BS OHSAS 18001:2007 L ATTIVITÁ DI AUDITING IN UN AZIENDA SANITARIA CERTIFICATA. Giancarlo Murer

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1 Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento Azienda con sistema di gestione della sicurezza certificato BS OHSAS BS OHSAS 18001:2007 L ATTIVITÁ DI AUDITING IN UN AZIENDA SANITARIA CERTIFICATA Giancarlo Murer 1

2 Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di TRENTO Alcuni dati dal bilancio di missione Articolazioni organizzative fondamentali (Dipartimento di Prevenzione, Servizio ospedaliero provinciale, Distretti sanitari) 4 Distretti sanitari (Distretto est, Distretto centro-nord, Distretto ovest, Distretto centro-sud) 7 Strutture ospedaliere 8 Strutture di staff (5 Tecnostrutture, Servizio Prevenzione e Protezione, Servizio Comunicazione interna ed esterna e Unita di specialistica ambulatoriale) Assistiti (di cui stranieri con regolare permesso di soggiorno) e compresi i domiciliati Dipendenti 723 Professionisti convenzionati (medici e pediatri di famiglia, medici guardie mediche, medici specialisti) Posti letto di degenza in strutture dell Azienda Murer APSS Trento 2

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4 BS OHSAS 18001:2007 PAR AUDIT INTERNI L organizzazione deve assicurare con frequenza pianificata audit interni per verificare: la conformità legislativa del SGS la corretta attuazione e il mantenimento del SGS il soddisfacimento della politica e degli obiettivi dell organizzazione. NB: Programma audit =>sui risultati della VDR e degli audit precedenti Murer APSS Trento 4

5 BS OHSAS 18001:2007 PAR AUDIT INTERNI La procedura per gli audit interni deve stabilire: responsabilità, competenze e requisiti necessari per pianificare ed effettuare gli audit, per fare il rapporto dei risultati e conservare le registrazioni; criteri, campo di applicazione, frequenza e metodi di audit. NB: Auditor => obiettività e imparzialità audit Murer APSS Trento 5

6 AUDIT INTERNI in APSS di Trento Procedura PGS 03 Audit interni: Campionamento delle uu.oo/servizi per ambiti aziendali (aree omogenee di attività) per ciascun DL Obiettivo: in 4 anni di certificazione il team OHSAS vedrà tutte le uu.oo./servizi aziendali Check list di audit con tutti i punti norma Collaborazione delle uu.oo. e servizi interessati per mettere in atto le azioni correttive alle NC e osservazioni rilevate. Ambiti aziendali individuati: 1. Ambulatorio 2. Anatomia patologica 3. Assistenza primaria/igiene e sanità pubblica 4. Blocco operatorio/rianimazione 5. Chirurgia 6. Farmacia 7. Formazione 8. Ispezione 9. Laboratorio 10. Medicina 11. Pronto soccorso 12. Psichiatria 13. Psicologia 14. Radiodiagnostica/terapia 15. Riabilitazione fisica 16. Ser.d 17. SPP (compresa SMC) 18. Sterilizzazione 19. Supporto amministrativo 20. Supporto sanitario 21. Supporto tecnico 22. Supporto tecnico/economale 23. TE Veterinari Murer APSS Trento 6

7 SUDDIVISIONE AUDIT INTERNI Ambiti aziendali oggetto di audit nel 2013 in APSS Trento Numero Ambulatorio 7 Assistenza primaria/igiene pubblica 8 Blocco operatorio 5 Chirurgia 10 Farmacia 2 Formazione 1 Ispezione 1 Laboratorio 5 Medicina 11 Pronto soccorso 1 Psichiatria 3 Psicologia 2 Murer APSS Trento 7

8 SUDDIVISIONE AUDIT INTERNI Ambiti aziendali oggetto di audit nel 2013 in APSS Trento Numero Radiodiagnostica/Radioterapia 4 Riabilitazione fisica 4 Ser. d 1 SPP (compresa SMC) 2 Sterilizzazione 1 Supporto amministrativo 11 Supporto sanitario 1 Supporto tecnico 4 Supporto tecnico economale 1 TE Veterinari 2 Murer APSS Trento 8

9 Team di audit RSPP e/o ASPP(Lead Auditorformati con corso per auditor OHSAS di 40 ore certificato AICQ- SICEV) Medico competente Referente del DL per la sicurezza Tecnico di zona del SIST (Servizio tecnico) RLS(invitati) Murer APSS Trento 9

10 MODULISTICA PER GLI AUDIT INTERNI Procedura Modulo Descrizione PGS 03 Audit interni PGS 03 Audit interni MR_03_01Check list per audit interni MR_03_02Rapporto di Non Conformità/Osservazioni Check listcon tutti i punti norma OHSAS, utilizzata per condurre l audit Rapporto per registrare le non conformitàe/o osservazioni rilevate in audit (viene trasmesso alle UU.OO/Servizi interessate/i) PGS 03 Audit interni MR_03_03Verifica dell efficacia delle azioni intraprese a seguito di NC rilevate nell audit interno Moduloutilizzato per la descrizione della chiusura delle NC rilevate Murer APSS Trento 10

11 NUMERI AUDIT 89 Audit interni effettuati nel 2013 di cui: 47 uu.oo./servizi sono stati oggetto anche di audit esterno(verifica ottobre 2013 di RINA s.p.a.) 42 uu.oo./servizi oggetto di solo audit interno RILIEVO NUMERO Non Conformità 10 Osservazioni per il miglioramento 240 Murer APSS Trento 11

12 ESITI AUDIT INTERNI 2013 (Non Conformità/Rilievi) ARGOMENTO DESCRIZIONE NUMERO Valutazione dei rischi e sistemi di controllo Aggiornamento e integrazione del DVR (Fascicolo U.O./Servizio) con attività effettivamente svolte 4 Competenza, formazione e consapevolezza Preparazione e risposta alle emergenze Formazione per la sicurezza dei dirigentie dei preposti - Interferenza numeri emergenzacon numeri cellulari wireless (osp. di Cavalese) - Prove evacuazione Polo universitario di Ala - Formazione addetti antincendio e organizzazione squadre di emergenza (osp. di Trento) 3 3 Murer APSS Trento 12

13 ESITI AUDIT INTERNI 2013 (Osservazioni/Raccomandazioni) ARGOMENTO DESCRIZIONE N Politica per la sicurezza Divulgazione e conoscenza dei contenuti della politica aziendale per la sicurezza 9 Valutazione dei rischi e sistemi di controllo - Aggiornamento del DVR Fascicolo U.O./Servizio - Coinvolgimento del personale nell aggiornamento del DVR - Valutazione postazioni a VDT - Aggiornamento e compilazione della tabella nel DVR sulle sostanze pericolose e tenuta delle schede dati di sicurezza - Raccolta e aggiornamento delle procedure per la sicurezza - Predisposizione di procedure specifiche di sicurezza per le attività svolte 45 Obiettivi e programmi Risorse, ruoli, responsabilità, rendicontazione e autorità Competenza, formazione e consapevolezza - Coinvolgimento del personale in relazione agli obiettivi di budget - Integrare la scheda di budget con obiettivi specifici di sicurezza - Formalizzazione del reale coinvolgimento del personale nella condivisione della scheda di budget - Conoscenza delle delibere aziendali sulla sicurezza e dei compiti e ruoli dei vari soggetti in materia di sicurezza - Modifiche del SGS conseguenti alla nuova organizzazione aziendale - Documentazione del percorso di inserimento dei neoassunti (soprattutto medici) - Formazione sui temi della sicurezza per dirigenti e preposti - Registrazione degli eventi formativi (anche quelli sul campo) - Disponibilitàdegli attestati di formazione - Formazione o addestramento specifici (es.: uso kit per spandimenti accidentali di sostanze pericolose, movimentazione pazienti, utilizzo laser, ) Murer APSS Trento

14 ESITI AUDIT INTERNI 2013 (Osservazioni/Raccomandazioni) ARGOMENTO DESCRIZIONE N Comunicazione, partecipazione e consultazione Controllo documentazione Controllo operativo Preparazione e risposta alle emergenze Indagine degli accadimenti pericolosi, Non conformità, azioni preventive e azioni correttive Tenuta registrazioni - Comunicazione su novità legislative - Riunioni con argomenti sulla sicurezza - Coinvolgimento del personale sulle tematiche della sicurezza - Documentazione delle comunicazioni in materia di sicurezza e iniziative collegate - Gestione controllata delle versioni dei documenti - Riferimenti normativi - Archivio delle schede dati sicurezza - Compilazione delle check list di monitoraggio e sorveglianza della sicurezza - Gestione coordinamento professionisti e coordinamento con le ditte/fornitori - Controlli sugli accessi ai reparti - Manutenzione e controlli sui DPI/DM - Gestione e controlli sulle attrezzature e sugli impianti - Segnaletica e planimetrie di evacuazione - Aggiornamento del piano di emergenza - Formazione sulle procedure e sui comportamenti da adottare in caso di emergenza - Partecipazione a simulazioni anticendio - Esposizione dei cartelli con i numeri di chiamata di emergenza e le istruzioni di emergenza - Aggiornamento delle planimetrie di esodo e installazione dei rivelatori d incendio - Analisi delle cause degli infortuni - Registrazioni e analisi dei quasi infortuni/incidenti - Registrazione delle attività che riguardano la sicurezza - Archiviazione delle check list di monitoraggio e sorveglianza della sicurezza - Gestione controllata delle versioni dei documenti di sicurezza Audit interni - Attuazione degli esiti (azioni Murer di miglioramento) APSS Trento degli audit svolti negli anni precedenti

15 ESITI AUDIT ESTERNI DI MANTENIMENTO DELLA CERTIFICAZIONE OHSAS Ente di certificazione: RINA s.p.a. Team di audit: 3 auditor Durata audit:4 ggcon 3 auditor e 1 gcon 2 auditor (28, 29, 30, 31 ottobre 2013; 8 novembre 2013) Unità operative/servizi auditati: 47 Non conformità/rilievi: 5 Osservazioni/Raccomandazioni: 25 Murer APSS Trento 15

16 AMBITI DI MIGLIORAMENTO Valutazione dei rischi(approfondimento di alcune valutazioni e collegamento tra i vari DVR) Valutazione periodica della conformità legislativa Caratteristiche dei DPIe dei DMutilizzati per gestire in sicurezza i rischi Manutenzione everifiche periodichedi attrezzature e impianti Formazione dei lavoratori Simulazioni/esercitazioni antincendio Applicazione del REACH e del CLP in azienda Murer APSS Trento 16

17 Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento Azienda con sistema di gestione della sicurezza certificato BS OHSAS Grazie per l attenzione Un giorno le macchine riusciranno a risolvere tutti i problemi, ma mai nessuna di esse saràin grado di porne uno (Anonimo) Murer APSS Trento 17