Le malattie trasmesse da vettori e il piano di controllo di Chikungunya e Dengue 2008

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1 Le malattie trasmesse da vettori e il piano di controllo di Chikungunya e Dengue 2008 Il ruolo del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Famiglia Dott. R.Piroli NCP Fontanellato Distretto Fidenza L'epidemia da febbre da virus Chikungunya,, che si è verificata l'estate scorsa nelle Province di Ravenna, Forlì-Cesena Cesena,, Rimini e Bologna, ha dimostrato la possibilità di importazione di malattie trasmesse da vettori, che fino ad ora si erano manifestate solo in zone tropicali, in tutte le zone in cui il vettore (in questo caso la zanzara tigre - Aedes albopictus), è presente. 1

2 Il PIANO REGIONALE DELL EMILIA EMILIA- ROMAGNA PER LA LOTTA ALLA ZANZARA TIGRE E LA PREVENZIONE DELLA CHIKUNGUNYA E DELLA DENGUE - ANNO è finalizzato alla prevenzione di due malattie, Chikungunya e Dengue,, anche se, in condizioni di laboratorio, la zanzara tigre è competente per la trasmissione di un grande numero di ARBO virus, fra cui numerosi Flavivirus ( Dengue ), Bunyavirus e Alfavirus ( Chikungunya ) La scelta di occuparsi solo di Chikungunya e Dengue è legata alle seguenti considerazioni: criteri di ordine epidemiologico legati alla probabilità che una persona in fase viremica venga a trovarsi in Emilia-Romagna Romagna: la Chikungunia interessa circa 1,5 miliardi di persone esposte nel mondo, con alcuni milioni di ammalati/anno e una recrudescenza epidemica in atto, la Dengue vede circa 2,5 miliardi di persone esposte nel mondo, 50 milioni di ammalati/anno; il 2007 è stato un anno epidemico in tutto il mondo, e negli ultimi anni si assiste ad un incremento progressivo dei casi importati in Emilia-Romagna Romagna; l assimilabilità delle due malattie dal punto di vista clinico e la praticabilità di un sistema di sorveglianza unico; 2

3 Gli obiettivi del Piano regionale di lotta alla zanzara tigre e di prevenzione della Chikungunya e della Dengue sono: ottimizzare le attività di lotta alla zanzara tigre per ridurre quanto più possibile la densità di popolazione di questo insetto, individuare quanto più precocemente possibile l eventuale presenza di pazienti potenzialmente viremici per consentire la messa in atto rapida e coordinata di misure di protezione della salute. Il ruolo del medico di MMG e del pediatra di libera scelta si esprime attraverso : la segnalazione, la promozione comportamentale in presenza di un focolaio, la gestione clinica del paziente 3

4 La segnalazione Il Decreto Ministeriale Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive prevede che le segnalazioni dei casi sospetti di Febbre Chikungunya e Dengue siano notificati in classe V senza particolari criteri diagnostici da rispettare. Secondo questo decreto I singoli casi devono essere notificati dall Azienda Usl alla Regione con frequenza mensile, e si prevede una comunicazione annuale al Ministero della Salute riportante il riepilogo dei casi segnalati nel periodo. Nel sistema sono inclusi sia casi sospetti che confermati Il sistema di sorveglianza nazionale è dunque impostato per ottenere una registrazione dei casi a fini epidemiologici, ma non è disegnato, se non per la Chikungunya a partire dall agosto agosto 2006, per consentire la messa in atto di interventi immediati di controllo della diffusione della malattia. 4

5 Per questo nel corso dell epidemia epidemia dell estate estate 2007 la Regione ha messo in atto un sistema di sorveglianza basato su criteri diversi, utilizzando il sistema di segnalazione rapida, disegnato nel 2005, e attivo in Regione dal Il sistema di sorveglianza perfezionato e previsto per il 2008, pertanto, si differenzia dal sistema nazionale sopra descritto. Segnalazione I casi, anche possibili, di Chikungunya e Dengue devono pertanto essere segnalati alla Regione attraverso il sistema di segnalazione rapida, che prevede: segnalazione immediata o al massimo entro le 12 ore da parte del medico segnalatore (per telefono, fax o e-e mail, secondo le modalità concordate a livello locale) al Dipartimento di sanità Pubblica dell Azienda Usl competente per territorio, 5

6 Segnalare che cosa : Caso possibile: Ci si basa sul solo Criterio clinico : Chikungunya: esordio improvviso di febbre > 38,5 e artralgia invalidante, non spiegabile con altre condizioni cliniche, Dengue: esordio improvviso di febbre > 38,5 che si risolve in meno di sette giorni, e almeno uno fra i seguenti sintomi: cefalea, artralgie,, mialgie, lombalgie,, o dolore retrorbitale. Segnalare che cosa : Caso probabile: ci si basa sul criterio clinico sommato a quello epidemiologico ( essersi recato nei 15 giorni precedenti in area con trasmissione locale di Chikungunya e/o Dengue,, o essere residente in area con trasmissione locale di Chikungunya e/o Dengue,) 6

7 Alla segnalazione del medico all Usl conseguirà che : Ci sarà trasmissione immediata dall Azienda Usl alla Regione l Azienda Usl,, valutata con la Regione la necessità di procedere urgentemente, trasmetterà il dato agli operatori sanitari, in particolare ai medici di medicina generale e agli operatori della prevenzione, in grado di svolgere le funzioni di prevenzione e controllo; L Azienda Usl darà al Comune le informazioni necessarie per gli interventi di disinfestazione (vedi punto 4.2.c); Entro le 24 ore successive ci sarà trasmissione dall Azienda Usl alla Regione della Scheda di notifica e sorveglianza del caso possibile, probabile o accertato tenuto conto delle risultanze dell indagine epidemiologica. Il servizio sanità Pubblica della Regione provvederà all inoltro della scheda al Ministero della Salute e all Istituto Superiore di Sanità. Nei periodi in cui zanzara tigre non è presente (novembre marzo, salva diversa indicazione formale regionale in relazione a condizioni meteoclimatiche particolari), i tempi di cui sopra possono essere più lunghi e sono fissati rispettivamente a: 24 ore per la segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica, 72 ore per la trasmissione della scheda di notifica alla Regione. 7

8 Gli accertamenti diagnostici di laboratorio relativi al sistema di sorveglianza della Chikungunya e della Dengue sono eseguiti dal Laboratorio di riferimento regionale (CRREM Centro Regionale di Riferimento per le Emergenze Microbiologiche) identificato nella Unità Operativa di Microbiologia dell Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola Malpighi di Bologna. Un caso sarà accertato in presenza di positività del criterio di laboratorio, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche presentate dal paziente : -isolamento del virus su un prelievo di sangue eseguito entro cinque giorni dalla comparsa dei sintomi, -presenza di RNA virale alla RT-PCR su un prelievo di sangue eseguito entro cinque giorni dalla comparsa dei sintomi, -presenza di anticorpi specifici IgM nel siero, su un prelievo effettuato in fase acuta o post-acuta dopo 5 giorni (dal giorno 5 al giorno 30) dalla comparsa dei sintomi, -sieroconversione (IgG o totali) su un prelievo di sangue effettuato dopo due-tre settimane dal primo prelievo 8

9 La promozione comportamentale del MMg e del pediatra di famiglia quando è presente un focolaio di Chikungunya o altra malattia trasmessa da zanzara tigre : la comunicazione sul rischio che l azienda l Ausl attiva ha, in primo luogo, le finalità di mettere gli operatori sanitari, in particolare i medici di medicina generale e gli operatori della prevenzione, in grado di svolgere le funzioni di prevenzione controllo e promozione di comportamenti Promozione di Misure comportamentali : Le misure comportamentali da promuovere sono: - indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri ed accesi attirano ano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo; - evitare l uso l di profumi (attirano gli insetti), applicare sulla cute esposta repellenti per gli insetti a base di N,N-dietil dietil-n- toluamide o di KBR (noto anche come Bayrepel o Icaridina), ripetendo l applicazione, l in caso di sudorazione intensa, ogni 2-33 ore; i repellenti per gli insetti ed insetticidi a base di piretroidi possono essere spruzzati direttamente sugli abiti. - E necessario, comunque, attenersi scrupolosamente alle norme indicate sui foglietti illustrativi dei prodotti repellenti, non utilizzarli sulle mucose o su regioni cutanee lese e porre particolare attenzione al loro utilizzo sui bambini. Prima di usare un repellente cutaneo le donne gravide e i bambini (<12 anni d etd età), dovrebbero consultare un medico. 9

10 alloggiare in stanze dotate di impianto di condizionamento d aria d o in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, curando che queste siano tenute in ordine e siano chiuse. Tali precauzioni devono essere adottate anche in caso di ricovero ospedaliero; spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno o utilizzare diffusori di insetticida operanti a corrente elettrica. Gestione del Paziente affetto da febbre da Chikungunya o Dengue da parte del MMg chikungunya Il termine chikungunya significa "ciò che curva" o "contorce" e fu impiegato durante un'epidemia in Tanzania nel 1952,, a causa delle limitazioni articolari dovute alle importanti artralgie che caratterizzano la malattia 10

11 Il periodo di incubazione è di giorni circa. La malattia ha un andamento tipicamente bifasico. Nella prima fase, che dura dai 6 ai 10 giorni, si hanno febbre, cefalea e importanti artralgie,, che limitano molto i movimenti: i pazienti tendono a rimanere assolutamente immobili, in posizione antalgica. La febbre si risolve dopo 4 giorni. La seconda fase di giorni è caratterizzata dalla comparsa di un esantema maculopapulare pruriginoso su tutto il corpo e dalla ricomparsa della febbre. Occasionalmente in questa fase possono aversi manifestazioni neurologiche, soprattutto nei bimbi piccoli (convulsioni( convulsioni), ma nel complesso CHIK è poco o per nulla neurotropo. Raramente possono aversi miocardite e scompenso cardiaco acuto. Le rare complicanze emorragiche si registrano nelle epidemie asiatiche, ma non sono mai gravi come nella dengue: : possono comparire petecchie, ma mai importanti sanguinamenti.. La malattia si risolve spontaneamente, ma i dolori articolari possono persistere per mesi. Si può avere modesta leucopenia con linfocitosi relativa. Si ha importante aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C reattiva (PCR). La malattia è autolimitantesi.. La mortalità è bassa (0.4%), ma è maggiore nei bimbi di meno di 1 anno di età (2.8%) e aumenta negli anziani con altre patologie concomitanti. 11

12 La terapia è sintomatica e si basa sul controllo delle artralgie dengue Il nome dengue si pensa origini da una parola dell arabo arcaico, che significa debolezza. È detta anche febbre spacca- ossa. Esistono due manifestazioni cliniche da infezione da parte del virus dengue: la dengue febbrile classica la dengue febbrile emorragica 12

13 Dengue febbrile classica Nel bambino la dengue compare con caratteristiche indistinguibili da quelle di molte altre malattie virali: faringite, rinite, febbre, tosse e talvolta sintomi gastrointestinali. Negli adolescenti e negli adulti la malattia esordisce, dopo giorni di incubazione, con febbre elevata, cefalea,, dolore retroorbitario, mialgie ed artralgie.. Si può avere arrossamento del viso con iperemia congiuntivale ed edema palpebrale (facies della dengue). Tra il secondo ed il sesto giorno di malattia possono sopraggiungere gere altre manifestazioni: nausea, vomito,, alterazioni del gusto ed anoressia, linfoadenopatia, iperestesia cutanea ed edema palmare. Successivamente con la defervescenza può comparire un rash cutaneo morbilliforme che non interessa mani e piedi e che dura 1-51 giorni. Talvolta la malattia decorre in maniera bifasica e può riaversi comparsa della febbre e dell'esantema. Dengue febbrile emorragica È una manifestazione clinica potenzialmente letale che compare in persone che hanno già presenti anticorpi non neutralizzanti. Questi possono essere bambini che hanno anticorpi ottenuti dalla madre o persone che hanno già subito un'infezione da un virus della dengue ma che vengono reinfettati da un nuovo virus sierologicamente differente. 13

14 Tali anticorpi formano con il virus degli immunocomplessi che determinano rilascio di mediatori flogistici (es: IFN-γ, IL-2, e TNF-α) i quali stimolano l'attivazione della cascata complementare e coagulativa e conseguente aumento della permeabilità vascolare. Dopo 2-7 giorni di incubazione la malattia esordisce con febbre alta e segni e sintomi tipici della dengue febbrile classica. La febbre può continuare anche per molti giorni e può raggiungere anche i C e comportare comparsa di convulsioni febbrili. Dopo 2-5 giorni si aggiungono: astenia ingravescente, sudorazione, tachicardia e tachipnea, ipotensione e fenomeni emorragici. Questi possono andare da petecchie sparse ed ecchimosi, fino a fenomeni più importanti quali emorragie gastrointestinali, ingrossamento del fegato (che di per sé non è un indice prognostico negativo ma è trovato più frequentemente nelle persone con shock) e collasso cardiocircolatorio. Nei casi più seri, dopo pochi giorni dalla comparsa della febbre si può avere un rapido crollo della temperatura e collasso cardiocircolatorio massiccio che può portare a morte entro ore. Le indagini di laboratorio evidenziano, durante la dengue febbrile emorragica, uno stato di emoconcentrazione e trombocitopenia.. Nella fase di defervescenza si può notare anche una riduzione dei neutrofili.. Si può anche dimostrare una riduzione di concentrazione del fibrinogeno,, della protrombina, del fattore VIII,, del fattore XII e della antitrombina III. 14

15 Non esiste, al momento, un trattamento specifico per la dengue ma una terapia di supporto. È importante controllare il bilancio idrico ed elettrolitico (soprattutto considerando la presenza di emoconcentrazione durante la dengue febbrile emorragica) e ricorrere, nel caso, ad infusione di espansori plasmatici (plasma( expander) ) o soluzioni elettrolitiche Gestione del Paziente affetto da febbre da Chikungunya o Dengue da parte del MMg In generale i pazienti affetti da febbre da Chikungunya o Dengue non richiedono ospedalizzazione: il ricovero andrà considerato, con riferimento comunque alle condizioni cliniche della persona interessata, in caso di donne incinte e bambini, nonché ad anziani già affetti da altre patologie rilevanti. La segnalazione della possibilità di trasmissione di infezione da CHIKV, attraverso l esposizione l a sangue infetto durante l assistenza l di un malato, nell ambito dell epidemia epidemia occorsa nelle isole dell oceano Indiano nel 2005, rende opportuno ribadire l importanza l dell adozione delle misure precauzionali standard per la prevenzione delle malattie a trasmissione parenterale, al fine di evitare il rischio di infezione da contatto tto con il sangue di un paziente in fase viremica durante le pratiche di assistenza. 15

16 I familiari, conviventi o le persone svolgono funzioni di assistenza nei confronti dei pazienti, affetti da tale malattia, devono utilizzare le precauzioni generali per le malattie a trasmissione parenterale, quali: non utilizzare prodotti taglienti usati per la cura o l assistenza l del paziente; utilizzare guanti, non sterili, ove sia previsto di venire a contatto con sangue del paziente lavarsi le mani con acqua e sapone, dopo aver rimosso i guanti o, comunque, dopo aver assistito il paziente. Fine 16