Comunicazione di VARIAZIONI NON SOSTANZIALI a IMPIANTO DISTRIBUTORE CARBURANTI (L.R. 24 marzo 2004 n.19)

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1 Comunicazione di VARIAZIONI NON SOSTANZIALI a IMPIANTO DISTRIBUTORE CARBURANTI (L.R. 24 marzo 2004 n.19) Al Sindaco del Comune di Pontedera Sportello unico Attività Produttive Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. titolare della omonima impresa individuale PARTITA IVA con sede nel Comune di prov. Via/P.zza n. CAP Tel. Iscritta al registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal legale rappresentante della Società CF P.IVA denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di prov. Via/p.zza n. CAP Tel. Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. dal sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti 1 di 5

2 COMUNICA ai sensi dell art.11 comma 2 della L.R. 24 marzo 2004 n.19 di apportare all impianto ad USO PUBBLICO ad USO PRIVATO posto in Pontedera Via/p.zza n. situato su le seguenti modifiche non sostanziali AREA PUBBLICA AREA PRIVATA variazione della tipologia e del numero dei carburanti erogati contemporanea sostituzione delle colonnine e dei serbatoi con variazione del numero delle prime e delle capacità delle seconde sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri rispettivamente ad erogazione doppia o multipla per prodotti già erogati sostituzione di uno o più serbatoi o cambio di destinazione dei serbatoi o delle colonnine per prodotti già erogati variazione del numero o della capacità di stoccaggio dei serbatoi installazione di dispositivi self service post pagamento installazione di dispositivi self service pre pagamento variazione dello stoccaggio degli olii lubrificanti variazione dello stoccaggio degli olii esausti, del gasolio per uso riscaldamento dei locali degli impianti e di tutti gli altri prodotti non destinati alla vendita al pubblico trasformazione delle modalità di rifornimento del metano DICHIARA inoltre 2 di 5

3 - di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art.9 della L.R. n.19/2004; - di essere consapevole che i lavori volti alla realizzazione delle modifiche di cui sopra non possono avere inizio prima che siano decorsi almeno trenta giorni dalla presentazione della presente comunicazione; - che le modifiche apportate non possono essere messe in esercizio fino alla presentazione di apposita perizia giurata che attesti la regolarità dell intervento -che l impianto di distribuzione carburanti risulta così composto: -che nell impianto vengono erogati i seguenti carburanti benzine gasolio per autotrazione G.P.L. gas metano per autotrazione olio lubrificante altri carburanti per autotrazione -che nell impianto sono presenti le seguenti attività economiche accessorerie attività di vendita al dettaglio (superficie di vendita mq settore ) attività di somministrazione di alimenti e bevande attività di vendita di quotidiani e periodici attività di vendita tabacchi officina meccanica elettrauto gommista lavaggio auto - che la superficie totale dell impianto, compresi i percorsi di ingresso e di uscita è pari a mq, e pertanto risulta conforme alle disposizioni di cui all art.5 del DPGR n.42r/2004; 3 di 5

4 - che risultano rispettate le prescrizioni fiscali e di sicurezza sanitaria, ambientale, stradale, tutela dei beni storici-artistici, norme di indirizzo programmatico della Regione (D.Lgs n.32) ivi comprese le prescrizioni specifiche in materia di GPL/metano; - di rispettare le prescrizioni di prevenzione incendi secondo le procedure di cui al D.P.R. 12 gennaio 1998 n.37; - - che l attività è affidata in gestione a Che gli addetti all impianto sono i Sigg.ri: i quali compilano e sottoscrivono le dichiarazioni allegate alla presente domanda Si allegano -n.6 planimetrie dell impianto in scala 1:100 (stato attuale e stato modificato) -relazione tecnica descrittiva dell impianto e degli interventi di modifica (6 copie) -n dichirazioni gestore/addetto; -n fotocopie documenti di identità Data Firma 4 di 5

5 ATTIVITA DI IMPIANTO DIDISTRIBUZIONE CARBURANTI DICHIARAZIONE DEL GESTORE/ADDETTO Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Codice fiscale Tel. nella qualità di GESTORE ADDETTO dell impianto di distribuzione carburanti ubicato in Pontedera Via/p.zza insegna DICHIARA Sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti 1. di essere in possesso dei requisiti di cui all art.9 della L.R. n.19/2004; 2. che ai sensi del D.P.R. n.252/1998, non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art.10 della L. 575/1965. Si allega fotocopia documento di identità. Data Firma 5 di 5

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