L'età del mal di testa Disabilità

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1 La maggior parte dei pazienti che consultano un neurologo soffre di cefalea. È necessario porre una diagnosi di certezza in modo da garantire che quel numero ristretto di pazienti con patologie organiche venga identificato e trattato appropriatamente. Nella maggioranza dei casi se dopo un esame clinico ed opportune indagini strumentali, non si evidenziano patologie, in base alle caratteristiche del dolore si può fare diagnosi di emicrania o di cefalea di tipo tensivo. Oggigiorno è disponibile una grande varietà di farmaci in grado di ridurre la durata, frequenza ed intensità delle crisi di cefalea. L'età del mal di testa L'emicrania diventa più frequente con l'età, almeno fino a 40 anni; la prevalenza più bassa si osserva nella fascia di età compresa tra 21 e 30 anni. Lo studio danese di Rasmussen e collaboratori ha determinato anche la prevalenza ad un anno della cefalea di tipo tensivo, che è risultata pari all' 86% nelle donne ed al 63% negli uomini. Il rapporto donne/uomini è, quindi, di 5:4 per la cefalea di tipo tensivo, mentre risulta di 3:1 per l'emicrania. Il gruppo di Rasmussen ha osservato, inoltre, che la prevalenza della cefalea di tipo tensivo si riduce con l'età, contrariamente a quanto avviene con l'emicrania. Dallo studio è inoltre emerso che molti pazienti classificati come emicranici non erano stati diagnosticati con precisione. In uno studio americano di Lipton e collaboratori il 59% delle donne ed il 71% degli uomini affetti da cefalea non avevano mai consultato un medico. Dati analoghi sono stati ottenuti in Canada. Negli studi europei, queste percentuali sono più basse, ed è probabile che si riducano ulteriormente con il diffondersi di adeguate informazioni nella popolazione generale. Disabilità Gli attacchi di cefalea possono spesso determinare una significativa disabilità. È possibile addirittura riscontrare un'invalidità da emicrania. In un'altra indagine, condotta in Danimarca da Rasmussen, il 39% dei pazienti affetti da emicrania perdeva da 1 a 7 giorni lavorativi all'anno ed il 5% da 8 a 14 giorni. Di maggiore rilevanza è la riduzione dell'efficienza lavorativa, che è stata valutata, durante un attacco, pari al 40% nelle donne rispetto al normale ed al 50% negli uomini. Negli Stati Uniti hanno calcolato che la perdita di produttività è pari a circa 1.4 miliardi di dollari all'anno. La cefalea rappresenta pertanto un grave problema sociale. I datori di lavoro hanno iniziato a rendersi conto dell'importanza delle assenze per malattia e ad accettare la necessità di convincere i propri dipendenti a richiedere un intervento medico, che può risultare molto efficace. Occorrono studi epidemiologici più estesi condotti secondo i criteri della IHS per meglio definire il problema e pianificare la spesa sanitaria. I pazienti che lamentano cefalea meritano di essere studiati accuratamente. È essenziale escludere la possibilità diagnostica di una emorragia subaracnoidea, di un'arterite temporale, di una malformazione di Arnold-Chiari, e di altre patologie che richiedono un trattamento specifico e non necessariamente si associano a rilievi

2 una entità sulla cui autonomia, sia fisiopatogenetica che nosografica, gli studiosi sono ancora discordi. Si ritiene comunque che per poter far patologici alla TC cerebrale. La possibilità di eseguire facilmente una TC non consente, tuttavia, di omettere una meticolosa valutazione clinica del paziente da parte del neurologo. E soprattutto, è auspicabile che i soggetti con cefalea vengano adeguatamente "filtrati" da medici generici addestrati con competenza i quali facciano, dunque, riferimento allo specialista solo nei casi in cui il paziente non risponda alla terapia o vi siano ragionevoli dubbi diagnostici. Emicrania mestruale Nell'ambito dei comuni fenomeni mestruali (modificazioni del tono dell'umore in senso depressivo o disforico, tensione mammaria, ritenzione idrica, alterazioni del comportamento alimentare o sessuale), l'emicrania può assumere un ruolo preponderante. Per contro, è osservazione comune che in alcuni casi le crisi dolorose rappresentino l'unica o la preminente manifestazione del periodo premestruale o mestruale; nel 20-30% delle donne emicraniche, inoltre, gli attacchi di emicrania si manifestano esclusivamente in questa fase del ciclo. L'emicrania mestruale o catameniale rappresenta diagnosi di emicrania mestruale sia necessaria l'occorrenza di almeno il 90% degli attacchi in un periodo di tempo compreso tra 2 giorni prima dell'inizio e l'ultimo giorno di flusso mestruale. Nella grande maggioranza dei casi, gli attacchi di emicrania mestruale sono privi di aura (ovvero di quei disturbi, soprattutto visivi, che precedono l'insorgenza del dolore); non di rado, inoltre, essi tendono a protrarsi oltre i limiti temporali (72 ore) convenzionalmente posti dagli attuali criteri diagnostici. Nelle donne con questo tipo di emicrania e in quelle in cui il ciclo mestruale è uno dei fattori che facilita la comparsa delle crisi di cefalea, è più facile osservare un effetto negativo sulla cefalea da parte dei contraccettivi orali. In uno studio condotto presso i Centri Cefalee di Pavia e Parma su 1300 donne affette da emicrania senz'aura, è stato osservato che circa un quarto delle pazienti registravano un peggioramento della loro cefalea in corso di assunzione di estroprogestinici; il peggioramento (nel senso di un aumento della frequenza delle crisi e/o della loro durata) è ancora più sensibile in caso di emicrania con aura, in cui il rischio di accidenti cerebrovascolari acuti fa sì che l'uso della pillola rappresenti una controindicazione relativa. Alterazioni di tipo ormonale sono verosimilmente implicate nella patogenesi dell'emicrania mestruale: tra queste, le modificazioni del rapporto estrogeni/progesterone sembrano essere di primaria importanza. Il trattamento di questo tipo di emicrania, oltre a misure precauzionali (sospensione della assunzione del contraccettivo, ove possibile), si avvale degli stessi farmaci sintomatici utilizzati nelle altre forme, e di trattamenti preventivi limitati alla fase "a rischio", cioè somministrati dalla fase immediatamente premestruale fino al termine del flusso.

3 Cefalea da abuso di analgesici I farmaci sintomatici per il mal di testa funzionano bene se si assumono occasionalmente, ma se assunti con una certa frequenza, la maggior parte di essi, produce una cefalea "da rimbalzo" da analgesici e un progressivo aumento degli episodi di cefalea. Quando si arriva a questo stadio (abuso di analgesici), un uso eccessivo di farmaci analgesici può trasformare una cefalea episodica in una forma cronica quotidiana.. I sintomi della cefalea da abuso di analgesici sono simili a quelli della cefalea di tipo tensivo anche se, talvolta, la cefalea si può intensificare fino a sviluppare un vero e proprio attacco di emicrania. Il paziente con una cefalea quotidiana, pressoché costante, ha molte possibilità di sviluppare una depressione o aggravare un disturbo dell'umore preesistente. Spesso l'irritabilità, la difficoltà di concentrazione e altri sintomi neuropsicologici completano questo complesso quadro clinico. In genere i pazienti che hanno una cefalea da abuso/dipendenza da analgesici assumono un solo tipo di farmaco, ma in molti altri casi ne assumo due o tre tipi differenti. La maggior parte degli analgesici possono causare una cefalea "da rimbalzo" ma i farmaci contenenti aspirina, indometacina, barbiturici e caffeina, se presi per più di 4 volte alla settimana rappresentano un campanello d'allarme per una cefalea da farmaci. L'assunzione di farmaci analgesici "da banco", cioè senza prescrizione, anche se solo 2-3 aspirine al giorno tutti i giorni, può provocare una cefalea da farmaci. Negli ultimi anni anche i nuovi farmaci antiemicranici possono creare quadri clinici simili a quelli descritti. L'unico modo per trattare una cefalea da analgesici è interrompere l'assunzione del farmaco in questione. Mentre alcuni farmaci possono essere interrotti di colpo, altri vanno ridotti progressivamente per evitare una sindrome da astinenza. Entro le 3-6 settimane dalla sospensione del farmaco, il paziente comincia a stare meglio e a rispondere nuovamente ai farmaci di prevenzione. La maggior parte dei pazienti con cefalea da analgesici necessitano di un trattamento di disintossicazione in ambiente specialistico. Cefalea di tipo tensivo È una forma di cefalea molto comune, ma se ne conosce molto poco in fatto di cause. È infatti aspecifica, non vascolare come l'emicrania, né tantomeno legata ad un dolore organico come le cefalee secondarie. Questa cefalea è dovuta, verosimilmente, alla contrazione dei muscoli che circondano la testa e il collo. Si riconoscono due tipi di cefalea tensiva: la forma episodica e quella cronica. La prima è scatenata generalmente da fattori ambientali o da stress mentale. Il protrarsi di uno stato di stress produce una condizione di ipereccitabilità che tende ad automantenersi causando una cefalea che si protrae per tutto il tempo in cui il soggetto e' sotto stress. La cefalea può essere bloccata con l'assunzione di analgesici da banco, oppure con l'interruzione dell'evento stressante e un breve periodo di rilasssamento. Il secondo tipo di cefalea tensiva, quella cronica, è pressocché giornaliera, continua e

4 con fluttuazione dell'intensità del dolore durante la giornata. Il dolore ha le caratteristiche di una pesantezza, di una costrizione intorno, oppure a tutta la testa. Il dolore non infrequentemente può irradiarsi verso il collo, e le spalle e, talvolta, fino in sede lombare. Alcuni dei pazienti con cefalea tensiva lamentano un sonno disturbato da risvegli precoci, un segno questo, di una probabile associazione con la depressione. L'attività fisica, a differenza dell'emicrania, migliora sensibilmente il dolore. Se la cefalea tensiva non è quotidiana, i trattamenti raccomandati sono: aspirina, ibuprofene, naprossene sodico e paracetamolo. L'associazione di uno di questi farmaci con la caffeina, può aumentare la potenza dell'analgesico. Il farmaco di scelta per la cefalea tensiva cronica è l'amitriptilina o altri antidepressivi triciclici. I farmaci antidepressivi hanno, oltre ad un effetto antidepressivo (peraltro blando alle dosi in cui vengono impiegate), un effetto antidolorifico innalzando la soglia del dolore. Pertanto, anche se il paziente non è depresso il farmaco risulta efficace. Il criterio di scelta dell'antidepressivo deve tenere conto o meno della presenza di un disturbo del sonno Anche se il paziente soffre di questo tipo di cefalea anche occasionalmente, occorre che venga valutato e trattato per prevenire, in molti casi, l'evoluzione di una forma episodica in cronica. Infine, ma non per ultimo, prestare particolare attenzione alla possibilità che il pazienti manifesti un'abitudine all'uso di analgesici. Cefalea a grappolo Il termine "cefalea a grappolo" si riferisce al caratteristico raggruppamento degli attacchi, che si presentano ravvicinati nel tempo e che, ancora oggi, non hanno una causa dimostrabile. È poco comune, probabilmente di origine vascolare e, sebbene raramente, può presentarsi anche in chi soffre già di emicrania, caratterizzata da un dolore molto intenso, fluttuante, descritto come lacerante oppure pulsante. Il dolore è così intenso che non gli permette di stare fermo ed è quindi costretto a camminare avanti e indietro, un atteggiamento abbastanza tipico di chi soffre di questa cefalea. Il dolore viene avvertito nella sua massima intensità dopo 5-10 minuti dall'inizio dell'attacco ed ogni episodio si ripresenta costantemente con le stesse caratteristiche. L'attacco dura poco, in genere da 30 a 45 minuti, anche se vi sono pazienti con cefalea che dura pochi minuti o, al contrario, fino a qualche ora. Quando il dolore è scomparso la calma è apparente, la cefalea può infatti ripresentarsi da una a 4 volte al giorno nel periodo di "grappolo". Le crisi si presentano con una certa regolarità, agli stessi orari del giorno e della notte, tanto che in alcuni pazienti si può addirittura "rimettere" l'orologio. I periodi di cefalea possono durare settimane o mesi per poi scomparire del tutto per mesi o anni; spesso si osserva una ricorrenza stagionale più frequente in primavera o in autunno che spesso ha fatto scambiare questa cefalea con allergie o stress lavorativi; la stagionalità è però variabile da soggetto a soggetto e il 20% dei soggetti ha la cefalea a grappolo cronica tutto l'anno. I pazienti dichiarono che il dolore viene sempre da un lato della testa e si mantiene

5 con questa caratteristica per tutto il grappolo, cambiando talvolta lato nel grappolo successivo. Il dolore si presenta dietro l'occhio o nella regione perioculare; si può però irradiare alla fronte, alle tempie, al naso e alle guance. L'occhio diventa tumefatto e lacrima, la pupilla si restringe e la narice si chiude o comincia a far scorrere un liquido trasparente, la faccia si arrossa dal lato del dolore. Diversamente dall'emicrania non si trova una intolleranza alla luce e ai rumore. Durante il grappolo è noto che una piccola quantità di alcool può far precipitare l'attacco, così come la nitroglicerina e l'istamina che vengono utilizzate nei test di scatenamento dell'attacco. Una terapia preventiva va iniziata al più presto con i calcio-antagonisti, i corticosteroidi e la metisergide (che però non si trova più in Italia).La forma cronica si giova generalmente del trattamento con i sali di litio. Sono inefficaci: la desinsibilizzazione con istamina, i beta-bloccanti e gli antiepilettici come la carbamazepina.

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