat, e riguardante famiglie per un totale di individui intervistati nel mese di febbraio 2006, la fascia d età più coinvolta nel binge drinking è quella dei giovanissimi, tra gli 11 e i 18 anni, con una percentuale di bevitori pari al 5,2%, con punte del 21% tra i diciottenni e 12

13 del 9% tra le ragazze diciassettenni. Questo fenomeno legato allo sballo è più probabile riscontrarlo in ragazzi fumatori e frequentatori di discoteche. Il Trentino Alto Adige è la regione dove il fenomeno è più marcato, con una percentuale di bevitori alla ricerca dello sballo, tra gli 11 e i 18 anni, pari al 12,8%, oltre il doppio della media nazionale. E ciò appare in sintonia col fatto che i giovani trentini ed altoatesini tendono, più dei loro coetanei italiani, a sottovalutare le conseguenze dell alcol, non perché incapaci di operare sul piano cognitivo la distinzione fra consumo ed abuso, ma perché tendono (nel 71% delle risposte) a raddoppiare i quantitativi consigliati dall OMS (4 unità alcoliche invece di 2) quale soglia per il passaggio verso il bere problematico. Va, infine, sottolineato che il binge drinking aumenta notevolmente la probabilità di accesso al Pronto Soccorso che risulta essere, per i ragazzi che hanno bevuto secondo tale modalità almeno una volta negli ultimi due mesi, del 70% più alta rispetto ai loro coetanei. Altri interessanti riscontri, anche ai fini di attivare politiche mirate di prevenzione e controllo, emergono dalla ricerca P.A.S.S.I. (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia). Tale studio trasversale, realizzato per la prima volta nel 2005 a cura del Cnesps (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute), ha indagato i comportamenti a rischio della popolazione italiana, fra cui il consumo di alcol. Per lo studio, è stato estratto un campione di popolazione tra i 18 e i 69 anni, rappresentativo di Asl e Regioni partecipanti, al quale è stato sottoposto telefonicamente un questionario standardizzato della durata di circa 15 minuti. Hanno partecipato 123 Aziende Sanitarie Locali appartenenti a tutte le Regioni italiane. Per quanto concerne la questione alcol l indagine ha individuato la categoria del consumatore a rischio con riferimento a tre tipi di bevitori: coloro che bevono fuori pasto, coloro che bevono più di 6 unità alcoliche in una sola occasione (binge drinking) e coloro che sono considerati forti bevitori in quanto al giorno assumono un totale di unità alcoliche superiore al limite consigliato dall O.M.S. (tre unità alcoliche giornaliere per gli uomini e due per le donne). I risultati permettono di fare un raffronto con realtà circostanti e mostrano che il Trentino ha una percentuale più che doppia (36%) di bevitori a rischio rispetto alla media nazionale (17%), preceduto, però, dall Alto Adige con il 40% e seguito dal Veneto col 29%. Anche il fenomeno del binge drinking appare più marcato nella Provincia di Bolzano (21%) rispetto alla Provincia di Trento (14%) e al Veneto (12%) e ben al di sopra della media nazionale (8%), così come la categoria dei forti bevitori, che rappresentano il 9% della popolazione dell Alto Adige, l 8% di quella del Trentino e del Veneto e il 6% di quella nazionale. Chi beve fuori pasto è invece presente maggiormente nel Trentino (29%), seguito dall Alto Adige (27%) e dal Veneto (20%), con valori che appaiono più che duplicati rispetto alla media registrata in tutte le altre Asl indagate del territorio nazionale. Trattandosi di una ricerca che ha coinvolto le Aziende Sanitarie è stato pos- 13

14 sibile rilevare anche il coinvolgimento degli operatori sanitari nella raccolta di informazioni e nella dispensa di consigli entro la relazione con i bevitori a rischio. Pur rilevandosi una scarsa propensione degli operatori sanitari ad informarsi sulle abitudini dei loro pazienti circa l assunzione di alcol, si riscontra una maggior attenzione al riguardo nella realtà sanitaria trentina, sia con riferimento al dato nazionale che a quello delle regioni limitrofe. In particolare l attenzione a consigliare la moderazione o l eliminazione del consumo di alcol è rivolta soprattutto ai forti bevitori e ai bevitori binge. 5. La constatazione che si può trarre dai dati è che la realtà trentina risulta particolarmente esposta alla problematica dell alcol, sia nelle forme più tradizionali di un consumo alimentare e ricreativo, con possibili effetti degenerativi di dipendenza cronica, sia nelle forme, emergenti da circa un decennio, di un consumo fuori pasto e di un abuso occasionale con effetti episodici di etilismo acuto. I servizi socio-sanitari istituzionalmente sorti per affrontare i problemi alcol-correlati continuano a fornire risposte che appaiono comparativamente efficienti, come ben viene evidenziato anche all interno del contributo che focalizza specificamente l attenzione sulle attività e le iniziative poste in essere dai servizi. Tuttavia la questione alcol va ben oltre le dimensioni sanitarie ed implica sempre più, per la crescente componente giovanile coinvolta, strategie ampie e preventive coinvolgenti molteplici attori ed agenzie, comprese quelle educative (dalla famiglia, alla scuola, ai mezzi di comunicazione di massa). La sfida è quella di contribuire a realizzare un clima culturale costruttivo verso orientamenti valoriali e normativi in grado di distinguere chiaramente l utile, il piacevole e il dannoso che convivono nella sostanza chiamata alcol e di favorire comportamenti ad essi congruenti. Questo è possibile attraverso i processi educativi e di sensibilizzazione ed anche con iniziative progettuali che potenzino le forme di autocontrollo nel consumo di bevande alcoliche, unitamente a quelle dissuasive e sanzionatorie delle condotte che mettono in pericolo l incolumità di minorenni e di terze persone. Sull ampio ventaglio di queste tematiche, qui solo accennate nei loro tratti fondamentali e manifesti, si vanno articolando i lavori inseriti in questo volume, offrendo spunti significativi di conoscenza e di riflessione per orientare le azioni politiche e sociali nel settore della prevenzione dei problemi alcolcorrelati. 6. A grandi linee, e nei termini di una presentazione che cerca di render conto del percorso di approfondimento intrapreso, si ripercorrono ora alcune ipotesi e tesi emergenti poste in luce in ciascuno dei capitoli che seguono Il primo capitolo ha il carattere della riflessione di fondo. Col titolo: alcol o dell ambiguità Enzo Rutigliano propone una riflessione sui significati che l alcol e l alcolismo assumono a livello socio-culturale ed evidenzia, sinteticamente, come tutta la questione alcol sia sempre 14

15 stata, nella nostra cultura, e in particolar modo oggi, fortemente pervasa da tensioni ambivalenti che evidenziano la presenza di orientamenti valoriali legittimi ma fra loro contrastanti. Il tentativo di mediare posizioni, le quali nascondono motivazioni e differenti visioni della questione alcolica, appare, insieme, un dato culturale costante e un dato altamente improbabile nel conseguire un effettiva risoluzione dell ambiguità Sulla prevenzione con attenzione al mondo giovanile, Carlo Buzzi, nel secondo capitolo, entra nello specifico della realtà trentina, evidenziando come il fenomeno alcol sia diffuso e percepito fra gli adolescenti e i giovani e come le politiche sociali locali debbano sempre più far fronte al contenimento degli effetti perversi del consumo di alcol attraverso azioni mirate di prevenzione. Partendo dalla constatazione che, nella sensibilità comune, gli effetti deleteri dell alcol vengono associati soprattutto al consumo di superalcolici, ma che questi ultimi sono stati, negli ultimi decenni, caricati, dalla pubblicità televisiva, di una simbologia di prestigio e collegati a modelli di ricchezza e di successo, viene rimarcato come l alcol finisca oggi, nell immaginario collettivo, per godere di una maggior tolleranza rispetto al tabacco. La percezione del rischio alcolico appare sempre più ristretta alle forme di abuso e di manifesta dipendenza. Il contributo di Buzzi ha il pregio, alla luce di numerosi dati di ricerca condotti sulla realtà nazionale e locale, di evidenziare: - l aumento, negli ultimi anni, dei giovani che consumano alcol fuori pasto, con una diminuzione delle distanze tra i generi, anche se i maschi consumano ancora molto di più delle femmine; - l aumento, soprattutto a partire dalla seconda metà degli anni 90, della predisposizione giovanile ad abusare di alcol (ubriacarsi), nonostante venga condivisa l opinione che l abuso di alcol è un fatto comunque negativo; - la presenza in Trentino, rispetto al quadro nazionale, di una più marcata propensione dei giovani all abuso occasionale, quello legato a feste, compleanni, incontri vari e che talora sembra configurarsi nella forma del binge-drinking, ovvero del bere per sballare; - l ubriacatura occasionale sembra riguardare una maggioranza di giovani sotto i 20 anni, riducendosi invece considerevolmente dopo i 25 anni. - l eccesso reiterato e non occasionale (consumi smodati e continui di alcolici) coinvolge nel complesso una percentuale inferiore al 4% dei giovani trentini, ma con preoccupanti punte che superano il 10% se si tratta di adolescenti maschi fra i 15 e i 17 anni. - Esiste una relazione significativa fra alcol e fumo con un andamento che sembra associare, in modo direttamente proporzionale, la 15

16 quantità di bevande alcoliche consumate al numero di sigarette fumate; è, inoltre, confermata la relazione che lega alcol, assenteismo e incidentalità; - Le probabilità dell abuso alcolico non sono associate solo a problematiche di disagio tradizionalmente intese (isolamento, emarginazione, relazioni familiari carenti, dispersione scolastica); l estensione del fenomeno indica anche un modo di porsi di una cultura giovanile che considera l alcol come una delle tante espressioni della socialità; - In questa prospettiva i programmi di prevenzione devono proprio cercare di incidere sulle emergenti culture giovanili, con strategie diversificate, coinvolgenti una pluralità di attori sociali, di luoghi e di situazioni; - Diverse e valide azioni di prevenzione sono state già messe in atto sul territorio trentino ed hanno fornito risultati significativi in ordine al coinvolgimento e alla soddisfazione. Rimane sempre aperta la questione dell efficacia nel tempo di tali azioni sul cambiamento degli stili di consumo e sull incremento dei livelli di responsabilità Affronto nel terzo capitolo, il sistema dei servizi in Trentino e gli aspetti relativi all efficienza e all efficacia delle azioni, partendo da alcune considerazioni di fondo che caratterizzano l alcol come questione sociale. Cerco di evidenziare, con uno sguardo sulla realtà nazionale e internazionale, alcune delle coordinate principali concernenti il fenomeno alcol così come si presenta sulla scena sociale: quali vesti (anche positive) assume, quali reazioni suscita e quali interrogativi apre a livello di risposte di politica sociale e di politica del controllo. In seguito, nell esaminare i caratteri e lo sviluppo del sistema dei servizi alcologici in Trentino, cerco di spiegare come esso si trovi di fronte a nuove sfide connesse all assommarsi, di due effetti negativi del consumo alcolico: quello derivante da un bere smodato ed esagerato legato ad un consumo tradizionale a prevalente funzione alimentare e ricreativa (riguardante soprattutto fasce di popolazione adulta) e quello connesso ad una eccesso momentaneo e intermittente di bevande alcoliche ai fini di una intenzionale modifica del comportamento in funzione di una disibinizione nella relazione fra coetanei (coinvolgente soprattutto la parte giovanile della popolazione). In sintesi il sistema dei servizi alcologici del Trentino, molto articolato e imperniato su un costante rapporto far pubblico e privato, con decisa affermazione del modello riabilitativo centrato sul cambiamento dello stile di vita (metodo Hudolin dei Club degli Alcolisti in Trattamento) è chiamato a orientare la propria azione tenendo conto di un evoluzione del fenomeno alcol che presenta nuovi caratteri e produce nuove problematiche: 16

17 - I dati di numerose ricerche empiriche evidenziano il verificarsi i una sorta di effetto forbice che chiama direttamente in causa la risposta dei servizi alcologici socio-sanitari. Infatti, a fronte di un abbassamento complessivo del consumo di alcol puro pro-capite e di un cambiamento del tipo di bevande alcoliche e dei modi di bere, si assiste ad una aumento del divario fra consumo moderato e consumo eccessivo sia nel modello tradizionale (centrato sul vino e i distillati), sia in quello emergente globalizzato (centrato sulla birra e superalcolici vari). C è una sorta di coagulazione sugli estremi dei modelli relativamente agli effetti dannosi dell alcol e dei problemi sociali connessi. In tal senso, in una prospettiva di cura e riabilitazione, i servizi sono chiamati ad affrontare una quota (minoritaria) di bevitori che sempre più eccede nel bere ponendosi in situazioni critiche sotto il profilo individuale, relazionale e sociale. - La dimensione drogastica dell alcol come tendenza che, da un lato, coinvolge sempre più adolescenti e giovani e, dall altro, dà all alcol un valore d uso che è simile a quello di tante altre sostanze psicotrope illegali, pone i servizi alcologici nella condizione di sviluppare nuove strategie preventive, nuove e continue modalità di aggancio e di coinvolgimento della popolazione giovanile, in particolare di quella a rischio. In tal senso i servizi di alcologia (in particolare quelli del Trentino) si trovano nella medesima situazione dei servizi per le tossicodipendenze (Sert), i quali hanno sempre più a che fare con forme di dipendenza da cosiddette droghe ricreative o da prestazione (ecstasy, cocaina) e devono inventarsi nuove strategie per agganciare ai servizi persone che non si percepiscono affatto come problematiche, proprio come la maggior parte dei giovani che abusano di alcol. L analisi del funzionamento dei servizi alcolici in Trentino conferma la buona qualità delle prestazioni in tutti gli ambiti della cura, riabilitazione e prevenzione delle problematiche alcol-correlate, con iniziative che possono ritenersi all avanguardia nel panorama italiano. Rimane aperta la questione se, effettivamente, quanto agito sia in grado di intaccare una cultura del bere, che presenta allarmanti elementi di rischio e che esprime esigenze decisamente diverse da quelle del passato. Le strategie e le azioni di tipo preventivo hanno bisogno di tempi medi e lunghi per poter creare e stabilizzare orientamenti positivi e, in Trentino, la progettazione mirata al contenimento dei consumi alcolici è in atto da diversi lustri e potrebbe ora lasciar intravedere qualche segnale positivo. Infatti, dai dati disponibili di fonti qualificate, risultano in calo i consumi pro-capite di alcol, le ospedalizzazioni per patologie direttamente connesse all alcol e anche le morti alcol-correlate. Insieme a queste sembrano in calo anche le 17

18 azioni meno responsabili, quali, ad esempio, il mettersi alla guida nei fine settimana con un tasso alcolico superiore ai limiti di legge. E, tuttavia, prematuro affermare che, in Trentino, siamo di fronte ad una inversione nel trend di crescita dei problemi alcol-correlati. Di certo la realtà del Trentino, caratterizzata da consumi alcolici che la pongono nei posti alti della classifica delle regioni italiane, appare adeguatamente monitorata sul piano dei servizi, sia riabilitavi sia preventivi e sia di controllo, e diversi indicatori evidenziano un quadro di comportamenti ed effetti alcol-correlati più contenuti rispetto a regioni limitrofe. Rimane, come una spada di Damocle, l incognita degli effetti perversi del consumo giovanile di alcol. Davanti a uno scenario che potrebbe avere fosche tinte per gli effetti, non solo immediati, ma anche a medio e lungo termine, di un consumo intermittente, ma assai esagerato e rischioso sul piano individuale e sociale, si pone la necessità di articolare un sistema di prevenzione a carattere diffusivo, oltre l ambito sanitario, aperto al sociale e coinvolgente, in modo coordinato ed integrato, una pluralità di attori e di agenzie. Su questo piano sono chiamati tutti ad operare in un ottica condivisa di abbassamento dei consumi rischiosi di alcol: dalle agenzie di socializzazione primaria (famiglia e scuola), a chi gestisce luoghi e ambiti del consumo, a chi ha responsabilità politiche e amministrative, a chi opera nella comunicazione sociale, ai servizi istituzionalmente e funzionalmente deputati a fronteggiare il problema nelle diverse sfaccettare in cui si manifesta. La difficoltà spesso consiste nella non semplice capacità di coordinare tutti gli attori in modo tale da farne un sistema che proponga, seppur in modo articolato e differenziato, lo stesso messaggio. Oggi, purtroppo, nella nostra società, si assiste a una serie di messaggi, anche indiretti, che evidenziano fra loro aspetti contraddittori: dalla relazione alcol - successo a quella alcol-morte. Trovare un equilibrio nei contenuti dei messaggi ancorati al realismo della questione, evitando ad esempio di enfatizzare feste a base di alcol, da un lato, e anche preclusioni assolute all assunzione di alcol, dall altro, rappresenta forse la strada per ricercare tutti insieme livelli maggiori di responsabilizzazione e fors anche soluzioni pragmatiche più incisive. In una logica preventiva rivolta principalmente alle giovani generazioni, ritengo la scuola un punto di riferimento fondamentale, poiché oltre ad essere, insieme alla famiglia, l agenzia educativa per eccellenza, essa è luogo di confronto e di passaggio di tutti i bambini e i ragazzi. In essa i percorsi di crescita civica dovrebbero rappresentare una costante dell impegno formativo. Tenere la scuola come punto di riferimento è dunque una necessità, ma anche una grande responsabilità da parte della società e da parte degli organi 18

19 politici ed amministrativi, poiché essa ha bisogno di quei supporti e di quelle risorse per integrare proprio chi incontra maggiori difficoltà nel processo educativo verso uno stile di vita sano e responsabile Sugli effetti comportamentali del consumo di alcol associati a dinamiche violente Roberto Cornelli e Fiamma Terenghi offrono un contributo ampio ed articolato. In esso vengono posti in luce i principali risultati conseguiti dalla ricerca internazionale nel campo, nonché i progetti di prevenzione più significativi che sembrano dimostrare una buona efficacia soprattutto nel contenimento e nella risoluzione degli episodi di violenze che si sviluppano nel rapporto di coppia, in particolare quelli in cui vittime sono mogli o compagne. La disamina di taglio socio-criminologico parte col mettere in evidenza quelle situazioni di conflittualità sociale dove è riscontrabile, in modo esplicito, il rapporto fra stato di etilismo acuto e comportamenti devianti. La letteratura scientifica ha ben dimostrato gli effetti disinibenti connessi agli stati di ebbrezza da alcol. Il venir meno dei freni inibitori, che consentono, in condizioni di sobrietà, di controllare le pulsioni illecite, fa sì che l alcol possa essere considerato una concausa in un numero consistente di condotte aggressive: da quelle contro le cose (vandalismo - danneggiamenti), a quelle contro la persona, di tipo verbale (ingiurie, calunnie), di tipo fisico (risse, lesioni, percosse, maltrattamenti in famiglia) e di tipo sessuale (molestie, atti osceni, violenze e incesto). Dall analisi degli studi condotti a livello internazionale che hanno indagato il legame tra abuso di alcol ed episodi di violenza coniugale si possono, in modo sintetico, estrapolare i seguenti punti: - Non esiste un rapporto di causa effetto fra abuso di alcol e comportamento violento; il consumo eccessivo di alcol appare un fattore precipitante e aggravante di situazioni problematiche preesistenti, oppure un elemento istantaneo che si interseca con variabili sociali e culturali incrementando la probabilità di comportamenti violenti; - nelle violenze domestiche l alcol ha un influenza che deriva dall azione combinata di fattori relativi a: - le proprietà e gli effetti delle sostanze alcoliche sull organismo e sul cervello; - le circostanze fisiologiche e sociali in cui l alcol viene consumato; - i significati culturali attribuiti alla relazione alcol e violenza in quel particolare contesto sociale; - le aspettative e le credenze personali rispetto al consumo e agli effetti dell alcol; - i risultati di molte indagini indicano un maggior rischio di subire 19

20 episodi di violenza domestica per le donne sposate con persone che assumono sostanze alcoliche o stupefacenti, ma gli stessi dati non permettono di comprendere in che modo il consumo di alcol s intersechi con l agire violento; - vi è una probabilità dalle 2 alle 4 volte superiore che nelle coppie dove gli uomini hanno problemi di alcolismo avvengano più episodi di violenza domestica, rispetto a quelle in cui gli uomini non presentano questo problema; - le variabili, combinate fra loro, che sembrano maggiormente correlarsi con la più alta probabilità che si verifichino episodi di violenza domestica sono: basso stato occupazionale, consumo di alcol e approvazione personale e/o sottoculturale della violenza contro la donna; - di fronte alla diffusione del fenomeno della violenza domestica è necessario attivare programmi adeguati sia di supporto e tutela delle donne, sia di presa in carico di uomini violenti. In Italia quest ultimo aspetto risulta molto trascurato con qualche sporadica esperienza di auto - mutuo - aiuto; - le esperienze straniere più significative, nei confronti di persone che hanno manifestato comportamenti violenti e, nello stesso tempo, abusano di alcol, evidenziano la necessità di giungere ad una effettiva integrazione operativa di servizi che spesso sono nati con logiche e obiettivi diversi (trattamento dei comportamenti aggressivi, da un lato, e cura e riabilitazione della dipendenza da alcol, dall altro); questo implica anche una buona sinergia con i servizi della Giustizia; - nei programmi che affrontano il problema della violenza domestica, l approccio prevalente è di tipo cognitivo/comportamentale, mirato a sviluppare la consapevolezza individuale e l interiorizzazione di nuove modalità per sfidare i propri comportamenti e per costruire nuove capacità relazionali. Acquisire la consapevolezza delle esperienze passate vissute nella propria famiglia, soprattutto quelle negative (violenza subita o assistita) è spesso il punto di partenza per lavorare sulle emozioni e sugli atteggiamenti; - in Trentino vi è una consolidata rete di servizi di alcologia diffusi su tutto il territorio e, nella città di Trento, esiste un Centro Antiviolenza quale luogo di azione e di sensibilizzazione: può essere questa una buona base strutturale e di competenze per una nuova sperimentazione nel campo della prevenzione della violenza maschile e della cura integrata di alcolismo e violenza domestica; - i risultati conseguiti dai programmi realizzati all estero tendono ad evidenziare un aspetto che, in diversi casi, rimane problematico: la non eliminazione definitiva del comportamento violento a 20

21 seguito del trattamento dell alcolismo. Ciò pone in primo piano la necessità di programmi integrati, lavorando contestualmente sia sulla risoluzione dell alcolismo e sia sul controllo dell aggressività, evitando trattamenti di coppia e familiari (contatti diretti con le vittime) sino a quando tutti gli indicatori comportamentali offrono garanzie di responsabilità da parte della persona sottoposta a trattamento. 7. La complessità della questione alcol, con tutte le problematiche comportamentali e sociali connesse, conduce, sul piano delle politiche sociali, di prevenzione, cura e controllo, nonché a livello di sistema dei servizi, alla necessità di sviluppare logiche di forte interconnessione fra una pluralità di attori istituzionali e non e a ricercare costanti connessioni tra saperi diversi ed operatività differenti. I contributi di questo volume spingono ad uscire dall autoreferenzialità di singoli servizi per aprire spazi nuovi di coordinamento fra più istanze, più servizi, più forze sociali, mirati a realizzare programmi ed azioni nella logica del conseguimento di obiettivi, preventivamente individuabili, praticamente attuabili, razionalmente valutabili. Su questo versante si sta già operando nella realtà sociale, culturale ed istituzionale del Trentino; alcuni risultati appaiono consolidati e le pagine che seguono rendono conto di questo e della costante attenzione alla problematica. Occorre tuttavia prendere atto che fare sistema è un processo dinamico e continuo che richiede non solo idee per nuove strategie e non solo risorse e disponibilità d intenti. Richiede soprattutto di abbattere alcune barriere culturali, operative e metodologiche che contraddistinguono la varietà e specificità dei servizi, degli interessi e delle competenze, che restano particolarmente ampie e variegate quando in ballo c è l alcol e tutto ciò che rappresenta nell immaginario collettivo di una società come quella trentina. Senza lo sforzo di condivisione degli obiettivi e di convinzione sull importanza e la necessità di andare in una certa direzione, senza la capacità di confronto e di rimettere in gioco scelte rivelatesi deboli, senza la volontà di rendere conto dell efficacia delle azioni e di sottoporre al giudizio degli altri interlocutori il proprio operato, le idee della sinergia, della condivisione, dell unità d intenti, del coordinamento e della integrazione rimangono solo tali e, seppur nobili, poco aiutano ad avanzare concretamente nel miglioramento della qualità della vita. Alcuni progetti ideati in Trentino nel quadro della prevenzione dei problemi alcol-correlati sembrano incontrare una buona convergenza e un livello di collaborazione significativo, specie se sono attivati sul piano locale, della piccola comunità. Altri progetti sembrano soffrire della scarsa tensione verso l obiettivo di fare sistema. Tutto ciò implica, da un lato, un impegno organizzativo capace di mettere in grado tutti gli attori di potersi esprimere ed operare al meglio all interno dei propri servizi e delle proprie attività, e, 21

22 dall altro, la necessità di creare un clima culturale di corresponsabilità a tutti i livelli. In questa prospettiva mi sento di sottolineare, come piccola proposta che scaturisce anche dall incontro con tanti professionisti e volontari che lavorano nel sociale, l importanza di prospettare una formazione in servizio continua e mirata per gli operatori del settore, in congiunzione con tutte le operatività sociali che sono coinvolte sulla questione alcol. Quindi una formazione e un aggiornamento che coinvolgano contestualmente più professionalità e più servizi. L aggiornamento leggero, ma continuo, appare una via importante per valorizzare al meglio le risorse umane impegnate sulla frontiera di una questione che può trovare soluzioni soddisfacenti solo dal contributo e dalla convergenza di molte competenze intorno ad orientamenti culturali condivisi. Bruno Bertelli Docente di Sociologia della devianza presso l'università degli Studi di Trento 22

23 Capitolo 1 Alcol o dell'ambiguità Enzo Rutigliano 1.1. Irrisolvibilità di una cultura Nell alcolismo, nel fenomeno in sé, si manifestano molteplici ambiguità: è perciò che questo fenomeno di dipendenza è assai più complesso della tossicodipendenza da droghe quali l eroina, la morfina, la cocaina etc. La prima ambiguità si manifesta in una sua dimensione esoterica, nascosta nel privato della famiglia, e spesso nascosta alla stessa famiglia - si pensi alle casalinghe alcoliste che consumano la loro dipendenza nella più completa solitudine. Ma, presenta anche una dimensione opposta, essoterica, che si manifesta (ed è la sua ragione) con gli altri e per gli altri e che non avrebbe ragione di essere se non in quel modo. Si tratta dell abuso di alcol che interessa soprattutto i giovani che ne fanno un uso rituale e collettivo. Una seconda ambiguità del fenomeno alcolismo è quella che lo vede - al tempo stesso - fenomeno approvato socialmente e altrettanto socialmente disapprovato. Questa ambivalenza è molto nota e notata e criticata anche presso i non addetti ai lavori: le pubblicità degli alcolici sono sempre caratterizzate dalla convivialità spesso familiare o amicale in situazioni socialmente perseguibili (cene tra appartenenti a classi medio alte oppure uomini di successo che proprio grazie al loro successo meritano un premio relax etc. ma che suggeriscono anche che la particolare marca del whisky è causa e indice di quel successo). Questo suggerimento riguardo al consumo di alcol convive con le denunce pressoché settimanali delle conseguenze mortali ascrivibili alla guida delle auto in stato di alterata percezione della realtà a causa dell alcol. Le famose stragi del sabato sera. Una terza ambiguità riguarda l alcol in sé, la sostanza: da secoli inserita quale alimento nutritivo nelle diete delle classi operaie e contadine quale componente energetica somministrata persino ai neonati e ciò in virtù del suo contenuto energetico, falso antidoto contro il freddo e la fame. Quindi l alcol come componente della dieta dei poveri socialmente accettata. E questo, nello 23

24 Capitolo 1 stesso ambiente sociale, convive con la disapprovazione e la pubblica condanna dell abuso di alcol causa del vizio e della rovina economica e sociale delle famiglie. Una quarta ambiguità è quella che riguarda il doppio valore trasgressivo e socializzante dell uso dell alcol. Possiamo dire generalmente che per i giovani e gli adolescenti l aspetto trasgressivo è nelle motivazioni individuali della iniziazione al bere mentre per gli adulti è prevalente la motivazione socializzante e abitudinaria. Ma, non è detto che sia del tutto così. Ambiguità nella ambiguità, possiamo osservare la compresenza, almeno nelle classi giovanili, di effetti trasgressivi e socializzanti nella trasgressione. Una quinta ambiguità riguarda il doppio e contraddittorio comando che agli adolescenti si dà nel momento in cui viene fatto passare questo messaggio: bevi ma non guidare, bevi ma non metterti in pericolo, bevi ma non abusarne. Non è chi non veda l ipocrisia di questo doppio comando che si manifesta nel fatto che esiste, e si fa finta che non esista, una strategia commerciale come abbiamo visto, ma in particolare nei confronti dei giovanissimi nei confronti di costoro con la pubblicità di bevande adatte a loro, i breeser, gli alcolpop etc. Una sesta ambiguità riguarda il fatto che l uso dell alcol separa e collega insieme. Due funzioni fondamentali che caratterizzano l agire umano e giovanile in particolare: separarsi dagli altri, chiudersi in una cerchia sociale e, allo stesso tempo, sentirsi partecipi e uguali. Tutto questo appaga due tendenze: quella di appoggio sociale, sentirsi uguali agli altri appartenenti a un gruppo e quella del bisogno anch esso compresente e insopprimibile e cioè il bisogno di diversità. La tendenza alla differenziazione che si esprime nel separarsi, nel sentirsi diversi da quelli che non bevono il sabato sera. Tutte queste ambiguità (e, forse, cercando bene, se ne potrebbero trovare altre ) fanno del fenomeno alcol e dell alcolismo, del suo abuso, qualcosa di assai diverso e niente affatto assimilabile alla dipendenza da ogni altra droga socialmente e unanimemente disapprovata. Per la verità l ultima ambiguità può essere notata anche nei fumatori di hascish o nei consumatori di eroina. E questo perché tutta la vita della società si svolge tra la fusione con il nostro gruppo (quello dei tossicodipendenti) e il distinguersene individualmente o, come gruppo, da tutto il resto della società. La personificazione sociale di questi contrasti/coesistenti, di questa fondamentale ambiguità è rappresentata dalla tendenza psicologica all imitazione che possiamo definire con Simmel il trasferimento della vita di gruppo nella 24