2. BREVE EXCUSUS SULLE LINEE GUIDA: cosa sono, come nascono, a cosa

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1 ASSISTENZA AL TRAVAGLIO E PARTO FISIOLOGICO :ANALISI E CONFRONTO DELLE LINEE GUIDA NICE CON QUELLE ITALIANE E LORO APPLICAZIONE Agnese Bettoni, Ostetrica Daniela Calistri, Ostetrica Paola Agnese Mauri 1. SCOPO DELLA RICERCA Questa tesi nasce dalla volontà di capire come, in due realtà tendenzialmente sovrapponibili per tipo di popolazione, livello economico e momento storico, come sono quella inglese e quella italiana, possano esserci due approcci assistenziali al percorso nascita fortemente differenti. Lo scopo della ricerca è proprio quello di confrontare le modalità assistenziali al travaglio e parto fisiologico nei due paesi per poter capire, in primo luogo, quali sono le differenze, secondariamente, in quale momento del processo assistenziale si collocano e, infine, il perché del loro esistere. Un ulteriore punto che la ricerca vuole dimostrare è la differenza di autonomia nella gestione del travaglio e parto fisiologico da parte dell ostetrica. Da ultimo ci si propone di evidenziare gli aspetti vincenti di entrambe le esperienze per poter identificare una modalità assistenziale in cui la donna/coppia sia realmente protagonista. 2. BREVE EXCUSUS SULLE LINEE GUIDA: cosa sono, come nascono, a cosa servono. Nel 1972 Archie Cochrane pubblicò Effective and Efficiency trattato che diede l avvio alla medicina basata sulle evidenze. L Institute of Medicine definì le linee guida come raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche 1. La linea guida è uno strumento che nasce per guidare, tutto il personale che si interfaccia con la persona che richiede cure, nella scelta del miglior processo assistenziale per quella persona, con determinate condizioni, in un preciso contesto, alla luce delle evidenze scientifiche. Sua caratteristica è quella di essere il risultato di un processo di revisione della letteratura esistente riguardante una data area tematica che coinvolge esperti di più discipline. La linea guida sottende a tre funzioni 2 : DI EDUCAZIONE, FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO: in quanto rappresenta una sintesi delle informazioni scientifiche disponibili sulla efficacia degli interventi sanitari. 1 Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC; National Academic Press, Linee guida e audit: strumenti di governo Clinico nell organizzazione sanitaria M. Plebani, T. Trenti. 1

2 DI MONITORAGGIO: rende possibile la valutazione della pratica clinica, individuando i comportamenti clinici più appropriati. DI UNIFICAZIONE: rendono l attività clinica omogenea, riducendo la variabilità dei comportamenti e limitando l autoreferenzialità attraverso la promozione di raccomandazioni cliniche. LINEE GUIDA NICE National Institute Of Health And Clinical Excellence (NICE) nasce a Londra nel 1999 con lo scopo di produrre delle linee guida nazionali volte alla promozione della salute. Oggi è riconosciuto come il leader mondiale nella definizione degli standard di alta qualità dell assistenza sanitaria, nonché maggior produttore mondiale di linee guida. Le ultime linee guida per il travaglio e il parto fisiologico 3, la cui conoscenza è ritenuta essenziale per tutti coloro che entrano in relazione con donna e neonato, siano essi professionisti sanitari, parenti o altre figure d aiuto, sono state pubblicate nel 2007 con l obiettivo di fornire indicazioni circa l assistenza a donne e bambini sani durante il travaglio. Della produzione si è occupato un gruppo di lavoro multidisciplinare, convocato dal National Collaborating Centre for Women s and Children s Health, che comprendeva: un ostetrica ricercatrice in qualità di leader NICE, tre ginecologi, un neonatologo, un anestesista ostetrico, tre ostetriche e tre rappresentanti dell utenza. LINEE GUIDA NAZIONALI DI RIFERIMENTO Dal 1992, in Italia, il ministero della sanità si è occupato di linee guida attraverso varie leggi e decreti, in quanto ricca era la produzione, ma scarso il coordinamento. Con il decreto ministeriale del 30 giugno del 2004 è stato istituito il Sistema nazionale linee guida che assolve a questo compito, nonché a quello di elaborazione delle linee guida, scelta delle aree tematiche e degli obiettivi, revisione della letteratura, verifica delle raccomandazioni e promozione della loro diffusione. Nel 2004 vengono pubblicate le linee guida nazionali di riferimento per l assistenza alla gravidanze e parto fisiologico, nate dall esigenza di avere delle raccomandazioni che potessero orientare il personale ed unificare gli atti assistenziali secondo le evidenze scientifiche, in quanto in ambito ostetrico è sempre stato forte il divario tra evidenza di efficacia e pratica clinica, in modo da assistere le donne e i loro bambini fornendo cure di ottima qualità. Le raccomandazioni sono state elaborate da un gruppo di esperi in diverse discipline, provenienti da società scientifiche di ginecologi, neonatologi, anestesisti ed epidemiologi, e dal collegio nazionale delle ostetriche. 3 NICE guidelines 2008: Intrapartum care, care of healthy women and their babies during childbirth 2

3 RACCOMANDAZIONE DELL ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ Nel 1996, dopo la pubblicazione di Effective care in pregnancy and birthchild 4 e di svariate revisioni, un gruppo di lavoro dell Organizzazione mondiale della sanità ha prodotto un report che identificava gli obiettivi dell assistenza alla nascita fisiologica, indipendentemente dal paese, area geografica, sede e livello del luogo dove avviene il parto. Il documento, Care in normal birth: a practical guide, è nato dall esigenza di valutare le procedure routinarie eseguite nell assistenza al travaglio e parto fisiologico andando a valorizzare quelle valide e basate su evidenze scientifiche, ed escludendo quelle che non avevano base scientifica, tema già affrontato nel lavoro del , ma non completamente risolto. A questo proposito viene definito lo scopo dell assistenza al parto fisiologico come raggiungere l obiettivo di madre e figlio in buona salute con il livello minore di intervento compatibile con la sicurezza. Questo approccio implica che nel parto fisiologico deve esistere una valida motivazione per interferire con l evoluzione naturale 6 3. MATERIALI E METODI: come sono state costruite le griglie di osservazioni e i questionari per la raccolta dati, in che termini si è svolta la ricerca. Il metodo pensato inizialmente per condurre la ricerca era quello di sottoporre un questionario ad ostetriche italiane ed inglesi, elaborato a partire dall analisi e dal confronto delle linee guida NICE (considerate di riferimento internazionale) con quelle ministeriali italiane, andando ad identificare punti in comune e differenze nelle modalità assistenziali al travaglio e parto fisiologico. Ma data la difficoltà e la scarsa attendibilità che avrebbe avuto si è deciso di passare ad un lavoro di osservazione sull assistenza erogata dalle ostetriche durante il travaglio ed il parto a partire dal momento dell accettazione in sala parto utilizzando le indicazioni principali delle linee guida citate. 4. ANALISI DEI RISULTATI OTTENUTI Terminata l attività di raccolta dati si è passati alla fase di lettura ed interpretazione degli stessi. Per ogni griglia d osservazione sono state costruite delle classi che raggruppassero i comportamenti ostetrici più frequenti, in relazione ad ogni area tematica presente. 4 Effective care in pregnancy and birthchild Metanalisi, in collaborazione con Cochrane Library, Appropriate technology for birth Lacent Care in Normal Birth: a pratical guide report of a technical working guop. World health organization

4 IL MOMENTO DELL ACCETTAZIONE: accoglienza della donna in sala parto Sono stati osservati dodici momenti di accettazione della partoriente in sala parto, in due occasioni la donna è giunta al pronto soccorso a dilatazione completa. COMUNICAZIONE: il 41% delle ostetriche si presenta, e nel 30% delle osservazioni presentano il reparto e il personale presente. Quasi nella totalità dei casi viene mantenuto un approccio familiare e gentile ma la comunicazione si ripete pressoché uguale ogni volta: Buongiorno signora, questa è la stanza dove nascerà il suo bambino, adesso metta la camicia da notte e questa reticella sulla pancia che serve per tener il tracciato, se vuole andare in bagno lo trova di lì, quando è pronta si accomodi che arrivo subito Ah se ha bisogno questo è il campanello!, evidenziando che non viene utilizzata come strumento dell assistenza. In poche occasioni (16% dei casi) vengono rispettati gli spazi della donna: non si bussa prima di entrare nella stanza, non si presta attenzione alle persone presenti al momento di eseguire atti assistenziali durante i quali la donna è scoperta e non sempre viene garantita la privacy della signora. Nel 58% delle osservazioni è stato chiesto il permesso prima dell esecuzione degli atti assistenziali ma solo nel 33% ne viene data spiegazione. Ancora nel 33% delle occasioni l ostetrica spiega alla donna il momento del travaglio in cui si trova, concentrandosi, nel 42% dei casi, quasi esclusivamente sulle contrazioni. In due occasioni l ostetrica ha fornito spiegazioni solo in risposta alle domande della donna. Si è osservato, quasi nella metà dei casi, che a questo momento non viene dedicato il giusto tempo e la tranquillità necessaria. I bisogni fisici vengono valutati e tenuti in considerazione nel 75% delle osservazioni mentre quelli emotivi nel 42%. La donna è coinvolta nell assistenza maggiormente rispetto al marito perché questo non sempre è presente fisicamente. Poche volte viene lasciato spazio all ascolto e alle domande delle donne, che comunque sono tutte improntate su aspetti tecnici, avendo l ostetrica dato questo taglio alla comunicazione. MISURE DI IGIENE: gli operatori si lavano le mani prima e dopo l esecuzione degli atti assistenziali nel 58% del casi. Per quanto riguarda il presidi a disposizioni questi vengono usati correttamente nel 42% delle osservazioni, ma, all interno di questa percentuale, non sempre la tempistica è esatta. Per esempio alla donna in prodromi, 4

5 sfornita degli esami ematochimi che confermino il gruppo sanguigno e il fattore Rh viene eseguito il prelievo posizionando l accesso venoso giustificandolo in questo modo: così signora non la buchiamo due volte!! PRIMA VALUTAZIONE EFFETTUATA DALL OSTETRICA: nella totalità delle osservazioni viene fatto l esame obiettivo ma non in tutte le sue parti. L anamnesi è eseguita sempre tramite la lettura della cartella clinica e solo in due occasioni vengono fatte delle domande dirette alla donna, coinvolgendola nell assistenza già dalle fasi iniziali. Come già evidenziato i bisogni emotivi rientrano solo marginalmente nelle valutazioni effettuate. Per quanto riguarda le osservazioni fisiche, come già evidenziato, vengono eseguite nel 75% dei casi in particolare più frequentemente la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, secondariamente quella della temperatura e il controllo della diuresi, meno quella dell alvo. Le manovre di Leopold sono eseguite nell 83% dei casi ma la maggior parte delle volte solo la prima e la seconda cioè quelle necessarie per posizionale il TCTG. Le perdite vaginali vengono valutate nel 67% delle osservazioni. La valutazione del dolore e le modalità di affrontarlo viene effettuata in quasi tutti i casi: la metà delle volte tramite la visual analogic sacle (VAS): Signora se dovesse quantificare il dolore su una scala da una a dieci che valore attribuirebbe a quello provato in questo momento? Lei è orientata verso l epidurale?. Nel 34% si osserva la donna e si cerca di capire sia il dolore provato che la modalità con cui la donna desidera affrontarlo, nella restante percentuale il parametro non viene considerato perché la donna non sempre manifesta dolore, non se ne parla: signora ma sente male? mhh non proprio male più un fastidio ah!me lo dica se peggiora Per capire come la donna intende affrontare il dolore si chiede se è orientata verso l epidurale. Questo è indicativo, non solo di come le ostetriche stesse considerano la dimensione del dolore e il suo significato durante il travaglio, ma anche della considerazione che hanno del proprio ruolo e dei propri compiti. Questo senza voler stigmatizzare l epidurale. L auscultazione intermittente del battito cardiaco fetale non è mai effettuate ma si procede con il TCTG in continuo. Questo non tanto per volontà ostetrica quanto perché le donne vengono dal pronto soccorso ostetrico con la prescrizione di una registrazione CTG. INTERVENTI ROUTINARI: come già riportato il TCTG è eseguito routinariamente nel 100% dei casi. Per quanto riguarda la visita ostetrica solo in un caso viene eseguita anche se non necessaria dal momento che era stata effettuata poco prima in pronto soccorso. 5

6 Dalla lettura di questi dati si nota che l ostetrica dedica poco spazio alla parte relazionale e al rapporto con la donna/coppia, concentrandosi maggiormente sul fare, in un momento chiave per l impostazione di tutta l assistenza che è quello dell accettazione, del primo incontro. IL PERIODO DILATANTE: dai prodromi alla dilatazione completa Ai fini di una migliore interpretazione dei dati rilevati si ricorda che sono stati osservati diciotto periodi dilatanti di cui: due prodromi di travaglio, sei donne avevano l analgesia epidurale, otto erano perfuse con ossitocina, in tre casi era stata eseguita l amnioressi. GESTIONE DELLA DONNA IN PRODROMI DI TRAVAGLIO: sul totale dei diciotto periodi dilatanti osservati solo tre donne non erano in travaglio attivo. In un caso l assistenza è stata la medesima osservata successivamente nella fase attiva del travaglio. Nelle altre due occasioni è stato riscontrato che si eseguono meno visite ostetriche, si lascia maggior libertà di movimento, non si esegue la registrazione cardiotocografica continua, la donna è lasciata sola più a lungo. In quanto ad atti assistenziali non necessari, nel momento in cui sia madre che feto stanno bene, quello maggiormente riscontrato è il posizionamento dell accesso venoso e con inizio di idratazione. La differenza è più sugli atti assistenziali, non tanto sul supporto emotivo, proprio quello di cui la donna avrebbe bisogno in questo momento. COSA DEVE FARE L OSTETRICA: per quanto riguarda le osservazioni fisiche in nessuna caso è stato seguito lo schema riportato nella griglia, ma i comportamenti sono dei più svariati. Nel 50% delle osservazioni la temperatura, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca vengono controllati ogni otto ore, la diuresi ogni due o tre ore, il battito cardiaco fetale (BCF) e l attività contrattile uterina (ACU) continuamente attraverso il TCTG e le visite ostetriche vengono eseguite ogni due ore. Nel 22% dei casi la temperatura, la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca vengono controllati all accettazione e ripetuti solo se l ostetrica lo ritiene necessario (per esempio in caso di TCTG tachicardico), la diuresi ogni due ore, l attività contrattile uterina frequentemente attraverso la palpazione e l osservazione/ascolto della signora, il BCF attraverso auscultazione intermittente (secondo lo schema del percorso diagnostico-terapeutico della clinica Mangiagalli ) e le visite ostetriche ogni due ore. In tutti i casi di epidurale i parametri vitali sono rilevati al massimo ogni due ore, il BCF e l ACU continuativamente con TCTG. 6

7 Nel resto delle osservazioni si è riscontrata una moltitudine di comportamenti non riducibili ad una sola classe, ma variabile da ostetrica ad ostetrica. Si è riscontrato un maggior ricorso all uso di cateterismo vescicale estemporaneo (CVE) in caso di analgesia epidurale. L assistenza uno a uno è stata riscontrata nel 39% delle osservazioni fatte e la donna viene seguita continuamente nel 61% dei casi. Le aspettative della donna e i bisogni emotivi, nonché quelli psicologici sono tenuti in considerazione nel 67% dei casi mentre il vissuto nel 50%. Il sapere della donna è valorizzato come al momento dell accettazione. Lo strumento del birth plan non è conosciuto ed utilizzato, ma indipendentemente da questo solo in una situazione la donna è stata coinvolta nella pianificazione dell assistenza, negli altri casi viene unicamente elencato quello che si andrà a fare, facendo riferimento a un tipo di assistenza standard non calata sulle necessità e la storia di quella donna, di quel bambino con il loro travaglio. Il partner viene coinvolto nell assistenza nel 66% dei casi, la maggior parte della volte fisicamente suggerendo di massaggiare la compagna o di sostenerla nelle varie posizione che questa assume; se la donna è straniera viene chiesto di fare da mediatore/traduttore. Nelle altre situazioni è lui che non si lascia coinvolgere o l ostetrica che non lo fa. Gli atti assistenziali vengono spiegati nella maggior parte della situazioni, come osservato per l accettazione, ma raramente si chiede il permesso di eseguirli. In un paio di occasioni l ostetrica ha spiegato quello che stava facendo solo dopo che la donna lo aveva chiesto espressamente. Nel 55% dei casi ostetrica propone le posizioni libere ma tale proposta non è sempre accettata dalla donna. Ogni volta che la donna ha l analgesia epidurale rimane supina o sul fianco per tutto il tempo, compreso il parto. Durante due osservazioni l ostetrica ha supportato la donna con posizioni libere fintanto che questa è stata collaborante; nel momento in cui la collaborazione è venuta meno e si trattava di spronare la donna, insistere e fare un lavoro di convincimento l ostetrica ha lasciato perdere. Si è osservato che l ostetrica nel 50% dei casi sostiene la donna nella gestione del dolore nonostante non sia completamente incline alla sua visione. Nel 40% dei casi è d accordo con la donna circa la modalità scelta per affrontare il dolore che nella quasi totalità di questo 40% è l epidurale e talvolta (in una osservazione) è lei che la propone. 7

8 Come tecniche alternative all epidurale quelle maggiormente utilizzate sono rispettivamente l uso di massaggi, la respirazione, il movimento. Nel momento in cui la donna richiede l analgesia epidurale l assistenza ostetrica cambia nell 83% dei casi; i controlli dei parametri vitali diventano più assidui, si passa il TCTG continuo se prima si seguiva il travaglio con auscultazione intermittente del BCF, l ostetrica passa meno tempo con la donna. Il partogramma è stato compilato solo in due osservazioni. COME SI COMPORTA L OSTETRICA QUANDO IL TRAVAGLIO NON E PIU FISIOLOGICO: durante le osservazioni non si è mai potuto verificare quando effettivamente si passa dall auscultazione intermittente al TCTG perché nel 100% dei casi la registrazione cardiotocografica era continua. Tuttavia in tre occasioni l ostetrica ha spiegato che se non fosse stato per l epidurale e/o l infusione ossitocica si sarebbe potuto seguire il travaglio con auscultazione intermittente. Non sono mai stati osservati casi di distocia dinamica, solo travagli rallentati, nei limiti della fisiologia. In entrambi i casi, l ostetrica, dopo aver valutato la situazione, tenendo conto della dilatazione, frequenza e intensità delle contrazioni e parità della donna, ha chiamato il medico per la prescrizione dell ossitocina o per l esecuzione dell amnioressi. Entrambi i provvedimenti sono stati eseguiti dal medico, previa conferma della dilatazione cervicale tramite esplorazione vaginale, e successivamente il travaglio è stato gestito in collaborazione dai due professionisti con un controllo più assiduo dei parametri vitali, caratteristiche dell ACU e dilatazione attraverso visite ostetriche ogni ora da parte dell ostetrica. E stata data una spiegazione di quello che si andava a fare, senza però includere gli effetti sulle contrazioni, il dolore e come sarebbe cambiato il travaglio d ora in poi: signora le rompiamo il sacco, non fa male ma sentirà uscire il liquido amniotico. Tranquilla è tutto ok!. In generale si è riscontrato che quando il medico viene chiamato l assistenza prosegue secondo le indicazioni che questo fornisce, tenendo comunque in considerazione quanto riferito e proposto dall ostetrica. Va peraltro sottolineato che da quando la donna richiede l epidurale c è una stretta collaborazione con il medico anestesista, che viene aggiornato frequentemente sia circa la percezione del dolore da parte della donna che della dilatazione in modo da scegliere al meglio i farmaci da utilizzare, e il medico ginecologo. La donna entra così in contatto con figure professionali che hanno opinioni e filosofie di approccio differenti al travaglio e al parto. Si ha la percezione che la donna si sente giudicata, anche attraverso la comunicazione non verbale, dal personale che non condivide la filosofia assistenziale 8

9 che l ostetrica propone. Di conseguenza non seguirà le sue indicazioni a meno che non sia fortemente determinata e sia radicata in lei la convinzione della bontà e dei vantaggi del suo comportamento, ma perché questo sia possibile la donna deve aver fatto un percorso particolare durante la gravidanza cosa che la nostra società non permette. Tutto ciò da solo non basta c è bisogno comunque del sostegno dell ostetrica. Per di più si è notato che il marito appoggia il medico e lo prende come punto di riferimento, soprattutto nelle situazioni di dubbio quando gli operatori sanitari rimandano alla coppia la decisione ultima, invece la donna prende come punto di riferimento l ostetrica: hai sentito cosa ti ha detto il dottore??. Ciò rimanda certamente alla idea ultima che si ha dell ostetrica considerata competente ma comunque subordinata al medico, o comunque è lui che dà maggior sicurezza. Talvolta il medico entra senza essere chiamato oppure anche se chiamato si limita ad osservare, ma questi atteggiamenti si vedono di più durante il periodo espulsivo. E difficile gestire il travaglio, c è da starci con il dolore della donna, con il proprio, con l ansia del marito ecc., il parto invece è il momento del fare, la donna è attiva e l ostetrica di rimando, c è da muovere le mani è un momento di protagonismo. Ecco perché il medico è più presente. C è anche da dire che la complicazione ha maggior possibilità di verificarsi e forse si sente legittimato da questo. La donna non conosce le competenze del medico e dell ostetrica. Riassumendo emerge che le cure offerte dall ostetrica cambiano se qualche altro operatore entra nell assistenza con opinioni e punti di vista i quali vengono presi in considerazione dalla donna/coppia. L ostetrica sentendosi giudicata non è più libera di fare ciò che ritiene giusto e cambia le modalità assistenziali secondo quanto suggerito dall operatore che è intervenuto. IL PERIODO ESPULSIVO E L ACCOGLIMENTO DEL NEONATO: dal premito incoercibile alla nascita Sono stati osservati ventuno periodi espulsivi, in nessun caso durati più di un ora, di cui otto con analgesia epidurale, dieci con infusione ossitocica, tre in cui è stata eseguita la manovra di Kristeller, otto in cui è stata eseguita l episiotomia e tre terminati con un parto operativo vaginale, in particola applicazione di Kiwi. COSA DEVE FARE L OSTETRICA: per quanto concerne le osservazioni fisiche si è riscontrato che nel 100% dei casi i parametri vitali (temperatura, pressione arteriosa e frequenza cardiaca) non vengono rilevati durante il periodo espulsivo, ultimo controllo si effettua durante il dilatante. L ACU è monitorata continuamente attraverso il TCTG. Talvolta, mediamente dopo venti minuti dall inizio degli sforzi espulsivi, l ostetrica 9

10 controlla la durata delle contrazioni anche con la palpazione addominale, quasi sempre per verificare se la contrazione è ancora in atto e suggerire così alla donna di effettuare un altra spinta. Nel 48% delle osservazioni si è riscontrato che le visite vaginali sono eseguite con una frequenza molto superiore a quella indicata dalle linee guida, mediamente ogni 15 minuti in particolare sotto contrazione: signora la vedo adesso che c è la contrazione per vedere come viene giù la testa, lo so che do fastidio abbia pazienza. La diuresi viene controllata nel 42% dei casi e se si constata che e la vescica è piena, si esegue il cateterismo vescicale estemporaneo (CVE), solo in un caso la minzione è stata spontanea. Il benessere fetale viene valutato nel 100% dei casi tramite la cardiotocografia continua; il benessere materno è sempre in relazione alla spinta, la cui efficacia è valutata nel 71% dei casi, o al feto: dai coraggio che anche lui è stanco dai impegnati che tra poco è finito. Da notare che solo in una occasione è stata fatta diagnosi di posizione. I bisogni emotivi della donna sono stati presi in considerazione nel 24% delle osservazioni sia attraverso la comunicazione, cioè dando dei rimandi positivi alla donna oppure rispondendo in modo appropriato alle sue domande e riportando l attenzione al feto, sia con la gestualità e il non verbale dell ostetrica. Si è notato che, quando le due si conoscono già da prima del travaglio questo passaggio è molto più immediato. Nel 38% delle osservazioni l ostetrica ha proposto alla donna di assumere posizioni nella quali questa si sentisse più comoda e attiva. Ne sono stati spiegati i vantaggi facendo rimandi ai meccanismi del parto e ai movimenti che il feto deve compiere. Nel 14% dei casi è stata suggerita la posizione litotomica e nel 24% è stata la donna stessa a sceglierla. Nelle osservazioni restanti l ostetrica non ha incentivato la donna ha cambiare posizione. Sempre in relazione alle posizioni si è verificato che, tranne in tre occasioni, questa è libera durante gli sforzi espulsivi, ma per la nascita la donna viene invitata ad assumere quella litotomica. Nel 62% dei casi la donna viene informata circa i momento in cui si trova, quello che sta accadendo e cosa succederà in seguito. Questo dato è molto maggiore nell espulsivo rispetto al dilatante perché viene utilizzato dalle ostetriche come 10

11 strumento dell assistenza in quanto permette di catturare l attenzione della donna e riportarla al momento che sta vivendo. Qualora la spinta è stata giudicata non efficace i comportamenti adottati sono stati molteplici, raramente quelli indicati delle linee guida. I più rappresentati sono rispettivamente la spinta guidata nel 33% (manovra di Valsalva) e la manovra di Kristeller nel 24% dei casi. INTERVENTI ESEGUTI DI ROUTINE: l episiotomia viene eseguita nel 38% dei parti osservati. Di questa percentuale la metà è eseguita in modo routinario e senza precise indicazioni. Tutte le perineotomie sono state realizzate con la tecnica medio laterale. La donna viene sempre informata dell atto assistenziale che si va a compiere, utilizzando però una comunicazione che non chiarisce le motivazioni dell atto stesso: signora dobbiamo fare il taglietto, le faccio l anestesia, sentirà pungere ma non male mi raccomando non mi scappi!. Si è riscontrato che l episiotomia, insieme all epidurale, è l atto assistenziale più conosciuto dalle donne, che durante la gravidanza si informa rispetto a rischi e benefici di tale pratica. Ne parlano durante il travaglio esprimendo il desiderio che non venga eseguita. L ostetrica raccoglie questa richiesta: non posso dire adesso se serve o meno, valuteremo al momento. Al momento del parto l ostetrica dice: guarda che devo tagliarti e la donna risponde se è proprio necessario ok.dopo la nascita del neonato la donna chiede: allora mi hai tagliato l ostetrica risponde si, ma è piccolo ACCOGLIMENTO DEL NEONATO: questo è il punto sul quale è stata osservata la maggior uniformità di comportamenti. Nel 100% dei casi viene valutato l adattamento alla vita extrauterina del neonato, asciugato, fornito calore e deposto sull addome materno favorendone l incontro con i genitori attraverso il contatto pelle a pelle. Non sempre viene aspirato e nel 19% dei casi si aspetta che il cordone smetta di pulsare prima di clamparlo. Le procedure quali pesata, bagno e esecuzione delle profilassi vengono rimandate nel 60% dei casi e la stessa percentuale è stata osservata nella spiegazione degli atti assistenziali forniti al neonato, va evidenziato però che il permesso non viene mai chiesto e si da per scontato che i genitori siano d accordo su tutto quello che viene fatto al loro bambino. L attacco precoce al seno, entro un ora dal parto, osservazioni. è favorito nel 48% delle È stata osservata uniformità di comportamento anche nel caso in cui il bambino abbia bisogno di cure immediate: il neonato viene affidato alle cure di una collega che si è premurata di avvisare il neonatologo (per esempio nei tre casi di applicazione di ventosa ostetrica), il padre seguirà si neonato e una volta terminata l assistenza, con il 11

12 consenso del neonatologo, torneranno dalla madre, alla quale verrà dato il bambino per favorire il contatto pelle a pelle, imprinting batteriologico e il l attacco al seno. COME SI COMPORTA L OSTETRICA QUANDO IL TRAVAGLIO NON E PIU FISIOLOGICO: nella quasi totalità delle osservazioni la dilatazione completa è stata constatata perché, conseguentemente al fatto che la donna avvertisse il premito, è stata eseguita l esplorazione vaginale. Nell unico caso in cui a dilatazione completa la donna non avvertiva il premito, l ostetrica le ha suggerito il cambio di posizione nell attesa che questo comparisse. Dopo quindici minuti ha iniziato a guidare la spinta. Nei tre casi di patologia osservati il comportamento delle ostetriche è stato tendenzialmente uguale. Il medico è stato chiamato nel momento in cui, dopo mediamente 20 minuti di spinte guidate e tracciato poco rassicurante, la situazione non era cambiata. Appena arrivato ha eseguito una visita vaginale per valutare la discesa della parte presentata e ha deciso per l applicazione della ventosa, senza chiedere il parere dell ostetrica probabilmente dando per scontato che, dal momento in cui viene chiamato, è lui a prendere decisioni. L ostetrica si è fatta da parte, occupandosi solamente della parte relazionale con la donna, tutto il resto è gestito dal dottore. Questo si è verificato in misura diversa a seconda dell esperienza e dell anzianità dell ostetrica. Sono stati osservati due casi in cui il medico, pur non essendo stato chiamato è entrato nella stanza comportandosi in due modi completamente differente e questo ha inevitabilmente influito sull assistenza dell ostetrica. Nel primo caso il medico conosceva la donna ma non era il suo ginecologo privato e, in modo gentile, ha guidato tutta l assistenza dicendo all ostetrica cosa fare: guarda io ti darei un piccolo appoggino se sei d accordo (riferito alla manovra di Kristeller), però valuta tu l ossitocina è aperta?ti massaggio un attimo la pancia così intensifichiamo un pò Nel secondo caso il medico di guardia è entrato e l ostetrica gli ha comunicato la situazione; la risposta del medico è stata: fai come se io non ci fossi, l ostetrica sei tu, mi fido di te. In una occasione l ostetrica, che si è trovata in difficoltà sul disimpegno delle spalle ha chiamato una collega e insieme hanno risolto la situazione, valutando che non era necessario chiamare il medico. In questo caso l ostetrica, risolto il momento patologico cerca di riportare il clima di tranquillità precedente rispettando tempi di madre e neonato. 12

13 Di seguito l analisi dei dati ottenuti dai questionari compilati da ostetriche con esperienza lavorativa in Inghilterra. In particolare sono stati compilati da cinque ostetriche italiane e una ostetrica inglese. IL MOMENTO DELL ACCETTAZIONE: accoglienza della donna in sala parto Nel 83% dei casi l ostetrica si presenta, fornisce indicazioni circa il reparto, il personale presente e spiega alla signora il periodo del travaglio nel quale si trova. La restante percentuale afferma di dedicarsi a questo compito solo quando la situazione è tranquilla e lo permette. In tutti i casi la donna viene ascoltata e vengono presi in considerazione le sue esigenze emotivi e fisici cercando di coinvolgere sia lei che il partner nell assistenza. Per quanto riguarda l esame obiettivo i passaggi eseguiti solitamente dall ostetrica sono: l anamnesi, la valutazione delle esigenze emotive, la rilevazione del parametri vitali, della diuresi, la palpazione addominale tramite le manovre di Leopold (tutte quattro), la valutazione delle perdite vaginali, la valutazione del dolore e le modalità di affrontarlo, la discussione del birth plan, auscultazione intermittente del BCF, il supporto personalizzato, la visita ostetrica solo se necessaria e il TCTG solo nei casi ad alto rischio. Lo strumento del birth plan in Inghilterra è molto conosciuto e diffuso. Tutte le donne ne creano uno con l ostetrica che le segue. Sanno che durante il travaglio e il parto si cercherà di tener conto di quanto vi è scritto. Cultura del parto totalmente differente. IL PERIODO DILATANTE: dai prodromi alla dilatazione completa Vengono offerti atti assistenziali (TCTG, accesso venoso, ossitocina) anche quando sia madre che feto sono in benessere e il travaglio procede regolarmente nel 50% dei casi su prescrizione medico e nella percentuale restante perché l ostetrica lo propone a valutando le varie situazioni. Per quanto riguarda le osservazioni fisiche la misurazione della temperatura e l auscultazione del BCF vengono effettuate da tutte le ostetriche seguendo quanto indicato dalle linee guida, la pressione arteriosa nel 50% dei casi ogni ora, le altre ostetriche indicano valori differenti compresi tra le due e le quattro ore. La frequenza cardiaca viene mediamente misurata dalla maggior parte delle ostetriche (66%) ogni ora, alcune lo fanno ogni trenta minuti. La minzione è controllata generalmente ogni due o tre ore. La donna viene supportata quasi esclusivamente tramite assistenza uno a uno rimanendo con lei durante tutto il travaglio, solo due ostetriche rispondono che dipende dalla situazione. Questo è permesso dal fatto che le ostetriche inglesi sono il giusto numero per ogni turno. Alla domanda se cerca di coinvolgere il partner nell assistenza chiedendo la sua collaborazione quattro ostetriche rispondo che lo fanno sempre, una che non sempre il 13

14 partner è presente o la sua presenza positiva, una lo fa solo se c è una richiesta esplicita da parte della donna. Nel 100% dei casi le ostetriche informano la donna circa gli atti assistenziali che vengono eseguiti, spiegandone il significato e coinvolgendole nell assistenza. Stessa situazione si osserva per quanto riguarda l uso di posizioni libere e la mobilizzazione. Le tecniche più utilizzate per il sostegno nella gestione del dolore sono, oltre all epidurale, la respirazione, l uso della musica, e l uso dell Entonox. Nel caso in cui la donna scelga una tecnica che l ostetrica non condivide solo una afferma di proporre alla donna modalità alternative più inclini alla sua opinione, nel resto dei casi sostiene la donna indipendentemente dalle proprie idee. Il partogramma è compilato dal 100% delle ostetriche che affermano, inoltre, di riportare in cartella tutto ciò che viene detto o fatto sia dalla donna che dagli operatori sanitari presenti. Circa le motivazioni per cui passare dall auscultazione intermittente al TCTG in continuo tutte indicano le stesse: liquido amniotico tinto, iperpiressia materna, perdite ematiche rosso vivo, uso di ossitocina, BCF anomalo, l analgesia epidurale. Il 50% indica la richiesta materna come una motivazione aggiuntiva da tener presente. Va sottolineato che per le ostetriche inglesi un travaglio con l uso di analgesia peridurale è un travaglio ad alto rischio che va seguito con determinati criteri che non sono quelli dei travagli fisiologici. Nel momento in cui l ostetrica ha dei dubbi circa un travaglio, per esempio la valutazione di un TCTG si rivolge all ostetrica coordinator per valutare insieme la situazione e decidere se è possibile gestirla in autonomia perché ancora fisiologica, mettendo in atto tutte le strategie possibili, oppure è necessario chiamare il medico. Questo sarà messo al corrente della situazione e insieme si deciderà il piano assistenziale. Dal quel momento in poi la responsabilità è condivisa e il travaglio viene seguito insieme; l ostetrica rimane comunque la principale figura professionale che segue la donna, media per la donna e prende decisioni insieme al medico. Ovviamente tutto dipende dalla gravità della situazione. IL PERIODO ESPULSIVO E L ACCOGLIMENTO DEL NEONATO: dal premito incoercibile alla nascita Per quanto riguarda le cure offerte durante il periodo espulsivo c è uniformità di risposte da parte delle ostetriche. Tutte le ostetriche affermano che le osservazioni fisiche sulla donna vengono fatte più frequentemente rispetto al periodo dilatante. 14

15 Alla domanda se la donna viene incoraggiata ad adottare posizioni nelle quali si sente più comoda e attiva, il 100% delle ostetriche risponde affermativamente commentando che, qualora una collega o un altro professionista sanitario entrasse nella stanza e trovasse la donna in posizione litotomica, bisognerebbe giustificarsi. Inoltre sottolineano che chiunque desideri entrare deve bussare alla porta e chiedere il permesso alla donna di poter assistere al parto. La donna viene sempre informata circa il periodo del travaglio in cui si trova, quello che accadrà e quali cure si offriranno. Nel caso in cui le spinte non sono efficaci, tutte le ostetriche dicono di supportare la donna con cambio di posizione, svuotamento della vescica. Solo una afferma di guidare la spinta se questa è valutata inefficace. L episiotomia non è mai eseguita routinariamente, viene sempre preso in considerazione il birth plan e nel momento in cui è necessario farla si chieder il permesso della donna, ottenendo il suo consenso e riportandolo in cartella. Viene sempre eseguita con tecnica medio laterale: qui la mediana non si usa..anche perché si usa davvero pochissimo fare l episio..e comunque quando serve, serve davvero e con una medianina fai ben poco... l incidenza riportata dalle ostetriche è del 2%. In tutti i casi le ostetriche offrono le stesse cure e atti assistenziali al neonato che viene asciugato e deposto sull addome materno per favorire il mantenimento del calore corporeo tramite il contatto pelle a pelle, l incontro con i genitori, l attacco precoce al seno. Nel frattempo l ostetrica attribuisce il punteggio Apgar e fa una prima valutazione dell adattamento alla vita extrauterina. La pesata, il bagno e la profilassi emorragica vengono rimandati di ventiquattro ore, mentre la profilassi oftalmica non viene eseguita. Ovviamente viene sempre chiesto il permesso prima di intervenire sul neonato e si spiega il perché di ciò che si sta facendo. Il tutto viene poi registrato in cartella, compreso il consenso, ottenuto verbalmente alle cure del neonato. Tutte le ostetriche sono concordi nel dire che anche per il periodo espulsivo ci si comporta come nel caso del dilatante: L intervento del medico è di solito richiesto dall ostetrica quando emergono condizioni cliniche patologiche che prevedono il supporto o l azione medica. L ostetrica partecipa e collabora con il team medico, mantenendo però il ruolo di supporto emotivo, psicologico con la donna e il partner. 15

16 4. CONCLUSIONI E PROSPETTIVE Innanzitutto è necessario tenere in considerazione che il contesto lavorativo e sociale in cui si trova ad operare l ostetrica inglese è profondamente differente da quello italiano, e ciò porta inevitabili ripercussioni a livello assistenziale. In Inghilterra l approccio a tutto il percorso nascita è improntato sulla fisiologia e normalità dell evento. Questo è confermata dal fatto che: la diagnosi di gravidanza viene confermata da un medico di medicina generale e non da uno specialista, basandosi unicamente su quanto riportato dalla donna. la gravidanza fisiologica viene seguita dall ostetrica a livello territoriale, quindi il punto di riferimento per la salute non è l ospedale. sono presenti più figure sanitarie che seguono la donna anche a domicilio per poter mantenere l evento nascita in un contesto familiare. Le donne inglesi crescono in un ambiente in cui è normale che l ostetrica esca dalla struttura ospedaliera, sia presente nella vita della famiglia/comunità e sia per loro un punto di riferimento per quanto concerne la salute femminile e riproduttiva. La midwife può spendersi a pieno, in tutti gli ambiti del suo sapere e in tutto ciò che le compete. Ovviamente tutto ciò è permesso da determinate politiche sociali e sanitarie in cui si attribuisce un ruolo fondamentale al percorso nascita. In Italia il contesto è differente in quanto l ostetrica opera unicamente all interno dell ospedale, ad eccezione delle ostetriche che lavorano in consultorio e le libere professioniste che sono comunque una minima parte. Inoltre, nel nostro paese il percorso nascita non è considerato come la massima espressione di fisiologia ma come un evento in equilibrio precario che potrebbe avere risvolti patologici in qualsiasi momento. Per di più le donne italiane non sono abituate alla figura dell ostetrica, talvolta neanche conosciuta, e più facilmente si affidano al medico anche nei casi di perfetta salute, il quale, per forma mentis sarà portato a vedere la patologia anche dove questa non c è, o comunque a trattare un processo normale come qualcosa che non lo è del tutto. Ovvio che, quando alla donna verrà proposta un assistenza alternativa come quella dell ostetrica, che pone l attenzione sul suo sapere, educandola alla percezione di tutti quei segni di benessere che il suo bambino le invia, questa tenderà a sottovalutarla in quanto non fornisce dati oggettivi e rilevabili. Entrando nel merito di quanto emerso attraverso l analisi dei risultati ottenuti si evidenzia che le maggiori differenze emergono, non tanto sui tempi e modi di esecuzione degli atti assistenziali, ma piuttosto a livello della relazione e del supporto della donna durante il travaglio e parto. Non risalta un particolare momento in cui tali disuguaglianze affiorano, è invece un atteggiamento che permea tutto l evento estendendosi all intero percorso nascita. 16

17 Volendo dare una risposta al perché di tali diversità si sono presi in considerazione più elementi. La fretta porta ad eseguire gli atti assistenziali in modo superficiale (per esempio solo due manovre di Leopold quelle necessarie all applicazione del TCTG). Quando l ostetrica si relaziona alla donna bypassa la parte di conoscenza e ascolto, concentrandosi maggiormente sulla parte tecnica. Ne consegue, che la donna, non ha modo di conoscere né l ambiente che la circonda, né la persona che la seguirà, ma viene colpita dalla velocità che caratterizza il luogo e gli operatori sanitari, entrando essa stessa nella mentalità devo fare in fretta, prima si conclude meglio è. Come ulteriore conseguenza non si viene a creare quel rapporto, tra ostetrica e donna, all interno del quale quest ultima, sentendosi tutelata, valorizzata e capita, possa fare spazio, anche fisico, ed affidarsi. A tutto ciò concorre anche il fatto che la donna è coinvolta nella progettazione e attuazione dell assistenza solo marginalmente, spiegandole in modo generale qual è il piano assistenziale. L esecuzione di alcuni atti assistenziali in modo routinario dà la misura di come, talvolta, l assistenza non sia modificata in base alle esigenze fisiche ed emotive caratteristiche di ogni donna, ma piuttosto sembra che sia la donna a doversi adattare ad una assistenza standardizzata, in cui si cercano di ridurre al minimo le peculiarità che rendono unico ogni travaglio e parto. Il continuo ricorso ad apparecchi che sostituiscono la semeiotica, non solo non consente di esercitare delle abilità che a lungo andare potrebbero perdersi, ma va anche a togliere tutta una parte di contatto fisico importante nella relazione tra donna e ostetrica, perché è nettamente differente se le contrazioni sono rilevate mediante un elettrodo piuttosto che attraverso una mano. Nelle modalità scelte per sostenere il dolore rientrano sempre meno quelle che richiedono lo stare in quel travaglio, con quella donna condividendo il suo dolore. Durante il travaglio la donna entra in relazione con più figure professionali che hanno visioni diverse del travaglio. Se c è complicità tra l ostetrica e la donna, questa non sarà influenzata dalle proposte che le vengono fatte, ma se tale rapporto non c è, più facilmente la donna sarà in balia di quanto detto da altri operatori e l assistenza risulterà più difficile soprattutto nel momento di massima collaborazione che è il parto. Essendo l ostetrica la prima a sentirsi giudicata dai colleghi se adotta determinati comportamenti, non legittima la donna a metterli in pratica; ecco che quest ultima assume spontaneamente la posizione litotomica oppure acconsente all episiotomia anche quando è consapevole e convinta dei suoi svantaggi. L assistenza uno a uno e continuativa durante il percorso nascita viene meno, sia per questioni politiche/logistiche sia perché manca la comunione di intenti e la condivisione di una filosofia comune circa l assistenza alla nascita da parte di tutti gli operatori coinvolti. 17

18 L ostetrica inglese incentra la sua assistenza sul rapporto e la conoscenza con la donna, il rispetto delle sue aspettative e delle sue opinioni nei confronti della nascita, sospendendo qualsiasi tipo di giudizio. È certamente avvantaggiata dal contesto sociale e lavorativo in cui si trova. Infatti la filosofia assistenziale è condivisa da tutti i professionisti sanitari e questo porta ad operare in modo sinergico. Quanto detto finora vale anche per quanto riguarda l autonomia ostetrica. Le donne non conoscono i campi d azione dell ostetrica e con quale autonomia può operare, gli operatori sanitari che con lei collaborano limitano la sua autonomia e l ostetrica italiana permette che ciò avvenga in nome del troppo lavoro a cui è chiamata. Se la volontà delle ostetriche italiane è quella di riappropriarsi di tutti i campi in cui poter spendere il proprio sapere e potersi giocare anche in ruoli che da tempo non ricopre più, è necessario farsi carico di tutti gli aspetti del suo essere professionista che le competono, a partire dal rapporto con la donna in tutte le sue sfaccettature. Una modalità poterebbe essere proporre corsi di aggiornamento o di studio sulle linee guida e le raccomandazioni promulgate a livello internazionale. Coinvolgere un maggior numero di ostetriche nella fase di stesura delle linee guida nazionali e percorsi diagnostico- terapeutici a livello di singole strutture. Organizzare incontri in cui le ostetriche si possano confrontare sui temi che più le coinvolgono o le mettono in crisi in modo da trarre spunti di riflessione e arricchimento dalle esperienze delle colleghe. Attivare un servizio di supervisione o una figura come l ostetrica coordinator alla quale le altre possano rivolgersi in caso di dubbi o necessità. Permettere uno scambio di esperienza anche con ostetriche di diversa nazione per poter apprendere e far propri gli aspetti vincenti di ogni assistenza. In estrema sintesi si può affermare che le prospettive e le possibilità di cambiamento esistono e sono concrete, resta alle ostetriche il compito di attuare tali cambiamenti con gli strumenti che gli sono propri. 18