OGGETTO: Decreto legislativo 29 marzo 2004, n.102 e succ. modifiche con D.lgs. n.82/2008. Istanza di ammissione ai benefici di legge.

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1 Modello n. 4 Spett PROVINCIA DI BERGAMO SETTORE AGRICOLTURA ED EXPO VIA F.LLI CALVI BERGAMO OGGETTO: Decreto legislativo 29 marzo 2004, n.102 e succ. modifiche con D.lgs. n.82/2008. Istanza di ammissione ai benefici di legge. Evento: SICCITA ESTATE 2012 _l_ sottoscritt nat_ a il / /, (Comune) (Prov.) residente in n. civico (via, fraz., loc.) (c.a.p.) (comune) (prov.) codice fiscale n. tel. CHIEDE che l impresa stessa possa essere ammessa a beneficiare delle provvidenze di legge in oggetto, e precisamente: Provvidenze ai sensi Importo richiesto (Euro) lett.:a) TOTALE ============================ Il sottoscritto, avvalendosi delle facoltà concesse dal decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e conscio/a delle finalità e modalità di trattamento dei propri dati personali come da art. 10 legge 675/96 per il quale esprimo il consenso limitatamente al presente provvedimento,

2 DICHIARA 1) nella sua qualità di (2) dell impresa agricola di seguito specificata; 1.1 di non aver beneficiato, né di voler beneficiare per le stesse finalità di altre agevolazioni creditizie o contributive; 1.2 che l impresa: ha stipulato polizza di assicurazione per la difesa delle avversità atmosferiche a nome del sig. per l anno con la Compagnia di assicurazione, per le colture e le superfici di seguito indicate: Comune Coltura Superficie (ha) non ha stipulato nessuna polizza di assicurazione e nessun componente del proprio nucleo familiare o dell impresa ha sottoscritto polizze assicurative per tale scopo; 2) - i seguenti dati relativi all impresa ed all azienda agricola danneggiata a seguito di SICCITA ESTATE : P. I.V.A. ; 2.2 : TITOLARITA : Ditte individuali (dati anagrafici dei contitolari, escluso il dichiarante) LUOGO e DATA DI NASCITA / / (cognome e nome) (comune di nascita) ( cod. fisc.) (prov.) (data ) / / / / Forme societarie ragione sociale (esatta denominazione come da iscrizione al Registro Ditte della C.C.I.A.A.) Sede azienda (centro aziendale) (via/fraz./loc.) (cap.) (comune) (prov.) Sede legale ( solo per forme societarie e se diversa dalla sede aziendale) Note : (2) titolare e contitolare, per Ditte individuali; per forme societarie specificare la carica sociale. (3) natura dell evento calamitoso (grandinata, tromba d aria, gelata, esondazione, frane, smottamenti etc.). (4) data in cui si è verificato l evento.

3 2.4 Qualifica ( barrare il riquadro della voce che interessa) impresa il/i cui titolare/i riveste/ono la qualifica di Coltivatore Diretto ai sensi della legge , n. 454, art. 48. Numero di iscrizione imprenditore agricolo a titolo principale ai sensi della legge regionale n. 7/2000 e successive modificazioni e integrazioni altra impresa impresa iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A.. Numero di iscrizione impresa cooperativa, così come definita dalla normativa vigente 2.5 Numero ULU (Unità Lavorative Uomo) impiegate in azienda (1 ULU è pari a ore /anno): fino a 5 da 5,1 a 10 oltre 10: 2.6 Titolo di possesso dei terreni dell azienda (rapporto proprietà impresa): in proprietà: ha in affitto : ha 2.7 I terreni dell azienda si estendono nel territorio del/i Comune/i: 2.8 Il carico di bestiame dell azienda è il seguente: BOVINI DA LATTE N., BOVINI DA CARNE n. ; SUINI n., EQUINI n., AVICOLI N., CUNICOLI n., PRODOTTI ITTICI q.li ALTRI ALLEVAMENTI (specificare specie e numero) ALTRI PRODOTTI VENDUTI 2.9 l azienda ha un ordinamento colturale ( in base annua e non limitatamente alle colture in atto al verificarsi dell evento calamitoso) come da sotto esteso prospetto: Coltura S.A.U. (ha) della coltura principale S.A.U. (ha) della coltura successiva secondaria

4 3) che in occasione dell evento calamitoso citato le colture hanno riportato i seguenti danni: comune Foglio n. Mappale n. Coltura praticata S.A.U. ha Danno % (6) Danno % al netto (7) Note: (5) Per gli impianti arborei da frutto indicare l anno di impianto, il Comune, il foglio e mappale dove sono ubicati. (6) Per le foraggiere indicare la % di danno in base annua (es.: con danno del 100% su uno sfalcio, indicare 20%, 25% o 30%, in funzione dell importanza dello sfalcio perso sulla produzione annua del prato). (7) Danno accertato al netto dell ordinario rischio di impresa stabilito nella misura del 15%. PRODUZIONE LORDA VENDIBILE ORDINARIA RIFERITA AL TRIENNIO PRECEDENTE ANNO Euro P.L.V. media del triennio considerato Euro 4) che inoltre, in occasione del citato evento calamitoso, l azienda ha subito i seguenti danni a strutture e scorte: - danni alle strutture: (8) per un importo stimato di Euro come da elementi di stima allegati; - danni alle scorte vive e morte: (9) per un importo stimato in Euro ; Note: 8) Descrizione sintetica delle strutture fondiarie danneggiate, o di loro parti ed elementi costruttivi lesionati o distrutti, indicando con buona approssimazione i relativi dati quantitativi; 9) indicare dettagliatamente natura e quantità delle scorte perdute; 10) conduzione, acquisto macchine, calamità naturali, miglioramenti fondiari, acquisto terreni ecc.. 5) che l impresa ha, o ha avuto, nell esercizio (1/1 31/12) in cui si è verificato l evento calamitoso, le seguenti scadenze di prestiti agrari, o rate di prestiti :

5 FINALITA DEL ISTITUTO DI IMPORTO IN DATA PRESTITO ( 10 ) CREDITO SCADENZA SCADENZA EROGANTE (Euro) 6) che l impresa di cui al punto 2 è conduttrice, in Regione Lombardia, di altra/e azienda/e, come di seguito specificato: (denominazione) ( via/ fraz./ loc.) (comune) (prov.) (SAU ha) (data) IL DICHIARANTE Allegati: FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA Si precisa che la documentazione, dovrà essere prodotta con dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 2000, n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Per i danni alle colture: dichiarazione PAC seminativi dell anno in cui si è verificato l evento calamitoso; fascicolo aziendale AGGIORNATO; certificato del tribunale di pieno godimento dei diritti e stato non fallimentare (per cooperative e società di capitali); certificati degli Istituti di credito per le rate dei prestiti in scadenza nell anno in cui si è verificato l evento calamitoso; visura camerale per le cooperative. Copia del certificato di assicurazione.

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