LE PERFORAZIONI RADICOLARI Accademia Italiana di Endodonzia (A.I.E.)

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1 LE PERFORAZIONI RADICOLARI Accademia Italiana di Endodonzia (A.I.E.) Angelo Fassi Indice Introduzione Cap.1 - Diagnosi radiografica e intraoperatoria Cap.2 - Definizione, eziopatogenesi e classificazione Cap.3 Aspetti prognostici e selezione del caso Cap.4 - Opzioni terapeutiche; il Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Cap.5 - Perforazioni della forca Cap.6 - Perforazioni del terzo coronale Cap.7 - Perforazioni del terzo medio Cap.8 - Perforazioni del terzo apicale Cap.9 - Alcuni casi clinici Conclusioni

2 Introduzione Le perforazioni radicolari sono processi patologici che possono derivare da una complicanza di una patologia in atto, come carie destruenti o riassorbimenti sia interni che esterni che mettono in comunicazione lo spazio endodontico con il parodonto profondo. Oppure, come si osserva più frequentemente, sono complicanze di origine iatrogene che possono dipendere da errori nella fase dell apertura della cavità di accesso, della strumentazione canalare o durante la preparazione del postspace per l alloggiamento di un perno ritentivo. La diagnosi non è sempre evidente all esame radiografico; talvolta la presenza di una perforazione si palesa in fase intraoperatoria durante le prime fasi del trattamento. Gli aspetti che condizionano la prognosi sono molteplici, la sede della perforazione, la sua dimensione, il tempo trascorso da quando si è prodotta a quando giunge all osservazione, la presenza di una radiotrasparenza e di un sondaggio parodontale di valore patologico. Gli aspetti tecnici ossia quelli che hanno a che fare con le difficoltà operative incidono ulteriormente sulla probabilità di successo della terapia. Il clinico dovrebbe avere coscienza dei suoi limiti personali e di quelli legati a materiali e strumenti e rivolgersi ad un collega più esperto ed attrezzato nei casi maggiormente complicati. Inoltre, trattandosi spesso di elementi compromessi anche dal punto di vista strutturale, non va sottovalutata la possibilità di fallimento tardivo dovuto ad una frattura verticale di radice differita. Questo aspetto ne limita il coinvolgimento di tali elementi dentari in posizione strategica di un piano di trattamento protesico ampio. Dal punto di vista delle opzioni terapeutiche fino al termine degli anni 90 non esistevano materiali performanti ed affidabili; infatti la sede che deve essere riparata è solitamente caratterizzata dalla presenza di fluidi e sangue, condizione che poco si presta all utilizzo di materiali e tecniche convenzionali; infatti la guttaperca ed i cementi, che hanno già una scarsa adesione alla dentina, in presenza di umidità perdono ulteriormente intimità con le pareti canalari, diminuendo la resistenza

3 all infiltrazione e rendendo meno ermetica l otturazione a livello apicale, dove è più importante un sigillo tridimensionale. Ma finalmente nel 1993 uscì un articolo (Torabinejad et al. 1993) che presentava un materiale innovativo apparso sul mercato americano nel 1997 e su quello italiano nel 1999, il Mineral Trioxide Aggregate (MTA) che ha modificato notevolmente le percentuali di successo in quanto, tra le varie caratteristiche favorevoli, come la potenzialità osteo-induttiva, l attività antibatterica e l estrema bio-compatibilità, ha capacità di presa e di resistenza all infiltrazione proprio in presenza di fluidi e sangue, caratteristica che è risultata assolutamente superiore ad altri materiali testati e precedentemente utilizzati (Torabinejad et al. 1994). Allo stato attuale dell arte i clinici cominciano a contare su 15 anni di utilizzo e osservazione dei casi a lungo termine e sebbene esista una forte spinta, più commerciale che scientifica, a ritenere sconveniente il recupero di elementi gravemente compromessi e preferire la loro sostituzione con impianti osteo-integrati, senza dubbio l introduzione di questo materiale e le conferme ricevute dall esperienza clinica, autorizza a sostenere che l alternativa conservativa sia assolutamente percorribile, soprattutto nel caso di pazienti giovani con parodonto sano e struttura dentale residua ben rappresentata. Tuttavia la selezione del caso deve sempre seguire criteri di scelta in una visione globale, che tengano conto del valore strategico dell elemento destinato a ricevere tali trattamenti e, non meno importante, a valutare la motivazione del paziente che viene chiamato a condividere una prognosi incerta. Cap.1 Diagnosi radiografica e intraoperatoria; sondaggio parodontale Diagnosi radiografica: L immagine radiografica non sempre è totalmente discriminante dal punto di vista diagnostico. Frequentemente si osserva una zona di radiotrasparenza riconducibile a una perforazione (fig. 1); nei casi in cui la causa è un

4 errato posizionamento di un perno endocanalare solitamente si evidenzia la traiettoria deviata o addirittura la fuoriuscita del perno dalla radice (fig. 2) Fig. 1 Fig. 2 In altri casi invece si può supporre l esistenza di una perforazione per l osservazione di una radiotrasparenza periradicolare, quadro che entra in diagnosi differenziale con la presenza di un canale laterale (fig. 3); in altri casi tale radiotrasparenza può essere osservata in corrispondenza del vertice di un perno apparentemente posizionato in modo corretto (fig. 4), ma che fa supporre che invece possa aver lacerato la radice, probabilmente in una zona di invaginazione, tipica di alcune anatomie radicolari. Fig. 3 Fig. 4 In altri casi ancora può trattarsi, anziché di una vera perforazione, di uno stripping, generalmente riconoscibile dalla presenza di una sagomatura coronale piuttosto invasiva, con fuoriuscita di materiale (fig. 5) e, nel caso di una diagnosi tardiva, anche di una radiotrasparenza a livello della forcazione (fig. 6).

5 Fig. 5 Fig. 6 Diagnosi intraoperatoria: Nei casi in cui la diagnosi radiografica non sia discriminante, il dubbio di diagnosi differenziale sarà sciolto in fase intraoperatoria. Nella fig. 7, dopo rimozione atraumatica del perno, si può notare la presenza di tessuto di granulazione all interno del lume canalare, indicatore della presenza di una perforazione iatrogena. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Nel caso di fig. 8 addirittura nessun segno lasciava sospettare la presenza di una falsa strada a livello del terzo coronale della radice mesiale evidenziata e riparata in fase intraoperatoria (fig. 9); un controllo a 6 mesi (fig. 10) e a 36 mesi (fig. 11). Nel caso in cui anche in questa fase sussista un dubbio se si tratti di una falsa strada o di un imbocco canalare, nei casi si reperimento difficoltoso, si rivela molto utile il localizzatore apicale che, riscontrando la differenza di potenziale tra endodonto e parodonto, segnalerà l apice non appena lo strumento entrerà in contatto con i tessuti del parodonto profondo (fig. 12). A questo punto se la misura è incompatibile con una presunta lunghezza di lavoro, si tratterà molto probabilmente di una perforazione e una radiografia di controllo intraoperatoria potrà confermare la diagnosi. Questa situazione può verificarsi anche nel caso in cui, durante il trattamento di un caso complesso, nella difficoltosa ricerca

6 degli imbocchi canalari si provochi accidentalmente una falsa strada; in questi casi una riparazione immediata della perforazione non incide significativamente sulla prognosi e può addirittura guidare radiologicamente nella correzione della traiettoria (fig. 13). Fig. 12 Fig. 13 Sondaggio parodontale: questa manovra ha importanza fondamentale dal punto di vista della selezione del caso, come verrà esaminato nel capitolo riguardante gli aspetti prognostici. Un accurato sondaggio è finalizzato a verificare la presenza di un secondario coinvolgimento parodontale che potrebbe esprimere la presenza di una fistola, che, anziché estrinsecarsi a livello del mucosa aderente dopo aver perforato la corticale, percorre il legamento parodontale determinando il caratteristico sondaggio puntiforme, detto anche nastriforme o tubulare, che entra in diagnosi differenziale con la presenza di una frattura verticale di radice. Esclusa questa evenienza per l assenza di altri tipici indicatori (Testori et al. 1992), rimane da chiarire se questa situazione si è verificata recentemente o se si tratta già di una situazione cronicizzata, che potrebbe aver già stabilito un vero e proprio danno parodontale come complicanza. Ma spesso il paziente non è in grado di riferire episodi passati, rispetto invece alla fistola extraossea che risulta più visibile e quindi potrebbe comportare una riserva della prognosi che può essere sciolta solo dopo circa tre/sei mesi, termine in cui è possibile verificare radiograficamente il recedere di una radiotrasparenza ed il rientro del sondaggio entro livelli fisiologici. Solo in quel momento sarà possibile calcolare la componente parodontale residua dell eventuale danno o la risoluzione completa del sondaggio, come espressione del fatto che quel sondaggio era prodotto interamente dalla componente endodontica.

7 Cap.2 Definizione, eziopatogenesi e classificazione Si definisce perforazione una comunicazione che viene a stabilirsi tra il sistema endodontico ed i tessuti parodontali. Può essere la complicanza di un processo patologico in atto, come la propagazione di un processo carioso destruente o l evoluzione di un riassorbimento, sia esterno che interno, che, giungendo alla diagnosi in fase avanzata potrebbe già aver messo in comunicazione i due compartimenti. Generalmente i riassorbimenti restano asintomatici fino a quando non si abbia una compromissione pulpare e anche in questo caso la pulpite cronica già esistente da tempo, potrebbe portare a necrosi il tessuto vascolo-nervoso senza dare sintomi prodromici. Anche la carie, soprattutto se su elementi non vitali o necrotici, può progredire fino a interessare la zona della forca nei molari e creare una comunicazione. Spesso i quadri clinici di questo genere sono al limite della recuperabilità, non avendo la zona interessata dalla carie limiti netti e quindi nella fase della toilette potrebbe rivelarsi molto più estesa del previsto. Ma la causa più frequente è quella di origine iatrogena, che rappresenta frequentemente la causa del fallimento di una terapia endodontica (Ingle & Bakland 1994; Seltzer et al. 1967). Tra l altro è piuttosto frequente che questo incidente operatorio non venga comunicato al paziente dal clinico, il che comporta una diagnosi tardiva e quindi un netto spostamento della prognosi verso previsioni sfavorevoli rispetto ad un eventuale intervento immediato. Diversi autori (Kvinnsland et al. 1989; Silness 1970; Molven 1976) hanno messo in correlazione le variabili di sede con i trattamenti endoprotesici; infatti risulterebbe che gli elementi dell arcata superiore, ricevendo trattamenti endo-protesici in una percentuale superiore al 200% rispetto a quelli delle arcate inferiori, sono statisticamente più colpiti da perforazioni. Ovviamente incidono alcune variabili sul rischio di provocare una perforazione: il livello di esperienza dell operatore, la disponibilità o meno di sistemi ottici di magnificazione e la difficoltà generica del caso. Malagnino (Malagnino et al. 1998) ha stilato una classificazione in relazione alla fase operativa in cui si verifica. Ma una classificazione più coerente dal punto di vista clinico è quella basata sulla sede della

8 perforazione: infatti questa variabile incide sulla prognosi secondo concetti consolidati e non nuovi, già stabiliti da diversi autori (Fuss & Trope 1996; Strömberg et al. 1972; Sinai 1977) e che verranno esaminati nel capitolo che riguarda questo tema. Cap.3 Aspetti prognostici e selezione del caso I primi indicatori che vanno presi in considerazione sono quelli basati su aspetti biologici. La sede in senso corono-apicale influenza la prognosi con una proporzione inversa, ossia, una perforazione del pavimento della forca ha una prognosi meno favorevole rispetto ad una perforazione più apicale. Ma in realtà questo aspetto è legato alla progressione dell eventuale contaminazione batterica che potrà stabilirsi come complicanza; tanto più la perforazione si trova nelle vicinanze del solco gengivale e tanto meno tempo sarà necessario perché si stabilisca un secondario coinvolgimento parodontale. Pertanto, se la situazione non viene intercettata tempestivamente, la cronicizzazione di questa comunicazione tra il parodonto profondo e la cavità orale creerà i presupposti per lo sviluppo di un danno parodontale cronico. Quindi la precocità dell intervento incide in modo determinante sulla prognosi come prevenzione dell infezione (Seltzer et al. 1970; Lantz & Persson 1967). Tuttavia, dal punto di vista della prognosi legata agli aspetti operativi, sarà più favorevole una perforazione del pavimento della camera pulpare in quanto più facilmente riparabile senza ricorrere a sistemi ingrandenti e strumenti particolari. Altro aspetto, non di minore importanza, è la dimensione della perforazione, per due ragioni: la prima riguarda il limite oltre il quale i materiali utilizzati per la riparazione possono manifestare carenze nella presa e nel sigillo. La seconda riguarda problemi inerenti alla resistenza strutturale globale dell elemento alla fine della terapia e quindi alle aspettative di sopravvivenza a lungo termine. Quindi nella selezione del caso devono essere valutati tutti questi aspetti strettamente endodontici, sommati a considerazioni di tipo restaurativo e infine l importanza strategica dell elemento che deve ricevere un trattamento complesso. Un ultima variabile importante riguarda il destino dell elemento recuperato, ossia se dovrà

9 diventare un pilastro protesico o se rimarrà un elemento singolo. Nel primo caso, ovviamente, l eventuale fallimento a medio termine può gravare pesantemente sull efficacia di una intera riabilitazione protesica, pertanto la decisione sulla recuperabilità dell elemento è caricata di un peso decisamente superiore rispetto ad un elemento singolo la cui eventuale perdita potrà essere rimpiazzata da un impianto. Quindi sull elemento singolo, soprattutto se sano dal punto di vista parodontale e restaurabile con metodiche relativamente semplici, è ragionevole assumere un certo grado di rischio di insuccesso prima di sacrificarlo e sostituirlo con un impianto, anche alla luce dei recenti dati sulla prognosi a lungo termine del dente naturale rispetto all impianto. Sarà opportuno però seguirlo radiograficamente nel tempo, in modo da evitare che un eventuale complicanza sacrifichi osso prezioso per il posizionamento dell eventuale impianto. Cap.4 Opzioni terapeutiche; il mineral trioxide aggregate (MTA) Fino ad alcuni anni fa i casi di perforazioni avevano una prognosi non particolarmente felice perché non vi erano a disposizione materiali idonei per essere utilizzati in presenza di fluidi e sangue, condizioni di campo operatorio caratteristico in questi casi. Inoltre non era ancora diffuso l utilizzo del microscopio operatorio che in talune situazioni diventa indispensabile. La guttaperca e altri materiali sono stati utilizzati in passato, ma con risultati deludenti a causa della difficoltà di aderire alla dentina in campo umido; in seguito è stato proposto l utilizzo del SuperEBA, mutuandolo dall endodonzia chirurgica, ma con performance di poco superiori alla guttaperca. Mentre in endodonzia chirurgica il SuperEBA rimane tuttora in uso con buoni risultati, soprattutto nei casi di cavità retrograde molto piccole in cui il MTA si presta meno. Spesso questi trattamenti eseguiti con materiali non idonei richiedevano, in un tempo successivo, un secondo intervento di tipo chirurgico comportando ulteriori costi economici e biologici.

10 La svolta si è avuta con l introduzione del Mineral Trioxide Aggregate (MTA), materiale innovativo che presenta, tra le varie caratteristiche, quella di indurire e fare presa, anche e soprattutto con presenza di fluidi e di sangue. Questa capacità lo rende ideale per tutte le situazioni in cui non è possibile mantenere asciutta la sede di applicazione, quindi apici anatomicamente alterati, otturazione retrograda in endodonzia chirurgica e incappucciamenti diretti della polpa. Le sue capacità di aderire alla dentina, sia in presenza che in assenza di sangue e pertanto di resistere all infiltrazione marginale sono confermati da diversi lavori (Torabinejad et al. 1993; Torabinejad, Smith, et al. 1995d; Torabinejad, Hong, McDonald, et al. 1995c; Wu et al. 1998). Questa caratteristica unita ad una spiccata biocompatibilità (Holland et al. 1999; Koh et al. 1997) consente di utilizzarlo serenamente a contatto con i tessuti parodontali senza temere che interferisca negativamente con la guarigione. Anzi, numerosi studi (Torabinejad, Smith, et al. 1995d; Torabinejad, Hong, McDonald, et al. 1995c; Ford et al. 1994; Arens & Torabinejad 1996) hanno attribuito al MTA capacità di innescare la formazione di osso, cemento e legamento parodontale, promuovendo pertanto un fenomeno di rigenerazione. Su uomo non è ovviamente possibile dimostrare istologicamente questo processo, ma McKendry e collaboratori (McKendry et al. 1995) hanno realizzato uno studio su cani, provocando 28 perforazioni su molari e dividendoli in due gruppi, uno in cui la perforazione veniva riparata contestualmente e l altro in cui la riparazione veniva effettuata dopo che la saliva aveva contaminato il sito. Questi due gruppi sono poi stati ulteriormente divisi in due sottogruppi, otturati uno con amalgama e l altro con MTA. I risultati evidenziarono che il gruppo in cui era stato utilizzato l amalgama presentava una maggiore quantità di tessuto infiammatorio anche nel gruppo privo di contaminazione. Risultati sovrapponibili sono stati riprodotti anche da un lavoro di Torabinejad e collaboratori nel 1995 (Torabinejad, Hong, Lee, et al. 1995b). Un aspetto apparentemente sfavorevole riguarda il tempo di presa ampiamente superiore rispetto ad altri materiali come ad esempio l amalgama d argento, il supereba e l IRM. Infatti il MTA richiede un tempo da 3 a 6 ore circa, il che

11 comporta una seduta di rientro per verificare la corretta presa; alcuni autori (Sluyk et al. 1998) suggeriscono un attesa di 72 ore, tempo necessario per un definitivo assestamento del materiale. L aspetto positivo dei tempi prolungati d indurimento del MTA è l assenza di fenomeni di contrazione, che senza dubbio contribuiscono all efficacia della chiusura marginale e alla resistenza all infiltrazione. Un altra caratteristica che merita di essere menzionata è l attività battericida che questo materiale esercita a indurimento avvenuto, secondo lo stesso meccanismo dell idrossido di calcio, cioè il raggiungimento di valori di ph di circa 11. (Torabinejad, Hong, Ford, et al. 1995a) La resistenza alla compressione è un altro aspetto in cui il MTA risulta deficitario (Torabinejad, Hong, McDonald, et al. 1995c) tuttavia ciò non dovrebbe interferire in modo sostanziale con la resistenza al carico funzionale dell elemento che ha ricevuto una riparazione di una perforazione, fermo restando che si tratta spesso di elementi gravemente compromessi in cui la prognosi a lungo termine è condizionata da diversi aspetti. Cap.5 Perforazioni della forca Nella fase dell apertura della camera pulpare, specialmente quando si tratta di casi complicati da alterazioni anatomiche che portano a un avvicinamento tra tetto e pavimento della camera pulpare (fig. 14), situazione in cui anche le frese con punta non lavorante, tipo frese di Batt, diventano inefficaci, esiste il rischio di creare una perforazione del pavimento (fig. 15). Fig. 14 Fig. 15 Utilizzando frese piuttosto piccole in questa fase generalmente la perforazione non presenta dimensioni ampie e i margini sono piuttosto regolari. In questi casi

12 l operatore dovrebbe avere la correttezza di provvedere contestualmente alla riparazione o inviare il caso a un collega di maggior esperienza e con la disponibilità di strumentario e materiali idonei al caso. Dal punto di vista tecnico non richiede strumenti d ingrandimento particolari, quali il microscopio operatorio in quanto abbiamo piena visibilità del sito interessato, quindi è sufficiente un comune sistema di ingrandimento come ad esempio un prismatico montato su caschetto o su occhiali. Tuttavia nei casi in cui siano stati utilizzati materiali adesivi per nascondere la perforazione, il microscopio offre il vantaggio di eseguire una rimozione molto mirata del materiale senza incorrere nel rischio di ampliare la dimensione della perforazione. Nel caso in cui, assolutamente più frequente, la perforazione arriva all osservazione del clinico successivamente a quando è stata prodotta, vanno fatte alcune considerazione diagnostico-prognostiche. Innanzitutto a livello radiografico la presenza o meno di una radiotrasparenza offre un indicazione, oltre all anamnesi riferita dal paziente, del tempo trascorso, variabile importante sulla previsione di successo. Il sondaggio parodontale crea un importante spartiacque, in quando l assenza del tipico sondaggio tubulare stretto, indicatore di un secondario coinvolgimento parodontale sostenuto da una fistola lungo il legamento, è un aspetto favorevole. Mentre la presenza di tale sondaggio potrebbe esprimere la presenza di tale coinvolgimento, ma non sempre è possibile stabilire il livello di cronicizzazione e quindi di danno parodontale irreversibile. Pertanto, salvo non sia visibilmente inequivocabile la perdita di corticale che nessuna terapia potrà restituire, in tutte le altre situazioni non sussistono controindicazioni assolute all intervento, purché il paziente sia correttamente informato della prognosi riservata e manifesti la sua accettazione. Salvo motivi particolari, è preferibile eseguire il trattamento endodontico in modo completo prima di eseguire la riparazione della perforazione per due sostanziali motivi: il primo riguarda la detersione del sito che avviene durante tutto il tempo del trattamento in cui la camera pulpare è costantemente tenuta irrigata da NaOCl. Il secondo motivo, di carattere assolutamente pratico, è quello di favorire la posa del

13 materiale senza il timore che piccole parti di MTA possano cadere all interno dei canali rischiando di occluderli prima dell otturazione. Potrebbe essere opportuno rifinire i margini della perforazione delicatamente con una punta diamantata a ultrasuoni a media potenza. Nel caso della perforazione della forca non è indispensabile utilizzare siringhe dedicate, ma è possibile raccogliere il materiale sulla punta di un plugger e posarlo sul sito, per poi adagiarlo delicatamente con un brunitore a palla o con un otturatore da amalgama di dimensioni opportune. In questa fase è auspicabile evitare estrusione di materiale, anche se, vista la spiccata biocompatibilità, ciò non comporterebbe problemi, salvo ovviamente sia garantita la precisione della chiusura marginale. E corretto specificare che, secondo la scuola di pensiero cui il clinico appartiene, alla fine della completa sagomatura e detersione del sistema endodontico, prima di otturare i canali e riparare la perforazione, si potrà collocare una medicazione all idrossido di calcio sia nei canali sia sul sito perforato, garantendo tra l altro un rialzo del ph verso valori basici, condizione più favorevole alla presa del MTA. Cap.6 Perforazioni del terzo coronale A questo livello frequentemente la causa è un errato posizionamento di una ritenzione endodontica, pertanto la sezione della perforazione risulterà ovalare. La prima parte del trattamento riguarda la rimozione del dispositivo ritentivo con tecniche diverse secondo il tipo e il materiale. Nel caso di un perno fuso o una vite tipo dentatus il sistema più efficace e nello stesso tempo più sicuro è quello di utilizzare una sorgente di ultrasuoni per imprimere delle vibrazioni finalizzate alla disgregazione del cemento e facilitare la rimozione non traumatica del perno evitando possibilmente una ulteriore rimozione di sostanza dentinale. L altra possibile causa, soprattutto nel caso dei molari, è un uso scorretto delle frese di Gates o anche di strumenti rotanti al Ni-Ti qualora non vengano guidati nell azione di taglio verso le porzioni radicolari opposte alla forca radicolare, ignorando gli esigui spessori delle pareti prospicenti la forca delle radici dei molari nelle porzioni coronali (Berutti & Fedon 1992). In questi casi, più che di perforazione a limiti netti, si tratta frequentemente di stripping; si crea

14 cioè una zona in cui la parete radicolare viene consumata fino a creare delle fissurazioni che di solito, ma non sempre, vengono individuate radiologicamente per la presenza di un estrusione di cemento (fig. 16). Fig. 16 Dal punto di vista tecnico, a differenza delle perforazioni della forca in cui generalmente non si presentano problemi di controllo del sanguinamento, nel caso delle perforazioni o stripping del terzo coronale invece non sempre è possibile eseguire la sagomatura e detersione dei canali prima di riparare il sito danneggiato. In particolare nella fase di otturazione canalare è fondamentale mantenere il canale completamente asciutto. Tale problema può essere aggirato collocando un cono di carta nel canale o addirittura un cono di guttaperca, opportunamente accorciato nella porzione coronale in modo da poterlo situare a valle della perforazione e quindi procedere con la riparazione. L otturazione canalare potrà essere differita a indurimento del MTA avvenuto. L uso del microscopio in questi casi è auspicabile, non tanto per l esigenza di alti ingrandimenti, ma soprattutto per avere una forte illuminazione all interno del canale. Cap.7 Perforazioni del terzo medio Sono statisticamente meno frequenti, in quanto è difficile che ciò avvenga in un anatomia normale solo per un errore tecnico, mentre può accadere, più spesso, nei tentativi di ripercorrere un canale sclerotico utilizzando ultrasuoni e sbagliando orientamento della punta. Più frequente invece nel caso di preparazione del postspace, soprattutto in passato con l utilizzo dei perni fusi che richiedevano una certa profondità. Oggi, con l utilizzo dei perni adesivi, è possibile un approccio più conservativo, che tuttavia non tutti gli operatori conoscono e rispettano. L utilizzo di frese dedicate alla preparazione di questo spazio dovrebbe essere proscritto in quanto

15 è più corretto che la scelta del perno sia guidata dal diametro residuo senza ulteriore sacrificio di dentina. Anche in questi casi ovviamente è necessario rimuovere i perni adesivi garantendo il rispetto del tessuto residuo; a tal scopo l utilizzo del microscopio operatorio diventa estremamente utile, soprattutto nel caso di utilizzo di perni in fibra di vetro che sono difficilmente riconoscibili non avendo contrasto cromatico con la dentina. La tecnica più sicura è quella di sfibrare in senso centrifugo il perno utilizzando una sorgente di ultrasuoni e una punta sufficientemente lunga, ma robusta nel contempo per poter utilizzare potenze elevate. Generalmente quando si evidenzia la guttaperca della porzione più apicale può verificarsi un gemizio di sangue a conferma della presenza di una perforazione e della sua corretta localizzazione. Anche in questo caso, sebbene molto più complicato, sarebbe più opportuno riuscire a completare la preparazione del canale e la chiusura della porzione a valle della perforazione, soprattutto perché il materiale collocato per la riparazione interferirebbe con le manovre di rimozione della guttaperca del precedente trattamento e la nuova sagomatura, rischiando tra l altro la rimozione del materiale stesso. Cap.8 Perforazioni del terzo apicale Questo quadro può confondersi con il trasporto dell apice. Comunque alla base c è sempre un errore di strumentazione, probabilmente un uso maldestro di strumenti manuali portati nel terzo apicale senza essere pre-curvati e utilizzando una spinta non controllata. Un anatomia particolare, come curvature apicali improvvise, tipiche per esempio dell incisivo laterale superiore, del canale palatino dei molari superiori ed anche del canale distale dei molari inferiori possono aumentare il rischio di questo errore. Dal punto di vista operativo in questi casi il limite della possibilità dell intervento ortogrado dipende dalle dimensioni della perforazione, dalla possibilità di percorrere la piccola porzione del canale a valle e la visibilità, quest ultima legata all anatomia della porzione del canale coronale alla perforazione. Ma questo aspetto non è sempre prevedibile in radiografia, perché un canale apparentemente rettilineo potrebbe avere delle curvature nell asse vestibolo-linguale

16 tale da rendere irraggiungibile otticamente la zona della perforazione. In questa circostanza, dopo aver comunque trattato il caso per via ortograda, si renderà necessario un approccio chirurgico a completamento della terapia. Nel caso in cui la perforazione sia di piccole dimensioni potrebbe essere considerata alla stregua di un canale laterale e quindi iniettata di cemento nella fase di otturazione canalare. Quando invece il diametro è maggiore, e il sito visibile, potrebbe avere un razionale una chiusura apicale in MTA come se si trattasse di un apice anatomicamente alterato ed eventualmente procrastinare il completamento chirurgico nel caso in cui la porzione più apicale non strumentata impedisca la guarigione. In tal caso tra l altro la chiusura in MTA potrebbe evitare l otturazione retrograda, limitando l intervento all asportazione dell apice e dell eventuale tessuto di granulazione. Cap.9 Alcuni casi clinici Caso n 1: il paziente V.Z. viene inviato nel 2000 per il ritrattamento di 4.7 che presenta, oltre ad un trattamento incongruo, una perforazione dalla forca. Sia il paziente che il curante non volevano ricorrere ad un impianto in zona 4.6, pertanto il 4.7 era destinato a mantenere ancora il suo ruolo di pilastro protesico. La radiografia pre-operatoria (fig. 17) evidenzia una radiotrasparenza che coinvolge sia il periapice sia la zona della forca radicolare, prospiciente la perforazione. Fig. 17 Il sondaggio parodontale presenta valori patologici nella zona della forca, e un secondo grado con la sonda di Nabers. Tali segni collocano questa terapia nella fascia con la prognosi meno favorevole. In più era da solamente un anno che si utilizzava il MTA in Italia, quindi non erano disponibili dati statistici in letteratura riguardo il successo a lungo termine di

17 elementi con perforazioni riparate con tale materiale, pertanto il recupero del 4.7 venne sconsigliato, soprattutto perché, essendo pilastro protesico, il fallimento della terapia avrebbe comportato il coinvolgimento di un ponte a tre elementi. Tuttavia il paziente e il curante accettarono il rischio e chiesero che venisse percorsa questa alternativa terapeutica. Nella fig. 18 si può osservare l aspetto clinico della perforazione. Fig. 18 Dopo aver eseguito il trattamento endodontico completo, a quel tempo con strumenti manuali per la sagomatura, si è deciso di collocare una medicazione intermedia con idrossido di calcio nel sistema endodontico, proteggendo gli imbocchi con pallets di cotone e procedere con la riparazione della perforazione con MTA (fig. 19). Fig 19 Una radiografia di controllo conferma il corretto alloggiamento del materiale nella perforazione (fig. 20). Fig. 20 Fig. 21 Nella seduta successiva, dopo aver rimosso la medicazione e aver verificato la presa del materiale (fig. 21), si procede con l otturazione canalare con tecnica di

18 condensazione verticale a caldo e contestualmente una ricostruzione postendodontica con un perno adesivo in fibra di carbonio nel canale distale e materiale composito fotopolimerizzabile per il core (fig. 22, 23 e 24). Una radiografia di controllo a un anno (fig. 25) dove si percepisce già una tendenza positiva e poi una a 7 anni (fig. 26) in cui si può osservare un piccolo interessamento della forca, ma il sondaggio parodontale con la sonda di Nabers fa registrare un 1 grado, pertanto tali segni sono riconducibili a una componente parodontale legata all età del paziente e probabile cattiva integrazione del margine protesico. Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Caso n 2: la paziente D. D A. si presenta all osservazione con un turgore in zona mandibolare destra. Alla radiografia pre-operatoria (fig. 27) si può osservare un trattamento endodontico incongruo dell elemento 4.6, un restauro con margine infiltrato e un materiale posizionato su una presunta perforazione. Fig 27

19 Un ampia radiotrasparenza coinvolge la radice distale e la zona della forca. Il sondaggio parodontale risulta di valore patologico (10 mm.) vestibolarmente a livello della forca e di secondo grado il sondaggio con la sonda di Nabers. A questo indicatore viene attribuita una componente endodontica sotto forma di tragitto fistoloso che corre lungo il legamento parodontale. All apertura della camera pulpare si evidenziano subito due perforazioni (fig. 28) del pavimento delle dimensioni compatibili con una fresa utilizzata durante la fase della preparazione della cavità di accesso. Fig. 28 Viene eseguito il ritrattamento endodontico: radiografia intra-operatoria di conferma della lunghezza di lavoro con i coni posizionati (fig. 29). Terminata la fase dell otturazione canalare si regolarizzano i margini delle perforazioni con ultrasuoni (fig. 30) e si procede con il posizionamento del MTA (fig 31). Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31 Nella successiva seduta di rientro si verifica la presa del materiale (fig. 32) e si procede con un restauro diretto in composito a ricoprimento cuspidale che, a guarigione avvenuta, rimarrà come build-up per la preparazione di un overlay in composito. La radiografia post-operatoria conferma la correttezza della chiusura canalare e della riparazione delle perforazioni, con una tollerabile fuoriuscita di materiale (fig. 33). Un controllo a 15 mesi (fig. 34) scioglie la prognosi e conferma

20 al collega referente il nullaosta a procedere con un restauro definitivo. La decisione di affrontare il caso nonostante la prognosi non felicissima, vista la quantità di indici sfavorevoli e la presenza di un sondaggio che non escludeva un secondario coinvolgimento parodontale cronico era supportata dalla giovane età della paziente (26 anni), dal buono stato generale della bocca e dalla motivazione della paziente stessa. Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 Caso n 3: la paziente G.F. viene inviata da un collega che riferisce di aver provocato due perforazioni durante la ricerca dei due canali mesiali di un 4.6. Si tratta di un caso molto simile al precedente, ma, nonostante le perforazioni fossero di dimensioni superiori (fig. 35) la prognosi si presentava più favorevole grazie alla tempestività dell intervento e all assenza di sondaggio parodontale di valori patologici. Fig. 35 Nella fase di apertura della cavità di accesso, dopo aver evidenziato le perforazioni, si rintracciano gli imbocchi dei due canali mesiali (fig. 36). Fig. 36 Fig. 37

21 La radiotrasparenza che si apprezza nelle radiografie (fig. 37) probabilmente è conseguente alla caduta della fresa a questo livello, dal momento che non vi è stato il tempo sufficiente perché si sviluppasse un infezione. Dopo aver eseguito il trattamento endodontico vengono riparate le due perforazioni (fig. 38 e 39) e rinviata la paziente al curante per il restauro. La radiografia postoperatoria (fig. 40) dimostra un risultato tecnicamente soddisfacente. Un controllo a 12 mesi (fig. 41) e a 24 mesi (fig. 42) confermano il successo del trattamento. Fig. 38 Fig. 40 Fig. 41 Fig. 39 Fig. 42 Caso n 4: il paziente L.P. viene rivisto per una recidiva a carico di un 3.6 che era stato precedentemente ritrattato e aveva ricevuto una riparazione a livello del terzo coronale nel canale; tale perforazione era stata riparata con SuperEBA. Il paziente presenta un episodio ascessuale e al sondaggio parodontale si evidenzia un interessamento nella zona della forca. Peraltro nella radiografia pre-operatoria (fig. 43) si percepisce una certa radiotrasparenza a livello della forca, oltre ad una evidente radiotrasparenza a livello dell apice della radice mesiale.

22 Fig. 43 Fig. 44 Viene pertanto programmato un ulteriore ritrattamento e probabile nuova riparazione della perforazione. Dopo la rimozione della ricostruzione in amalgama si evidenzia subito una mancanza di sigillo del materiale a livello della perforazione, testimoniata dalla presenza di gemizio ematico (fig. 44). Viene ritrattata la radice mesiale e riparata la perforazione in questo caso con MTA (fig. 45 e 46). Fig. 45 Fig. 46 Una radiografia di controllo a 30 mesi testimonia il successo della terapia, nonostante un piccolo frustolo di amalgama disperso nel parodonto profondo (fig. 47). Fig. 47 L aspetto interessante di questo caso è che lo stesso operatore era intervenuto sia la prima sia la seconda volta, ma è cambiato il materiale che probabilmente ha fatto la differenza sul risultato. Conclusioni

23 In passato i trattamenti di elementi colpiti da perforazione erano considerati casi di endodonzia eroica, con scarsa predicibilità e quindi limitati a casi di particolare valore strategico. Il motivo era legato all assenza di materiali in grado di garantire un sigillo efficace a livello della perforazione. In più non era ancora diffuso l utilizzo del microscopio operatorio, limitando pertanto la selezione del caso a perforazioni molto coronali. Da quando è stato introdotto il Mineral Trioxide Aggregate (MTA) questi casi, per quanto complessi dal punto di vista tecnico, non sono più da considerare tentativi di recupero, ma terapie percorribili. I clinici che hanno iniziato da subito a utilizzare questo materiale, disponibile in Italia dal 1999, cominciano a disporre di controlli a 15 anni, anche se in letteratura non sono ancora disponibili dati a lungo termine e su un ampio numero di casi. Non va tuttavia trascurato il fatto che frequentemente la perforazione si trova in un contesto di un trattamento endodontico incongruo, spesso in presenza di una radiotrasparenza e di un anatomia alterata, tutti fattori che abbassano la prognosi generale della terapia. Pertanto questi casi andrebbero preferibilmente riservati a elementi singoli, soprattutto se dal punto di vista parodontale godono di ottima salute e la quantità di tessuto coronale residuo consente di utilizzare tecniche ricostruttive dirette o indirette semplici come un intarsio overlay. Vista l importanza del mantenimento di un dente naturale, nonostante una certa filosofia più commerciale spinga verso precipitosi sacrifici e sostituzioni con impianti, l odontoiatra generico, se non in grado di affrontare questi casi, dovrebbe quantomeno informare il paziente sulla possibilità di invio presso un collega esperto in endodonzia. Va anche detto che è doverosa una sorveglianza diagnostica sull andamento delle guarigioni onde evitare che un peggioramento possa compromettere in futuro l alternativa implantare.

24 Bibliografia Arens, D.E. & Torabinejad, M., Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate: two case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 82, pp Berutti, E. & Fedon, G., Thickness of cementum/dentin in mesial roots of mandibular first molars. J of Endod, 18, pp Ford, T.P. et al., Effect of IRM root end fillings on healing after replantation. J of Endod, 20, pp Fuss, Z. & Trope, M., Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol, 12, pp Holland, R. et al., Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J of Endod, 25, pp Ingle, J.I. & Bakland, L.K., Endodontics W. Wilkins, ed.6th pp Koh, E.T. et al., Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Res, 37, pp Kvinnsland, I. et al., A clinical and roentgenological study of 55 cases of root perforation. Int Endod J, 22, pp Lantz, B. & Persson, P.A., Periodontal tissue reactions after root perforations in dog's teeth. A histologic study. Odontol Tidskr, 75, pp Malagnino, A.M., Passariello, P. & Perfetti, G., Le perforazioni iatrogene: eziologia, diagnosi e trattamento ortogradocon varie tecniche di utilizzo della guttaperca. G It Endod, (3), pp McKendry, D.J. et al., Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 79, pp Molven, O., Tooth mortality and endodontic status of a selected population group Observations before and after treatment. Acta Odontologica. Seltzer, S. et al., Endodontic failures An analysis based on clinical, roentgenographic, and histologic findings: Part I. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, 23, pp Seltzer, S., Sinai, I. & August, D., Periodontal Effects of Root Perforations Before and During Endodontic Procedures. J Dent Res, 49, pp Silness, J., Distribution of artificial crowns and fixed partial dentures. J Prosth Dent, 23, pp Sinai, I.H., Endodontic perforations: their prognosis and treatment. J Am Dent Assoc (1939), 95, pp Sluyk, S.R., Moon, P.C. & Hartwell, G.R., Evaluation of setting properties and retention characteristics of mineral trioxide aggregate when used as a furcation perforation repair material. J of Endod, 24, pp

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