ICF e accertamento per il collocamento mirato al lavoro delle persone con disabilità: il ruolo del medico legale nell'esperienza modenese

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1 ICF e accertamento per il collocamento mirato al lavoro delle persone con disabilità: il ruolo del medico legale nell'esperienza modenese Giuliana Giuliani Dirigente medico S.C. Medicina Legale e Gestione del Rischio Azienda USL di Modena Bologna, 25 maggio 2013

2 La normativa nazionale (L.118/71) definisce: MUTILATI e INVALIDI CIVILI i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, compresi gli irregolari psichici per oligofrenie di carattere organico o dismetabolico, insufficienze mentali derivanti da difetti sensoriali o funzionali, che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a 1/3 o, se minori di anni 18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età.

3 La normativa nazionale Questa è la norma capostipite che ancora detta la definizione di invalido civile; da allora è stato un fiorire di leggi, decreti e circolari atti ad integrare/sviluppare lo scheletro normativo orginario che, nella pratica quotidiana, hanno reso incredibilmente complicata una materia che per essere applicata costituisce un vero percorso ad ostacoli per le persone con disabilità e per le loro famiglie.

4 Ai fini della valutazione dell'invalidità le tabelle tuttora di riferimento... Decreto Ministeriale 5 febbraio 1992 Applicazione della nuova tabella indicativa delle percentuali d'invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti...danno funzionale permanente è riferito alla... capacità lavorativa generica con possibilità di variazioni in più del valore base, non superiori a 5% nel caso in cui vi sia anche incidenza sulle occupazioni confacenti alle attitudini del soggetto (c.d. semispecifica) e sulla capacità lavorativa specifica....

5 La normativa nazionale Ripercorrendo brevemente la normativa vigente in tema di invalidità civile ci si rende subito conto che il sistema tabellare attualmente in vigore risulta sempre più soggetto all'usura cronologica dei valori percentuali ivi contemplati per le singole patologie nonchè arretrato rispetto all'evoluzione ed ai progressi della scienza medica.

6 Così ad esempio varie patologie, (si pensi ad es. disturbi diagnosticati nell'infanzia, o alle patologie psichiatriche, o più semplicemente alla cefalea, il più comune disturbo del sistema nervoso), non sono neppure menzionate e non esistono strumenti valutativi neppure in via analogica. Al di là del caso specifico, come rispondere alle necessità di tutti coloro che sono affetti da patologie così dette orfane, ovvero non previste dal sistema tabellare attuale, e per le quali esistono difficoltà valutative anche per analogia?

7 L'orientamento nazionale Decreto anticrisi (art 20 D.L. n. 70, , convertito in L n. 102) a decorrere dal 1 gennaio 2010 le commissioni mediche delle Aziende USL sono integrate da un medico INPS quale componente effettivo; presentazione telematica della domanda; è stata istituita una Commissione che ha avuto il compito di aggiornare le tabelle indicative delle percentuali di invalidità civile che risalgono al D.M. del Ministero della Sanità del 5 febbraio 1992.

8 LA TUTELA DEI DIRITTI La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, approvata nel 2006, prendendo atto proprio della necessità di superare barriere, ostacoli e pregiudizi che limitano la partecipazione sociale delle persone con disabilità, definisce la necessità di politiche nuove che tutelino i diritti delle persone con disabilità. La Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) dell Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) fornisce, invece, il modello concettuale per rappresentare il funzionamento e la disabilità, individuando anche una terminologia per la descrizione di tali condizioni.

9 Ci si è resi conto che......la valutazione dei soli requisiti sanitari, fondamento del sistema tabellare, è ormai superata; spesso infatti è impossibile scindere le condizioni di salute dagli aspetti sociali. La valutazione dei bisogni sociosanitari è insita nei principi di equità e universalità che caratterizzano il sistema pubblico di assistenza Necessità di un approccio globale e complessivo e di una valutazione multidimensionale della persona con disabilità!

10 L.R. 19 febbraio 2008, n.4 Disciplina degli accertamenti della disabilità. Ulteriori misure di semplificazione ed altre disposizioni in materia sanitaria e sociale...per disabilità di intende lo stato di invalidità, cecità e sordità civile, la condizione di handicap di cui alla L. 5 febbraio 1992, n.104 (Legge quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate), la condizione per il collocamento mirato al lavoro ai sensi della L. 12 marzo 1999, n.68 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili) e la condizione per l'integrazione scolastica ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 23 febbraio 2006, n

11 Con la L.R. 4/2008 la RER... Propone una strategia di politica socio-sanitaria che mira ad innovare l'approccio alle persone con disabilità per quanto riguarda l'ottica valutativa l'accertamento Recependo le indicazioni fornite dall'oms con la classificazione dell'icf, l'ottica valutativa non è più quella del mero accertamento del tipo e dell'entità delle menomazioni conseguenti alle patologie riscontrate, ma quella di una medicina sociale tesa ad evidenziare i bisogni delle singole persone al fine di individuare le possibili soluzioni ed i servizi da erogare così da mirare al funzionamento delle persone.

12 Con l applicazione della LR 4/2008 si era avuto il vantaggio di semplificare l iter: domanda unica e contestuale, come chiave di accesso a tutti i percorsi e al progetto di vita individualizzato della persona con disabilità, cioè come tappa della sua presa in carico. Il modello di domanda era accessibile da tutti i reparti ospedalieri, i servizi territoriali sanitari e sociali e anche da internet. Ugualmente la certificazione era di competenza di qualsiasi medico avesse in cura/prendesse in cura la persona (quindi anche i medici ospedalieri)

13 Commissione integrata finalizzata ad una valutazione multidimensionale COMMISSIONE INTEGRATA Presidente, Spec. medicolegale Specialista della patologia prevalente Operatore sociale Medico in rappresentanza delle Associazioni di categoria Medico del lavoro (L.68/99) VALUTAZIONE INTEGRATA Approccio globale al paziente Personalizzazione dell'intervento (delibera validamente in presenza del Presidente e 2 componenti)

14 Il risultato complessivo - umanizzazione dell assetto valutativo: Commissioni di accertamento delle AUSL semplificate; Valutazione più adeguata e una razionalizzazione del sistema globalmente inteso, riducendo la molteplicità di accertamenti e valutazioni da parte di organi diversi della stessa Azienda U.S.L. (si erano create sinergie con le NPIA, con le UVM (ex UVG, UVAR, UVH, ecc.) e con le oncologie) - diffondere modalità valutative integrate, modulate sull ICF (in forma semplificata), da completare a breve con l aggiunta della codifica ICD-X della diagnosi (già possibile per le NPIA e i SERT-CA).

15 ICF Così L'Azienda USL di Modena, nell'anno , ha partecipato ad un progetto sperimentale finanziato da Ministero della Salute e della Solidarietà Sociale di messa a punto di protocolli di valutazione della disabilità basati sul modello biopsico-sociale e la struttura descrittiva della classificazione ICF.

16 ICF (modello bio-psico-sociale della disabilità) La Classificazione ICF pone al centro la qualità della vita delle persone affette da una patologia, come convivono con la loro condizione e come sia possibile migliorarla; l'icf correla lo stato di salute con l'ambiente tanto da definire la disabilità come una condizione di salute in un ambiente sfavorevole.

17 ICF E' un modello unitario, multidimensionale e interattivo, detto bio-psico-sociale, che considera funzionamento e disabilità come nozioni complesse, scomposte nelle tre dimensioni di Funzioni e Strutture corporee, capacità delle persone nelle Attività e Partecipazione pienamente contestualizzata. Concettualizza tali fenomeni come il risultato dell interazione fra una condizione di salute (malattia, disturbi) e i fattori ambientali, superando le contrapposizioni fra i modelli tradizionali di carattere esclusivamente medico o sociale di valutazione della disabilità.

18 Ma cosa vuol dire valutare le persone secondo la normativa vigente o applicare l'icf? A fini esemplificativi si riportano 2 casi I casi clinici si ispirano a casi reali ma i dati personali dichiarati sono stati modificati

19 Marco, 43 anni disoccupato Isabella, 45 anni impiegata affetti da epatite cronica HCV correlata, HIV positivi accedono al ns. Servizio per domanda di disabilità (invalidità civile + L.104/92 + collocamento mirato al lavoro ex L.68/1999)

20 In esito all'accertamento, sulla base della normativa nazionale entrambi ottengono il riconoscimento di una riduzione permanente della capacità lavorativa pari al 75%; entrambi ottengono il riconoscimento della condizione di handicap ai sensi del'art. 3, comma 1.

21 Quanto all'accertamento finalizzato al collocamento al lavoro (L68/99) di rilevante... Isabella: la Commissione esprime un giudizio di compatibilità, senza limitazioni, per l'attività attualmente svolta. Marco: la Commissione evidenzia la necessità di un percorso terapeutico-riabilitativo finalizzato al reinserimento nel mondo del lavoro con indicazione del servizio di mediazione.

22 Tali riconoscimenti danno diritto a: Marco: iscrizione alle liste per il collocamento mirato; esenzione ticket; assegno di invalidità (vincolato al reddito) Isabella: esenzione ticket possibilità di rientrare nella quota d'obbligo in quanto assunta; NO assegno di invalidità (reddito superiore al tetto stabilito per legge)

23 Il caso Marco secondo ICF FUNZIONI MENTALI b122.1: funzioni psico-sociali globali b125.1: funzioni e attitudini intra-personali b126.1: funzioni temperamento/personalità b130.2: funzioni energie e pulsioni FUNZIONI SISTEMA IMMUNOLOGICO b435.2: funzioni sistema immunologico b455.1: funzioni tolleranza esercizio fisico FUNZIONI METABOLICHE b540.2: funzioni metaboliche generali SISTEMA IMMUNOLOGICO s : sistema immunitario SISTEMA METABOLICO s : fegato FUNZIONI STRUTTURE

24 A & P, di rilevante... d prendersi cura della propria salute FACILITATORI: e320+1 amici; e420+1 atteggiamenti amici; e355+1 operatori sanitari; e580+1 servizi, sistemi, politiche sanitarie; e110+1 farmaci; e310 0 famiglia ristretta; e410+1 atteggiamenti della famiglia ristretta d : procurarsi beni e servizi d preparare i pasti d fare i lavori di casa d autosufficienza economica FACILITATORI: e310+1: famiglia ristretta; e570+1: servizi/sistemi/politiche previdenziali/assistenziali

25 A & P, di rilevante... d730, d : relazioni formali/con estranei d : relazioni informali d : coinvolgimento nel gioco d : ricreazione e tempo libero FACILITATORI/BARRIERE: e110+1 farmaci; e580+1 servizi sanitari; e320.1 amici; e420.1: atteggiamenti individuali degli amici d : usare un mezzo di trasporto d : guidare FACILITATORI: e530+1: servizi/sistemi di pubblica utilità

26 A & P - SEZIONE M, di rilevante... d acquisire/conservare/lasciare un lavoro d lavoro retribuito FACILITATORI: e110+1 farmaci; e355+2 operatori sanitari; e360+1 altri operatori; e570+2: servizi/sistemi previdenziali e assistenziali; e servizi sanitari; e590+2 politiche del lavoro

27 Il caso Isabella secondo ICF FUNZIONI MENTALI b122.1: funzioni psico-sociali globali b125.0: funzioni e attitudini intra-personali b126.0: funzioni temperamento/personalità b130.0: funzioni energie e pulsioni FUNZIONI SISTEMA IMMUNOLOGICO b435.1: funzioni sistema immunologico b455.0: funzioni tolleranza esercizio fisico FUNZIONI METABOLICHE b540.2: funzioni metaboliche generali SISTEMA IMMUNOLOGICO s : sistema immunitario SISTEMA METABOLICO s : fegato FUNZIONI STRUTTURE

28 A & P, di rilevante... d prendersi cura della propria salute FACILITATORI: e110+1 farmaci; e355+1 operatori sanitari; e580+1 servizi, sistemi, politiche sanitarie d : procurarsi beni e servizi d preparare i pasti d fare i lavori di casa d autosufficienza economica FACILITATORI: e165+1: beni e risorse personali

29 A & P, di rilevante... d730, d : relazioni formali/con estranei d : relazioni informali d : relazioni intime d : ricreazione e tempo libero FACILITATORI: e110+1 farmaci; e580+1 servizi sanitari; e310+1: famiglia ristretta; e320+1 amici; e420+1: atteggiamenti individuali degli amici d : usare un mezzo di trasporto d : guidare FACILITATORI: e165+1: beni e risorse personali

30 A & P - SEZIONE M, di rilevante... d acquisire/conservare/lasciare un lavoro d lavoro retribuito FACILITATORI: e110+1 farmaci; e355+1 operatori sanitari; e360+1 altri operatori; e570+1: servizi/sistemi previdenziali e assistenziali; e servizi sanitari; e590+1 politiche del lavoro

31 MARCO In trattamento antiretrovirale, effettua controlli medici presso le Malattie Infettive. Da un anno ha abbondonato il percorso terapeutico SerT; attualmente fa uso di sostanze stupefacenti Vive con i genitori anziani. Le relazioni interpersonali sono scadenti: la maggior parte dei suoi amici si è allontanata a causa della td. Non ha hobbies Ha conseguito la licenza media inferiore; ha svolto solo lavori saltuari e attualmente è disoccupato. Si sposta a piedi o con i mezzi pubblici: è titolare di patente B ma non possiede l'auto.

32 Sulla base della classificazione ICF Questa fotografia ci permette di evidenziare come il funzionamento di Marco risulta compromesso e fortemente condizionato dalla presenza della famiglia di origine oltre che vincolato alla necessità di interventi socio-assistenziali e di inserimento nel mondo del lavoro ben differenziati e personalizzati, evidenziabili unicamente tramite ICF.

33 ISABELLA In trattamento antiretrovirale, effettua controlli medici presso le Malattie Infettive. Vive sola in un appartamento di proprietà. Le relazioni interpersonali sono buone; lamenta qualche difficoltà nelle relazioni intime. Ha hobbies e pratica sport. Ha conseguito il diploma di ragioneria; attualmente svolge attività impiegatizia con profitto e soddisfazione. E' titolare di patente B e si sposta con la propria auto.

34 Sulla base della classificazione ICF Il funzionamento di Isabella è buono e solo in parte condizionato dalla presenza di figure assistenziali e servizi/sistemi sociosanitari correlati.

35 DISABILITA' e FUNZIONAMENTO A parità di valutazione in invalidità civile (75%) Marco e Isabella hanno due funzionamenti completamente diversi con necessità di interventi socio-assistenziali ben differenziati e personalizzati La valutazione dei soli requisiti sanitari (75% di invalidità civile) non risponde in maniera congrua ai bisogni reali delle persone

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE!