INTRODUZIONE. Modelli di turnistica a confronto: indagine conoscitiva sugli infermieri di due ospedali milanesi. pubblicazioni

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1 pubblicazioni Modelli di turnistica a confronto: indagine conoscitiva sugli infermieri di due ospedali milanesi di Emanuela Ghiandoni, Infermiera master in coordinamento, Ufficio Infermieristico Clinica Santa Rita, Milano INTRODUZIONE La gestione delle risorse infermieristiche all interno di un azienda ospedaliera dà luogo ad una serie di dinamiche organizzative complesse derivanti in particolar modo dalla necessità di garantire la continuità assistenziale e delle cure nelle 24 ore. L attività infermieristica è da sempre caratterizzata da un articolazione dell orario di lavoro per turni, la cui modalità di progettazione e gestione non sempre viene considerata con la dovuta attenzione, soprattutto per le importanti ripercussioni di carattere giuridico, sociale ed economico che essa può generare. La scarsa bibliografia in materia testimonia la limitata attenzione finora prestata a questo argomento e, pur se noto a molti, esso non è ancora stato completamente indagato. Da questa premessa si è voluto svolgere un indagine conoscitiva con il personale infermieristico turnista di due importanti ospedali del milanese. Scopo principale dell indagine è stato quello di mettere a confronto due diversi approcci gestionali e di verificare quanto e in che modo una differente tipologia di turnistica (es. lavoro notturno) e le variabili ad essa legate possano influire sulla qualità di vita (fisiologico, psicologico e sociale) degli operatori. Esistono a tal proposito degli accorgimenti che, se tenuti in considerazione nella fase di progettazione e gestione dei turni di lavoro, possono contribuire a ridurre il disagio derivante dal lavoro per turni agendo sul livello di motivazione e di gratificazione degli operatori e migliorando le condizioni di vita e di lavoro IO INFERMIERE - N.1 /2007 degli stessi con evidenti ripercussioni anche sulla qualità del servizio da loro erogato. I risultati di questa indagine, svolta con 280 infermieri turnisti provenienti dall IRCCS San Raffaele e dall Istituto Clinico Santa Rita (Milano), mettono in evidenza quanto una turnistica a struttura regolare piuttosto che libera possa influire sul grado di soddisfazione degli operatori. Prima di passare ai risultati è utile sviluppare alcune importanti considerazioni. PROBLEMATICHE BIOPSICOSOCIALI LEGATE AL LAVORO PER TURNI Innanzitutto va rilevato come gli studi finora svolti evidenzino una chiara relazione tra lavoro a turni e livello di benessere psicofisico del lavoratore. Ad esempio, è dimostrato in modo convincente ed esaustivo che il turno notturno provoca una oggettiva condizione di stress per l organismo con conseguenti ripercussioni sullo stato di salute e sui rapporti sociali della persona. Principalmente le problematiche che insorgono dopo un certo periodo di lavoro a turni riguardano: la sfera bio-fisiologica; l efficienza lavorativa; la sicurezza sul lavoro; le condizioni di vita familiare e sociale. Per quanto concerne lo stato di salute, l adattamento al turno, condizionato dal ciclo circadiano (ciclo che scandisce il ritmo sonno/veglia, regolato a livello dell encefalo da un orologio biologico attraverso la secrezione di melatonina), provoca a lungo andare un alterazione del ritmo sonno/veglia. Tale modificazione porta alla cosiddetta sin- 9

2 drome da jet-lag, ossia uno stato di generale malessere con affaticamento, insonnia, dispepsia, calo della vigilanza e della performance; tra questi è soprattutto l insonnia il problema più ricorrente. Il sonno, infatti, subisce notevoli variazioni per durata e qualità e non può essere sufficientemente compensato dal riposo diurno, che è solitamente ridotto di ore e interrotto da frequenti risvegli. A lungo andare, se non recuperato, si potrebbe instaurare una vera e propria forma di debilitazione psicofisica esponendo il soggetto ad episodi più o meno marcati di frustrazione, irritabilità ed aggressività. L attività notturna modifica inoltre la regolarità nell assunzione dei pasti e la qualità degli stessi; diventa più frequente il consumo di cibi freddi e preconfezionati ed il consumo di bevande stimolanti quali tè, caffè ed alcolici, che possono influenzare l umore, incrementare il peso ponderale e, nei casi più gravi, portare a turbe gastrointestinali e colonpatia funzionale. È stato evidenziato che nella donna l alterazione del ritmo sonno/veglia può provocare dismenorrea e irregolarità del ciclo a cui, in alcuni casi, si può accompagnare una minor frequenza di gravidanze e di parti regolari. Due ricerche condotte negli Stati Uniti hanno dimostrato inoltre come il lavoro notturno possa provocare nella donna una maggior predisposizione a contrarre il cancro al seno, come conseguenza dell aumentata secrezione di estrogeni dovuta alla ridotta secrezione di melatonina per esposizione alla luce durante le ore notturne. I risultati di queste ricerche hanno avuto ampia diffusione e hanno suscitato una certa apprensione; i ricercatori si sono comunque riservati di prendere in considerazione e verificare la presenza concomitante nei gruppi analizzati di ulteriori variabili quali il fumo, il contesto familiare, altri fattori di stress, ecc. Per ciò che attiene alla vita familiare e sociale, invece, le difficoltà sorgono a causa della mancanza di sincronia tra i ritmi di vita e di lavoro del turnista e quelli del mondo che lo circonda. Questa discordanza agisce in primo luogo sui rapporti con i familiari, favorendo la comparsa di incomprensioni e conflitti che possono portare anche a profonde incrinature nell intesa tra i coniugi. Il problema dei figli è sicuramente il più importante poiché è vissuto dai genitori, principalmente dalla madre, con senso di colpa e frustrazione, che si riflettono a loro volta in maniera evidente sugli aspetti relazionali, sui comportamenti riproduttivi, contribuendo ad alimentare il disagio familiare e a compromettere la relazione di coppia. Penalizzate risultano anche le relazioni sociali, la possibilità di partecipare ad attività ricreative e a frequentare regolarmente amicizie. Ciò può provocare un progressivo isolamento del turnista per la difficoltà a conciliare i propri orari con quelli del contesto in cui vive. Per quanto concerne l attività e l efficienza lavorativa, è stato evidenziato come la riduzione dell attenzione e dello stato di vigilanza durante le ore notturne possa aumentare il rischio di errori ed infortuni, per deficit di sonno, decadimento dell attenzione e della performance. ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TURNISTICA Al fine di ridurre l incidenza di queste problematiche, esistono degli accorgimenti/raccomandazioni da tener presenti nella fase di progettazione ed organizzazione dei turni di servizio: il turno deve essere possibilmente fisso e avere una continuità almeno semestrale; la durata del turno notturno va regolata sulla base dell impegno fisico e mentale richiesto; adottare cicli di turnazione brevi e regolari (cicli di 5 o 6 giorni); limitare il numero di notti consecutive (massimo due); evitare intervalli troppo brevi tra un turno e l altro e consentire almeno 24 ore di riposo dopo il turno di notte; non iniziare troppo presto il turno del mattino; permettere una certa flessibilità negli orari di cambio turno; preferire la rotazione in ritardo di fase 10 IO INFERMIERE - N.1 /2007

3 (mattino, pomeriggio, notte) per avere un periodo di riposo di 24 ore tra un turno e l altro; predisporre schemi di rotazione tali da consentire il maggior numero di fine settimana liberi; consentire pasti il più possibile normali e regolari, predisponendo servizi di mensa e pause. Se si considera che negli studi effettuati circa il 20% delle persone turniste del campione preso in esame ha dimostrato di avere seri problemi di tolleranza a questo regime di vita scompensato e ha cercato soluzioni di lavoro alternative, si può comprendere come divenga importante mettere in atto tutti i correttivi necessari, purché condivisi. Si ritiene infatti che anche i suggerimenti proposti assumerebbero una valenza negativa se imposti contro la volontà dei soggetti interessati. La carenza di infermieri rispetto alle richieste della comunità nazionale, e non solo nazionale, è un elemento che assume notevole importanza e si riflette in modo significativo sulle modalità di ottimizzazione delle risorse a disposizione. Sicuramente il tipo di turno seguito contribuisce a renderlo più o meno ben accetto e a generare, nel caso di turnazione soggettivamente sfavorevole, fenomeni di intolleranza che si possono manifestare con l assenteismo o con comportamenti che possono condizionare/degradare il clima dell ambiente di lavoro. Una turnazione discontinua, può essere meno gradita dagli operatori professionali perchè rende maggiormente difficoltosa la gestione del tempo libero, già fortemente compromesso dai ritmi di lavoro distribuiti sulle 24 ore. La continuità del turno, che dovrebbe essere almeno semestrale, garantisce invece la possibilità di pianificare con un certo anticipo la propria vita privata, riducendo l isolamento o le frustrazioni a cui purtroppo i lavoratori turnisti possono andare incontro. L attenzione alla volontà espressa dagli operatori turnisti può quindi assumere rilevanza sul IO INFERMIERE - N.1 /2007 buon funzionamento del sistema: un turnista soddisfatto contribuisce attivamente al raggiungimento/mantenimento del livello ottimale della qualità assistenziale erogata e alla soddisfazione dell utente; inoltre favorisce una maggior permanenza dell infermiere nello stesso posto di lavoro. Un elevato turnover di personale comporta infatti notevoli disagi sia a livello locale, nell unità operativa di riferimento, per la conflittualità che il continuo inserimento ed affiancamento di infermieri neo-assunti può generare nel gruppo di lavoro, sia a livello centrale, per le risorse manageriali impiegate nella selezione continua e nella gestione delle sostituzioni e delle assenze. L indagine effettuata sugli infermieri turnisti delle due aziende ha avuto principalmente lo scopo di evidenziare quanto una turnistica a struttura regolare piuttosto che libera possa influire sul grado di soddisfazione degli operatori. L INDAGINE CONOSCITIVA: METODI E STRU- MENTI L indagine è stata effettuata richiedendo agli infermieri turnisti provenienti da sette unità operative dell IRCCS San Raffaele (HSR), e dallo stesso numero e tipologia di unità operative dell Istituto Clinico Santa Rita (ICSR) di rispondere ad un questionario. In totale sono stati distribuiti 280 questionari, 20 per ogni unità operativa indagata, e ne sono stati raccolti 168, di cui 94 dell HSR e 74 dell ICSR. La somministrazione del questionario è stata preceduta da un pre-testing somministrato a dieci colleghi del Master in Management Infermieristico. Il questionario è composto da 25 domande a risposta multipla per le quali è prevista una sola risposta. Le prime otto domande vanno ad indagare la costituzione del campione per quanto concerne gli aspetti anagrafici (sesso ed età), professionali (unità operativa di appartenenza, anzianità di servizio, ) e familiari (stato civile, figli minori a carico, ). 11

4 Le domande successive riguardano la tipologia di turnistica seguita (regolare, ciclica o libera), l organizzazione e la gestione del tempo libero, l influenza che la turnistica può esercitare sulla scelta del posto di lavoro e, infine, la tipologia di turnistica maggiormente gradita. I questionari sono stati consegnati ai coordinatori delle varie unità operative nel periodo compreso tra il 30 agosto e il 7 settembre 2005 perché li somministrassero ai propri infermieri turnisti e sono stati ritirati il 27 settembre. Aspetti della turnistica Il 98% degli infermieri dell HSR (fig.2) dichiara di seguire una turnistica a sequenza libera o irregolare. In questa tipologia i turni si susseguono senza un preciso modulo, ad esempio: P P M M R N N S/R R M M M R P P N N S/R R Il 99% degli infermieri dell ICSR dichiara invece di seguire una turnistica a sequenza ciclica regolare come nell esempio: P M N S/R R P M N S/R R P M N S/R R RISULTATI ED INTERPRETAZIONE DEI DATI Caratteristiche del campione Il campione è rappresentato per il 69% da personale femminile. L 81% degli operatori intervistati ha un età compresa tra i 20 e 40 anni e il 45% ha anzianità di servizio superiore ai sette anni. Le unità operative di provenienza degli operatori intervistati sono distribuite in maniera pressoché speculare tra le due aziende (fig. 1). Il 48% degli operatori intervistati dichiara di essere single, il 35% di essere coniugato e il 15% di avere un partner stabile. Il 67% degli operatori non ha figli (percentuale elevata tenuto conto del fatto che l età prevalente del campione è compresa tra 20 e 40 anni); fra coloro che hanno figli, solo un terzo ne ha più di uno. Qualità di vita Alla domanda riguardante la quantità di tempo libero disponibile (extra-lavoro) viene chiesto di dare un punteggio da 1 (poco) a 5 (molto): il 34 % degli infermieri che seguono una turnistica a struttura libera ritiene di avere poco tempo libero mentre solo il 4% degli infermieri che seguono una turnistica regolare ha poco tempo libero (fig.3). Sulla possibilità di organizzare il proprio tempo libero il 65% degli infermieri risponde affermativamente mentre per l ICSR quasi tutti gli infermieri (95%) riescono ad organizzarlo (fig. 4). Solo il 39% degli infermieri dell HSR riescono ad organizzare il proprio tempo libero con un anticipo di un mese mentre per l ICSR questa quota sale al 59% (fig. 5). Le domande successive si propongono di verificare se e quanto può contare per un infer- 12 IO INFERMIERE - N.1 /2007

5 miere il tipo di turnistica seguita nella scelta del posto di lavoro. La domanda è in parte provocatoria in quanto, sicuramente, esistono aspetti ben più rilevanti da valutare nella scelta del posto di lavoro, quali ad esempio le prospettive di crescita professionale, la distanza dal proprio domicilio o le prospettive economiche che risultano oggi abbastanza differenziate tra azienda e azienda, soprattutto nel settore privato. L intento del quesito era comunque quello di evidenziare quanto la turnistica, rispetto a quanto appena premesso, influenzando la gestione del tempo libero e quindi la vita familiare e sociale degli operatori turnisti, potesse essere da loro ritenuta rilevante nella scelta del luogo di lavoro. I risultati dimostrano che una netta maggioranza di operatori dell ICSR (72%) e dell HSR (80%) dichiara che la turnistica seguita può influenzare la scelta del posto di lavoro (fig.6). In che misura? Dovendo dare un punteggio da 1 (poco) a 5 (molto), soltanto l 8% degli operatori dell HSR e il 6% di quelli dell ICSR ritiene questo aspetto poco importante mentre risulta molto importante nella misura del 47% per l ICSR e solo del 27% per l HSR (fig. 7); sarebbe interessante collegare questa risposta al livello di turnover dei due ospedali. L ultima domanda si propone infine di verificare direttamen- IO INFERMIERE - N.1 /

6 te quale tipologia di turnistica risulta maggiormente gradita; mettendo gli operatori intervistati nella condizione di poter decidere il tipo di turnistica da adottare nella propria unità operativa, viene chiesto loro di scegliere tra varie tipologie. Il 77% degli operatori dell ICSR, che segue già una turnistica a struttura ciclica regolare (P M/N S R R), manterrebbe quella attualmente in uso. Il 92% complessivo gradirebbe comunque una turnistica regolare ciclica in quinta (modulo breve, che si ripete ogni 5 giorni). Tra gli operatori dell HSR, dove viene adottata una turnistica a struttura libera, non regolare, soltanto il 6% degli infermieri intervistati manterrebbe quella attualmente in uso. Il 62% complessivo gradirebbe invece seguire una turnistica a struttura ciclica regolare in quinta (fig. 8). I risultati di quest ultima domanda confermano quanto indicato in precedenza rispetto a quelle che sono le caratteristiche che andrebbero sempre tenute in considerazione nella fase di progettazione ed articolazione dei turni di lavoro, per ridurre al minimo il disagio derivante da ritmi di lavoro distribuiti nelle 24 ore. CONCLUSIONI Un primo elemento su cui vale la pena riflettere riguarda la composizione del campione. Dai dati ottenuti si rileva che nonostante l 81% del campio- 14 IO INFERMIERE - N.1 /2007

7 IO INFERMIERE - N.1 /2007 ne indagato dichiari di avere un età compresa tra i 20 e i 40 anni, soltanto il 35% del campione totale risulta coniugato e il 33% ha almeno un figlio. Ciò farebbe sospettare che il turnista abbia difficoltà nell avere un rapporto di coppia stabile, e conseguentemente nell avere figli: non è da escludere infatti che, in alcuni casi, ritmi di lavoro strutturati sulle 24 ore possano influire in maniera significativa anche sulle scelte di carattere personale e familiare. Questa osservazione non ha la pretesa di essere una conclusione in quanto occorrerebbe effettuare una comparazione con altre tipologie di lavoratori non turnisti, tuttavia è una peculiarità che andrebbe tenuta presente. Dal confronto tra le due tipologie di turnistica adottate nelle due aziende, rilevanti risultano le opinioni degli infermieri intervistati rispetto alla gestione del proprio tempo libero. La maggioranza degli infermieri che seguono una turnistica regolare sembra che abbia sufficiente tempo libero e che riesca ad organizzarlo con adeguato anticipo; coloro invece che osservano una turnistica non regolare esprimono valutazioni quasi opposte, da cui è lecito supporre un livello di soddisfazione inferiore. Tutto ciò è confermato dai risultati ottenuti nell ultima domanda (maggior gradimento per la turnistica ciclica e regolare che dà la possibilità di avere più tempo libero e di poterlo organizzare con maggior anticipo). Non è da sottovalutare inoltre che più del 90% del personale intervistato dichiara che il tipo di turnistica adottato in un azienda o in una unità operativa può risultare anche molto rilevante nella scelta del posto di lavoro. Questo aspetto (che non sarà certamente l unico ad essere preso in considerazione nella scelta del posto di lavoro) ribadisce comunque l importanza che l infermiere attribuisce al tipo di turnistica seguito. La tipologia di turnistica più gradita dal personale di entrambi gli ospedali risulta essere quella a sequenza ciclica regolare a modulo breve (che si ripete ogni cinque giorni). Questi risultati coincidono con i suggerimenti che dovrebbero essere tenuti in considerazione ai fini della progettazione dei turni di lavoro, con lo scopo di ridurre al minimo l isolamento o le frustrazioni dei turnisti e di migliorare la loro adattabilità ai ritmi di lavoro. I risultati di questa indagine non sono stati sottoposti a test di significatività statistica perché lo studio non aveva la pretesa di scientificità ; tuttavia le differenze numeriche riscontrate tra i due gruppi (HSR e ICSR) sono spesso di entità tale da togliere ogni dubbio. Questo lavoro vuole essere più che altro uno stimolo per approfondire con altri studi gli aspetti umani e professionali del lavoro per turni e per rivalutare modelli obsoleti che tengono in poco conto le dinamiche che possono scaturire da una non corretta pianificazione e gestione delle risorse umane. NOTE 1-Le ricerche, pubblicate entrambe dal Journal of the National Cancer Institute, ed eseguite la prima dal Fred Hutchinson Cancer Research Center di Seattle e la seconda dal Brigham and Women s Hospital di Boston e durata 10 anni dal 1988 al 1998, sono state diffuse dalla CNN il 17 Ottobre BIBLIOGRAFIA - C. Calamandrei, C. Orlandi, La dirigenza infermieristica, McGraw-Hill, Milano, 2002, pp M. Casella, C. De Pieri, I turni del personale infermieristico, SUMMA, Padova, 1992, pp B. Cavaliere, D. Snaidero, Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica: calcolo dell indice di complessità assistenziale, in Management Infermieristico, n.1, 1999, pp N.F. Exchaque, L. Zublin, Guida per il calcolo della dotazione di personale infermieristico nelle unità di cura degli ospedali generali, Regione Toscana, Dipartimento di Sicurezza Sociale, S. Lombardo, Lavoro infermieristico e qualità dell assistenza, Franco Angeli, Milano, A. Marriner-Tomey, Management infermieristico, Teoria e Pratica, Sorbona, Milano, 1995, pp Henry Mintzberg, La progettazione dell organizzazione aziendale, Il mulino, Bologna, D. Snaidero, Il fenomeno dell assenteismo, implicazioni e modello di calcolo, in Management infermieristico, 1999, 4, p D. Snaidero, B. Cavaliere, Il lavoro per turni dell infermiere, Carocci Faber Editore, Roma, 2003, pp , pp