Marco Geddes da Filicaia, Gavino Maciocco Osservatorio italiano sulla salute globale *

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1 Diseguaglianze nella salute in Europa IN EUROPA OCCIDENTALE SI REGISTRA UNA GENERALE CRESCITA DELLA SPERANZA DI VITA, MA DIVENTANO ANCHE SEMPRE PIÙ PROFONDE ALL INTERNO DEI PAESI LE INIQUITÀ SOCIALI NELLA SALUTE, QUANDO MISURATE IN TERMINI RELATIVI. GLI SFORZI PER RIDURRE TALI INIQUITÀ DOVREBBERO ESSERE VISTI COME UN IMPORTANTE STRATEGIA PER MIGLIORARE LO STATO GENERALE MEDIO DELLA POPOLAZIONE. 1 Marco Geddes da Filicaia, Gavino Maciocco Osservatorio italiano sulla salute globale * Agli inizi degli anni 90, l Ufficio Regionale per l Europa dell Oms pubblicò due documenti sull equità in salute: il primo di M. Whitehead dedicato alla formulazione di concetti e principi, 2 il secondo di G. Dahlgren & M. Whitehead dedicato alle strategie e alle politiche per promuovere l equità in salute. 3 Va segnalato che in quel periodo, durato fino alla fine degli anni 90, l Oms ebbe un ruolo assolutamente marginale nell arena della sanità internazionale, sovrastata come era dall invadenza della Banca mondiale, sia sul piano politico che su quello tecnico. I documenti sopracitati rappresentarono allora un semplice contributo scientifico, privo di qualsiasi valore strategico-politico. Bisogna aspettare gli anni 2000, con la Direzione generale di Gro Harlem Brundtland prima e di Lee Jong-wook dopo, perchè l Oms recuperi credito politico e autorevolezza tecnica in un contesto mondiale dominato proprio da crescenti e inaccettabili diseguaglianze nella salute. In particolare, il Direttore generale Dr. Lee Jong-wook (recentemente scomparso) fa delle questioni dell equità e della giustizia sociale i temi principali del suo ufficio, istituendo nel 2004 la Commissione sui determinanti sociali di salute (presideduta da M. Marmot), una task force sulla ricerca delle priorità per l equità e la salute (coordinata dal Karolinska Institute di Stoccolma) e, infine, un gruppo di lavoro sull equità presso la sede centrale dell Oms a Ginevra, diretto da Jeanette Vega. È in questo contesto che l Ufficio europeo per gli investimenti in salute e sviluppo dell Oms (con sede a Venezia) ha promosso la pubblicazione del documento Levelling up, scritto dagli stessi autori dei documenti degli anni 90, G. Dahlgren e M. Whitehead. Si tratta di un documento interamente dedicato a social inequities in health, letteralmente iniquità sociali nella salute, ovvero (più chiaramente in italiano): diseguaglianze nella salute provocate da ingiustizie sociali. Per brevità, in questo lavoro di sintesi del documento, utilizzeremo sempre la traduzione letterale: iniquità sociali nella salute, definite come differenze sistematiche nello stato di salute tra gruppi socioeconomici, misurate in base al reddito, all istruzione e alla professione. Levelling up è un documento molto ampio (oltre 150 pagine), diviso in due parti (vedi scheda). La prima è dedicata ai concetti e ai principi, la seconda alle strategie per contrastare le iniquità sociali nella salute in Europa. LE INIQUITÀ SOCIALI NELLA SALUTE: LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA IN EUROPA In Europa occidentale, se da un parte si registra una generale crescita della speranza di vita, dall altra diventano sempre più profonde all interno dei paesi le iniquità sociali nella salute, quando misurate in termini relativi. L allargamento di questo gap, evidenziato negli ultimi due decenni in Inghilterra, Finlandia, Francia, Olanda, Spagna e Svezia, è provocato da un miglioramento relativamente più lento dei gruppi socioeconomici più sfavoriti rispetto a quanto avviene nei gruppi socioeconomici più avvantaggiati. Viceversa, in diversi paesi dell Europa centrale e orientale si registra un allargamento del gap nelle iniquità sociali nella salute nello sfondo di una situazione stazionaria o di peggioramento dello stato di salute generale della popolazione. Europa occidentale Le iniquità sociali nella mortalità sono presenti in tutti i paesi dell Europa occidentale. L eccesso nei tassi di mortalità nei gruppi socioeconomici più bassi è maggiore del 25-50% (o anche più alto) rispetto ai gruppi socioeconomici più alti. Queste iniquità tendono ad essere più spiccate tra gli uomini che tra le donne, cominciano nell infanzia e persistono fino alla vecchiaia. Nella maggior parte dei paesi circa la metà dell eccesso di mortalità nei gruppi socioeconomici più bassi è spiegato da iniquità nelle malattie cardiovascolari. Altre patologie importanti, con marcate iniquità sociali, sono alcuni tipi di cancro, i problemi psicosociali e incidenti, ma il gradiente sociale è evidente in quasi tutte le più diffuse malattie. L Inghilterra è la nazione che meglio di altre riesce a documentare il fenomeno dell iniquità sociali nella mortalità; in questo paese, infatti, da più di 150 anni il certificato di morte contiene anche il tipo di professione del defunto (o del capofamiglia). In Inghilterra e Galles il gap nella speranza di vita alla nascita tra i professionisti e lavoratori manuali non specializzati è passato da 5,4 anni negli anni 70 a più di 8 negli anni 90. Dati recenti rivelano che gli uomini di età anni, che svolgono lavori poco qualificati, hanno probabilità tre volte maggiori di morire di malattie coronariche e di ictus rispetto ai soggetti della stessa età con occupazioni professionali o manageriali. Situazioni analoghe si riscontrano in tutti gli altri paesi dell Europa occidentale. Iniquità sociali nella salute percepita sono spesso anche più profonde di quelle riguardanti la mortalità. Uno studio che mette a confronto 11 paesi dell Europa occidentale dimostra che il rischio di cattiva salute autopercepita è da una volta e mezzo a due volte e mezzo maggiore nel gruppo socioeconomico più basso rispetto al gruppo socioeconomico più alto. Una particolare attenzione va rivolta alle differenze sociali nella salute genere-specifiche perchè le donne con basso reddito sperimentano il doppio peso di essere discriminate perchè povere e perchè donne. La dimensione Note * 1 Sintesi del documento Whitehead M., Dahlegren G., Levelling up (part 1 & part 2): A discussion paper on concepts and principles for tackling social inequities in health, Who Europe, Copenhagen, 2006, Per i riferimenti bibliografici presenti nel testo, si rimanda alla bibliografia del documento originale. 2 The concepts and principles of equity and health, Policies and strategies to promote equity in health, SERVIZI SANITARI 1

2 SERVIZI SANITARI 2 di genere delle crescenti iniquità nella salute è stata messa ben in evidenza in Svezia, dove le donne che svolgono lavori manuali e le dipendenti pubbliche di basso livello sono quelle che, dal 1980, perdono il maggior numero di anni di vita in buona salute. Le iniquità sociali nella salute spiegano una parte sostanziale del totale carico di malattia nei paesi dell Europa occidentale, tutti dotati di robusti sistemi pubblici di welfare. In Svezia, circa un terzo del carico totale di malattia è il risultato delle iniquità socioeconomiche in salute. In entrambi i sessi, gran parte del carico differenziale di malattia ricade sui lavoratori non qualificati. La cardiopatia ischemica è la patologia che contribuisce maggiormente alle differenze di mortalità tra i gruppi meno e più avvantaggiati della società. Conseguentemente gli sforzi per ridurre le iniquità nella salute dovrebbero essere visti come un importante strategia per migliorare lo stato generale medio della popolazione. In molti paesi sta diventando chiaro che miglioramenti nella salute della popolazione generale non possono essere raggiunti senza sforzi aggiuntivi finalizzati a ridurre le iniquità sociali nella salute all interno del paese. Europa centrale e orientale Una delle più grandi tragedie del nostro tempo è il peggioramento della salute e l incremento delle iniquità nella salute che si è verificato durante il periodo di transizione economica nei paesi dell Europa centro-orientale e nelle Repubbliche dell ex-unione sovietica. La speranza di vita alla nascita in Russia oggi è inferiore a quella di 40 anni fa. Tra il 1991 e il 1994 si sono persi più di 6 anni di speranza di vita tra gli uomini e più di 3 anni tra le donne. Le malattie non trasmissibili sono la principale causa di morte: malattie cardiovascolari, tumori e incidenti sono causa del 78% di tutte le morti (anno 2003) nella popolazione in età lavorativa. Il maggior peso di questa crisi ricade sulle spalle sui maschi dei gruppi socioeconomici più bassi. La speranza di vita alla nascita degli uomini è di soli 58 anni, a un livello molto più basso rispetto ad altri paesi con uno sviluppo economico minore, come il Vietnam. Le differenze regionali nella speranza di vita in Russia si stanno ampliando: tra il 1990 e il 2000 la differenza tra regioni con la più alta e la più bassa speranza di vita è cresciuta da 10,5 anni a 17,9 anni. Questi trend negativi nella salute in generale, e tra uomini con basso livello socioeconomico in particolare, hanno allargato le diseguaglianze nella salute tra la Russia e i paesi dell Europa occidentale da 4 a 14 anni nel corso degli ultimi 3 decenni. Le differenze di genere sono inoltre molto spiccate in Russia, poiche le donne vivono 14 anni in più degli uomini (mentre in Europa occidentale il gap tra donne e uomini è di 5-7 anni). Questi dati dimostrano chiaramente che l attuale fase di transizione economica ha provocato un significativo numero di morti evitabili. Si stima, ad esempio, che 17 milioni di russi sarebbero ancora vivi se i tassi di mortalità specifici per età avessero seguito il trend dei 15 paesi che appartenevano all EU prima del 1 maggio Altri paesi dell Europa centrale e orientale hanno fortemente sofferto la fase di transizione economica. In Estonia, ad esempio, l eccesso di mortalità negli adulti del gruppo socioeconomico più basso è passato dal 50% nel 1998 al 138% nel Nel 2000 un maschio di 25 anni laureato aveva una speranza di vita di 13 anni maggiore di un coetaneo del gruppo con livello educativo più basso. Una delle malattie più legate alla povertà è la tubercolosi. Negli ultimi 15 anni questa malattia ha raggiunto livelli di emergenza in tutti i paesi dell Europa centrale e orientale, dove nel 2004 si sono registrati oltre casi, con morti. Il tasso di multi-resistenza ai farmaci antitubercolari è tra i più alti al mondo: 10 volte il tasso del resto del mondo, con il 14% dei nuovi pazienti che presentano multi-resistenza. Negli stessi paesi si registra la più alta percentuale di fallimento della terapia (7%). IL FENOMENO DEL GRADIENTE SOCIALE Quale che sia l indicatore di posizione sociale impiegato, l istruzione, la classe sociale, le caratteristiche dell abitazione, il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono. Più bassa è la classe sociale più elevati sono i tassi di mortalità degli individui appartenenti a quella classe sociale: tale fenomeno è denominato gradiente sociale nella salute. L impatto del gradiente sociale nella salute è talvolta espresso come deficit di salute (shortfall in health), cioè il numero di vite che si sarebbero risparmiate se tutti i gruppi nella società avessero lo stesso livello di salute che hanno i gruppi più avvantaggiati. Per fare un esempio di deficit di salute, è stato stimato che se tutti gli uomini che svolgono lavori manuali avessero gli stessi livelli di mortalità dei manager e dei professionisti in Inghilterra nei primi anni 90 si sarebbero risparmiate ogni anno vite. In Spagna l eccesso di mortalità nelle aree più socialmente deprivate, rispetto alle aree più ricche, è stato stimato in circa morti l anno. Un analogo calcolo del deficit di salute per l Olanda ha concluso che la mortalità e la morbilità della popolazione olandese potrebbe essere ridotta del 25-50% se gli uomini con basso livello d istruzione avessero gli stessi livelli mortalità e morbilità degli uomini laureati. L esistenza di queste iniquità sociali nella salute in quasi tutti i paesi pone la più seria sfida per migliorare la salute dell intera popolazione. In effetti, i progressi nella speranza di vita alla nascita della popolazione generale sono frenati dall entità delle iniquità sociali nella salute sperimentate all interno di quel paese. L iniquità indica la dimensione dei miglioramenti possibili. L iniquità dimostra quali gruppi hanno già raggiunto i più alti standard di salute possibili e cosa è possibile ottenere da parte degli altri gruppi in quel determinato paese e in quel determinato tempo. DIFFERENZA TRA VARIAZIONI NELLA SALUTE E INIQUITÀ SOCIALI NELLA SALUTE Le iniquità sociali nella salute riguardano le differenze sistematiche nello stato di salute tra differenti gruppi socioeconomici. Ma cosa esattamente significa questo? In ogni nazione differenze nella salute possono essere osservate all interno della popolazione. Variazioni genetiche e costituzionali fanno sì che la salute degli individui varia e ciò avviene per ogni altra caratteristica fisica. La prevalenza delle malattie inoltre differisce in relazione all età degli individui, con le persone più anziane che tendono ad essere più malate di quelle più giovani a causa del naturale processo d invecchiamento. Biologicamente, le donne nei paesi industrializzati presentano un vantaggio nella sopravvivenza ad ogni stadio della vita. Il caso inoltre gioca un ruolo nella vita di ciascuno, con la fortuna che decide quale individuo evita una particolare malattia infettiva o un incidente e chi soccombe. Tre principali caratteristiche, quando combinate, trasformano semplici variazioni o differenze nella salute in iniquità sociali nella salute. Queste sono sistematiche, prodotte socialmente (quindi modificabili) e ingiuste. La prima caratteristica è il modello sistematico delle differenze nella salute. Queste differenze non sono distribuite in maniera casuale, ma mostrano una struttura costante nella popolazione. Uno degli esempi che maggiormente colpisce è la sistematica differenza tra

3 differenti gruppi socioeconomici. La mortalità e la morbilità aumentano man mano che si scende nella scala sociale. Questo modello sociale di malattia è universale, sebbene la sua dimensione sia variabile da paese a paese. La seconda caratteristica è che sono i processi sociali che producono le differenze nella salute. Differenze cioè che non sono determinate biologicamente: nessuna legge della Natura, ad esempio, stabilisce che i bambini delle famiglie povere devono avere una probabilità doppia di morire rispetto ai coetanei nati in famiglie ricche. Se i processi sociali generano queste differenze in un paese, allora queste stesse differenze dovrebbero essere suscettibili di essere modificate da uno sforzo concertato da quel paese. La terza caratteristica è che le iniquità sociali sono differenze percepite come ingiuste, perchè generate e mantenute da ordinamenti sociali ingiusti (Evans & Peters) che offendono la comune nozione di giustizia. Naturalmente ciò dipende dal significato che viene attribuito all idea di giustizia. Sebbene l idea di cosa è giusto o meno vari entro certi limiti da luogo a luogo, c è molto di comune in Europa. Per esempio tutte le popolazioni europee condividono l idea che tutti i bambini, indipendentemente dal gruppo sociale di appartenenza, debbano avere le stesse chance di sopravvivenza. E viene considerato un ingiustizia il fatto che le probabilità di sopravvivere siano minori per i bambini di un determinato gruppo sociale rispetto ad un altro. Cosa è l equità nella salute? Una volta stabilito quali differenze nella salute sono ingiuste, tanto da definirle iniquità nella salute, per converso cosa si intende per equità nella salute? Il concetto è contenuto nella Costituzione dell Oms (1946) che afferma che i più alti standard di salute devono essere alla portata di tutti, senza distinzione di razza, religione, credo politico, condizione economica e sociale. Facendo riferimento a questo concetto, sessantanni dopo, l equità nella salute implica che idealmente tutte le persone possano raggiungere il loro pieno potenziale di salute e che a nessuno debba essere impedito di conseguire questo potenziale a causa della sua posizione sociale o di altre circostanze socialmente determinate. Questo si riferisce a tutti e non solo a un segmento particolarmente svantaggiato della popolazione. Gli sforzi per promuovere l equità sociale vanno pertanto rivolti a creare opportunità e a rimuovere barriere per fare ottenere a tutte le persone il pieno potenziale di TAVOLA 1 I principali determinanti della salute salute. Ciò richiede una giusta distribuzione di risorse necessaria per la salute, un giusto accesso alle opportunità disponibili, e l equità nel supporto offerto alle persone quando malate. COMPRENDERE LE CAUSE PRIME DELLE INIQUITÀ SOCIALI NELLA SALUTE Prima di formulare strategie efficaci di contrasto delle iniquità sociali nella salute è necessario comprenderne a fondo le cause, ovvero i determinanti. Tuttavia, concettualmente spesso si compie l errore di esaminare i determinanti generali della salute insieme con i determinanti delle iniquità sociali nella salute. Il pericolo di un simile approccio è quello di produrre strategie che si rivelano troppo generiche e alla fine inefficaci nel ridurre le diseguaglianze nella salute. Questo paragrafo ha, quindi, lo scopo di fare una chiara distinzione tra le due classificazioni: prima tratta i principali determinanti della salute, poi descrive i cinque meccanismi attraverso i quali i determinanti della salute operano per generare le iniquità sociali nella salute. I determinanti della salute I determinanti della salute della popolazione sono concettualizzati da una figura composta di strati semicircolari (tavola 1). Al centro della figura vi sono gli individui con le loro caratteristiche legate all età, al sesso, al patrimonio genetico; tutti fattori, virtualmente immodificabili, che influenzano la salute delle persone. Intorno si succedono altri fattori che sono invece teoricamente modificabili dalle politiche e dalla politica : 1. I fattori comportamentali personali, come l abitudine di fumare o di svolgere attività fisica; 2. Le relazioni interpersonali e comunitarie; 3. L ambiente di vita e le condizioni di lavoro: dal reddito all alimentazione, all accesso a beni e servizi essenziali (come l abitazione, l istruzione e la sanità); 4. Infine, come fattore generale di contesto, le condizioni socioeconomiche, culturali e ambientali di un paese. Questo modello enfatizza le interazioni: gli stili di vita individuali sono condizionati dalle norme sociali e dalle reti di relazioni, e inoltre dalle condizioni di vita e di lavoro che a loro volta sono correlate al più ampio ambiente socioeconomico e culturale. I determinanti della salute che possono essere influenzati da decisioni individuali, commerciali o politiche possono essere fattori positivi per la salute, fattori protettivi o fattori di rischio. Fattori positivi per la salute. Questi contribuiscono al mantenimento della salute. Fondamentali sono, ad esempio, la sicurezza economica, l abitazione adeguata, la sicurezza alimentare. Esercitare il controllo sulla propria vita, godere di buone relazioni familiari e di altre ricompense emozionali sono altri fattori positivi per la salute. Fattori protettivi. Sono fattori che eliminano il rischio di malattia o ne aumentano la resistenza. Il classico esempio è l immunizzazione contro una varietà di malattie infettive. Fattori psicosociali, come beneficiare del supporto sociale o dare un senso e una direzione alla propria vita, sono sempre più riconosciuti come fattori che proteggono la salute. Anche una dieta sana, come la dieta mediterranea a base di frutta e di olio di oliva, è considerata un SERVIZI SANITARI 3

4 SERVIZI SANITARI 4 TAVOLA 2 Principali contributi al carico totale di malattia nella Regione europea dell Oms Determinanti a valle I dieci fattori di rischio legati agli stili di vita per l Europa Tabacco Pressione arteriosa elevata Abuso di alcol Colesterolo troppo elevato Sovrappeso Basso consumo di frutta e vegetali Inattività fisica Abuso di droghe Sesso non sicuro Carenza di ferro Fonte: Oms, 2002 Determinanti a monte Fattori di rischio più ampi non studiati con precise analisi quantitative - Politiche neoliberiste del commercio globale - Strategie di crescita economica che trascurano la lotta alla povertà - Povertà - Rischi occupazionali per la salute - Perdita di coesione sociale te negli assetti giuridici e istituzionali, come pure nei rapporti di forza politici e di mercato. Gli sforzi per ridurre le differenze nell educazione e nel reddito tra differenti gruppi socioeconomici hanno probabilmente un effetto positivo dal punto di vista dell equità nella salute, poichè questi aumentano il potere e l opportunità dei gruppi meno favoriti di evitare condizioni di vita e di lavoro più rischiose per la salute. Gli effetti psicosociali della posizione sociale sono stati recentemente oggetto di attenzione e ricerche. La posizione sociale è di per sè un determinante di salute; infatti, secondo Richard Wilkinson, questa ha un enorme impatto su come le persone si sentono valutate, apprezzate e ricercate oppure, viceversa, trascurate, trattate senza rispetto, come insignificanti, stigmatizzate e umiliate. Dati empirici dimostrano che le persone di bassa condizione socioeconomica sperimentano mediamente maggiore stress psicosociale dovuto alle difficoltà finanziarie e allo squilibrio tra fatica e ricompensa. Esse inoltre sperimentano una condizione di vita o di lavoro (o di entrambe) caratterizzata da pesanti richieste e scarso controllo. Queste forme di stress psicosociale possono avere effetti negativi sulla salute sia attraverso un percorso biologico (per esempio, interessando il sistema endocrino o immunitario) o attraverso un percorso comportamentale (per esempio, inducendo comportamenti a rischio, come bere o fumare). Il punto fondamentale è che i determinanti sociali della salute (come la mancanza di controllo sul proprio lavoro, la carenza di supporti sociali o l insicurezza abitativa) sono socialmente strutturati, cioè legati alla posizione sociale e pertanto tipicamente di gran lunga più comuni tra la popolazione con bassa posizione sociale, rispetto a coloro con posizione sociale più elevata. Il fatto che le radici delle diseguaglianze sociali nella salute si trovino nel contesto sociale e nella struttura di classe della società non comporta che solo cambiando la struttura di classe nel suo complesso si può ottenere una riduzione delle differenze socioeconomiche nella salute. Ciò significa tuttavia che ogni processo che riduce le differenze tra differenti segmenti della popolazione è probabilmente buono per l equità nella salute. Ridurre le iniquità nella salute deve far pensare a come incrementare le libertà e il potere delle persone con marginali possibilità di controllare e influenzare la loro vita e la società. La democrazia politica ed economica, come pure altri sistemi che danno più potere ai senza-potere, dovrebbe essefattore protettivo. Fattori di rischio. Causano problemi di salute e malattie che sono potenzialemente prevenibili. Questi fattori possono essere sociali o economici o possono essere associati a fattori di rischio ambientali o legati agli stili di vita, come l aria inquinata o il fumo di sigaretta. In pratica, è difficile fare una distinzione tra queste categorie di determinanti. Ma poichè normalmente l attenzione si concentra sui fattori di rischio, è utile tentare di identificare anche i fattori positivi e protettivi. L importanza di avere una prospettiva olistica sui determinanti della salute può essere illustrata dalla scelta del tipo di approccio nel caso che un gruppo di persone sia esposto a un determinato fattore di rischio dove, ad esempio, 5 persone si ammalano e 95 rimangono sane. La ricerca medica spesso si concentra sulla domanda del perchè quei 5 individui hanno contratto la malattia, mentre è almeno altrettanto importante identificare i fattori che proteggono i 95 che, nonostante l esposizione, rimangono sani. L importanza del contributo di differenti fattori di rischio al totale carico di malattie dovrebbe essere valutata in modo da stabilire le priorità e poi sviluppare appropriate strategie e interventi. Questo tipo di valutazione del rischio è stato effettuato dall Oms nel La tavola 2 contiene i 10 principali fattori di rischio in Europa. Tutti questi fattori possono essere considerati fattori di rischi comportamentali downstream (ovvero: a valle, prossimali). Ai fine di definire strategie e interventi, questi specifici fattori forniscono un informazione parziale perchè altri più vasti determinanti upstream (ovvero: a monte, distali), descritti nella parte destra della tabella, non sono quantificati nell analisi dell Oms. Una strategia per la salute in un determinato paese dovrebbe, naturalmente, includere sia i determinanti della salute a valle come quelli a monte e anche le relazioni tra i due, dato che spesso sono strettamente connessi. Per esempio, i determinanti sociali ed economici nocivi per la salute (tipicamente a monte ) dovrebbero essere collegati alle cause (tipicamente a valle ) di certe malattie. Viceversa, determinanti a valle come stili di vita nocivi per la salute possono essere visti nel contesto di influenze a monte. Il successo di programmi di controllo del tabacco in molti paesi può essere attribuito a politiche che includono azioni sia sui determinanti a monte (come leggi ad hoc e la tassazione dei prodotti a base di tabacco), sia sui determinanti a valle come l educazione sanitaria e programmi per la cessazione del fumo. Determinanti delle iniquità sociali nella salute È fondamentale non limitarsi alla conoscenza dei determinanti sociali della salute, ma identificare e analizzare anche i determinanti delle iniquità sociali nella salute. I seguenti punti rappresentano i percorsi e i meccanismi attraverso i quali una serie di noti fattori di rischio determinano il gradiente sociale nella salute. Differenti livelli di potere e di risorse La posizione sociale nella società, determinata dal livello di istruzione, dal tipo di lavoro o dalle risorse economiche, esercita una potente influenza sulla distribuzione, sulle caratteristiche e sulla portata dei rischi per la salute sperimentati da differenti gruppi socioeconomici. I gruppi più benestanti hanno tipicamente più potere e più opportunità di vivere una vita sana rispetto ai gruppi meno privilegiati. La posizione sociale è di per sè un importante determinante di iniquità sociale nella salute. Questa stratificazione è usualmente più forte quando le divisioni sociali in una società sono più profonde. Tutto ciò poi si riflet-

5 re considerata nel contesto di strategie complessive per affrontare le diseguaglianze sociali nella salute. Differenti livelli di esposizione ai rischi per la salute La più ovvia ragione per cui i rischi per la maggior parte delle malattie differiscono tra gruppi socioeconomici è la differenza nell esposizione a quei fattori che causano o prevengono quelle malattie. L esposizione a quasi tutti i fattori di rischio (materiali, psicosociali e comportamentali) è inversamente correlata alla posizione sociale; cioè più bassa è la posizione sociale, maggiore è l esposizione a differenti rischi per la salute. Al contrario, le persone col massimo accesso alle risorse hanno le migliori opportunità di evitare rischi, malattie e le conseguenze negative della cattiva salute. L ineguale distribuzione dei determinanti socioeconomici della salute, come il reddito, il lavoro, l educazione e un abitazione di buona qualità, dovrebbero essere il principale focus delle strategie per la riduzione delle diseguaglianze nella salute. Per facilitare il processo di riduzione delle diseguaglianze nella salute, si dovrebbero analizzare, ogni volta che è possibile, i differenti fattori di rischio per ciascun gruppo socioeconomico. Diventerà così chiaro quali fattori di rischio sono importanti per quel determinato gruppo e se questi differiscono dai fattori di rischio della popolazione generale. Uno studio francese, ad esempio, ha dimostrato che i fattori di rischio correlati col lavoro spiegavano il 20% di tutti i cancri (escluso il cancro polmonare) tra le persone che facevano un lavoro manuale, ma solo il 5% dei cancri tra la popolazione generale. L importanza di un ambiente di lavoro migliore è pertanto più rilevante per una politica sanitaria orientata all equità che per una politica che si limita al miglioramento generale della salute della popolazione. L impatto sull equità in salute di questa distorta distribuzione di esposizione ai rischi lavorativi è ben evidente in Europa, perchè quasi tutti i fattori di rischio hanno un gradiente sociale inverso molto pronunciato, inclusi quei fattori quali fumo e abuso di alcool. Al contrario, comportamenti benefici, come l allattamento al seno, tendono a diminuire con il decrescere dello stato sociale di appartenenza. È anche importante cercare di comprendere perchè c è un gradiente sociale sia nell esposizione a differenti rischi per la salute, che ai fattori che promuovono o proteggono la salute. Queste cause che stanno dietro le cause dovrebbero essere identificate, ogni volta che è possibile, perchè la conoscenza di questi determinanti è di importanza vitale per lo sviluppo di strategie per la salute orientate all equità. Queste cause si trovano a monte, nelle strutture politiche e finanziarie di un paese. Riprendendo l esempio di prima, a proposito della maggiore incidenza di tumori tra i francesi che svolgono lavori manuali, un intervento potrebbe focalizzarsi su come aumentare il potere dei sindacati o delle autorità di governo per ridurre il rischio di tumori nelle attività lavorative, anche quando i datori di lavoro sono riluttanti a farlo. Quando c è un evidente gradiente sociale per certi determinanti della salute, la conseguenza politica è che potrebbero essere necessari sforzi speciali e risorse finanziarie aggiuntive, come pure metodi e approcci speciali, per ridurre i rischi per la salute per coloro che si trovano a più alto rischio. Questo non comporta intervenire solamente su quei gruppi. Al contrario questi sforzi speciali sono finalizzati a portare beneficio alla popolazione generale e, allo stesso tempo, a ridurre le iniquità sociali nella salute. La necessità di tali politiche, intese a livellare in alto lo stato di salute della popolazione, può essere esemplificata dal bisogno di ridurre o eliminare, in ogni occasione possibile, i rischi occupazionali per la salute in tutti i posti di lavoro. Strategie esplicite orientate verso l equità sono inoltre necessarie nei programmi di sanità pubblica. Per esempio, ciò dovrebbe essere un importante dimensione dei programmi di controllo del tabacco, dove i tassi generali di abitudine al fumo sono in declino mentre, allo stesso tempo, sono in crescita le diseguaglianze nell uso del tabacco. Questo accade perchè la riduzione del fumo si è verificata soprattutto nei gruppi a medio e alto reddito, mentre la prevalenza del fumo è rimasta stazionaria o è cresciuta nei gruppi a basso reddito, in alcuni paesi particolarmente tra le donne a basso reddito. Per questo ora sono necessari programmi di controllo del tabacco che includano sforzi speciali per affrontare i determinanti genere-specifici delle diseguaglianze sociali relative al fumo, come lo stress negativo correlato con condizioni di vita e di lavoro. Lo stesso livello di esposizione causa conseguenze differenti Lo stesso livello di esposizione a certi fattori di rischio può produrre differenti effetti su differenti gruppi socioeconomici. Per esempio, in Svezia, livelli similari di abuso di alcol (misurati come unità di alcol puro) provocano incidenti e malattie alcol-correlate in misura da due a tre volte maggiore tra i lavoratori manuali maschi rispetto ai dipendenti pubblici dello stesso sesso. Questo impatto differenziale tra i due gruppi può essere spiegato da differenze nelle modalità di consumo e nei sistemi di supporto sociale al lavoro e a casa. Le strategie per ridurre le diseguaglianze sociali nella salute causate da questi tipi di impatto differenziale dovrebbero concentrarsi sull ambiente sociale, culturale ed economico, oltre che sulla riduzione di quello specifico fattore di rischio. Ciò può richiedere un supporto sociale e finanziario, in aggiunta a interventi rivolti direttamente ad agire su la domanda e l offerta di prodotti alcolici. Impatti differenziali possono essere dovuti a una maggiore probabilità dei gruppi a basso reddito di essere esposti simultaneamente a molteplici fattori di rischio che agiscono sinergicamente. Per esempio, stress prolungati possono aumentare il rischio di malattie infettive a causa dell immuno-soppressione. Il rischio relativo di contrarre malattie non trasmissibili può aumentare quando i fattori di rischio sono combinati. Il Ministero della Sanità della Federazione russa ha stimato che tali fattori multipli aumentano il rischio della mortalità cardiovascolare da 5 a 7 volte. Comprendere le cause delle diseguaglianze sociali nella salute richiede una prospettiva più ampia, perchè tali diseguaglianze sono generate dall effetto combinato di molti fattori che vanno dall esclusione sociale al basso reddito, dall abuso di alcol alla difficoltà di accedere ai servizi sanitari. L Oms raccomanda che sia data priorità alla ricerca finalizzata allo studio delle interrelazioni dei fattori che influenzano il raggiungimento e il mantenimento della salute a livello individuale e il contesto sociale. Quando si deve affrontare un gruppo di fattori di rischio, il problema strategico chiave è identificare il punto di partenza per ridurre o eliminare gli effetti sinergici e sviluppare un programma di strategie e interventi diversificati per rompere il circolo vizioso della salute precaria. Questa è la principale sfida quando si devono sviluppare e realizzare programmi sanitari community-based. Effetti che durano nel corso della vita Molti eventi che si verificano nella fase precoce della vita provocano conseguenze negative per la salute a distanza di tempo. Così, circostanze materiali nella fase precoce della vita sono determinanti più rilevanti del successivo stato di salute rispetto alla posizione sociale durante la vita adulta. È stato infatti dimostrato che la deprivazione materiale durante l infanzia è associata con una maggiore probabilità di cattiva SERVIZI SANITARI 5

6 SERVIZI SANITARI 6 salute in età adulta. Questi effetti a lungo termine possono essere trasmessi dai genitori ai figli, poiché questi effetti sono fortemente condizionati dal contesto sociale. Per esempio, la posizione sociale dei genitori influenza il risultato scolastico dei figli, elemento che a sua volta influenza le condizioni di lavoro e i livelli di salario, quando i figli crescono. Specifici fattori di rischio attraversano più generazioni. Per esempio, il fatto che un maggior numero di donne lavoratrici fumino durante la gravidanza in parte spiega i tassi più alti di basso peso alla nascita nei gruppi socioeconomici più bassi, che con l andare del tempo determinano un incremento del rischio per malattie cardiovascolari, ictus, e diabete noninsulino-dipendente. Malattie croniche nell infanzia, più frequenti tra i figli dei lavoratori manuali, possono avere conseguenze a lungo termine nelle fasi più avanzate della vita. Condizioni socioeconomiche sfavorevoli possono essere inoltre correlate a stili di vita nocivi per la salute durante l adolescenza, quali il fumo. Questi effetti cumulativi durante il corso della vita sembrano essere la principale ragione delle variazioni nella salute e nella speranza di vita osservate in differenti gruppi socioeconomici. Ciò evidenzia l importanza di interventi nelle fasi precoci della vita quale strategia idonea a prevenire processi che aumentano successivamente il rischio di cattiva salute. Una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta alla povertà del nucleo familiare, che può rappresentare l inizio di una catena di rischi sociali che danneggiano la salute per l intero corso della vita. Politiche di welfare dovrebbero così fornire non solo reti di protezione, ma anche trampolini per compensare gli svantaggi iniziali. Ridurre le cause intergenerazionali di povertà e aumentare le possibilità di un infanzia sana e positiva è una delle maggiori sfide quando si tenta di ridurre le iniquità sociali nella salute. Differenti effetti economici e sociali dell essere malato La cattiva salute può avere molte conseguenze avverse per la vita e il sostentamento degli individui, inclusi il mancato guadagno, la perdita del lavoro stesso, l isolamento o l esclusione sociale. Nello stesso tempo le persone malate possono andare incontro a rilevanti spese impreviste dovute ad elevati costi per le prestazioni ricevute e per i farmaci prescritti. Tutte queste conseguenze negative dell essere ammalati possono determinare una spirale perversa, capace di danneggiare ulteriormente la salute. Se c è un gradiente sociale nella gravità di queste conseguenze, con effetti socioeconomici avversi che aumentano al decrescere della posizione socioeconomica, tutto ciò alla fine non fa altro che accrescere le diseguaglianze sociali nella salute. La prova di questo particolare aspetto è stata evidenziata sia in Gran Bretagna che in Svezia dove esistono gradienti sociali nel tasso di occupazione per le persone con malattie croniche: le probabilità di trovare una occupazione lavorativa diminuisce parallelamente all abbassarsi della posizione socioeconomica, sebbene il fenomeno sia più grave e diffuso in Gran Bretagna rispetto alla Svezia. I membri dei gruppi socioeconomici più favoriti che sperimentano problemi di salute spesso hanno maggiori possibilità di conservare il loro lavoro rispetto a coloro che appartengono a gruppi socioeconomici più svantaggiati con problemi di salute analoghi. Pertanto il rischio di perdere il reddito è inversamente proporzionale al livello di salario. Il rischio dello stress economico e di malattie correlate alla povertà cresce maggiormente tra i gruppi socioeconomici bassi, particolarmente in paesi con reti di protezione inadeguate nei confronti di coloro che hanno difficoltà a lavorare a causa di una malattia. INIQUITÀ SOCIALI NELL ACCESSO AI SERVIZI SANITARI L inadeguato accesso ai servizi sanitari essenziali è uno dei molteplici determinanti delle iniquità sociali nella salute. Potrebbe non essere il maggiore determinante, ma è comunque importante perchè il settore sanitario lo può affrontare direttamente, se non altro per mettere ordine in casa propria. Inoltre, il peso dei pagamenti per l assistenza sanitaria è una crescente causa di povertà, particolarmente per i gruppi sociali più vulnerabili, e nei confronti della quale il settore sanitario ha una speciale responsabilità, e anche l opportunità, di adoperarsi efficacemente. Avendo come riferimento l approccio dei diritti umani, un diritto umano fondamentale è quello di avere accesso a un assistenza sanitaria efficace, in grado di lenire la sofferenza quando uno è ammalato, di prevenire le malattie e di preservare la salute quando uno sta bene. Senza i benefici che l accesso ai servizi sanitari comporta, attraverso il miglioramento dell salute e la liberazione dal dolore e dalla sofferenza, ogni altra attività umana è compromessa. Ma per molti milioni di persone in tutto il mondo, anche in regioni relativamente ricche come l Europa, l accesso è inadeguato o irraggiungibile rispetto ai bisogni di alcuni gruppi sociali. Ancor più, quelli che si trovano nella condizione di maggiore bisogno spesso hanno il peggiore accesso alle cure - un classico esempio di ingiustizia. L idea dell iniquità nell accesso all assistenza sanitaria fu resa magistralmente nella Legge dell assistenza inversa, 4 che affermava: La disponibilità di una buona assistenza medica tende a variare inversamente rispetto ai bisogni della popolazione servita. Questa cosiddetta legge venne in mente a Tudor Hart, medico di famiglia, quando esaminò la situazione in una valle mineraria del Galles. La distribuzione, e anche la qualità, dei presidi sanitari erano molto peggiori nei poveri villaggi abitati da minatori affetti da malattie occupazionali rispetto alla situazione delle città più ricche dove i tassi di morbilità erano più bassi. L esempio del Galles si riferisce all accesso geografico, ovvero alla localizzazione e alla conseguente disponibilità fisica di servizi sanitari nelle differenti parti di un paese. Due altri tipi di accesso sono altrettanto importanti: l accesso economico e quello culturale. Infatti, che uso si può fare di un servizio, anche se prossimo alla propria abitazione, se uno non può permetterselo? Questa è la situazione in cui si trovano molti abitanti delle città in diversi paesi. L esempio più crudo del problema dell accesso economico è quando un persona che ha bisogno di cure d emergenza viene mandata via da un ospedale e lasciata morire perchè non è in grado di pagare. Ciò è molto raro in Europa, ma sta pericolosamente crescendo il numero di pazienti che ritardano il ricorso a cure non urgenti per motivi finanziari. In Belgio, per esempio, una recente ricerca ha dimostrato che i pazienti con malattie croniche spendono in media il 23% del loro reddito disponibile in assistenza. Inoltre, circa un terzo della popolazione belga riferisce di aver sperimentato la difficoltà nel pagare l assistenza medica e che l 8% delle famiglie ha rinviato il ricorso alle cure a causa del costo. Un altro aspetto del problema dell accesso economico è quando le persone devono trovare i soldi per pagare le prestazioni (spesso anche sottobanco) e a causa di ciò sono costrette a indebitarsi. Questa situazione è stata definita trappola medica della povertà, 5 ovvero l impoverimento provocato dal dover pagare l assistenza sanitaria. I più clamorosi esempi di ciò vengono dai paesi in via di sviluppo, ma questa trappola medica della povertà è presente anche nel mondo sviluppato, in particolare negli Stati

7 uniti e più recentemente nell Europa dell Est. Il peso dei pagamenti per prestazioni sanitarie e farmaci essenziali dovrebbe essere sempre tenuto sotto osservazione, anche quando ciò non trascina le famiglie in povertà. Un altro tipo di accesso, l accesso culturale, si riferisce a due elementi: accettabilità e rispetto. Qualche gruppo sperimenta barriere culturali nei confronti di servizi peraltro disponibili, rendendoli così inaccettabili? Ci sono carenze nel rispetto e nella dignità da parte degli operatori sanitari nei confronti di gruppi marginalizzati, come i poveri e i senza-casa? Barriere linguistiche e pratiche culturali, per esempio, possono impedire a minoranze etniche o a gruppi di recente immigrazione di accedere a interventi preventivi o di beneficiare di assistenza psichiatrica, anche se gratuiti. A parte le barriere linguistiche, un altra importante barriera è quella tra professionisti della salute e pazienti con bassi livelli culturali, dove i primi spesso mancano di comprensione e sensibilità verso le difficoltà quotidiane di chi vive in povertà. Ciò comporta tra l altro differenze nell attenzione che i pazienti più poveri ricevono, che a sua volta provoca differenze nella qualità dell assistenza e nel rispetto che essi in ogni caso meritano. Inoltre, sono state osservate delle differenze nei risultati delle cure tra differenti gruppi socioeconomici; per esempio, quando il recupero dopo un intervento è più lento nei pazienti più poveri, o quando il trattamento farmacologico per controllare una malattia cronica è meno efficace nelle persone che vivono in una casa inadeguata. Queste differenze possono emergere anche quando il trattamento è avvenuto in maniera equa, a causa delle condizioni socioeconomiche in cui il paziente vive. Queste differenze nei risultati delle cure sono la conseguenza di iniquità relative ai più generali determinanti sociali della salute, su cui i servizi sanitari hanno poco o nessun controllo. Per questa ragione, lottare per l equità nell outcome delle cure non è sempre un opzione possibile per i servizi sanitari. Cos è un assistenza sanitaria equa? L idea di ammettere delle differenze nei bisogni di prestazioni sanitarie tra differenti gruppi socioeconomici è di importanza fondamentale nella definizione di equità nell assistenza sanitaria. Ciò è facilmente illustrato dall uso di servizi sanitari da parte di differenti gruppi socioeconomici, dove l utilizzazione dei servizi è presa come indicatore indiretto di più ampi problemi di accessibilità. Se i tassi di utilizzazione risultassero simili per ciascun gruppo socioeconomico, ciò non significherebbe necessariamente l equità del servizio. Al contrario, ciò probabilmente indicherebbe una situazione non equa. Questo perchè, dato il gradiente sociale nello stato di salute, il bisogno di assistenza è maggiore nel gruppo socioeconomico più basso e, di conseguenza, più grande dovrebbe essere l uso dei servizi, per consentire che il maggiore bisogno sia soddisfatto. Un obiettivo pragmatico per l equità nell assistenza sanitaria consiste nel garantire un eguale uso per un uguale bisogno. L effettivo bisogno di assistenza, tuttavia, deve essere tenuto in considerazione nella valutazione dei progressi verso questo obiettivo. Un segmento di popolazione con piena eleggibilità di usare un servizio potrebbe tuttavia esercitare il proprio diritto di non usarlo, determinando così una minore utilizzazione di quel servizio rispetto al livello di bisogno previsto. Screening preventivi e controlli sanitari offerti universalmente rappresentano un classico esempio, dove alcune persone possono essere riluttanti ad utilizzarli. In questa situazione esercitare pressioni sulle persone perchè usino un servizio contro la loro volontà è ingiusto. Dove invece risulti che le ragioni del mancato utilizzo di un servizio sono rappresentate da barriere geografiche, sociali o economiche (tali che le persone che vorrebbero usare un servizio non possono farlo) questo deve essere considerato inaccettabile e ingiusto. Differenti obiettivi per l equità nella salute e nell assistenza In termini pratici è importante comprendere che gli obiettivi per l equità nella salute e l equità nell assistenza sanitaria sono molto differenti. Nel caso dell equità nella salute l obiettivo finale dovrebbe essere l eliminazione di ogni differenza sistematica nello stato di salute tra differenti gruppi socioeconomici. Invece, l obiettivo finale nell equità nell assistenza sanitaria dovrebbe essere quello di offrire servizi in relazione al livello di bisogno, che potrebbe produrre grandi differenze nell accesso e nell uso dei servizi tra differenti gruppi socioeconomici, favorendo i gruppi più svantaggiati che si trovano in condizioni di maggiore bisogno. DIECI PRINCIPI PER L AZIONE POLITICA L azione per ridurre le diseguaglianze nella salute richiede l adesione ad alcuni fondamentali principi, che vengono di seguito descritti. 1. Le politiche devono cercare di livel- lare verso l alto, non verso il basso. Nessuno si sognerebbe di ridurre le diseguaglianze portando coloro che stanno meglio ai livelli di salute di quelli che stanno peggio. Deve essere assolutamente chiaro che l unica strada equa per ridurre il gap nella salute è quello di portare lo stato di salute dei gruppi più svantaggiati ai livelli di coloro che stanno meglio. 2. I tre principali approcci per ridurre le iniquità sociali nella salute sono interdipendenti e devono essere costruiti uno sull altro. I tre approcci sono: a) Focalizzarsi soltanto sulle persone povere; b) Ridurre le diseguaglianze nella salute; c) Ridurre le diseguaglianze sociali all interno dell intera popolazione. a) Focalizzarsi soltanto sulle persone povere. È il cosiddetto targeting approach, basato sulla misura dei progressi in salute di un particolare gruppo di popolazione, senza confrontarlo con la condizione di altri gruppi. Da questo punto di vista ogni miglioramento nello stato di salute dei gruppi più svantaggiati viene considerato un successo, anche se il gap tra ricchi e poveri aumenta. b) Ridurre le diseguaglianze nella salute. L obiettivo in questo caso è ridurre le differenze in salute fra i gruppi che stanno agli estremi della scala sociale. c) Ridurre le diseguaglianze sociali all interno dell intera popolazione. Questo approccio riconosce che malattie e mortalità prematura tendono a crescere man mano che si scende nella scala sociale e che il problema non sta solo nel gap nello stato di salute tra ricchi e poveri. Questo approccio, dunque, prende in considerazione l intera popolazione, inclusi i gruppi con reddito medio, e cerca di ridurre le differenze nella salute tra i vari gruppi offrendo a tutti uguali opportunità di salute. I tre approcci sono interdipendenti e devono essere costruiti uno sull altro. La sequenza logica dovrebbe prevedere come primo step il miglioramento della salute dei gruppi più svantaggiati. La seconda tappa (a riduzione delle diseguaglianze) è un obiettivo più ambizioso perchè significa che lo stato di salute del gruppo più svantaggiato migliora a un ritmo più veloce del gruppo più benestante. Il terzo step consiste nella riduzione delle diseguaglianze tra tutti i gruppi e non solo tra gli estremi della scala. In questo caso bisogna evitare che l attenzione sia concentrata sui gruppi di medio e alto reddito, a scapito del gruppo più svantaggiato. L unico valido indicatore della riduzione delle Note 4 Inverse Care Law, Hart, Medical poverty trap, Whitehead, Dahlgren & Evans, SERVIZI SANITARI 7

8 SERVIZI SANITARI 8 diseguaglianze all interno dell intera popolazione è se lo stato di salute dei gruppi più svantaggiati migliora più velocemente di quelli a medio e alto reddito (come chiarito nel principio n. 1). 3. Le politiche sanitarie dovrebbero avere il doppio obiettivo di promuovere il miglioramento dello stato di salute della popolazione nel suo complesso e di ridurre le diseguaglianze nella salute. Qualcuno considera i due obiettivi in contrasto tra loro e ritiene che si debba giungere a un compromesso tra le due istanze. In realtà non esiste un conflitto e non c è necessità di un compromesso. L obiettivo di ridurre le diseguaglianze costituisce parte integrante di una strategia complessiva dello sviluppo della salute e non un opzione alternativa. Di fatto non esistono strategie nazionali, in Europa o altrove, che si concentrano sulla riduzione delle diseguaglianze a scapito del miglioramento della salute della popolazione nel suo complesso. Peraltro è ampiamente riconosciuto che gli obiettivi di miglioramento della salute di tutta la popolazione hanno ben poca possibilità di essere conseguiti senza una particolare attenzione ai gruppi meno favoriti della società. 4. Le azioni dovrebbero affrontare i determinanti sociali delle diseguaglianze nella salute. Questo principio deve focalizzarsi non solo sui determinanti sociali della salute in generale (le condizioni sociali che influenzano la salute della popolazione), ma anche sui principali determinanti delle differenze sistematiche nelle opportunità, negli standard e negli stili di vita associati con differenti posizioni nella società. Le condizioni di lavoro sono una buona dimostrazione di questo punto. Nell Europa post-industriale l esposizione a precarie condizioni di lavoro ha cessato di essere uno dei fondamentali determinanti di cattiva salute nella popolazione in generale. Tuttavia uno studio in Svezia ha rilevato che differenze nell esposizione a inadeguate condizioni di lavoro spiegavano una considerevole proporzione delle diseguaglianze nella salute osservate tra differenti gruppi socio-economici nel paese. Affrontare tali determinanti sociali richiede quindi una grande conoscenza dei processi che generano e mantengono le diseguaglianze sociali e conseguentemente intervenire nei punti maggiormente critici di questi processi. 5. Programmi e strategie non sono sufficienti: la possibilità di azioni che possono provocare danni deve essere monitorata. Sulla base di questo principio deve essere effettuata la valutazione degli impatti differenziati e non solo degli TAVOLA 3 Variazioni nei tassi standardizzati di mortalità Per abitanti, per malattie cardiovascolari in persone con età inferiore ai 75 anni, per zone con differenti livelli di deprivazione, in Inghilterra Tassi e differenze Variazioni nella diseguaglianza Tasso di mortalità nel 20% delle zone più deprivate Tasso di mortalità in Inghilterra Differenza assoluta tra aree più deprivate e Inghilterra = = 26 Riduzione Differenza relativa tra aree più deprivate e Inghilterra 173/141 = 1,22 129/103 = 1,25 Incremento effetti generali di politiche pubbliche. Il classico esempio nel campo dell equità nella salute è quello degli effetti negativi di alcune recenti riforme sanitarie, che hanno prodotto la trappola medica della povertà : ovvero la povertà in cui cadono le famiglie a seguito dalla crescente richiesta di pagamenti per ottenere le cure necessarie. In questo caso un sistema di welfare, che originalmente doveva proteggere anche finanziariamente i malati, si è trasformato in un sistema che genera povertà. Questo sistema si è sviluppato a un ritmo che richiedeva una vigilanza adeguata per contrastarlo in tempo. Analogamente, interventi finalizzati per aiutare le persone povere devono essere realizzati in modo tale da non stigmatizzarle, costringendole di conseguenza a rinunciare all aiuto offerto. Il principio di effettuare una valutazione di impatto sulle diseguaglianze nella salute si applica a una varietà di politiche dentro e fuori il settore sanitario. In verità, il più grande pericolo lo troviamo nelle macro-politiche che possono nascondere gli impatti negativi per la salute, perchè non vengono percepite come correlate con la salute. 6. Selezionare appropriati strumenti per misurare la dimensione delle diseguaglianze e i progressi verso gli obiettivi. Il principio può sembrare ovvio, ma come risulta chiaramente dai principi 1-5, gli interventi rivolti a ridurre le diseguaglianze possono essere focalizzati su diversi e distinti obiettivi e target, ciascuno dei quali richiede uno specifico indicatore. Per esempio, misure che registrano solo i cambiamenti nella salute dei poveri non sono in grado di valutare l andamento delle diseguaglianze nella salute. Ciò richiede strumenti che siano in grado di misurare le variazioni nello stato di salute correlate con l appartenenza a differenti gruppi socio-economici e con l esposizione a specifici fattori di rischio. È inoltre importante monitorare le variazioni sia relative che assolute del- le iniquità sociali nella salute, perchè esse forniscono differenti informazioni riguardo la dimensione e la direzione dei cambiamenti. Un esempio di misura relativa è il rapporto tra tasso di mortalità del gruppo più svantaggiato e tasso di mortalità del gruppo più avvantaggiato. Un esempio di misura assoluta è invece la differenza tra i tassi di mortalità dei due differenti gruppi. La tavola 3 si riferisce alle tendenze nella mortalità per malattie cardiovascolari per categoria di deprivazione. Usando la misura assoluta le diseguaglianze nella mortalità sembrano diminuire, mentre usando la misura relativa queste mostrano un incremento. 7. Favorire la partecipazione dei gruppi più deboli e vulnerabili. Generalmente i gruppi più ricchi della popolazione hanno un maggiore potere di influenza nelle decisioni. È necessario dare voce a chi voce non ha. Per questo motivo amministratori e professionisti devono garantire l informazione e promuovere effettive (e non meramente simboliche) modalità di partecipazione dei cittadini per poter entrare nel merito delle scelte che riguardano la loro salute. 8. Ogni volta che è possibile, le diseguaglianze sociali nella salute devono essere descritte e analizzate separatamente per uomini e donne. Un analisi diversificata per sesso è necessaria perchè la dimensione e le cause delle iniquità sociali nella salute sono talvolta differenti per i due sessi. È quindi di importanza fondamentale che queste differenze siano conosciute e prese in considerazione in occasione della definizione di strategie per combattere le diseguaglianze nella salute. L importanza di combinare l analisi socio-economica e genere-specifica è stata chiaramente illustrata nel recente programma svedese di prevenzione degli incidenti. I dati sugli incidenti riguardanti l intera popolazione indicano un buon progresso nella prevenzione degli infortuni. Quando però i dati sono disaggregati per sesso

9 e condizione sociale emergono differenti tassi e differenti tipi di incidenti per le ragazze rispetto ai ragazzi, per gli uomini rispetto alle donne, per i gruppi a basso reddito rispetto a quelli ad alto reddito. L analisi socio-economica e di genere rivela che le donne lavoratrici hanno livelli molto alti di rischio a casa e nel luogo di lavoro. Una volta che queste specificità sono note, risulta chiara la necessità di disegnare le strategie di prevenzione in relazione al genere e alla condizione socio-economica. Un altra ragione per garantire che le differenze sistematiche di genere nella salute siano analizzate alla luce del contesto socio-economico è che le cause differiscono in relazione alla posizione sociale. Le donne povere, per esempio, possono essere discriminate sia per l essere donne, che per l essere povere. Affrontare le diseguaglianze nella salute determinate da questo duplice carico può richiedere strategie differenti rispetto a quelle disegnate per affrontare le questioni di genere sperimentate dalle donne più ricche. 9. Correlare le diseguaglianze nella salute per gruppo etnico o provenienza geografica al contesto socio-economico. La dimensione e le cause delle diseguaglianze nella salute correlate all appartenenza a un gruppo etnico differiscono in relazione alla posizione sociale. Allo stesso modo il background etnico va incluso nell analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in paesi con marcate discriminazioni etniche. Anche le differenze nella salute tra differenti aree geografiche devono essere analizzate tenendo conto delle differenze nella struttura sociale. 10. I sistemi sanitari devono essere basati su principi di equità. I principi di equità includono: a) I servizi di sanità pubblica non devono essere guidati dal profitto e i pazienti non devono essere sfruttati a fini di profitto. b) I servizi devono essere forniti in relazione al bisogno e non in base alla capacità di pagare. Ciò richiede un sistema di finanziamento dell assistenza sanitaria che distribuisca il rischio tra la popolazione, in modo che le persone ad alto rischio siano sussidiate da quelle a basso rischio. c) Gli stessi alti livelli di standard assistenziale devono essere offerti a tutti, senza discriminazione rispetto all età, il genere, il gruppo sociale ed etnico. d) Il valori di fondo e gli obiettivi di equità di un sistema sanitario devono essere esplicitamente dichiarati e un attento monitoraggio deve garantire che questi obiettivi siano raggiunti nel modo più efficiente possibile. Misure della luce: opacità e trasparenza ATTRAVERSO LA PROSPETTIVA CONVERSAZIONALE IN PSICOLOGIA È POSSIBILE EVIDENZIARE GLI ELEMENTI DI OPACITÀ E DI TRASPARENZA UTILIZZATI DAI PAZIENTI. QUESTO LAVORO HA IL FINE DI GIUNGERE A STILARE UNA DIAGNOSI DEL TESTO, PER AVANZARE POI, SUI DATI TEORETICI COSÌ OTTENUTI, PROGETTI PRATICI DI INTERVENTI FINALIZZATI ALLA MASSIMIZZAZIONE DELLA FELICITÀ DEI TESTI FUTURI. 1 Giampaolo Lai Membro ordinario della Società svizzera di psicoanalisi e dell Ipa Direttore di Tecniche conversazionali on line * IL TERMINE TRASPARENZA NELLE SUE VALENZE ETICA E POLITICA Il termine trasparenza ha fatto la sua prepotente irruzione sulla scena mediatica come sinonimo del termine glasnost introdotto da Gorbaciov nell Unione sovietica del 1985 allo scopo e con il significato di combattere la corruzione e l abuso dei privilegi della classe politica. Strumento decisivo per realizzare la glasnost, la trasparenza, era, per Gorbaciov, la liberalizzazione della stampa e l apertura alla libertà di dissenso. In questo senso, il termine e il programma di glasnost, trasparenza, appaiono prima di tutto nelle loro valenze etica e politica. In Occidente, il termine trasparenza si riferisce convenzionalmente al programma di una società aperta, quando vengono garantite le libertà elementari di stampa e di parola, ma anche quando i bilanci del governo e delle aziende, e così le dichiarazioni finanziarie, sono accessibili a tutti e, infine, quando anche le leggi e le regole sono aperte alla discussione, in definitiva, quando le asimmetrie tra persone, naturali o artificiali, vengono ridotte fino al limite asintotico, mai raggiungibile, dell azzeramento. In psicoanalisi, il concetto e la pratica della trasparenza, nel senso fin qui considerato, sono stati introdotti, impropriamente, prima, dalla nozione di contro-transfert, che ha cercato di mettere sullo stesso piano il mondo inconscio, chiamato transfert, del paziente e quello sempre inconscio, ma chiamato controtransfert, dell analista; e poi dalla pratica della self-disclosure, dell autodisvelamento dell analista, che ha preteso di togliere la priorità dell espressione del transfert omologandola all espressione del contro-transfert. Parlavo di introduzione impropria, per il fatto che, se la psicoanalisi è una terapia, ai suoi strumenti non si addice un criterio etico, valoriale, di misura delle sue procedure, bensì un criterio empirico di efficacia. A ogni modo, se la glasnost, la trasparenza politica, era, è, interpretata come un valore etico, come un bene, rispetto al male del controllo della stampa e dell espressione di parola, non bisogna cadere nell errore logico e pratico di pensare che tutto ciò che è libertà di parola è un bene, e nemmeno che tutto ciò che è libertà di parola è trasparenza. L ACCEZIONE TECNICA DEL TERMINE TRASPARENZA Con l ultima proposizione del paragrafo precedente, nella quale si esprime il dubbio se tutto ciò che è libertà di parola sia trasparenza, si esce dal campo etico-politico per entrare nel campo tecnico. È il campo al quale mi limiterò, non tanto per affermare politicamente che la stampa imbavagliata è opaca, quanto per studiare, e fornire i criteri necessari a stabilire, quali tra le frasi della libera stampa e della libera espressione sono trasparenti e quali sono opache. Il contributo che presento ai lavori della nostra giornata, dedicata allo studio del tema Misurare l immateriale, sarà dunque centrato sulla misura delle due figure della luce: opacità e trasparenza, nei testi delle conversazioni. Note * 1 Sabato 17 febbraio 2007 si è svolto il convegno Misurare l immateriale, organizzato da Psicologia Trasparente per studiare criteri e paradigmi di una misura della qualità. Giampaolo Lai vi ha svolto la relazione che viene qui presentata. SALUTE MENTALE 9