EVOLUZIONE DELL ASSISTENZA SANITARIA IN ITALIA

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1 EVOLUZIONE DELL ASSISTENZA SANITARIA IN ITALIA

2 Organizzazione sanitaria: storia (1) Prima del XIX secolo Rapporto individuale fra medico e paziente a pagamento -> classi abbienti enti caritatevoli religiosi o da singoli benefattori -> classi povere mancanza di sistematicità elargizione dall alto e non diritto XIX secolo (rivoluzione industriale) Necessitàdi salvaguardare il patrimonio umano dei lavoratori società di mutuo soccorso singoli gruppi di soggetti si autotassano per costituire un fondo comune da impiegare in caso uno dei componenti abbia un particolare bisogno

3 Organizzazione sanitaria: storia (2) Fine XIX secolo Sindacati e spinta all organizzazione legislativa alle mutue si affiancano le assicurazioni che garantiscono l eventuale pagamento degli oneri derivanti dal verificarsi di infortuni o malattie fine XIX secolo: Bismarck rende l assicurazione professionale obbligatoria in Germania Inizio XX Assicurazioni sociali, contributo dello stato per i meno abbienti 1948, Inghilterra National Health Service (Beveridge) lo Stato controlla tutte le organizzazioni sanitarie del paese

4 L Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: Livelli di responsabilitànel 1888 La legge sulla Tutela dell Igiene e della SanitàPubblica del 1888 definiva l organizzazione sanitaria del paese a 3 livelli: Centrale Responsabilità del Ministero degli Interni Provinciale Responsabilità del Prefetto Comunale affiancato dal Medico Provinciale Responsabilità del Sindaco con alle dipendenze: Ufficiale sanitario-medico con compiti di prevenzione delle malattie infettive e di tutela ambientale Medico condotto- con compiti di assistenza sanitaria,» gratuita per gli iscritti negli elenchi dei poveri e a pagamentoper gli altri cittadini

5 Articolo 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività,e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge in nessun caso può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

6 Sanitàdal 1948 al Istituzione del Ministero della Sanità Organizzazione e gestione statale Assicurazioni mutualistiche (INAM etc.) Ospedali Uffici provinciali igiene

7 1970 Costituzioni delle Regioni D.P.R. 14 gennaio 1972 n. 4 Le funzioni amministrative esercitate dagli organi centrali e periferici dello Stato in materia di assistenza sanitaria, nelle sue fasi di intervento preventivo, curativo e riabilitativo, sono trasferite alle Regioni a statuto ordinario.

8 L Organizzazione del Sistema Sanitario in Italia: i Modelli Organizzativi L Organizzazione del Sistema Sanitario nel nostro paese ha seguito dall inizio del secolo due principali modelli : il Sistema Mutualistico il Servizio Sanitario Nazionale

9 Il Sistema Mutualistico Le mutue erano delle assicurazioni sociali a cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente i cittadini, in genere in base alla propria condizione lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti.

10 Le Caratteristiche del Sistema Mutualistico Filosofia : assicurativo-risarcitoria. Salute = diritto dei lavoratori. Solo l appartenenza a tali categorie offriva l opportunità dell assistenza sanitaria : grande sviluppo delle Casse mutua per l assicurazione contro le malattie. 1976: oltre 100 enti mutualistici maggiori ed oltre 1000 minori.

11 Alcuni Limiti del Sistema Mutualistico Le mutue, pur rappresentando un modello sistematico di organizzazione della Sanità, presentavano alcuni limiti: attenzione prevalente o esclusiva al momento della diagnosi e della cura; gli enti mutualistici si occupavano solo delle condizioni di malattia denunciate dai contribuenti e nessuna attenzione era data alle attivitàdi prevenzione; disomogeneità nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione; ogni mutua permetteva l accesso a particolari categorie di cittadini in base alle caratteristiche contributive, alle condizioni lavorative, alla residenza e quindi c era diversità nella assistenza offerta; tanti enti rappresentavano tanti centri di spesa incontrollabilie con attività non coordinata. impossibilità di gestione efficiente del sistema sanitario;

12 Legge 833/1978. Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Nel 1978 nasce un modello sistematico diverso di organizzazione della Sanitàche sostituisce le mutue: il Servizio Sanitario Nazionale. Esso era articolato in: un livello centrale Governo, Parlamento, Ministero della Sanità-con funzioni di indirizzo e coordinamento e i suoi organi di consulenza e proposta tecnico-scientifici Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità,etc.. un livello periferico rappresentato dalle Regionicon funzioni legislative ed amministrative in materia sanitaria, dai Comunie dalle Comunitàmontane che tramite le UnitàSanitarie Locali (U.S.L.) provvedeva all assistenza sanitaria della popolazione.

13 UnitàSanitaria Locale nella 833/78 La U.S.L. era l insieme delle strutture sanitarie ed amministrative che provvedevano all offerta di servizi di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione alla popolazione nel territorio, assolvendo i compiti del S.S.N.

14 Principi della 833/78 Salute = Diritto di tutti i cittadini L assistenza sanitaria èofferta a tutti i cittadini secondo le medesime modalità Unitarietà del processo assistenziale pari dignitàai momenti della prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione Uniformità gestionale Fondo Sanitario Nazionale: la tassazione dei cittadini alimenta un unico fondo, ripartito poi tra le regioni (fondo sanitario regionale) in base alla popolazione

15 Principi della 833/78 Uniformità geografica e sociale. Il S.S.N ha valore sull intero territorio nazionale Programmazione. L obiettivo èil soddisfacimento dei bisogni di salute con l intervento della programmazione sanitaria Nuove aree di interesse sanitario: Igiene dell ambiente Igiene del lavoro Tutela della maternità, dell infanzia, dell età evolutiva Salute mentale Educazione alla salute Partecipazione del cittadino alle attività del SSN

16 Ragioni della Incompleta Attuazione Anche la attuazione del S.S.N. dopo l emanazione della 833/78 presentò una serie di limiti: Improprio collegamento tra programmazione delle attivitàsanitarie e sistema di finanziamento delle stesse; Perverso meccanismo di ripianamento a pièdi lista ; se si superava la spesa prevista comunque si finanziavano tutti gli interventi sanitari dichiarati,

17 Ragioni della Incompleta Attuazione Confusione tra elemento politico ed elemento tecnico all interno della USL; a capo della U.S.L. il presidente, era di nomina politica, Mancata attuazione / realizzazione degli essenziali strumenti di programmazione : Piano Sanitario Nazionale, Piani Sanitari Regionali mai realizzati, Attenzione sostanziale ed esclusiva ai fattori di produzione e non al prodotto sanitario ; nessuna verifica sui risultati, Deresponsabilizzazione gestionale degli operatori.

18 I Modelli Aziendali nel S.S.N I limiti presentati dalla 833/78 e gli effetti negativi della spesa sanitaria sul bilancio pubblico, nonchénuove influenze culturali, hanno portato il legislatore alla emanazione dei decreti legislativi 502 /92-517/93, 229/99.

19 Dalla 833 alla 502 Per problemi gestionali Per problemi economici Per inefficienza e poca efficacia

20 I Principi della 502/92-517/93 Il nuovo ordinamento integra la 833/78 puntando ad una responsabilizzazione sui risultati dei diversi attori del S.S.N. I cardini del sistema sono rappresentati da : Aziendalizzazione Ruolo del Piano Sanitario Nazionale. Decentramento - Regionalizzazione. Finanziamento a prestazione. Accreditamento.

21 Aziendalizzazione 1 Nel S.S.N. si configurano nuovi soggetti responsabili dell offerta di salute alla popolazione: le Aziende Sanitarie. Organizzazioni che hanno come mission la salute della popolazione, ed una gestione che rispetti i criteri dell efficacia e dell efficienza. La U.S.L. diventa così:... Azienda dotata di personalitàgiuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile gestionale e tecnica...

22 Le ASL in Italia oggi La legge 833/78 prevedeva in linea di massima la delimitazione dell ambito territoriale delle USL (definita dalle Regioni) in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra abitanti IL DL502/92 manifesta l esigenza di ridurre il numero delle ASL e richiede alle Regioni di prevedere una coincidenza ASL-Provincia, a meno di condizioni territoriali particolari aree montane aree metropolitane Fate clic per modificare il formato del testo della struttura Secondo livello struttura Terzo livello struttura Quarto livello struttura

23 Ruolo del Piano Sanitario Nazionale Il Governo tramite il Piano Sanitario Nazionale (P.S.N.), nel rispetto dei vincoli finanziari, determina: gli obiettivi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, le linee di indirizzo di programmazione sanitaria, i livelli di assistenza da assicurare nell intero territorio nazionale. Il primo P.S.N.èstato approvato per il triennio 1994/96.

24 Decentramento-Regionalizzazione Le Regioni acquisiscono maggiore importanza nello scenario istituzionale in materia sanitaria. Sono infatti responsabili: dei principi di organizzazione dei servizi ed erogazione delle prestazioni, dei criteri di finanziamento delle Aziende, degli indirizzi tecnici, di promozione e supporto, correlati anche al controllo di gestione e di qualità delle prestazioni sanitarie.

25 Finanziamento a Prestazione Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse, indipendentemente dai risultati ottenuti, viene progressivamente sostituito dal finanziamento prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le prestazioni erogate. Questo sistema di tariffe per gli ospedali, sia Azienda che Presidio, èlegato alla determinazione dei Diagnosis Related Groups.

26 Accreditamento Il legislatore introduce il concetto di accreditamento, riconoscimento istituzionale della qualitàdelle strutture sanitarie, per le organizzazioni che hanno intenzione di operare all interno del S.S.N., pubbliche e private, per evitare uno scadimento dei livelli di assistenza.

27 Modello della L. 833/1978 Assistenza ospedaliera in ricovero Medicina di base Riabilitazione e lungodegenza Specialisti Ambulatori USL ANALISI DEI BISOGNI/ PROGRAMMAZIONE Unita sub acute Unità di prevenzione Assistenza Domiciliare Case di riposo

28 Modello del Dlg.s502/1992 Ambulatori Assistenza ospedaliera in ricovero Riabilitazione e lungodegenza ASL ANALISI DEI BISOGNI PROGRAMMAZIONE ACQUISTO CONTROLLO Unita sub-acuti Unità di prevenzione Specialisti Case di riposo RELAZIONI CONTRATTUALI Assistenza Domiciliare Medici di base

29 I principi del D.lvo229/99 Conferma principi ispiratori S.S.N. Livelli essenziali di assistenza e ridefinizione strutture di Offerta Ospedale (Definizione criteri), Distretto(produzione servizi, governo domanda, coordinamento servizi), Dipartimento di Prevenzione Integrazione socio-sanitaria ruolo Comune Accreditamento e Logiche di Qualità Autorizzazione, Accreditamento Istituzionale, Accordi Contrattuali Interventi di comprovata efficacia Regionalizzazione attività di programmazione,finanziamenti

30 Dal decentramento al federalismo in sanità Decentramento dei poteri dal centro alla periferia, il cosiddetto federalismo, improntato alla sussidiarietà orizzontale, intesa come partecipazione di diversi soggetti alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini. Accordo Stato-Regioni dell 8 agosto 2001 decreto legge 18 settembre 2001, n. 347: lo Stato riconosce alle regioni un ambito di potestàautorizzatoriadiretta in materia di sperimentazioni gestionali, amplia la possibilitàdi istituire aziende ospedaliere, e prevede un piùforte impegno delle Regioni nella responsabilizzazione sulla spesa sanitaria.

31 La programmazione sanitaria ed i livelli essenziali di assistenza

32 Programmazione Programmare significa adattare od orientare un sistema organizzato affinchéproduca determinati risultati: predisponendo un cammino razionale e realistico fornendo i mezzi necessari monitorando il percorso e valutando i risultati

33 Programmazione: livelli Population based planning: soddisfare i bisogni di salute della intera popolazione in funzione delle risorse disponibili Istitution based planning: identificazione dei tipi e livelli di servizio necessari a soddisfare la mission dell organizzazione.

34 La Spirale della Programmazione Valutare gli scostamenti tra risultati ottenuti ed obiettivi Effettuare l intervento Definire obiettivi e priorità Pre-definire i criteri di valutazione del raggiungimento degli obiettivi Identificare risorse e verificare la disponibilità Stabilire le procedure e fissare i tempi

35 Piano Sanitario Nazionale La programmazione sanitaria èprerogativa del livello statale, esplicata con il Piano Sanitario Nazionale nel quale si delineano le procedure di programmazione e attuazione del SSN, la promozione della salute, si individuano le prioritàrealizzate con obiettivi chiari, correlati con le disponibilità economiche, i livelli essenziali di assistenza.

36 DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA Rappresentano l ambito delle garanzie che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si impegna a garantire a tutta la popolazione in condizioni di uniformità: si tratta pertanto delle attivitàe delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale deve erogare a tutti i cittadini

37 DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA Sono livelli essenziali di assistenza sanitaria, non livelli minimi sono cioèquegli ambiti di attivitàche una società, in relazione al livello sociale e culturale in cui si trova, considera cosìimportanti da non poter essere negati alla popolazione; pertanto non possono essere fissati per sempre, ma vanno modificati in relazione alle nuove esigenze della società, e alla stessa evoluzione scientifica e tecnologica.

38 DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA Sono livelli uniformi di assistenza sanitaria, ossia da fornire a tutti i cittadini senza differenze di reddito, posizioni geografiche (dalle cittàmetropolitane fino alle isole minori), religione, etnia, sesso o altro. Le prestazioni sanitarie comprese nei LEA devono essere uguali in ogni regione e in ogni azienda sanitaria, indipendentemente dalle scelte sull organizzazione dei servizi operate dalle diverse regioni.

39 PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA Il Piano sanitario nazionale , approvato con D.P.R. 23 luglio 1998, ha previsto tre livelli essenziali di assistenza, aggregando i sei livelli previsti precedentemente dal Psn (sono, in realtà, tre macrolivelli di assistenza sanitaria, ossia raggruppamenti di servizi e prestazioni sanitarie). Si tratta di: 1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; 2. assistenza distrettuale; 3. assistenza ospedaliera.

40 PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA Il primo livello, Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro riguarda le attività di prevenzione, nella sua accezione più ampia, che comprende non solo le attività che servono per evitare l insorgere di malattie, ma anche quelle mirate a migliorare la condizione di salute della popolazione.

41 PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA Il secondo livello, Assistenza distrettuale, raggruppa tutte le prestazioni sanitarie che si erogano fuori dall ospedale, quindi sul territorio: prestazioni domiciliari, ambulatoriali, Semiresidenziali (centri diurni, ossia attivitàsanitarie erogate nell arco della giornata, senza pernottamento) residenziali (ad esempio le comunitàterapeutiche o le RSA, ossia nei centri con pernottamento).

42 PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA Il terzo livello, Assistenza ospedaliera, riguarda, le attività erogate dagli ospedali, siano esse di ricovero ordinario, sia in day hospital, sia in ospedalizzazione domiciliare. Il Psnindica che bisogna riqualificare gli ospedali (in particolare: messa in sicurezza degli ospedali, ai sensi del decreto legislativo 626 del 1994 e modificazioni; adeguamento tecnologico etc.) ma anche che occorre riportarli alla funzione ad essi propria, di cura dei malati in condizione di gravitànon curabili in sede ambulatoriale o domiciliare (evitando i ricoveri impropri, spesso dovuti alla carenza di strutture territoriali).

43 PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA La Riforma ter (229/99), per quanto riguarda i LEA, ha ripreso i contenuti del PSN , e ha sancito alcuni importanti principi Prestazioni basate su prove scientifiche di efficacia: sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate.

44 PRINCIPALI PASSAGGI NELLA DEFINIZIONE DEI LEA La riforma ha definito tre criteri: necessitàassistenziali, efficacia e appropriatezza, economicitàper selezionare le prestazioni da escludere dai LEA. Sono, pertanto, escluse dai LEA: le prestazioni che non rispondono a necessitàassistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale (adesempio le prestazioni di chirurgia estetica); le prestazioni non efficaci e non appropriate, cioèquelle per cui non ci sono evidenze scientifiche di efficacia o che non sono appropriate per curare la patologia specifica; le prestazioni piùcostose a paritàdi efficacia clinica (principio di economicità; corretto rapporto costo-efficacia).

45 AZIENDA SANITARIA LOCALE (ASL)

46 Configurazione organizzativa Organismi di Direzione e Gestione Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo URP - Ufficio Relazioni con il Pubblico SIO - Sistema Informativo Ospedaliero Controllo di gestione Contabilità e bilancio Dipartimento di Prevenzione Dipartimento di Emergenza - DEA Dipartimento di salute mentale Dipartimento assistenziale 1 Dipartimento assistenziale 2 Dipartimento assistenziale n... LEGENDA In giallo la Triade di gestione delle ASL In rosso i Dipartimenti obbligatori

47 Configurazione organizzativa: strutture di erogazione periferica delle prestazioni Articolazione territoriale Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Distretto sanitario A Distretto sanitario B Distretto sanitario C Presidio ospedaliero A Presidio ospedaliero B LEGENDA In giallo la Triade di gestione delle ASL In rosso i Distretti In blu i Presidi ospedalieri

48 Le Strutture di Offerta della A.S.L. AZIENDA SANITARIA LOCALE Presidio Ospedaliero Emergenza, acuzie, accertamenti diagnostico - terapeutici II III livello Distretto sanitario Assist. continuativa di I livel. medicina di base, assistenza anziani, disagi sociali, tutela materno-infantile,specialist. ambulatoriale Dipartimento di prevenzione Area prevenzione per la comunità: Igiene e San.Pubbl. Igiene degli alimenti e della nutr Prevenz.e sicurez.degli amb. Lav Servizi.veterinari

49 Azienda Sanitaria Locale(ASL) Le ASL assicurano i LEA Le ASL sono aziende di diritto pubblico con personalitàgiuridica al fine di dotare l organizzazione sanitaria di efficienza, efficacia ed economicità. Le ASL hanno dimensione infraregionali. Le funzioni dell ASL vengono svolte con atto aziendale.

50 AUTONOMIA DELLE ASL Gestionale Organizzativa Contabile Amministrativa Patrimoniale Tecnica

51 L ASL da produttore ad acquirente L ASL garantisce la tutela della salute per conto della Regione tramite l acquisto di servizi sanitari da produttori pubblici (es. ospedali) e privati.

52 Il flusso finanziario Il finanziamento alle ASL per acquistare i servizi è basato sulla quota capitaria. La remunerazione dei soggetti erogatori dei servizi sanitari (produttori pubblici e privati) è basato su pagamento a prestazione, tranne per i MMG e PLS pagati per la parte maggiore a quota capitaria.

53 ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE Èl innovazione legislativa organizzativa principale inserita nel dl 502/92 e succ. mod. Èil modello ordinario di gestione operativa con cui sono organizzate le strutture aziendali. Èun aggregazione di piùunitàoperative affini o complementari,con propria autonomia e responsabilità, ma interdipendenti( es. Dip. Cardiologia, Chirurgia generale, Prevenzione ecc.). Serve a potenziare le responsabilitàdirigenziali e professionali, come centro di responsabilità, sia economico, sia per l elaborazione dei programmi di attivitàe di valutazione dell assistenza. Il D.G. nomina il direttore del dipartimento.

54 Il Dipartimento di prevenzione Istituito dal DL 502/92 e non esistente nella L 833/78 E la struttura operativa della ASL che garantisce la tutela della salute collettiva perseguendo obiettivi di promozione della salute, di prevenzione delle malattie e delle disabilità, nonchédi miglioramento della qualità di vita Opera nell ambito del PAL (Piano Attuativo Locale) Dispone di autonomia organizzativa e contabile E organizzato in Centri di Costo e di Responsabilità

55 Funzioni garantite dal Dipartimento di Prevenzione Profilassi delle malattie infettive e veterinarie Tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali Tutela della collettivitàe dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria Sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e parassitarie Farmacovigilanza veterinaria Igiene della produzioni zootecniche Tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale Tutela igienico-sanitaria degli alimenti Sorveglianza e promozione nutrizionale Tutela della salute nelle attività sportive Contribuzione alle attivitàdi promozione della salute e prevenzione delle malattie cronico/degenerative in collaborazione con gli altri servizi e dipartimenti aziendali

56 Assistenza Ospedaliera Ospedali non costituiti in Azienda Aziende Ospedaliere Aziende Universitarie Ospedaliere Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico Istituti privati accreditati e non accreditati

57 Ospedali non costituiti in Azienda Sono presidi delle ASL Sono diretti da un dirigente medico, responsabile delle funzioni igienico amministrative e da un dirigente amministrativo per le relative funzioni, entrambi nominati dal Direttore Generale. Hanno autonomia economico-finanziaria con contabilità separata all interno del bilancio dell ASL Se nell ASL vi sono piùpresidi ospedalieri, questi possono essere accorpati a fini funzionali Gli Ospedali sono organizzati per Dipartimenti.

58 Azienda Ospedaliera Sono costituiti in Azienda gli Ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione,individuati dalle Regioni in base a parametri stabiliti dall art. 4 del dl 502 e succ. modificazioni. Le AO hanno gli stessi organi e le medesime attribuzioni previste dalle ASL

59 I requisiti per le AO Organizzazione dipartimentale delle UO Disponibilitàdi un sistema di contabilitàeconomico patrimoniale e per centri di costo Almeno tre UO di alta specializzazione Dipartimento emergenza di secondo livello Ruolo di ospedale di riferimento del programma di assistenza sanitaria regionale Attivitàdi ricovero in degenza ordinaria per pazienti di altre Regioni Indice della complessitàdella casistica superiore del 20% superiore alla media regionale Disponibilitàdi un patrimonio immobiliare adeguato

60 Il Distretto è l articolazione organizzativo-funzionale dell ASL èindividuato con atto aziendale prevede un bacino di utenza di popolazione minima di abitanti ha autonomia tecnico-gestionale ha autonomia economico finanziaria ha risorse in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione

61 Funzioni affidate al Distretto Assistenza primaria (prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazionee medicina legale) ivi compresa la continuità assistenziale attraverso l erogazione diretta delle prestazioni richieste ovvero il necessario coordinamento e l approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva e i presidi specialistici ambulatoriali Il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate L erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale connotate da specifica ed elevata integrazione nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria, se delegate dai Comuni

62 Cure primarie e ospedale Le cure primarie rappresentano, dunque, una vera e propria areasistema dotata di caratteristiche peculiari e profondamente diverse da quelle, altrettanto tipiche, dell'assistenza ospedaliera. Per lecure primarie a prevalere èil cosiddetto paradigma"dell'iniziativa" con il quale si intende un pattern assistenziale orientato alla "promozione attiva" della salute e al rafforzamento delle risorse personali (auto-cura e family learning) e sociali ( reti di prossimitàe capitale sociale ) a disposizione dell'individuo, specie se affetto da malattie croniche o disabilità. Per l'assistenza ospedaliera èinvece prevalente il paradigma "dell'attesa" con il quale si evidenzia un pattern assistenziale ad elevata standardizzazione ed intensivitàtecnico-assistenzialeche si attiva e si mobilita in presenza di un evento "nuovo" e con caratteristiche prevalentemente di acuzie, di urgenza od emergenza. Due paradigmi assistenziali che identificano bisogni e fasi diverse ma che in ogni caso, per essere entrambi centrati sulla persona e riuscire a garantire presa in carico e continuitànelle cure, devono necessariamente integrarsi tra loro in una unica rete assistenziale

63 Le differenze tra Sistema ospedaliero e Sistema delle cure primarie Assistenza Ospedaliera "Paradigma dell'attesa" Intensivitàtecno-assistenziale ed elevata standardizzazione dei processi Orientato alla produzione di prestazioni e alla cura dell'episodio acuto Presidia l'efficienza Tende all'accentramento e alla verticalità per realizzare economie di scala Punta all'eccellenza Cure Primarie "Paradigma dell'iniziativa" Estensività socio-assistenziale e modularità della risposta Orientato alla gestione di processi assistenziali e alla continuità delle cure Presidia l'efficacia e i risultati Tende al decentramento e alla orizzontalità per valorizzare il capitale sociale Punta all'equità L'integrazione tra i due sistemi avviene attraverso la costituzione di una unica rete assistenziale

64 Servizi e attivitàdel Distretto Medicina generale (medico di base, pediatra di base) UnitàValutativa Geriatrica (valutazione bisogni di assistenza dell anziano ed individuazione iter di soddisfacimento degli stessi nel territorio ) Medicina dei Servizi Poliambulatori Assistenza Domiciliare Integrazione servizi socio-sanitari Supervisione sulle Residenze Sanitarie Assistite e strutture ex art /78 Promozione ed educazione alla salute.

65 Il Distretto deve garantire: L assistenza specialistica ambulatoriale Le attivitào i servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze Le attivitào i servizi consultorialiper la tutela della salute dell infanzia, della donna e della famiglia Le attivitào i servizi rivolti a disabili e anziani Le attività e i servizi di assistenza domiciliare integrata Le attivitào i servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale

66 Il Medico di Medicina Generale Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all individuo, alla sua famiglia e alla sua comunità Si avvale di un processo di consultazione esclusivo caratterizzato da una relazione continuativa mantenuta tramite una efficacia comunicazione tra medico e paziente Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale

67 Assistenza Primaria MMG PLS Continuitàassistenziale L assistenza primaria ègarantita da un rapporto di lavoro autonomo, continuativo e coordinato che si instaura tra l ASL e i MMG, PLS e la continuità assistenziale. Il MMG ed il PLS possono svolgere il loro lavoro sia singolarmente, che in forma associativa Il nuovo compito del mmg: il governo dei percorsi sanitari delle cure primarie e dell assistenza territoriale

68 Integrazione socio-sanitaria Molteplici affinitàesistono tra assistenza sanitaria e assistenza sociale L 833/78 e DL 502/517 hanno previsto la possibilità che le UUSSLL (poi AASSLL) potessero interessarsi di entrambi Alcune regioni (Veneto, ad es.) hanno provveduto a costituire le UnitàSocio-Sanitarie Locali (USSL) con funzioni in entrambi i settori Il DL502/92 stabilisce che le ASL possono assumere la gestione di attiivtà o servizi socio/assistenziali su delega degli enti locali con oneri a totale carico degli stessi, ivi compresi quelli relativi al personale, e con specifica contabilizzazione

69 Servizi Sociali (DL112/98, Art. 128) Per servizi sociali si devono intendere tutte le attività relative alla predisposizione ed erogazione di servizi, gratuiti ed a pagamento o di prestazioni economiche destinate a rimuovere e superare le situazioni di bisogno e difficoltàche la persona umana incontra nel corso della sua vita escluse soltanto quelle assicurate dal sistema previdenziale e da quello sanitario, nonchéquelle assicurate in sede di amministrazione della giustizia

70 Assistenza sociale Il PSN 1998/2000 individua 3 forme di integrazione: Istituzionale: promozione di forme collaborative tra diverse istituzioni (ASL, Comuni, Province, ecc.) che si alleano e si organizzano per conseguire comuni obiettivi di salute della collettività servita il Distretto èindividuato come la struttura operativa che meglio può governare i processi integrati tra le istituzioni Gestionale: il Distretto è struttura operativa Professionale: adozione di profili aziendali e linee guida finalizzate ad orientare il lavoro interprofessionale nella produzione di servizi sanitari domiciliari, intermedi e residenziali

71 Prestazioni socio-sanitarie (DL229/1999, art. 3 septies) Quelle attivitàatte a soddisfare, mediante processi assistenziali integrati, i bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuitàtra le azioni di cura e quelle di riabilitazione Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria

72 Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale Prestazioni assistenziali che, erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali sono finalizzate alla promozione della salute alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento degli esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite contribuendo, tenuto conto delle condizioni ambientali, alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale Sono prestazioni di competenza delle ASL ed a carico delle stesse inserite in progetti personalizzati di durata medio/lunga e sono erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell ambito di strutture residenziali o semiresidenziali

73 Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria Attivitàdel sistema sociale che hanno l obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute Sono attivitàdi competenza dei Comuni, prestate con partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini, che si concretizzano in: Interventi di sostegno a favore dell infanzia, adolescenza e responsabilità familiari Interventi per contrastare la povertà Interventi di sostegno e aiuto domestico e familiare finalizzatia favorire l autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone non autosufficienti Interventi di ospitalitàalberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti e anziani non assistibili a domicilio Interventi anche di natura economica, atti a favorire l inserimento sociale di soggetti affetti da disabilità o patologia psicofisica o da dipendenza

74 Prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria Prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensitàdella componente sanitaria, che attengono prevalentemente alle aree materno-infantile anziani handicap patologie psichiatriche dipendenze da droghe, alcool e farmaci infezioni da HIV patologie terminali inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative Si tratta sostanzialmente di prestazioni attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dalla inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell ambito del processo personalizzato di assistenza Sono prestazioni erogate dalle ASL a carico del fondo sanitario erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell ambito di strutture residenziali o semiresidenziali

75 Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Il campo specifico di questa forma di assistenza è quello della tutela della popolazione anziana e dei disabili, ma si sta sempre piùestendendo anche alla cura di altre patologie, quali la cura dell'aids, l'alzheimer e dei pazienti allo stato terminale, nell'ottica di orientare gli interventi verso forme non ospedalizzate di assistenza e piùvicine al rispetto della qualitàdella vita della popolazione.

76 Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) L' ADI assicura al domicilio del paziente le seguenti prestazioni: Medicina generale Medicina specialistica Infermieristiche domiciliari e di riabilitazione Di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente servizio delle aziende Di assistenza sociale

77 Strutture territoriali per Assistenza riabilitativa Centri ambulatoriali di riabilitazione con apporto multidisciplinare medico, psicologico e pedagogico per l etàevolutiva per condizioni di menomazione e/o disabilità Presidi di riabilitazione extraospedaliero a ciclo diurno e/o continuativo per recupero post acuti

78 Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) Servizio rivolto ad anziani non autosufficienti e ad altri soggetti non autosufficienti non assistibili a domicilio. La RSA trova riferimento normativo nella legge 67/88 e nel DPCM 22/12/89. Si differenzia dalle strutture riabilitative per la minore intensitàdelle cure sanitarie e per i tempi piùprolungati di permanenza degli assistiti, che in relazione al loro stato psico-fisico possono trovare in essa anche "ospitalità permanente".

79 Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) La RSA ècomposta da una Unitàdi base che è il nucleo: composto di posti per gli anziani non autosufficienti e di posti (secondo la gravitàdei pazienti) per disabili fisici, psichici e sensoriali Sono, quindi, ospiti delle RSA: gli anziani non autosufficienti e i disabili fisici, psichici e sensoriali

80 l Hospiceovvero il concetto di cure palliative L hospicenasce nel 1963 in Inghilterra da un idea di Dame Sanders, diffusa da Waldnel mondo, negli USA ha un ascesa e una organizzazione sempre piùorganica dagli anni ottanta Èun concetto di cure per un particolare tipo di paziente, la cui aspettativa di vita èdi poche settimane o qualche mese. Le cure palliative sono cure globali erogate ai pazienti e ai loro familiari da una équipe multidisciplinare, dopo che i medici hanno stabilito che non èpossibile la guarigione, che non hanno lo scopo di prolungare la vita, ma di aiutare il paziente e i familiari a giungere al momento finale della morte.