Le Demenze. Dr. Giorgio Caneve. Direttore UOC Neurologia Feltre

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1 Le Demenze Dr. Giorgio Caneve Direttore UOC Neurologia Feltre

2 Definizione Sindrome clinica caratterizzata dalla perdita di più funzioni cognitive, tra cui invariabilmente la memoria, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative del paziente

3 E una sindrome complessa determinata da una combinazione di fattori genetici e ambientali, responsabili della perdita di un numero sufficiente di neuroni e connessioni sinaptiche

4 IL CERVELLO: CONCETTI DI BASE Tre sistemi in 1300 grammi Il nostro cervello è l'organo più potente, eppure pesa solo circa 1300 grammi. Il suo tessuto è simile ad una gelatina solida. È suddiviso in tre aree principali: 1.Il cervello, riempie quasi tutto il cranio, ed è responsabile dei ricordi, della capacità di risolvere problemi, del pensiero e dei sentimenti. Inoltre controlla il movimento. 2.Il cervelletto è ubicato nella parte posteriore della testa, sotto al cervello. Controlla il coordinamento e l'equilibrio. 3.Il tronco cerebrale è ubicato sotto al cervello, di fronte al cervelletto. Collega il cervello alla spina dorsale e controlla le funzioni automatiche come il respiro, la digestione, il battito cardiaco e la pressione sanguigna.

5 Anatomia macroscopica del Sistema Nervoso Centrale

6 Rete di alimentazione Il nostro cervello è alimentato da una delle reti più ricche di vasi sanguigni presenti nel nostro corpo. Ad ogni battito cardiaco, le arterie portano circa il percento del nostro sangue al cervello, dove miliardi di cellule impiegano circa il 20 percento dell'ossigeno e alimentano i vasi sanguigni. Quando pensiamo intensamente, il cervello può usare fino al 50 percento di energia e ossigeno. L'intera rete si vasi sanguigni è costituita da arterie, vene e capillari.

7 La corteccia: "Rughe di pensiero " La superficie rugosa del nostro cervello è uno strato esterno specializzato del cervello chiamato corteccia. Gli scienziati hanno "mappato" la corteccia, identificando aree strettamente collegate a determinate funzioni. Regioni specifiche della corteccia: Interpretazione di sensazioni provenienti dal proprio corpo e di immagini, suoni e odori provenienti dal mondo esterno. Generazione di pensieri, risoluzione di problemi e pianificazione. Formazione e stoccaggio dei ricordi. Controllo dei movimenti volontari.

8 Cervello sinistro / cervello destro Il nostro cervello è diviso in due parti, la metà sinistra e la destra. Gli esperti non sono sicuri di come possano differire le funzioni del "cervello sinistro" e del "cervello destro", ma sanno con certezza che: Il cervello sinistro controlla il movimento della parte destra del corpo. Il cervello destro controlla il movimento della parte sinistra del corpo. Nella maggior parte delle persone, l'area del linguaggio si trova principalmente nella metà sinistra.

9 La foresta neuronale Il vero lavoro del cervello viene svolto da cellule individuali. Un cervello adulto contiene circa 100 miliardi di cellule nervose, dette anche neuroni, con prolungamenti che si connettono tramite più di 100 trilioni di punti. Gli scienziati chiamano questa fitta rete di diramazioni "foresta neuronale". I segnali che si trasmettono attraverso la foresta neuronale costituiscono la base di ricordi, pensieri e sensazioni. I neuroni sono il principale tipo di cellula che il morbo di Alzheimer distrugge.

10 Nel cervello abbiamo oltre 100 miliardi di neuroni, ognuno dei quali possiede da 10 mila a 200 mila sinapsi Acetilcolina Glutammato

11 I segnali delle cellule I segnali che formano ricordi e pensieri si spostano attraverso una singola cellula nervosa in forma di piccola carica elettrica. Le cellule nervose sono connesse le une alle altre tramite le sinapsi. Quando una carica raggiunge una sinapsi, può far scattare il rilascio di piccole quantità di sostanze chimiche chiamate neurotrasmettitori. I neurotrasmettitori si spostano attraverso le sinapsi trasportando i segnali alle altre cellule. Gli scienziati hanno identificato decine di neurotrasmettitori. Il morbo di Alzheimer colpisce sia il modo in cui le cariche elettriche si spostano tra le cellule, sia l'attività dei neurotrasmettitori.

12 Codifica dei segnali 7. Codifica dei segnali 100 miliardi di cellule nervose trilioni di sinapsi... decine di neurotrasmettitori...questa "forza matematica" garantisce la materia prima al nostro cervello. Con il tempo, le nostre esperienze creano schemi di segnali di diversi tipi ed intensità. Questi schemi di attività spiegano come, a livello cellulare, il nostro cervello codifica pensieri, ricordi, capacità e senso dello spazio. La scansione PET (positron emission tomography, tomografia ad emissione di positroni) riportata a sinistra mostra i tipici schemi dell'attività cerebrale associata a: Lettura Udito Pensiero associato a parole Dizione L'attività è più intensa nelle aree rosse e diminuisce negli altri colori dell'arcobaleno dal giallo al blu-violetto. Gli schemi di attività specifiche cambiano nel corso della vita quando conosciamo nuove persone, viviamo nuove esperienze ed acquisiamo nuove capacità. Gli schemi cambiano anche quando il morbo di Alzheimer o un disturbo ad esso associato distrugge le cellule nervose e le loro connessioni.

13 Vari tipi di memoria

14 Invecchiamento cerebrale e Demenza Invecchiamento cerebrale? Demenza

15 Invecchiamento cerebrale e Demenza Invecchiamento Compromissione cerebrale Cognitiva Lieve Demenza

16 MCI o Mild Cognitive Impairment La classificazione internazionale delle malattie dell OMS ha introdotto questo termine (deterioramento cognitivo lieve) per indicare un declino cognitivo che non raggiunge il livello della demenza.

17 Classificazione eziologica delle demenze Demenze primarie o degenerative Demenze secondarie

18 Demenze primarie o degenerative 1)Demenza di Alzheimer 2)Demenza fronto-temporale e malattia di Pick 3) Demenza a corpi di Lewy 4)Parkinson Demenza 5) Idrocefalo normoteso 6) Corea di Huntington 7)Paralisi sopranucleare progressiva 8)degenerazione cortico-basale

19 CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE (1) DEGENERATIVE O PRIMARIE CORTICALI: Malattia di Alzheimer Fronto-temporale e malattia di Pick SOTTOCORTICALI: Demenza a corpi di Lewy Parkinson-demenza Corea di Huntington Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione cortico-basale

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21 Progressione attraverso il cervello Le placche ed i viluppi (mostrati nelle aree ombreggiate in azzurro) tendono a diffondersi nella corteccia seguendo uno schema prevedibile durante il progredire del morbo di Alzheimer. La velocità della progressione varia notevolmente. Le persone affette da Alzheimer vivono in media otto anni, ma alcuni pazienti possono sopravvivere fino a 20 anni. Il decorso della malattia dipende in parte dall'età in cui questa viene diagnosticata e dalle condizioni di salute del paziente. I primi cambiamenti dovuti all'alzheimer possono iniziare a verificarsi 20 o più anni prima della diagnosi. Gli stadi da lieve a moderato dell'alzheimer durano in genere dai 2 ai 10 anni. Gli stadi gravi dell'alzheimer possono durare da 1 a 5 anni.

22 Cambiamenti del cervello con Alzheimer avanzato Ecco un immagine che mostra quanto siano massicci i cambiamenti dovuti alla perdita di cellule in tutto il cervello quando il morbo di Alzheimer è in stato avanzato. Questa slide mostra una vista in sezione del cervello dall'alto. Nel cervello affetto da Alzheimer: La corteccia si accartoccia, danneggiando le aree coinvolte nel pensiero, la pianificazione ed il ricordo. La diminuzione è particolarmente grave nell'ippocampo, un'area della corteccia fondamentale nella formazione di nuovi ricordi. I ventricoli (degli spazi riempiti di fluido presenti nel cervello) divengono più ampi.

23 Al microscopio Gli scienziati possono anche vedere i terribili effetti del morbo di Alzheimer osservando il tessuto cerebrale al microscopio: Il tessuto affetto da Alzheimer ha molte cellule nervose e sinapsi in meno rispetto a quello di un cervello sano. Tra le cellule nervose si formano le placche, dei grappoli abnormi di frammenti di proteine. Le cellule nervose morte e che stanno morendo contengono viluppi, formati da filamenti aggrovigliati di un'altra proteina. Gli scienziati non sono completamente sicuri sulle cause della morte delle cellule e della perdita di tessuto nel cervello, ma placche e viluppi sono i principali sospetti.

24 Altre informazioni sulle placche Le placche si formano quando frammenti di una proteina chiamata beta-amiloide si aggrovigliano. La proteina beta-amiloide deriva da una proteina più complessa che si trova nella membrana grassa che circonda le cellule nervose. La beta-amiloide è chimicamente "appiccicosa" e gradualmente va a formare le placche. Può essere che la forma più dannosa di betaamiloide siano i gruppi di frammenti piuttosto che le placche stesse. I piccoli viluppi potrebbero bloccare la trasmissione dei segnali nelle sinapsi, tra una cellula e l'altra. È possibile che attivino anche le cellule del sistema immunitario che attivano l'infiammazione e divorano le cellule difettose.

25 Altre informazioni sui viluppi I viluppi distruggono un sistema di trasporto vitale costituito da proteine. Questa immagine effettuata dal microscopio elettronico mostra una cellula con alcune aree sane ed altre in cui si stanno formando i viluppi. Nelle aree sane: Il sistema di trasporto è organizzato in filamenti ordinati e paralleli, che ricordano i binari di una ferrovia. Le molecole di alimentazione, le parti cellulari ed altri materiali chiave si spostano lungo questi "binari". Una proteina chiamata tau fa sì che i binari restino dritti. Nelle aree in cui si stanno formando i viluppi: La proteina tau collassa in filamenti aggrovigliati chiamati viluppi. I binari non possono più restare dritti. Essi si disintegrano. Le sostanze nutrienti ed altre risorse essenziali non possono più spostarsi attraverso le cellule, che quindi muoiono.

26 Demenze secondarie A) Demenza vascolare ischemica B) Disturbi endocrini e metabolici C) Malattie metaboliche ereditarie D)Malattie infiammatorie ed infettive del SNC E) Stati carenziali F) Sostanze tossiche G) Processi espansivi endocranci H)Miscellanea (traumi, sindromi paraneoplastiche, malattie resprratorie e cardiovascolari)

27 Principali demenze MdA VaD 17,5% 55% 20% 7,5% DLBD Parkinson-Demenza DLB Corpi di Lewy variante AD Altre demenze Demenza fronto-temporale Huntington Corea Paralisi sopranucleare progressiva Gersing et al, 1998; Cras, 1998

28 % di pazienti > 65 anni Prevalenza della MdA 50 47,2% ,7% ,0% > 85 Gruppi d età (anni) Evans DA et al, 1989

29 Malattia di Alzheimer: che cos è? La più comune causa di demenza In Italia si stima che siano le persone affette da questa malattia Malattia degenerativa, progressiva caratterizzata da un esordio insidioso e graduale

30 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI La demenza ha una prevalenza del 8.4% nei soggetti con più di 65 anni in Italia (ILSA, Neurology, 1999) Arriva al 40% nel gruppo di età compreso tra 85 e 89 anni Nel mondo la prevalenza va dal 3.4% al 6.7% Nel mondo i pazienti affetti da malattia di Alzheimer sono milioni La malattia di Alzheimer costituisce la terza malattia, in termini di costi, dopo le cardiopatie e le neoplasie

31 STRUMENTI DIAGNOSTICI Anamnesi familiare e patologica Esame obiettivo generale Esame neurologico Esami di laboratorio (FT3, FT4, TSH, vit. B12, acido folico, sierologia della lue) Test neuropsicologici Esami neuroradiologici (TAC o RMN encefalo)

32 Neuroimaging changes characteristic of AD Courtesy of Gary Small, MD, University of California, Los Angeles

33 Alzheimer s brain and normal brain

34 Neuropathological changes Normal characteristic of AD AD AP NFT AP = amyloid plaques NFT = neurofibrillary tangles Courtesy of George Grossberg, St Louis University, USA

35 ASPETTI CLINICI DEFICIT COGNITIVI Deficit di memoria, disorientamento spazio/temporale, aprassia, acalculia, deficit di critica e di giudizio, disturbi del linguaggio DISTURBI COMPORTAMENTALI Deliri, allucinazioni, agitazione psico-motoria, disturbi del ciclo sonno-veglia, disturbi del comportamento alimentare

36 SINTOMI COMPORTAMENTALI NELLA AD Nella maggior parte dei paz. con AD si osservano disturbi significativi a carico del comportamento sociale e dell umore che contribuiscono in larga misura alla compromissione della qualità della vita sia dei pazienti che dei caregivers Wragg R.E. et al. Am. J. Psychiatry, 1989

37 STADI DELLA AD LIEVE deficit di memoria a breve termine disorientamento nello spazio difficoltà nel far fronte ai problemi quotidiani cambiamenti di personalità e alterata capacità di giudizio MODERATA difficoltà nell'esecuzione delle normali attività quotidiane (alimentarsi, vestirsi, lavarsi) agitazione psico-motoria disturbi del sonno difficoltà nel riconoscere familiari ed amici GRAVE disturbo di espressione e comprensione del linguaggio inappetenza e dimagrimento incontinenza totale dipendenza dagli altri

38 PATOGENESI: SINAPSI COLINERGICA Acetilcolina Acetilcolinesterasi Alzheimer s Disease Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995

39 FARMACI COLINERGICI STRATEGIE TERAPEUTICHE Precursori dell acetilcolina (lecitina e colina) Agonisti dei recettori colinergici nicotinici Agonisti dei recettori colinergici muscarinici Inibitori delle colinesterasi

40 Il principale obiettivo del trattamento del paziente con MdA è quello di mantenere il paziente al più alto livello possibile di funzionamento e di ridurre i disturbi comportamentali. Jukowski CL Am.J.Med, 1998

41 MALATTIA DI ALZHEIMER: OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Ottimizzazione funzioni cognitive Controllo dei sintomi comportamentali Ottimizzazione dello stato funzionale Prevenzione o trattamento delle complicanze Fornire informazioni a pz e famiglia Fornire supporti socioassistenziali e consulenze a pz e famiglia Terapie specifiche, riabilitazione cognitiva Terapie farmacologiche Trattare terapie concomitanti, intervenire sull ambiente, stimolare attività fisica, mentale e adeguata nutrizione Es. cadute, incontinenza, malnutrizione Natura, evoluzione, prognosi della malattia e possibilità di intervento Servizi assistenziali, supporto economico e psicologico, consulenza legale ed etica

42 TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER: OBIETTIVI Diagnosi precoce e accurata Eliminazione o riduzione della morbilità Informazione e supporto ai caregivers Terapie specifiche per la MdA Jurkowski CL Am.J.Med, 1998

43 Cholinergic system innervates areas associated with memory and learning Parietal cortex Frontal cortex Medial septal nucleus Nucleus basalis Occipital cortex Hippocampus Adapted from Coyle et al., 1983

44 Sintomi non cognitivi (BPSD-sintomi comportamentali e psicologici della demenza) Alterazioni dell'umore: depressione,labilità emotiva,euforia Ansia Sintomi psicotici: deliri allucinazioni misidentificazioni Disturbi neurovegetativi:alterazioni del ritmo sonno veglia dell'appetito e del comportamento sessuale. Distrubi di pesonalità:indifferenza apatia disinibizione irritabilità

45 Sintomi non cognitivi II Disturbi dell'attività psicomotoria : vagabondaggio affacendamento afinalistico acatisia Comportamento specifici: agitazione, aggressività verbale e fisica vocalizzazione persistente perseverazioni

46 Terapia dei BPSD Farmacologica Non farmacologica

47 Terapia farmacologica Per la psicosi: antipsicotici inibitori dell'acetilcolinesterasi Per la depressione, ansia: antidepressivi, benzodiazepine Per l'apatia: inibitori della colinesterasi Per l'aggressività: antipsicotici Per l'agitazione psicomotoria: antipsicotici, benzodiazepine

48 Principi generali della terapia Cercare sempre un equilibrio tra efficacia ripercussione positiva sulla qualità della vita, tollerabilità e rischio di effetti collaterali. Non c'è consensus su quale sia il trattamento migliore. Bisogna individuare il sintomo prevalente. Titolare il farmaco e poi valutarne eventualmente la riduzione-sospensione

49 Farmaci antipsicotici Tipici, aloperidolo, promazina, cloropromaziana, clotiapina Atipici: olanzapina, risperidone, queitapina, clozapina

50 Antidepressivi Serotoninergigi Noradrenergici Serotonino-adrenergici Triciclici atipici

51 Benzodiazepine A breve emivita A media emivita A lunga emivita

52 Altri Antiepilettici Litio

53 Terapia non farmacologica: ambiente fisico : casa come ambiente protesico Sicurezza Facilità di accesso e mobilità Funzione ed attività Privacy, comfort, socializzazione

54 Le persone I programmi La società