Infezioni da virus epatitici in ospedale

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1 Infezioni da virus epatitici in ospedale

2 Cosa succede quando il paziente viene studiato/ricoverato? t i t Accessi venosi Prelievi Interventi Diagnostica invasivai Valutazione altri liquidi organici Prelevamento campioni di tessuto

3 CONSIDERAZIONI La pratica medica delle Nazioni Avanzate rende frequente la possibilità di infezione da Paziente ad Health Care Worker (HCW) Le infezioni da virus epatitici sono fra le più frequenti Singh K. CID 2009

4 Health Care Worker Infezioni da virus epatitici Trasmissione occupazionale dell infezione Diverse modalità d infezione i Rischio dipende da: Variabili epidemiologiche Variabili virologiche Variabili dell inoculo

5 Health Care Worker Trasmissione occupazionale dell infezione: Modalità CONTATTO DIRETTO CUTE/CONGIUNTIVE Mucocutaneous exposure Schizzi da separazione violenta aghi e siringhe Trasporto dalle mani alla congiuntiva Contatto cutaneo con ferite/tagli/abrasioni PARENTERALE Needlestick Punture da aghi Sharp injuries Tagli da oggetti accuminati, vetreria rotta

6 Variabili Epidemiolgiche Prevalenza Epatiti B e C popolazione generale Epatite B: <1 1.5% Epatite C: 1) Forte gradiente Nord-Sud d 2) Incremento prevalenza con l età Commissione epidemiologia. AISF 2007

7 Variabili Epidemiolgiche Prevalenza Epatiti B e C popolazione ospedaliera Infezione da virus C 70 % (56% unico fattore) Infezione n da virus B 13 % (10% unico fattore) Infezione da virus C Infezione da virus B 66% Epatite cronica 51.1% Cirrosi 66.2% HCC 9.2% Epatite cronica 7.3% Cirrosi 88% 8.8% HCC T Stroffolini

8 Variabili Virologiche Probabilità trasmissione dopo esposizione occupazionale: HBV HCV Carica virale Concentrazione virale nel fluido implicato Volume dell inoculo Modalità dell inoculo (percutaneo > mucocutaneo). Scarse le conoscenze Carica virale Genotipo HBV X10 più trasmissibile di HCV Beltrami EM. Clin Microbiol Rev 2000 FitzSimons D, Occup Environ Med 2008

9 Variabili virologiche [HBV] nel sangue Infettività HBeAg > Anti-HBe (30 vs 6%, maggiore carica virale) Grady GF. Lancet 1976 Grady GF. J Infect Dis 1978 Werner BG. Ann Intern Med 1982 Alvarado-Ramy F. Cleve Clin J Med 2003 HBV presente nel sangue coagulato per almeno 1 wk [HBV] nel sangue fluidi biologici Bond WW. Lancet 1981 Elevata Moderata Bassa/appena rilevabile* Sangue Siero Essudati Seme Fluidi vaginali Saliva Urine Feci Sudore Lacrime Latte materno 1 1/ * A meno di contaminazioni ematiche Beltrami EM. Clin Microbiol Rev 2000

10 Variabili virologiche [HCV] nel sangue Minore rispetto HBV Di solito con grossi inoculi (trasfusioni) Presente nel sangue coagulato fino a 4 gg [HCV] nei fluidi biologici Minore rispetto ad HBV Saliva scarso (no report di infezione) Presente nelle lacrime, feci, sudore, urine, secrezioni i vaginali, latte Studi prospettici: non sono stati registrati casi di infezioni associate con esposizioni di membrane mucose o contatti con cute non intatta Report di HCV per schizzo di sangue su congiuntiva (Ippolito G. JAMA 1998) Ruiz-Extremera A. Pediatr Infect Dis J 2000 Beld M. J Clin Microbiol 2000 Shafique M. Arch Virol 2009 Beltrami EM. Clin Microbiol Rev 2000 Bélec L. J Clin Virol. 2003

11 Variabili dell inoculo Volume inoculato needlestick ago cavo 22 G: 1 ml, sufficiente a trasferite 100 equivalenti infettivi HBV. Shikata T. J Infect Dis 1977 Inoculi alta e bassa concentrazione ottengono risultati simili di infettività, influenzando la cinetica della diffusione virale, la risposta immunologica determinando esito contatto. Concentrazioni intermedie: risposte in grado di eliminare spontaneamente il virus? Asabe S, J Virol 2009 Aghi cavi su siringa, per prelievi venosi/arteriosi Stiletti per aghi Cavi, contaminati e probabilmente contenti sangue High Risk Berry AJ. Anestehsiology Clin N Am. 2004

12 Health Care Worker Infezioni da virus blood-borne Trasmissione occupazionale dell infezione Nonostante la disponibilità del vaccino per HBV e implementazione misure profilattiche standard, continuano a verificarsi annualmente casi di infezioni HBV e HCV occupazionale in HCW

13 Sieroprevalenza HBsAg negli HCW Gunson RN. J Clin Virol. 2003

14 Sieroprevalenza HCV negli HCW Gunson RN. J Clin Virol. 2003

15 Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in HCW: The Italian National Programme-1 Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH Incidenti occupazionali oggetti acuminati, altre contaminazioni su cute non intatta o mucose con sangue od altro materiale umano (sottoposto a precauzioni universali) a rischio per HIV, HCV e HBV registrati e studiati in dettaglio Network ospedaliero nazionale Follow up degli esposti Ippolito G. Euro Surveill 1999

16 Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in HCW: The Italian National Programme-2 Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH 01/ / Ospedali esposizioni occupazionali 28% del totale da sorgenti note 13% 77% percutanee 23% mucocutane 11% 13% 63% Rapporto percutanee/mucocutanee = Agente contaminante HCV HBV HIV HCV/HBV/HIV Ippolito G. Euro Surveill 1999

17 Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in HCW: The Italian National Programme-3 Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH Teatro delle esposizioni Stanza del paziente = 40% Immediatamente fuori = 12% Camera operatoria = 20% 15% 5% 7% 48% 8% 37% 57% Reparti in cui l evento si è verificato Personale interessato Dpt. Chirurgici Dpt. Medici Altri Infermieri Chirurgh Pulizie Medici Ippolito G. Euro Surveill 1999

18 Sharps Injury Prevention Workbook National Surveillance System for Health Care Workers-1 (NaSH 6/95-12/01)/CDC Luoghi di lavoro dove si è verificata l esposizione n =16.555

19 Sharps Injury Prevention Workbook National Surveillance System for Health Care Workers-2 (NaSH 6/95-12/01)/CDC Personale coinvolto n =16.922

20 Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in HCW: The Italian National Programme-4 Studio Italiano ano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH Tasso di infortunio per tipologia di device Ippolito G. Euro Surveill 1999

21 Surveillance of occupational exposure to bloodborne pathogens in HCW: The Italian National Programme-4 Sieroconversione per esposizione Esposizione HCV HBV infet/esp* % (95% CI) infet/esp* % (95% CI) Percutaneo 12/ ( ) 0/878 0 (0-0.42) Ago cavo 12/ ( ) 0/507 0 (0-0.72) Con sangue 11/ ( ) 0/323 0 (0-1.14) Senza sangue 1/ ( ) /173 0 (0-2.11) Altri taglienti/aghi 0/987 0 (0-0.37) 0/371 0 (0-0.99) Mucocutaneo 2/ ( ) ) 0/181 0 (0-2.02) 202) Cute non integra 0/473 0 (0-0.78) 0/96 0 (0-3.77) Ippolito G. Euro Surveill 1999

22 Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH-1 01/ / Ospedali 14,349 esposizioni occupazionali 76% Percutanee Siringhe ed aghi monouso 48.1% 65.3% aghi cavi Butterfly 28.2% 2% Cateteri da infusione 9.5% 34.7% Altri aghi/taglienti g Per frequenza: Inserimento/Manipolazione accessi vascolari periferici 32.5% Terapie parenterali 25.8% Prelievi venosi/arteriosi 21.9% Puro V. Infect Control Hosp Epidemiol 2001

23 Sharps Injury Prevention Workbook National Surveillance System for Health Care Workers-2 (NaSH 6/95-12/01)/CDC Tipologia di device coinvolto n =13.731

24 Sharps Injury Prevention Workbook National Surveillance System for Health Care Workers-3 (NaSH 6/95-12/01)/CDC Circostanze in cui il contatto con ago cavo si è verificato n = 8.225

25 Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH-2 01/ / Ospedali 14,349 esposizioni occupazionali 17.2% Perdite linee periferiche 50% Contatto diretto sangue/liquidi paziente 23% Mucocutanee 9.5% Rottura di contenitore liquidi 41% di tutte le mucocutanee sono congiuntivali Puro V. Infect Control Hosp Epidemiol 2001

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27 Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV, SIROH-3 Considerazioni Esperienza Studenti/Interni/Tirocinanti Adeguato training formativo? Infermieri e procedure a rischio Underreporting

28 Sommario HCW è esposto a rischio Virus ematogeni sono a > rischio di trasmissione Diversi i rischi di contrarre l infezione a seconda del virus (0.5% HCV vs 6%-30% HBV) Infettività del paziente (viremia, HBeAg) Rischio materiale ale biologico (sangue > urine) Rischio modalità di contatto (percutaneo > mucocutaneo) Rischio oggetto (ago cavo blood filled > vetreria rotta) Diversi i rischi di esposizione a seconda dell attività lavorativa (infermieri > personale amministrativo) Diversi i rischi a seconda dell ambiente di lavoro (reparto > ambulatorio) Diversi i rischi di esposizione rispetto all esperienza (tirocinanti > vecchie volpi)

29 Raccomandazioni sulla gestione del rischio occupazionale delle infezioni virali ematogene Vaccinazione virus B in ambiente ospedaliero Gestione delle esposizioni occupazionali a virus B e C Eurosurveillance 2005

30 Prevenzione esposizione rischio: Ridurre le fonti rischio d esposizione Programmi educazionali Possibili rischi e prevenzioni dell esposizioneesposizione Misure per prevenire le esposizioni Implementazione precauzioni standard Disponibilità dispositivi sicuri e protezioni Implementare la sicurezza delle procedure Principi comportamento immediato in caso esposizione/conoscenza dei protocolli di comportamento Campagna vaccinale virus B In caso di evento, protocolli scritti per rapido accesso* a: Recording Valutazione Counseling Trattamento Follow up Counseling non solo medico ma anche legale! Per alcune strategie: più rapido = più efficente Eurosurveillance 2005

31 HCW: vaccinare per HBV con schedule standard (fortemente raccomandato). Prima di entrare facoltà mediche e assunzione in strutture sanitarie: vaccinazione o dimostrazione immunità contro HBV (fortemente raccomandato). Screening pre-vaccinazione: non routinariamente indicato. Titolo anticorpale Anti-HBs: controllare 1-2 m dopo aver completato la schedula vaccinale. Usare vaccini disponibili con le migliori capacità di determinare riposte anticorpali più durature ed elevate. Considerare l uso di vaccini combinati anti HAV/HBC negli HCW HCV positivi o con altre malattie epatiche. Generalizzare l offerta? Eurosurveillance 2005

32 Vaccinazione gratuita D.M. 4/10/1991

33 Vaccinazione epatite B Ricombinanti (im, regione deltoidea, preferibilmente ago 25 mm) Schedula vaccinale 0, 1 e 6 mesi Engerix B: fl 20 μg soggetti > 10 anni Recombinax HB: fl 10 μg adulti Risposta al vaccino (~) 100% Neonati 90% Adulti 95% Bambini/Adolescenti 75% > 60 aa Responders: Titolo Anti-HBs 10 mui/ml al controllo 1-2 mm dal termine protocollo vaccinale completo. Non responders: Titolo Anti-HBs al controllo 1-2 mm dal termine protocollo vaccinale completo < 10 miu/ml. HBsAg-/Anti-HBc-. Eurosurveillance 2005

34 Vaccinazione epatite B Non responders 5%-10% popolazione adulta. Fattori di rischio:, età, fumo sigaretta, obesità, immunodeficenza, insufficienza i renale, somministrazione i i intraglutea, malattie croniche, HLA selezionati, malattia celiaca. Gestione (HBsAg-/Anti-HBc-): Somministrare IV dose e ricontrollare dopo 1-2 mm. Se non risposta: ripetere completa schedula vaccinale (i.e. somministrare V e VI dose, stessi dosaggi). Ritestare a 1-2 mm. Eurosurveillance 2005

35 Vaccinazione epatite B HBsAg-/Anti-HBc+. Gestione Valutare: HBVDNA (mutanti HBs = Falsi OBI) Anti-HBc IgM (window period) Veri OBI (PCR homemade alta risoluzione su siero o BE) Se negativi Anti-HBc IgM e HBVDNA: inziare vaccinazione, testare titolo Anti-HBs a 30 gg dopo la I dose: Titolo 50 miu/ml: riposta anamnestica (pregressa infezione con HBV). Resistenti a re-infezioni. Non necessitano di completare vaccinazione o ricevere profilassi post esposizione. Titolo <50 miu/ml: completare schedula vaccinale e testare. Titolo Anti-HBs 10 miu/ml 30 gg dopo III dose = riposta primaria (Anti-HBc era falso positivo). In caso di esposizione a fonte HBsAg positiva, gestire i non catalogati con isolato Anti-HBc come suscettibili Eurosurveillance 2005

36 Gestione immediata dell esposizione Esposizone percutanea: favorire sanguinamento e lavare con sapone ed acqua. Contaminazioni cutanee: Lavare con sapone ed acqua. Contaminazione mucosa: Sciacquare con acqua. Occhi: irrigare con acqua pulita, fisiologica o altri irriganti sterili. Anche in mancanza di evidenza antisettici/disinfettanti riduca rischio di trasmissione di questi virus, l uso non è controindicato dato che entrambi hanno envelope e si considerano relativamente sensibili a molti agenti chimici. L applicazione di caustici (i.e. candeggina) o iniezione locale di antisettici o disinfettanti non è raccomandata. Eurosurveillance 2005

37 Risk assessment In caso di esposizione occupazionale a rischio per infezione ematogena dovrebbe essere disponibile baseline status HBV, HCV, HIV del HCW esposto. A fini medico/legali, conservare campione plasma e siero baseline del HCW esposto. Valutare potenziale di trasmissione virale dell evento sulla base della tipologia dell esposizione e del materiale in causa. Valutare status sierologico paziente sorgente (HIV-Ab, HCV-Ab e HBsAg). Se sconosciuto, informarlo dell incidente e ottenerne il consenso informato. I risultati devono essere rapidamente disponibili. Valutazione sorgente per HBsAg puà essere omessa se HCW è protetto da infezione (naturalmente/vaccinazione). Test virali diretti (i.e. HBVDNA o HCVRNA) non sono raccomandati. Conservare campione plasma e siero sorgente per eventuali ulteriori ulteror test. Considerare come infette sorgenti che rifiutano o che non possono essere testate. Eurosurveillance 2005

38 Gestione post esposizione HBsAg S t HB A d id ifi bil Profilassi Sorgente: HBsAg+, non tested, non identificabile Vaccino HBV e/o immunoglobuline anti-hbv (HBIG): Somministrare al più presto, preferibilmente entro 24 h esposizione, non più tardi di 1 wk, anche contemporaneamente in siti distanti. Gestione uguale per HCW in gravidanza. Eurosurveillance 2005

39 Gestione post esposizione HBsAg Sorgente: HBsAg- Profilassi Come precedente Assicurare Follow up Se sviluppa malattia: avviare ad esperto nel settore Eurosurveillance 2005

40 Gestione post esposizione HCV Attualmente non disponibile profilassi. Dati della letteratura: Terapia riduce cronicizzazione nei pazienti con HCV acuta. Possibile clearance virale spontanea. Terapia precoce più che immediata? Considerare: tasso infezione da HCV dopo esposizione occupazionale 0.5%. Eurosurveillance 2005

41 Gestione post esposizione HCV Sorgente: HCV-Ab+, non tested, non identificabile Testare HCW per HCV-Ab baseline e 6 mm dall esposizione; estendere a 12 mm per esposizioni coinfetti HIV-HCV. Confirmare risultati positivi con RIBA (2005) o HCVRNA qualitativo. Controllare [ALT] baseline, poi mensilmente per 4 mm dopo l esposizione. Effettuare HCVRNA qualitativo se incremento transaminasi. Alcuni esperti testerebbero HCVAb (HCVRNA, 2005) a 3 mm, perché: maggior parte sieroconversioni già avvenute a questa osservazione ridurre rischio perdita al follow up e l ansia del HCW esposto. (Opportunità terapeutica) Sorgente: HCV-Ab- Se infezione da HIV, immunosoppressione o altre condizioni (i.e. dialisi) associate con possibilità falsi negativi, seguire le raccomandazioni delle sorgenti positive Eurosurveillance 2005