AGENTI BIOLOGICI IMPIEGABILI A FINI TERRORISTICI ED EMERGENTI NELLA SANITÀ PUBBLICA: PREVENZIONE

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1 AGENTI BIOLOGICI IMPIEGABILI A FINI TERRORISTICI ED EMERGENTI NELLA SANITÀ PUBBLICA: PREVENZIONE Prof. Enzo Raise - Direttore Div. Mal. Infettive Azienda ULSS 12 Veneziana

2 AGENTI BIOLOGICI CATEGORIA A (ALTA PRIORITA ) Variola major (Vaiolo) Bacillus anthracis (antrace o carbonchio) Yersinia pestis (peste) Tossina di clostridium botulinum (botulismo) Francisella tularensis (tularemia) Virus (Ebola, Marburg, Lassa, Febbri emorragiche sudamericane)

3 CARATTERISTICHE Disseminabili o trasmissibili per contatto diretto Possono causare alta mortalità e morbilità Possono causare allarme nella popolazione Richiedono speciali interventi di sanità pubblica

4 VARIOLA MAJOR 1 Caratteristiche Mezzi di diffusione Virus a DNA, patogeno solo per l uomo, altamente diffusibile Stabile se liofilizzato, congelato o conservato in glicerina Stabile nelle croste: persiste 3 settimane a 35 C con umidità relativa del 65% Resiste 8 settimane a 26 C, 12 settimane in ambiente molto secco Inattivato da riscaldamento a 55 C per 30 minuti Presumibile inattivazione con raggi ultravioletti per 24 ore (se non protetto da materiale organico) Con velivoli: aerosol incolori, inodori ed invisibili Contaminazione di materiali e oggetti di uso comune Il virus rilasciato nell ambiente è totalmente inattivato in due soli giorni

5 VARIOLA MAJOR 2 Trasmissione Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Per via aerea (secrezioni respiratorie, lesioni cutanee e mucose) Contatto diretto con materiali contaminati da poco tempo Da 7 a 17 giorni (solitamente 10-14) Dalla fase immediatamente pre-eruttiva fino alla caduta di tutte le croste Massima nella prima settimana di malattia per elevata concentrazione di virus nella saliva

6 VARIOLA MAJOR 3 Metodi di controllo Vaccino con virus vivo attualmente non prodotto in Italia Vaccinazione In Italia sospesa nel 1977 ed abrogata per legge nel 1981 Non conferisce immunità solida a lungo termine: anche persone precedentemente vaccinate devono essere considerate suscettibili

7 VARIOLA MAJOR 4 Precauzioni standard Precauzioni per via aerea Precauzioni da contatto Disinfezione continua di escreti e fluidi biologici e di tutti i materiali che sono stati a contatto con il paziente Disinfezione terminale Isolamento stretto in strutture dotate di pressione negativa

8 VAIOLO Definizione di caso sospetto Eruzione febbrile centrifuga con evoluzione sincrona da maculo-papule, a vescicole e infine a croste Precauzioni standard, da contatto e aeree; percorso dedicato Misure di isolamento Diagnosi differenziale Varicella: minore coinvolgimento generale, eruzione centripeta, evoluzione asincrona, vescicole non ombelicate Esami PCR su liquido vescicolare o crosta Esame colturale su liquido vescicolare o crosta Sierologia non standardizzata Terapia Cidofovir ev 5mg/Kg/sett. + Probenecid, efficacia dimostrata in vitro Terapia di supporto: antibiotici per prevenire superinfezioni batteriche

9 BACILLUS ANTHRACIS 1 Caratteristiche Germe gram pos. capsulato, sporigeno, resistente in forma sporale a disinfettanti chimici e fisici. Germinazione a temperatura corporea. Mezzi di diffusione Con velivoli (diffusione di spore), con impregnazione di materiali ed oggetti di uso comune (carta da lettera, pacchi, stoffe e pellami) sotto forma di leggera polverina. Il contagio interumano è eccezionale. La trasmissione è semidiretta ed avviene per contatto con materiali biologici infetti.

10 BACILLUS ANTHRACIS 2 Caratteristiche epidemiologiche e cliniche Trasmissione Periodo di incubazione Tramite fluidi biologici per via aerea, cutanea e per ingestione. Da poche ore a sette giorni; più frequentemente entro 48 ore dall esposizione; raramente a distanza di settimane. Periodo di contagiosità Caratteristiche cliniche Fase conclamata di malattia. Carbonchio cutaneo Carbonchio da inalazione Carbonchio gastrointestinale Carbonchio orofaringeo

11 BACILLUS ANTHRACIS 3 Metodi di controllo Vaccinazione Vaccino acellulare disponibile negli Stati Uniti dal Il ciclo vaccinale prevede tre dosi alle settimane: Richiami annuali. In Italia il vaccino non è disponibile

12 Bacillus anthracis 4 DIAGNOSTICA Identificazione: esame batterioscopico su striscio di sangue o fluidi biologici secondo N Fadyean. Isolamento: da campioni biologici ( sangue, lesioni cutanee, escreato e tessuti). Sierologia: incremento del titolo anticorpale a due settimane, con metodica ELISA. Ricerca: antigene protettivo. Metodiche molecolari: per conferma.

13 BACILLUS ANTHRACIS 5 GESTIONE PAZIENTI Precauzioni standard Lavaggio delle mani, uso dei guanti, maschere/occhiali per la protezione del volto, camici adeguati alle procedure effettuate. Queste misure sono valide in caso di sospetta o accertata infezione da Bacillus anthracis. Disinfezione continua delle secrezioni, dei fluidi biologici e dei materiali contaminati. Disinfezione terminale Non è richiesto l isolamento

14 BACILLUS ANTHRACIS 6 PROFILASSI DEGLI ESPOSTI E DEI CONTATTI La profilassi è raccomandata in attesa della conferma diagnostica e deve essere continuata fino alla esclusione della diagnosi. La vaccinazione è riservata al personale militare, ma sarebbe consigliata in aggiunta alla chemioprofilassi in caso di esposizione a rischio per prevenire la germinazione di eventuali spore inalate. La profilassi farmacologica deve essere protratta per otto settimane, riducibili a quattro se viene effettuata contemporaneamente alla vaccinazione.

15 BACILLUS ANTHRACIS 7 Profilassi farmacologica per gli esposti ADULTI BAMBINI Cirofloxacina 500 mg bid os mg/kg/die bid os oppure Levofloxacina 500 mg/die os oppure Ofloxacina 400 mg bid os oppure Amoxicillina IN ALTERNATIVA 40 mg/kg/die in 3 dosi os Doxiciclina 100 mg due volte/die 5 mg/kg/die in 2 dosi

16 CARBONCHIO CUTANEO Definizione di caso sospetto Piccola papula pruriginosa (1-5gg dall esposizione) che si trasforma in 24 ore in una vescicola circondata da eritema ed edema importante. La vescicola si rompe e residua un escara nerastra ed infossata circondata da vescicole satelliti. Coesistono segni di interessamento generale, come febbre, cefalea ed adenopatia regionale. Misure precauzioni standard Esami Isolamento Non richiesto 1. Esame vescicolare del liquido vescicolare o dell essudato. 2. Esame colturale del liquido vescicolare o dell essudato. 3. PCR su liquido vescicolare o essudato. Terapia Ciprofloxacina 400 mg ev ogni 12 ore oppure Penicillina G 2 MU e.v. ogni 6 ore per 7-10 giorni

17 CARBONCHIO POLMONARE Definizione di caso sospetto sintomatologia polmonare acuta con febbre, > 16 atti respiro, tosse produttiva in presenza di slargamento mediastinico ( RX) e/o bacilli gram pos. nell espettorato mucopurulento. Misure di isolamento Precauzioni standard Diagnosi differenziale polmonite batterica e peste polmonare Esami 1. Esame microscopico dell espettorato 2. Esame colturale dell espettorato e del sangue 3. PCR su espettorato Terapia (A) Ciprofloxacina 400 mg ev ogni 12 ore oppure Penicillina G 2MUogni 2ore +/- Gentamicina oppure Doxiciclina 100 mgx2/die (B) Penicillina U ogni 6 ore se <12 aa e 4 MU ogni 4 ore se >12 aa oppure Ciprofloxacina mg/kg/die in 2 dosi (non oltre 1 grammo) la durata della terapia è di 60 giorni

18 YERSINIA PESTIS 1 Caratteristiche Germe gram neg. Non sporigeno, aerobio, anaerobio facoltativo, sensibile a comuni disinfettanti fisici e chimici Poco resistente ad essiccamento, temperature > 30 C o < 5 C, raggi ultravioletti In natura: serbatoi (roditori) e vettori (pulci) Mezzi di diffusione Disseminazione di bacilli pestosi con aerosol Contaminazioni di materiali e oggetti di uso comune Introduzione di vettori e serbatoi infetti

19 YERSINIA PESTIS 2 Trasmissione Puntura di pulci infette (restano infette per mesi) Inalazioni aerosol con secrezioni di persone malate Diffusione favorita da ambienti affollati Periodo di incubazione 2-8 giorni per forma bubbonica e setticemica 1-4 giorni per forma polmonare Caratteristiche cliniche Peste polmonare Peste bubbonica Peste setticemica

20 Gestione degli esposti e dei contatti YERSINIA PESTIS 3 Chemioprofilassi post esposizione Stretta sorveglianza per almeno 7 giorni ADULTI BAMBINI Doxiciclina 100mgx2/die os 5mg/Kg/die in 2 dosi in alternativa Ciprofloxacina 500mgx2/die os mg/kg/die in 2 dosi Continuare per 7 giorni dopo l ultima esposizione e fino ad esclusione del rischio Eventuale disinfestazione con insetticidi (Permetrina, DDT, Malathion)

21 YERSINIA PESTIS 4 Precauzioni standard Precauzioni da droplet Disinfezione continua di escreti e fluidi biologici, nonché di tutti i materiali che sono stati a contatto con il paziente. Disinfezione terminale Disinfestazione di abiti, effetti personali e bagagli del paziente Isolamento ospedaliero fino al terzo giorno di terapia

22 PESTE BUBBONICA Definizione di caso sospetto Tumefazione linfonodale (bubbone) rossa, calda e dolente; stato tossico con febbre, brividi ed astenia Precauzioni standard e da contatto Misure di isolamento Diagnosi differenziale Esami Terapia Tularemia - Malattia da graffio di gatto - Adenite streptococcica senza stato settico Linfogranuloma venereo - Cancroide contatti sessuali, lesioni genitali, senza stato settico Tubercolosi meno dolore locale, senza stato settico 1. Esame microscopico di aspirato o drenaggio linfonodale 2. Esame colturale di aspirato o drenaggio linfonodale 3. PCR su aspirato o drenaggio linfonodale 4. Sierologia Streptomicina i.m. (30mg/Kg/die in 2 dosi). Se sospetto di meningite associare CAF e.v. (50-75 mg/kg/die in 4 dosi). Ciprofloxacina (e.v. 400 mg x 2/die) attiva. Per almeno 10 giorni

23 PESTE POLMONARE Definizione di caso sospetto Sintomatologia polmonare acuta con stato settico generale e tosse produttiva con escreato emorragico entro 24 ore dall esordio e/o bacilli gram neg nell espettorato Precauzioni standard e da droplet sino al terzo giorno di terapia Misure di isolamento Diagnosi differenziale Esami Considera: polmonite batterica, carbonchio polmonare. Yersinia pestis è l unico gram neg causa di polmonite fulminante con escreato emorragico 1. Esame microscopico dell espettorato 2. Esame colturale dell espettorato e del sangue 3. PCR su espettorato e sangue 4. Sierologia Terapia Streptomicina i.m. ( 30mg/Kg/die in 2 dosi). Se sospetto di meningite associare CAF e.v. ( mg/kg/die in 4 dosi). In alternativa Gentamicina (5 mg/kg/die). Ciprofloxacina (400 mgx2 e.v.)attiva. Per almeno 10 giorni

24 BOTULISMO 1 Tossina botulinica Prodotta da Clostridium botulinum, bacillo sporigeno gram pos. anaerobio Conosciuti 7 tipi antigenici (A- G) Inattivata a 85 C per 5-10 minuti e dalla clorazione dell acqua Le spore sono inattivate a 121 C per 3 minuti o a 100 C per 5 ore; resistenza al calore ridotta in ambiente acido o con elevate concentrazioni saline o zuccherine. Mezzi di diffusione Alimenti contaminati Aerosol Non contagio interumano

25 BOTULISMO 2 Definizione di caso sospetto Paralisi simmetrica con andamento discendente, assenza di febbre e di disturbi del sensorio Misure di isolamento Periodo di incubazione Precauzioni da contatto Generalmente ore, può arrivare ad 8 giorni (dose-dipendente) Per inalazione ore Quanto più è breve, tanto più grave è la prognosi Caratteristiche cliniche Intossicazione botulinica (forma classica) Botulismo da ferita

26 BOTULISMO 3 Diagnosi differenziale S. Guillain-Barrè alterazioni sensitive, iperprotidorrachia Vasculiti cerebrali a focolaio segni focali Meningiti-Encefaliti febbre, alterazioni liquorali, disturbi psichici Tossine in pesci o molluschi incubazione 2-3 h, parestesie, tremori Alcool metilico midriasi fissa, amaurosi, non paresi oculare estrinseca Agenti nervini ipersecrezione respiratoria, miosi, convulsioni Abuso di atropina allucinazioni, delirio Paralisi da zecche parestesie, paralisi ascendente Miastenia gravis paralisi ricorrenti, risposta a terapia anticolinergica

27 BOTULISMO 4 Esami Ricerca tossina su siero, feci e succo gastrico (entro 36 ore dall esposizione), in alimenti consumati Test di neutralizzazione in vivo: richiede 3 giorni Isolamento di Cl. botulinum dalle feci ( se spore in alimenti) EMG ad alta frequenza: potenziali muscolari aumentati sono altamente suggestivi DIAGNOSI ESSENZIALMENTE CLINICA Terapia Da iniziare nel più breve tempo possibile (max 72h) Siero equino trivalente (ABE) ml/die ev/im (disponibile in Italia presso ISS) Prima fare test cutaneo con 0,1 ml in fisiologica 1:10; reazioni anafilattiche in meno del 9% dei trattati Eventuale trattamento di sostegno (ventilazione mecc.)

28 FRANCISELLA TULARENSIS Caratteristiche Trasmissione Periodo di incubazione Batterio gram neg. intracellulare facoltativo (macrofagi) Serbatoio principale: zecca, che elimina batterio nelle feci Per via transcutanea Per via transmucosa (congiuntivale, respiratoria, gastrointestinale) 3-6 giorni Forme cliniche Ulcero-ghiandolare Tifoidea (75% dei casi) (25% dei casi)

29 TULAREMIA LINFOGHIANDOLARE Definizione di caso sospetto Febbre, brividi, cefalea, tosse, mialgie, e ulcera cutanea (in genere singola, a margini sollevati) Le lesioni ulcerative si accompagnano a linfoadenopatia satellite Misure di isolamento Precauzioni standard Diagnosi differenziale Esami Terapia Peste bubbonica: assenza di lesione primaria nella zona di tumefazione Malattia da graffio di gatto: esposizione a gatti, non stato tossico Toxoplasmosi: meno frequenti manifestazioni sistemiche 1. Esame colturale (sangue, essudato, espettorato) 2. PCR (sangue, essudato, espettorato) Streptomicina im (30mg/Kg/die in 2 dosi) Efficaci anche Gentamicina, Tetracicline, CAF, Chinolonici NB: 25% tularemia tifoidea: stato settico in assenza di ulcere cutanee

30 VIRUS USATI A SCOPO BIOTERRORISTICO 1 Caratteristiche Filoviridae: Ebola e Marburg Arenaviridae: Lassa, Junin, Machupo Bunyaviridae: Congo-Crimea Flaviviridae: Febbre gialla Togaviridae: Alphavirus encefalite Venezuelana, encefalite equina orientale ed occidentale Mezzi di diffusione disseminazione per via aerea disseminazione di vettori infetti (zanzare, zecche) contaminazione di materiali e oggetti di uso comune Non molto resistenti in ambiente esterno; ciclo mantenuto in natura ad opera di vettori o serbatoi di infezione Per Filovirus, Bunyavirus, Arenavirus possibile contagio interumano mediante contatti stretti con secrezioni respiratorie e altri fluidi biologici di malati. Per Flavivirus e Togavirus infezione tramite vettori, contagio interumano rarissimo. Per tutti possibile trasmissione semidiretta con materiali contaminati da poco tempo da fluidi biologici.

31 VIRUS USATI A SCOPO BIOTERRORISTICO 2 Caratteristiche cliniche Inizialmente molto simili, aspecifiche: febbre, malessere generale, prostrazione, dolori ossei ed articolari. Entro 1-4 giorni subentrano sintomi più specifici: esantema, manifestazioni emorragiche, segni neurologici. Periodo di incubazione Ebola 2-21 giorni Lassa 7-21 giorni Alphavirus 5-15 giorni Marburg 3-9 giorni Junin e Machupo 7-16 giorni Periodo di contagiosità Finchè il virus è presente nel sangue ovvero dalla fase immediatamente pre-clinica fino a diversi mesi Letalità Ebola % Marburg 25 % Lassa % Junin e Machupo 5-30 % E. equina orientale 5-15 % E. equina occidentale 5-80 % Febbre emorragica Congo-Crimea 2-50 % Febbre gialla (forme itteriche) %

32 VIRUS USATI A SCOPO BIOTERRORISTICO 3 Metodi di controllo Vaccinazione E disponibile un vaccino efficace solo contro la Febbre gialla

33 FEBBRI EMORRAGICHE Definizione di caso sospetto Grave malattia febbrile associata a manifestazioni di danno vascolare Precauzioni standard, da contatto e aeree; percorso dedicato Misure di isolamento Diagnosi differenziale Esami Malaria: striscio e goccia spessa per parassita Sepsi meningococciche con o senza meningite emocoltura CID: prodotti di degradazione del fibrinogeno 1. PCR su sangue ed urina 2. Isolamento virale (sangue, tampone faringeo) 3. Sierologia Terapia Ribavirina: bolo di 300 mg ev poi 1 gr x4/die per 4 giorni poi gr x 4/die per 6 giorni Terapia di supporto No Ribavirina per Ebola e Marburg

34 WEST NILE VIRUS La febbre del Nilo Occidentale è causata da un virus appartenente al genere Flavivirus E diffusa in Africa (Egitto), Medio Oriente, India, Indonesia, Europa Meridionale (Camargue, Francia) Uomo ospite intermedio, vettore Culex Reservoir: uccelli ed equini

35 WEST NILE VIRUS Incubazione: 3-6 giorni Bambini: febbre aspecifica modesta Giovani adulti: febbre, cefalea frontale, dolore retrorbitale, linfadenopatia, leucopenia, mialgie, esantema maculopapulare con iniezione congiuntivale ed eritema al volto. Il quadro si risolve spontaneamente nell 80% dei casi. Anziani, debilitati e raramente nei giovani: meningoencefalite talora fatale

36 WEST NILE VIRUS EPIDEMIA Aggiornamento al 9 ottobre 2003 USA: dal casi con 136 decessi (2%) Solo Hawaii, Alaska, Nevada e Oregon indenni CANADA: 1130 casi con 7 decessi (0.6%) MESSICO: solo 4 casi di infezione umana CARAIBI: nelle isole Caimane segnalato il primo caso caraibico di encefalite da WN virus OLANDA: un caso di infezione da importazione (Kansas), manifestatosi come paralisi flaccida TUNISIA: 20 casi di cui 7 mortali (dati non ufficiali) (Regione Veneto, Servizio di Epidemiologia e Sanità Pubblica)

37 WEST NILE VIRUS PREVENZIONE Utilizzo di repellenti per gli insetti Abiti consoni Zanzariere

38 FEBBRE GIALLA Eziologia: virus del genere Flavivirus Diffusione: Africa sub-sahariana e America meridionale. Non in Asia e Oceania. Vettore: zanzare del genere Aedes Reservoir: uomo (ciclo urbano), scimmie (ciclo silvestre) Si stima che in Africa Occidentale si verifichino circa casi/anno

39 FEBBRE GIALLA Incubazione: 3-6 giorni Infezione asintomatica nel 5-50% dei casi ESORDIO: febbre con brivido, cefalea, rachialgie, nausea e vomito. FASE ROSSA (dopo poche ore): eritema al volto, iniezione congiuntivale, oliguria, febbre continua, epistassi, bradicardia relativa IN 3 GIORNATA: remissione dei sintomi FASE GIALLA (4-5 giorno): ripresa della febbre, ittero con sdr. emorragica (petecchie, ecchimosi, emorragie mucose e digestive), oliguria Nei casi fatali il decesso sopraggiunge in genere tra il 4 e l 11 giorno di malattia. I pazienti che guariscono in genere migliorano progressivamente dal 12 giorno e non presentano sequele epatiche o renali

40 FEBBRE GIALLA EPIDEMIA Al 20 ottobre 2003 sono segnalati i seguenti focolai epidemici in aree endemiche: AFRICA: Burkina Faso, Cameroon, Sierra Leone AMERICA LATINA: Bolivia, Brasile, Colombia, Perù, Venezuela (Regione Veneto, Servizio di Epidemiologia e Sanità Pubblica)

41 FEBBRE GIALLA PREVENZIONE Vaccinazione: virus vivo e attenuato, dose unica, offre protezione per 10 anni; controindicato in gravidanza, bimbi < 6 mesi, immunocompromessi. Lotta al vettore Isolamento del paziente in fase viremica, nei primi 3 gg di malattia (anche in Italia, per la possibilità di trasmissione da parte della zanzara tigre Aedes albopictus)

42 DENGUE Eziologia: Flavivirus (4 sierotipi) Diffusione: Sud-est asiatico, Caraibi, Africa. Può comparire nel bacino del Mediterraneo (Grecia, Sicilia, Egitto) Vettore: zanzare del genere Aedes (A. aegypti, ma anche A. albopictus, la nostra zanzara tigre) Sintomatologia benigna (dengue classica ) o quadri clinico grave (dengue emorragica )

43 DENGUE CLASSICA Incubazione: 5-8 giorni Febbre, cefalea, iniezione congiuntivale, nausea, vomito, artromialgie La febbre a volte cala verso il 4-5 giorno, per poi risalire Esantema morbilliforme o scarlattiniforme compare tra il 2 e il 5 giorno Adenopatia generalizzata, epatosplenomegalia La febbre dura in genere 8-10 gg, evoluzione favorevole

44 DENGUE EMORRAGICA Si presenta soprattutto nel Sud-Est asiatico I sintomi iniziali non sono diversi dalla dengue classica Poco dopo la caduta della febbre compare ipotensione, tachicardia, cianosi,emorragie (petecchie, ematemesi, melena) Il decorso è infausto nell 1-20% dei casi, soprattutto tra i bambini Si ritiene che la patogenesi sia immunomediata, dopo infezione sequenziale con 2 differenti sierotipi virali

45 DENGUE EMORRAGICA DIAGNOSI Febbre continua della durata di 2-7 gg Sindrome emorragica con prova del laccio positiva e almeno una di queste manifestazioni: petecchie, porpora, ecchimosi, epistassi, ematemesi, melena Piastrinopenia (< /mm 3 ) Emoconcentrazione (incremento Hct > 20%)

46 DENGUE EMORRAGICA TERAPIA E PREVENZIONE Scopo principale della terapia è la correzione dello shock: cc/kg/die di glucosata 5% in sol. salina 0,5 N Trasfusioni di sangue intero dopo il superamento dello shock, in caso di emorragie profuse PREVENZIONE: lotta ai vettori Vaccino: in fase di sperimentazione

47 DENGUE EMORRAGICA FOCOLAI EPIDEMICI Marzo 2003: in Bolivia 1700 casi nei primi 3 mesi dell anno, contro i 289 del 2002 Marzo 2003: nell area del Queensland (Australia) segnalati 45 casi di dengue, senza decessi. Isolato il sierotipo 2, in precedenza non circolante nel Paese (Ministero della Sanità, Direzione Generale della Prevenzione)

48 VIRUS AVIARIO H7N7 Il virus H7N7 è responsabile dell influenza aviaria Ne esistono varianti a bassa ed alta patogenicità Può infettare l uomo attraverso il contatto con i secreti animali e polveri Nell uomo in genere provoca congiuntivite, sindrome simil-influenzale o solo lieve malessere È possibile la trasmissione interumana

49 VIRUS AVIARIO H7N7 Durante la recente epidemia aviaria di H7N7 nei Paesi Bassi, un veterinario di 57 anni è deceduto il per sdr. da distress respiratorio La diagnosi di infezione da H7N7 è stata confermata con real-time PCR su BAL Dall inizio dell epidemia aviaria sono stati identificati 82 casi di infezione umana da H7N7: - 67 congiuntivite - 7 sdr simil-influenzale - 6 sdr simil-influenzale + congiuntivite - 2 sintomi sfumati

50 VIRUS AVIARIO H7N7 MOTIVI DI PREOCCUPAZIONE Primo decesso in Europa da H7N7 Possibilità di trasmissione ad altre specie animali (suini) Possibilità di trasmissione secondaria interumana Rischio di ricombinazione tra virus influenzali aviari ed umani (possibile in caso di coinfezione)

51 VIRUS AVIARIO H7N7 SANITA PUBBLICA E PROFILASSI Abbattimento degli animali negli allevamenti infetti Profilassi per i lavoratori esposti: - dispositivi di protezione individuale - igiene personale - vaccinazione anti-influenzale - Oseltamivir

52 MONKEYPOX EZIOLOGIA: Orthopoxvirus della stessa famiglia del virus del vaiolo umano RESERVOIR: piccoli roditori e primati (vaiolo delle scimmie) Limitati focolai nelle foreste pluviali dell Africa centro-occidentale Negli animali la malattia si manifesta inizialmente con blefarocongiuntivite Possibile la trasmissione all uomo

53 MONKEYPOX GIUGNO 2003: segnalati negli USA 54 casi di infezione umana Fonte dell infezione: cani della prateria (piccoli roditori allevati anche come animali da compagnia) I cani della prateria erano stati infettati da un ratto gigante del Gambia, importato dall Africa da un rivenditore di animali di Milwaukee. In un caso a trasmettere il virus all uomo è stato un coniglio e in un altro caso un ratto gigante del Gambia

54 MONKEYPOX CLINICA Quadro simile a un vaiolo umano attenuato Febbre con brivido, cefalea, mialgie, sudorazione profusa Dopo alcuni giorni comparsa di rash papulare con successiva evoluzione in vescicole, pustole, croste. In 1/3 dei casi tosse non produttiva. Nessun decesso e nessuna trasmissione interumana nei focolai americani

55 MONKEYPOX In tempi recenti sono state segnalate in Africa centro-occidentale epidemie di Monkeypox con mortalità variabile dal 1 al 10% In tali occasioni è stata descritta la possibilità di trasmissione interumana La vaccinazione antivaiolosa effettuata anche diversi anni addietro sembrerebbe ridurre il rischio di infezione da Monkeypox

56 MONKEYPOX PREVENZIONE Evitare contatti con animali che appaiano malati Lavaggio delle mani dopo contatti o manipolazioni di animali sia malati che apparentemente in buona salute Rigida regolamentazione e misure di controllo sul commercio di animali esotici

57 SARS Numero totale di casi sospetti e probabili riportati dal 1 novembre 2002 al 11 luglio 2003

58 SARS 8437 casi mondiali con 813 morti, tasso di letalità del 10.38% Ipotesi sulle cause della SARS: animali selvatici e virus aviari animali domestici ad alta concentrazione quali polli e suini e virus commistione con alta densità umanaanimale con elevata probabilità di intertrasmissione possibile nascita di ibridi e facilità di trasmissione all uomo con sovrainfezioni

59 STABILITÀ E RESISTENZA DEL CORONAVIRUS SARS Sopravvivenza del virus in feci e urine a T ambiente: 1-2 gg i virus dimostrano una permanenza maggiore (fino a 4 giorni) nei campioni di feci ottenuti dai pazienti con diarrea (queste hanno un ph maggiore), i virus perdono la loro infettività dopo esposizione ai comuni disinfettanti e fissativi usati in laboratorio, nelle colture di cellule supernatanti avviene solo una minima riduzione della concentrazione dei virus dopo 21 giorni a 4 C e -80 C, il calore a 56 C uccide il coronavirus della SARS a circa 1000 unità per 15 minuti

60 SARS TRASMISSIONE La SARS si trasmette nella maggioranza dei casi attraverso contatti stretti in ambienti chiusi tra persona e persona per esposizione a droplet emesse con la tosse o con gli starnuti. Il contagio avviene con grande efficacia per via respiratoria diretta, tramite le goccioline di saliva. La trasmissione si verifica quando c è un contatto stretto con un caso sintomatico. Per contatto stretto si intende aver vissuto con una persona con SARS o aver curato o essere stata a stretto contatto faccia a faccia (meno di 2 metri) o aver avuto un contatto diretto con secrezioni respiratorie e/o dei liquidi organici di una persona colpita da SARS. Altre vie di trasmissione sono ritenute al momento possibili ma di efficienza molto inferiore: la via aerea (a distanza superiore a 1 metro), il contatto diretto e il contatto indiretto (tramite oggetti o indumenti contaminati).

61 SARS CONTAGIOSITA La malattia inizia ad essere contagiosa durante il periodo prodromico a partire da quando compaiono i sintomi. La contagiosità è assente o bassissima durante il periodo d incubazione, ovvero prima della comparsa dei sintomi. La malattia è altamente contagiosa durante la fase nella quale compaiono i sintomi di compromissione delle basse vie respiratorie. La dose infettante è sconosciuta.

62 QUADRO CLINICO DI UN PAZIENTE CON SARS Esposizione febbre,mialgia, tosse non produttiva tosse,cefalea dispnea Periodo di Prodromi Fase delle incubazione basse vie respiratorie 2-10 gg 1-2 gg dal 4 g CONTAGIOSITA ARDS 10% Ricovero 90% nessuna bassa molto alta (Ist. Superiore di Sanità)

63 SARS : patologia trifasica Replicazione Risposta Distruzione virale iperimmune polmonare C Giorni dopo l esordio di malattia (Ist. Superiore di Sanità)

64 SARS CASO SOSPETTO 1. Una persona, che dopo il 1 novembre 2002, presenti una storia di: - febbre>38 C e - tosse o difficoltà respiratorie e una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi: - contatto ravvicinato + con un caso sospetto o probabile di SARS - storia di viaggio in un area con recente trasmissione locale di SARS - residenza in un area con recente trasmissione locale di SARS. + Per contatto ravvicinato si intende coabitazione, assistenza o contatto diretto con persone malate e con secrezioni respiratorie e fluidi corporei di queste. 2. Una persona con una malattia respiratoria acuta non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1 novembre 2002 e in cui non sia stata eseguita autopsia.

65 SARS CASO PROBABILE 1. Un caso sospetto con dimostrazione radiologica, al Rx torace, di infiltrati compatibili con polmonite o sindrome da distress respiratorio (ARDS). 2. Un caso sospetto con riscontro positivo per Coronavirus associato a SARS con uno o più test di laboratorio. 3. Un caso sospetto con riscontro autoptico compatibile con sindrome da distress respiratorio senza altre cause identificabili. Un caso dovrebbe essere escluso se una diagnosi alternativa può spiegare pienamente la malattia.

66 SARS PROTEZIONE DEL PERSONALE Il personale che assiste il paziente o viene a diretto contatto con le sue secrezioni deve indossare dispositivi di protezione individuale: maschere FFP2 (N95), guanti (un solo paio), occhiali o visiera protettiva, copricapo, camice monouso, calzature che possano essere decontaminate o soprascarpe monouso.

67 SARS TRASPORTO DEL PAZIENTE Il paziente deve indossare una mascherina chirurgica che copra bene sia il naso che la bocca; deve essere posizionato in modo da contaminare il meno possibile l ambulanza (posizionato sulla barella auto-caricante con solo materasso e sovrapposto lenzuolo a perdere). Si deve mettere per ulteriore sicurezza un paio di guanti a perdere al paziente per ridurre ulteriormente la contaminazione ambientale.

68 SARS ISOLAMENTO RESPIRATORIO Per il malato di SARS l isolamento respiratorio è obbligatorio e deve essere rispettato con estremo rigore. 1 A scelta: Isolamento in una stanza a pressione negativa (Malattie Infettive, Osp. SS. Giovanni e Paolo, Venezia, camere a pressione negativa). Se non è disponibile una camera con pressione negativa si deve utilizzare una stanza privata con anticamera. In questo caso l aria deve essere emessa all esterno dopo adeguata filtrazione e devono essere assicurati almeno 6 ricambi d aria all ora. Se non è disponibile una fonte indipendente d aria, si raccomanda di spegnere il sistema di condizionamento dell aria, se centralizzato, assicurando comunque una adeguata ventilazione con altri mezzi.

69 SARS ISOLAMENTO RESPIRATORIO Maschere filtranti, occhiali, camici, grembiuli impermeabili e copricapi dovrebbero essere indossati durante procedure mediche e attività del paziente che si ritiene possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici o secrezioni respiratorie. Il lavaggio delle mani è la misura igienica più importante nella prevenzione della diffusione dell infezione. I guanti non sono un alternativa al lavaggio delle mani, che deve sempre essere effettuato prima e dopo contatti significativi con qualsiasi paziente.

70 VIRUS DI NORWALK Virus a RNA, analogo ai calicivirus Prima descrizione: ottobre 1968 a Norwalk, Ohio (USA) durante un epidemia di winter vomiting nella quale si ammalò il 50% degli alunni di una scuola elementare Incubazione ore SINTOMI: vomito, diarrea, febbricola per h Trasmissione fecale-orale. Ipotizzata anche la via aerea, data la brevità del periodo di incubazione

71 NORWALK-LIKE VIRUSES Dopo il 1968 sono stati identificati altri virus strutturalmente simili al virus di Norwalk e perciò detti Norwalk-like viruses, responsabili di epidemie di gastroenterite acuta in nuclei familiari o comunità Ad essi è stato dato il nome della località dove si verificò l epidemia: Hawaii, Montgomery County, Snow Mountain agent o SMA, e altri

72 ISOLAMENTO GASTROENTERICO PULIZIA QUOTIDIANA mediante spazzatura ad umido con Baysan 0.5% PULIZIA TERMINALE: pavimenti con Baysan 0.5% e Antisapril 5%; trattare pereti, porte e arredi con materiale monouso più Savlon 1% e Antisapril 5%. I rifiuti vanno eliminati in appositi sacchi per materiale infetto BIANCHERIA: va eliminata in sacchi per materiale infetto. Materassi e cuscini andranno inviati in lavanderia alla dimissione del paziente.

73 ISOLAMENTO GASTROENTERICO INDICAZIONI PER IL PERSONALE MANI: lavaggio prima e dopo il contatto con il paziente CAMERA: se possibile utilizzare camera singola con bagno; altrimenti individuare un bagno con sanitari per il singolo paziente MASCHERINA: non necessaria CAMICI: solo se c è la possibilità di sporcarsi GUANTI: per l assistenza di base e in caso di contatto con materiale infetto STRUMENTI: termometro personale, da disinfettare alla dimissione con ipoclorito di Na. Padelle e pappagalli sempre personalizzati. Per la pulizia lavare con acqua più detergente e disinfettare con ipoclorito di Na al 5% per 30.

74 ISOLAMENTO GASTROENTERICO INDICAZIONI PER IL PAZIENTE MANI: istruire il paziente a lavarsi le mani dopo ogni defecazione IGIENE PERSONALE: uso di presìdi personali o preferibilmente salviette e detergente monouso STOVIGLIE: monouso VESTIARIO: preferibilmente vestiario in cotone da poter lavare separatamente ad alte T (90 C). Trasporto in sacchetti chiusi. SERVIZI IGIENICI: se possibile usare in caso sospetto camere con bagno ad uso singolo, altrimenti dare indicazioni per l uso di un bagno individuato dal personale. Se il paziente è allettato il personale smaltirà le sostanze organiche

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76 ALTRI AGENTI 1) Legionella Pn. 2) Aspergillus spp. 3) Candida spp. 4)Stafilococcus spp 5) Pseudomonas A. 6) Stenotrophomonas M. 7) Scedosporium e Fusarium

77 La tubercolosi MDR rappresenta oggi un problema di sanità pubblica sia per la cura dei pazienti ( 4% MDR nel Veneto e 4.6% a Venezia) sia per gli operatori

78 Conclusioni L importanza dell isolamento preventivo attraverso una corretta ed immediata valutazione del rischio espositivo da parte del personale ( P.S.- Medico di Famiglia-Malattie Infettive-Medici di Medicina Generale, Igiene P. etc.) ed una rapida applicazione dei dispositivi di protezione sono la base affinchè non si creino situazioni di infezioni diffusive intraospedaliere