DISTRETTO DI. OGGETTO: Domanda di Autorizzazione Sanitaria ai sensi dell art. 2 della legge 30/04/1962 n 283. Il/la sottoscritto/a. Residente in.(.

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1 mod. AS30A Marca da Bollo AL DIRETTORE GENERALE DELL AZIENDA SANITARIA DELLA PROVINCIA DI LECCO Corso Carlo Alberto LECCO - DISTRETTO DI. OGGETTO: Domanda di Autorizzazione Sanitaria ai sensi dell art. 2 della legge 30/04/1962 n 283. Il/la sottoscritto/a. Nato/a a ( ) il. Residente in.(.) Via/piazza.. n Codice fiscale.. Nella sua qualità di (1) Della ditta/ente (2) Con sede legale in (3)..(.) Via/piazza..n. Partita I.V.A. n. Recapito telefonico.. A norma di quanto disposto dall art. 2 della Legge 30/04/1962 n 283, dagli articoli 25 e seguenti del relativo regolamento di esecuzione D.P.R. 26/03/1980 n 327, dal vigente Regolamento Comunale di Igiene, nonché (4).. COMUNICA DI INTRAPRENDERE L ATTIVITA DI: (5) deposito confezionamento preparazione produzione О con somministrazione О con annessa vendita Dei seguenti prodotti o sostanze alimentari: (6).. nel/la: (5) stabilimento industriale laboratorio artigianale laboratorio annesso ad esercizio di vendita/somministrazione centro cottura circolo privato agriturismo tipo: esercizio pubblico di A B C D refezione: mensa e aziendale scolastica di comunità (7) per: deposito distribuzione all ingrosso (7) distribuzione al dettaglio.. (specificare) altro nei locali ubicati nel Comune di.(...) via/piazza.n... con denominazione commerciale (insegna):.. l attività avranno carattere (5) STAGIONALE PERMAMENTE l esercizio rimarrà chiuso, per chiusura settimanale, il giorno (8) Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001

2 E CHIEDE, PERTANTO, IL RILASCIO DELLA RELATIVA AUTORIZZAZIONE SANITARIA. ALLO SCOPO DICHIARA Di aver preso visione della nota informativa sulle modalità di rilascio della AUT. SAN. di aver presentato tutti gli allegati previsti e ogni ulteriore specifica tecnica ritenuta necessaria alle attività per le quali viene inoltrata la presente domanda. Di aver presentato gli allegati minimi, così come definiti nella nota informativa, per la procedibilità, impegnandosi a completare tutta la documentazione prevista in occasione del sopralluogo ispettivo. I locali, la struttura e le attrezzature sono già predisposti. I locali, la struttura e le attrezzature devono essere completati e sarà cura del richiedente comunicare l avvenuto approntamento con comunicazione scritta (anche a mezzo fax) dando contestuale garanzia della consegna in sede di sopralluogo degli eventuali allegati risultanti carenti in fase di presentazione della domanda ( si ricorda che il procedimento amministrativo, ai sensi della L. 241 del 07/08/1990 avrà inizio dalla data di ricevimento della predetta comunicazione). CHIEDE, cortesemente che tutte le comunicazioni vengano trasmesse al seguente indirizzo: Comune..( ) C.A.P.. Via/piazza.. n civico. ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: (5) A. Pianta planimetrica e sezione quotata dei locali, in triplice copia, in scala 1:100 o 200 salvo diverse indicazioni, con precisazione del calcolo dei rapporti aeroilluminanti, della destinazione d uso dei locali e della disposizione spaziale dei principali impianti e attrezzature, eventualmente integrate dall estratto mappa, firmate sotto la propria responsabilità, dal titolare o legale rappresentante. A/1. Copia del certificato di agibilità/licenza d uso dei locali o documentazione equipollente ritenuta idonea, che attesti la destinazione d uso dei locali. A/2. Attestazione di avvenuto pagamento alla tesoreria dell Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Lecco, sul Conto Corrente Postale N della somma dovuta per le prestazioni a favore di terzi (sopralluogo per l autorizzazione Sanitaria), a norma del tariffario vigente ed approvato, ai sensi della Deliberazione Aziendale vigente. B. relazione descrittiva dei locali, degli impianti, delle attrezzature e dei sistemi adottati per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari comprensiva di: (7) Indicazione del numero dipendenti o addetti, distinti per sesso; Descrizione della modalità di approvvigionamento idrico (se la struttura non risulta allacciata all acquedotto pubblico, allegare copia del certificato di potabilità di data non anteriore a 3 mesi, rilasciato da un laboratorio pubblico e una relazione tecnica descrittiva e lo schema dell impianto di approvvigionamento); Denuncia di eventuali impianti di trattamento (ad es. addolcitori, potabilizzatori a raggi UV, ecc.) e relazione tecnica descrittiva dell impianto di trattamento; Descrizione delle modalità di smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi ivi compresi eventuali oli di frittura ed eventuali modalità di trattamento delle acque reflue. B/1. Dichiarazione complementare in materia di igiene e sanità pubblica attestante: La rispondenza di macchinari e attrezzature alle norme vigenti in materia antinfortunistica; L uso esclusivo, l integrità, il corretto posizionamento e la conformità delle canne fumarie e/o di esalazione, in particolare per quanto riguarda il convogliamento e lo scarico dei fumi e dei vapori oltre il tetto dell edificio; Gli adempimenti inerenti l adeguamento della struttura alle norme vigenti in merito a: - prevenzione incendi e isolamento acustico rispetto a spazi abitativi confinanti; - utilizzo per il lavoro di locali interrati, seminterrati e/o di altezza non regolamentare; - raccolta e smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi, compresi eventuali oli di frittura; - modalità di convogliamento, eventuale trattamento e smaltimento delle acque reflue. Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001

3 C/1. Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici rilasciata dagli esecutori delle opere o da tecnici abilitati ai sensi della Legge 05/03/1990 n 46, se realizzati e/o sottoposti a interventi di manutenzione o modifica successivamente al 13/03/1990, corredata della copia del Certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali, ovvero : C/2. Dichiarazione, rilasciata da tecnici abilitati che abbiano verificato l impianto, da cui risulti che l impianto elettrico è stato realizzato e costruito a regola d arte, a norma di legge 01/03/1968 n 186, prima del 13/03/1990, e non più modificato successivamente a tale data, corredata della copia del Certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali. D/1. Dichiarazione di conformità rilasciata dagli esecutori delle opere o da tecnici abilitati in merito alla rispondenza alla normativa vigente circa l esecuzione, nel rispetto dei requisiti previsti dal Regolamento Comunale d Igiene, degli impianti tecnologici di riscaldamento (impianti a gas), condizionamento e idro-sanitario, corredata della copia del Certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali, ovvero: D/2. Dichiarazione analoga a quella di cui al precedente punto C/2; E. Copia del certificato di iscrizione al Registro delle imprese della C.C.I.A.A., recante la dicitura Nulla osta ai fini dell articolo 10 della legge 31/05/1965 n 575 e successive modificazioni. La presente comunicazione è emessa dalla C.C.I.A.A. utilizzando il collegamento telematico con il sistema informativo utilizzato dalla Prefettura di Roma o autocertificazione. F. Estremi di deposito ed esemplari dei marchi depositati identificativi dell impresa (ove previsti). I locali, la struttura e le attrezzature sono già stati predisposti (5) SI NO Essi saranno presumibilmente predisposti a partire dal. (8) In ogni caso, il sottoscritto darà comunicazione scritta dell ultimazione dei lavori, e prende atto che il procedimento amministrativo di cui alla Legge 07/08/1990 n 241 avrà inizio dalla data di ricevimento della predetta comunicazione. (8) o Dichiara ai sensi dell art. 10 della Legge sulla privacy (L. 675/96) di acconsentire al trattamento dei propri dati personali ai soli fini strettamente necessari per le attività sanitarie correlate all oggetto della presentazione Cognome... Nome. Data Firma leggibile. o IN FEDE DATA:... (firma per esteso e leggibile) Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001

4 RELAZIONE DESCRITTIVA DEI LOCALI AI FINI DELL AUTORIZZAZIONE SANITARIA ALLEGATO B PER L ATTIVITA DI... SITO IN VIA.. N... IMPRESA.. RAGIONE SOCIALE TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE N. Previsto di addetti (compreso il titolare e i famigliari), di cui n.. collaboratori famigliari DESCRIZIONE DELLA STRUTTURA LOCALI DI PREPARAZIONE (N Superficie complessiva mq..) LABORATORIO DI PRODUZIONE Superficie mq. altezza mt. (minimo mt. 2,70) LOCALE DI CONFEZIONAMENTO Superficie mq. altezza mt. (minimo mt. 2,70) CUCINA Superficie mq. altezza mt. (minimo mt. 2,70) VANO PREPARAZIONE PANINI Superficie mq. (solo per i bar) Pavimenti lavabili e disinfettabili SI NO tipo.. Pareti lavabili e disinfettabili SI NO fino all altezza di mt. (minimo mt. 2) Dispositivi anti insetti e roditori SI NO tipo... Punto di erogazione di acqua SI NO Con rubinetteria a comando non manuale SI NO Punto di cottura o riscaldo dei cibi SI NO con di cappa di aspirazione SI NO Convogliata in canna fumaria SI NO LOCALE/I DEPOSITO (N. Superficie complessiva mq...) per: ALIMENTI SFUSI Pavimenti lavabili e disinfettabili SI NO Pareti lavabili e disinfettabili SI NO Dispositivi anti insetti e roditori SI NO ALIMENTI CONFEZIONATI Pavimenti lavabili e disinfettabili SI NO Pareti lavabili e disinfettabili SI NO Dispositivi anti insetti e roditori SI NO ALIMENTI REFRIGERATI contenuti in n celle frigorifere tenute alla temperatura di:. C/. C/ C BEVANDE (in bottiglia, lattina, ecc.) SI NO PRODOTTI PER LA PULIZIA contenuti in locale/vano/armadietto separato SI NO N SALE DI SOMMINISTRAZIONE Superficie totale mq... altezza mt. Numero di posti a sedere (compreso il bar) N PERTINENZE ESTERNE Superficie totale mq. n... posti a sedere N LOCALI DI VENDITA Superficie totale mq.... altezza mt. Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001

5 ISTRUZIONI E NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA (1) Indicare la qualifica del richiedente: titolare, responsabile, legale rappresentante, amministratore unico, amministratore, socio accomandatario, presidente (pro tempore), sindaco (pro tempore), ecc. (2) Ditta ai sensi dell art del Codice Civile: indicare, con precisione, il nome e la ragione sociale dell impresa: ditta individuale, società per azioni (S.p.A.), società in nome collettivo (S.N.C.), società in accomandita semplice (S.A.S.), società in accomandita per azioni (S.A.p.A.), società cooperativa, associazione di persone, Ente Morale di diritto pubblico, Ente Morale di diritto privato, Amministrazione Comunale di, ecc. (3) Indicare la sede legale della ditta, sia che risulti uguale sia che risulti diversa dalla residenza del legale rappresentante e/o dall ubicazione dei locali di lavorazione. (4) Specificare, se del caso, eventualmente, altre leggi o regolamenti di riferimento (ad es.: DD. MM. 185/91, art. 6/8/10 D.P.R: 19/03/1956 n 303, Legge 07/08/1990 n 241, ecc.). (5) Barrare la/le casella/e corrispondente/i. (6) A) Precisare, se del caso, modalità di produzione, preparazione e/o confezionamento di sostanze alimentari, più specifiche, quali, ad esempio il confezionamento sottovuoto o in atmosfera modificata, il surgelamento, la precottura, il rinvenimento di prodotti precotti, o quelle elencate alla successiva lettera d). b) Indicare, per categorie di generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare, confezionare e/o tenere in deposito; ad esempio: aceto ed agri alimenti surgelati o congelati bevande alcoliche, liquori e simili bevande analcoliche birra sidro vino budini, creme e simili caffè, cacao, cioccolato camomilla, thè e simili caramelle e generi di confetteria cereali, farine e derivati condimenti, margarine, e simili confetture e/o marmellate di frutta conserve vegetali (UHT, ecc.) funghi e tartufi gelati, frullati succhi di frutta e simili generi gastronomici diversi olio d oliva e/o di semi pane e prodotti secchi da forno pasta alimentare, cuscus e farinacei pasticceria secca e/o fresca pizze, focacce e simili prodotti lattiero caseari prodotti liofilizzati o disidratati prodotti ortofrutticoli (frutta e verdura) spezie, erbe aromatiche zucchero ecc. c) Per i prodotti di gastronomia/rosticceria indicare le principali tipologie utilizzando, eventualmente, i codici o le denominazioni delle tipologie indicate alla sottostante lettera d). d) Per i pubblici esercizi e le mense indicare con precisine le produzioni o preparazioni che si intendono effettuare, eventualmente, utilizzando una o più fra i seguenti codici: Cod. 1 Preparazione di generi di caffetteria (caffè, thè, ecc.) Cod. 2 Preparazione di succhi di frutta (spremute), frullati, ecc. Cod. 3 Preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi. Cod. 4 Semplice cottura di brioche e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse temperature. Cod. 5 Preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette, tartine, ecc.). Cod. 6 Preparazione di ingredienti per la farcitura di panini (ad es. cottura di alimenti al vapore, alla griglia o alla piastra) e/o patatine fritte. Cod. 7 Preparazione per la somministrazione (rinvenimento o riscaldamento e/o completamento di cottura) di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati. Cod. 8 Produzione specializzata di determinati generi gastronomici (spaghetti, risotti, pizze, focacce, pizzette, tartine, ecc.). Cod. 9 Produzione di generi gastronomici diversi (prime colazioni, primi piatti, secondi piatti, o pasti completi), esclusa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca. Cod. 10 Produzione di generi gastronomici diversi (prime colazioni, primi piatti, secondi piatti, o pasti completi), compresa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca. Cod. 11 Congelamento di materie prime e semilavorati, prodotti intermedi, destinati alla produzione di piatti gastronomici (complementare ad una delle voci sopra indicate). (7) I depositi sono esonerati dall obbligo di produrre la documentazione di cui alla lettera C) (limitatamente alla descrizione dell impianto di approvvigionamento idrico) e alla lettera D). (8) Per gli esercizi pubblici il giorno di chiusura dovrà essere comunicato non appena noto. DOCUMENTAZIONE INTEGRATIVA A) Nel rispetto di quanto descritto dal Decreto Legislativo 26/ n 155, la seguente documentazione integrativa e, in particolare, quella ai punti da 1) a 4), deve essere predisposta non appena iniziata l attività e deve essere tenuta a disposizione dell autorità competente per la vigilanza. 1) descrizione delle aree di deposito e immagazzinaggio momentaneo e definitivo, 2) diagramma di flusso delle sequenze operative, 3) descrizione dei protocolli di sanificazione, 4) il protocollo HACCP adottato, 5) elenco degli additivi chimici e dei coadiuvanti tecnologici da impiegarsi, 6) descrizione delle procedure di controllo di qualità, 7) indicazione del numero presumibile degli addetti per reparto/linea produttiva. B) Per le mense, indicare il numero massimo di pasti prodotti e/o somministrati. NOTA BENE: Il rilascio dell autorizzazione sanitaria è subordinato alla presentazione di quanto segue: - UNA marca da bollo del valore vigente per l originale dell autorizzazione. Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001

6 SERVIZI IGIENICI E SPOGLIATOI (1) N.. SERVIZI IGIENICI, DI CUI: N.. ad uso pubblico Di questi uno è fruibile da disabili SI NO N ad uso esclusivo del personale addetto N.. LOCALI SPOGLIATOIO locale/i separato/i SI NO Utilizzo dell antibagno (minimo mq. 3) SI NO Dotato di aerazione diretta dall esterno SI NO Con n... Armadietti individuali a doppio scomparto Con n... docce APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Da acquedotto pubblico SI NO da pozzo o sorgente privata SI NO Eventuali trattamenti (2) SI NO quali. Serbatoio di raccolta privato SI NO capacità lt.. Costruito in... Condutture costituite con materiali idonei (specificare) Rete di distribuzione idrica doppia per acqua potabile e acqua con caratteristiche diverse (3) SI NO RACCOLTA E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI E DEGLI SCARICHI LIQUIDI Rifiuti solidi urbani raccolti in contenitori chiudibili e di facile pulizia e disinfezione NO SI Rifiuti solidi (residui alimentari) rapidamente allontanati dai locali di lavorazione/deposito SI NO Smaltimento definitivo tramite Scarico delle acque reflue senza rischi di contaminazione per i prodotti alimentari NO SI DESCRIZIONE DELL ATTIVITA 1. individuazioni principali cicli produttivi e elenco apparecchiature Descrizione dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari:.. Mod. PS rev. 1 del

7 3. descrizione dei sistemi scelti per garantire l igiene della struttura, la pulizia e sanificazione delle attrezzature e degli utensili: Ai fini della comunicazione di inizio di attività domanda di autorizzazione sanitaria inerente l attività di cui in premessa, il sottoscritto titolare/legale rappresentante dell impresa, CONFERMA E SOTTOSCRIVE la descrizione dei locali e delle attrezzature sopra riportata e dichiara quanto segue: che ha già predisposto / che sta predisponendo (4) un programma di autocontrollo dell attività, ai sensi del decreto Legislativo 26/05/1997 nà 155, basato sul sistema HACCP, comprensivo di un programma dettagliato di pulizia e disinfezione di locali ed attrezzature; che i locali, gli impianti e le attrezzature sono stati realizzati e allestiti nel rispetto delle vigenti norme di igiene ed in particolare dell art. 28 del D.P.R. 26/03/1980 n 327, del titolo IV del Regolamento Comunale di Igiene e dell Allegato del Decreto Legislativo 26/05/1997 n 155, in quanto applicabili. (5). Data, Firma del dichiarante NOTE PER LA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODELLO ALLEGATO B 1. Requisiti previsti per i servizi igienici dal Regolamento comunale di Igiene: altezza minima mt. 2,40, aerazione naturale o ventilazione forzata, antibagno dotato di porta a ritorno automatico, impermeabilizzazione delle pareti fino all altezza di mt. 2, dispositivi di erogazione dell acqua a comando non manuale con esclusione del comando a gomito, distributore automatico di sapone, asciugamani a perdere. Nelle nuove attività, almeno un servizio igienico per il pubblico deve essere fruibile dai soggetti portatori di handicap fisico, ovvero conforme al disposto del Decreto del Ministero dei Lavori Pubblici 236/89. Per alcune lavorazioni, è prevista almeno una doccia. 2. Se Sì, allegare relazione tecnica descrittiva e/o schema dell impianto di trattamento, come indicato al punto B/2 della domanda di autorizzazione. 3. Se Sì, allegare pianta planimetrica con evidenziazione delle rete idriche di distribuzione dell acqua potabile e dell acqua non potabile. 4. Cancellare il caso che non interessa. Se il piano di autocontrollo è già predisposto ed è attuato, la documentazione relativa, compresa quella inerente l affido dell incarico di responsabile, deve essere tenuta a disposizione dell autorità competente per la vigilanza. In caso contrario, il Piano HACCP dovrà essere predisposto e attuato nel più breve tempo possibile. Si ricorda che l autocontrollo (art. 3 D. Lgs. 155/97) è volto a garantire la sicurezza igienica degli alimenti e si avvale del sistema HACCP, che prevede l analisi dei potenziali pericoli per gli alimenti, l individuazione e il monitoraggio dei punti di controllo critici e l adozione di misure preordinate e standardizzate per tenere sotto controllo i punti critici individuati e, quindi, garantire l igiene dei prodotti manipolati. 5. Dichiarazione ai sensi dell art. 19 comma 1 della legge 07/08/1990 n 241, modificato dall art. 2 comma 10 della legge 24/12/1993 n 537. Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001

8 DICHIARAZIONI COMPLEMENTARI IN MATERIA DI IGIENE E SANITA PUBBLICA ALLEGATO B/1 PER L ATTIVITA DI... SITO IN VIA.. N... IMPRESA RAGIONE SOCIALE.. TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE A corredo della comunicazione di inizio di attività/domanda di autorizzazione sanitaria inerente l attività di cui sopra, il sottoscritto titolare/legale rappresentante dell impresa dichiara quanto segue: Che ha dato corso agli adempimenti previsti in materia di Prevenzione Incendi; Che ha predisposto il fonoisolamento dei locali rispetto ad eventuali locali adiacenti o confinanti adibiti ad uso abitativo, come previsto dagli articoli da a del vigente Regolamento Comunale di Igiene, e che, in ogni caso, provvederà agli adeguamenti prescritti nel caso questi si rendano necessari; Che tutti i macchinari, gli impianti e le attrezzature sono rispondenti alle norme vigenti in materia di prevenzione degli infortuni antinfortunistica; Che è previsto/ non è previsto (*) l utilizzo per il lavoro (produzione e/o preparazione e/o confezionamento), con permanenza di persone, di locali interrati o seminterrati sono/non sono (*) convenientemente isolati dal terrapieno e dal suolo circostante e/o sottostante con idonee intercapedini e/o idonei vespai; Che l attività non prevede l utilizzo di canne fumarie e/o di esalazione, o in caso contrario, che le canne fumarie e/o di esalazione sono ad uso esclusivo dell attività, integre, correttamente posizionate e conforme alle vigenti normative tecniche e sanitarie (in parti,colare al disposto degli articoli da a del vigente Regolamento Comunale di Igiene), in particolare per quanto riguarda il convogliamento e lo scarico dei fumi e dei vapori oltre il tetto dell edificio e l ubicazione dei terminali tale da non creare nocumento o molestia ai vicini; Che le modalità di raccolta, convogliamento e scarico delle acque reflue sono conformi alle vigenti leggi e normative in materia (Legge 19/ n 119, deliberazione del Comitato dei Ministri per la Tutela delle Acque dall inquinamento del 04/02/1977, Legge regionale 27/05/1985 n 62, ecc.). ALTRE EVENTUALI NOTIZIE UTILI:. Data,. Firma del Dichiarante.. (*) Cancellare il caso che non interessa. Mod. PS rev. 1 del 21/05/2001