Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE

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1 14 giugno 2014 Tavola rotonda su: RISCHIO CLINICO E RESPONSABILITA PROFESSIONALE Maria Lucia Furnari U.O. Gestione Qualità e Rischio Clinico Direzione medica PO Di Cristina.

2 Strategie per diminuire il rischio clinico prevenire gli errori rendere visibile l errore migliorare dall errore Nolan, BMJ 2000

3 Rischio clinico: la definizione Kohn, IOM 1999 È la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile anche se in modo involontario alle cure prestate durante il periodo di degenza che causa un prolungamento dello stesso un peggioramento delle condizioni di salute o la morte 3

4 Sebbene i bambini siano generalmente più sani degli adulti i pazienti pediatrici sono esposti tre volte più degli adulti ad errori terapeutici potenzialmente pericolosi Kaushal R. JAMA 2001

5 4 D La vulnerabilità del paziente pediatrico può essere riassunta in quattro D: Developmental change (continuo cambiamento evolutivo, immaturità del sistema immunitario e di molti organi) Dependence on adults (dipendenza da un adulto per la gestione della propria terapia e quindi mancanza della cosiddetta ultima barriera prima dell errore ) Different disease epidemiology (per molte patologie non esistono farmaci specifici per l età pediatrica e bisogna utilizzare le formulazioni per l adulto) Demographic characteristics

6 Sant'Agostino d'ippona, affermava: Sermones (164, 14) Humanum fuit errare, diabolicum est per animositatem in errore manere ("cadere nell'errore è stato proprio dell'uomo, ma è diabolico insistere nell'errore per superbia"). Wikipedia Se non possiamo eliminare l errore cerchiamo di conoscerlo per difenderci da suoi potenziali effetti dannosi 7

7 Il fattore umano

8 Colpa Illecito Sinistro Responsabilità L. MARZOLINI

9 La definizione di errore Errore: fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato da Glossario del Ministero della salute luglio

10 Errori le cause Errori attivi Distrazioni Fallimenti cognitivi Ignoranza Interpretazioni errate Violazioni Errori latenti Carichi di lavoro pesanti Conoscenze inadeguate Esperienze inadeguate Ambiente Rapido cambiamento Obiettivi incompatibili Comunicazione inadeguata Manutenzione inadeguata 11

11 Reason: la teoria degli errori IN OGNI CASO GLI ERRORI ATTIVI LATENTI EVENTO SCATENANTE CONSEGUENZE IMMEDIATE CONSEGUENZE IMMEDIATE 12

12 Quindi abbiamo imparato che Errore: fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato Near Miss (errore senza danno): errore che aveva la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica o per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente Evento avverso (errore con danno): danno non intenzionale o complicanza inattesa nelle cure che causi disabilità o decesso o prolungamento della degenza ed è causato dalle cure piuttosto che dalla malattia del paziente Dott. A. Capodicasa 13

13 Difese Difese Difese Difese Difese Difese i near miss Near miss ERRORE Evento avverso Near miss Near miss Reason Dott. A. Capodicasa 14

14 Evento avverso danno non intenzionale o complicanza inattesa nelle cure che causi disabilità o decesso o prolungamento della degenza ed è causato dalle cure piuttosto che dalla malattia del paziente Glossario del Ministero della salute luglio 2006 Dott. M.L. Furnari 15

15 Il modello di James Reason BMJ 2000 Debolezze di sistema Errori latenti Evento avverso Difese di sistema

16 Ridisegnare il sistema l esempio del bancomat Holan, BMJ Modificato da B. Cinque Inserire tessera Richiesta Autorizzazione Digitare Codice Ritirare il Denaro Ritirare La Tessera Prima Errore Umano Inserire tessera Richiesta Autorizzazione Digitare Codice Ritirare La Tessera Ritirare il Denaro Dopo

17 Gestione del rischio in Pediatria identificare le aree a maggior rischio professionale per i pediatri e a maggior rischio per i pazienti analisi ed individuazione del rischio prevenzione del rischio ( procedure di eliminazione e/o riduzione )

18 Errori di somministrazione 23% totale per via endovenosa Review of patient safety for children and young people. National Reporting and Learning Service, 2009 Il 79% degli incidenti che hanno coinvolto bambini sono avvenuti in reparti di area critica Il momento della dimissione e del passaggio di consegne come momento critico del National Health Agency

19 VULNERABILITA per quanto riguarda gli errori di terapia 1. Dosaggio dei farmaci in base al peso -> errori nei CALCOLI -> errori nella scelta tra formulazioni diverse 2. Ricostituzione del farmaco da preparati in polvere -> errori di diluizione 3. Farmaci per somministrazione EV da diluire perché non disponibili formulazioni pediatriche 4. Difficoltà del piccolo paziente nel comunicare gli effetti della terapia Kaushal R. JAMA 2001

20 Adverse events among children in Canadian hospitals: the Canadian Paediatric Adverse Events Study CMAJ September 18, 2012 vol. 184 no. 13

21 Linee guida Procedure Protocolli Dott. M.L. Furnari 25

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27 errori di preparazione più frequenti sono: errore nel prendere il farmaco dallo scaffale errore di dosaggio errore di preparazione Gli errori di somministrazione più frequenti sono: errore di orario errore di frequenza errore di dose Holdsworth MT. Arch Pediatr Adolesc Med 2003

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29 BARRIERE STU CHECK LIST REMINDER

30 MONITORAGGIO CARTELLE CLINICHE SDO AUDIT ON SITE VISIT Formazione

31 UU.OO. del Presidio Pediatrico Standard elementi misurabili EM n.r ST n.r ACC r r r r r r r r r r r r r AOP r r r r r r r r r r r r r o 0 0 AOP r r r r r r 2 r r 1 r r r AOP r r 1 r r r r r r r r r r AOP r r r r r r r AOP 2 5 r r r r r r r r r r r r r COP r r r r r r r r r r r r r COP r r r r r r r r r r r r r COP r r r r r r r r r r r r r IPSG 1 5 r r r r r 2 r r r r r r r IPSG 2 4 r r r r r r r r r r r r r IPSG 3 4 r r r r r r r r r r r r r IPSG 6 4 r r 4 r r r r 4 r 2 r r r MCI r r r r r 2 r r r 1 r 1 r MMU 3 3 r r r r r r r r r r r r r MMU 4 2 r r 1 r r r r r r r r r MMU r r 5 2 r r r r r r 1 r r PFR r r 2 1 r r r r r r r r r ACC r ASC 3 7 r ASC 4 4 r ASC 5 2 r ASC r ASC r ASC r ASC 6 4 r COP r AOP r ASC 7 3 r ASC r ASC r IPSG 4 4 r U.O totale em raggiunti "r" totale em nr % em raggiunti 100% 100% 81% 96% 100% 90% 93% 91% 100% 91% 97% 95% 97%

32 Incident reporting Cos è l INCIDENT REPORTING? Modalità di raccolta delle segnalazioni di eventi avversi, errori, near miss, rischi e condizioni non sicure, effettuata volontariamente od obbligatoriamente dagli operatori Glossario del Ministero della salute luglio

33 Incident reporting Dall analisi dell errore (colpa) I VANTAGGI All analisi del sistema (risk management) Non punitivo Confidenziale Indipendente Analizzato da esperti Tempestivo Orientato al sistema 40

34 Incident reporting Gli ostacoli Diffidenza Paura di biasimo Timore di punizioni Assenza di difese 41

35 La Scheda INCIDENT REPORTING (prima parte) elementi anagrafici dove, quando, a chi, è occorso l evento elementi oggettivi descrittivi descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti Dott. M.L. Furnari 42

36 Incident reporting La segnalazione riguarda I 16 Eventi Sentinella (obbligatoria) Eventi avversi (facoltativa) Near miss (facoltativa) Dott. M.L. Furnari 43

37 Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella Dott. M.L. Furnari 44

38 Eventi Sentinella Evento avverso di particolare gravità, Indicativi di un serio malfunzionamento di sistema Il principio su cui si basano è che tali eventi non dovrebbero verificarsi e il loro verificarsi è indice di per sé di una qualità insufficiente che richiede immediate indagini (per individuarne le cause) e interventi migliorativi. Dott. M.L. Furnari 45

39 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita

40 9 Morte o grave danno per caduta di paziente 10 Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11 Violenza su paziente 12 Atti di violenza a danno di operatore 13 Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14 Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 15 Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16 Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.

41 Cosa non fare dopo un incidente Fare finta di niente Denunciare l accaduto all assicurazione Ricercare le colpe Cosa fare dopo un incidente Ricercare le cause ed eventualmente modificare l organizzazione

42 Ricercare le cause ed eventualmente modificare l organizzazione obiettivo: individuare i fattori che hanno causato o contribuito al determinarsi dell incidente o del near miss, cercando di risalire fino alle cause più lontane le cause-radice La ricerca può essere condotta su un singolo evento o su più eventi aggregati per natura, luogo o tempo di accadimento

43 TECNICHE e STRUMENTI L analisi delle cause profonde (root cause analysis) indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla (Anderson,Fagerhaug, 2001) quindi la causa basilare che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare (Paradies, Busch, 1988) causa basilare: le ragioni all origine della concatenazione di circostanze per cui un evento è accaduto e sulle quali sia possibile intervenire per prevenirne il ripresentarsi

44 Vantaggi della tecnica R.C.A. Aiuta ad identificare le cause alla radice dell errore Consente di identificare strategie preventive per evitare l errore 51

45 Rischio clinico fasi, risultati, strumenti FASE Individuazione dei rischi RISULTATI ATTESI Profilo qualitativo del rischio STRUMENTI Incident reporting Analisi dei rischi Trattamento Monitoraggio Individuazione delle cause degli errori Scelta delle priorità Analisi di fattibilità Rimozione delle cause degli errori F. M. E. A. (Analisi proattiva) Root cause analysis (Analisi reattiva) Piani di trattamento Azioni di miglioramento Accettazione-diminuzione-eliminazione 52

46 E INDISPENSABILE SUPERARE UN APPROCCIO INDIVIDUALE ALL ERRORE FOCUS: SINGOLO PROFESSIONISTA CHE HA COMMESSO L ERRORE PRODOTTO: INDIVIDUAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ E ATTRIBUZIONE DELLA COLPA

47 ...PER ARRIVARE AD UN APPROCCIO ALL ERRORE DOVE IL FOCUS È IL SISTEMA NEL QUALE I PROFESSIONISTI OPERANO ED IL PRODOTTO È L INDIVIDUAZIONE DELLE DEBOLEZZE DI SISTEMA CHE HANNO CONSENTITO IL VERIFICARSI DELL ERRORE

48 IL PRIMO VERO PROBLEMA E UN CAMBIAMENTO DI OTTICA: dall errore come evento da nascondere e di cui soffrire in silenzio all errore come occasione di miglioramento dall errore come colpa individuale all errore come fallimento di sistema Individuo Sistema

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50 Bisogna centrare l attenzione sui correttivi da apportare al sistema e non sulla colpevolizzazione di un soggetto altrimenti. avremmo solo un colpevole ma le condizioni di pericolo non verrebbero eliminate!

51 Dott. M.L. Furnari 58