DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO DI TERZI (L. 298/ D.Lgs. 395/2000 D.M. 161/2005)

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1 Marca da Bollo 14,62 ALLA PROVINCIA DELLA SPEZIA UFFICIO TRASPORTI Via V. Veneto, n LA SPEZIA tel fax DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO DI TERZI (L. 298/ D.Lgs. 395/2000 D.M. 161/2005) _ L _ SOTTOSCRITT NAT _ A PROV./ STATO ESTERO IL / / E RESIDENTE IN PR CAP. VIA/PIAZZA N. C.F. IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA ITALIANA O DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA ( TITOLO DI SOGGIORNO RILASCIATO DA, NUM. SCADENZA ) IN QUALITA DI DELL IMPRESA DENOMINATA C H I E D E L ISCRIZIONE PER ESERCITARE L ATTIVITA DI TRASPORTO SU STRADA DI COSE PER CONTO DI TERZI SENZA LIMITAZIONI NELLA TIPOLOGIA DEI VEICOLI

2 A TAL FINE DICHIARA CHE: A- L IMPRESA HA SEDE PRINCIPALE NEL COMUNE DI PROV. CAP VIA/PIAZZA N TEL. FAX B- L IMPRESA HA LA SEGUENTE FORMA GIURIDICA. IMPRESA INDIVIDUALE IMPRESA FAMILIARE SOCIETA C- L IMPRESA NON E ISCRITTA PRESSO ALTRI ALBI PROVINCIALI DI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO DI TERZI D- CHE DELL IMPRESA INDIVIDUALE O FAMILIARE FANNO PARTE I SEGUENTI COMPONENTI E- CHE DELLA SOCIETA FANNO PARTE I SEGUENTI SOCI: F- CHE DESIGNATO A DIRIGERE L ATTIVITA, IN MANIERA PERMANENTE ED EFFETTIVA, E PREPOSTO: IL SIG. NATO/A A PROV./STATO ESTERO IL / / E RESIDENTE IN PR CAP. VIA/PIAZZA N. C.F. IN POSSESSO DI ATTESTATO DI CAPACITA PROFESSIONALE PER TRASPORTI NAZIONALI INTERNAZIONALI

3 CHE NELL IMPRESA RICOPRE IL RUOLO DI (specificare se dipendente (indicare la qualifica), collaboratore familiare, socio illimitatamente responsabile, amministratore): _ Per il titolare e per i soggetti indicati alle lettere D E F deve essere compilato allegato modulo contenente le dichiarazioni sostitutive sul requisito dell onorabilità (art. 5 D.Lgs. 395/2000), accompagnato da copia del documento di identità di ciascuno. G CHE IL REQUISITO DELLA CAPACITA FINANZIARIA DI CUI ALL ART. 6 DEL D.LGS 395/2000 E DIMOSTRATO CON: ATTESTAZIONE BANCARIA PRESENTAZIONE DI : conti annuali dell impresa; fondi disponibili compreso le liquidità bancarie e le possibilità di scoperti e prestiti; tutti gli attivi comprese le proprietà disponibili come garanzia per l impresa; i costi compreso il prezzo di acquisto o pagamenti iniziali dei veicoli, edifici, impianti, attrezzature e installazioni; capitale di esercizio. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, ALTRESI, DI ESSERE INFORMATO CHE HA L OBBLIGO DI COMUNICARE A CODESTO ALBO PROVINCIALE, ENTRO TRE GIORNI, OGNI EVENTUALE CAUSA CHE DETERMINA LA PERDITA DEL REQUISITO DI ONORABILITA SUO E DEGLI EVENTUALI SOGGETTI TENUTI ALLA DIMOSTRAZIONE DELLO STESSO REQUISITO, CONSAPEVOLE CHE LA VIOLAZIONE DI TALE OBBLIGO COMPORTA LE SANZIONI AMMINISTRATIVE PECUNIARIE PREVISTE DALL ART. 19 DEL D.LGS 395/2000. DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA, AI SENSI DELL ART.13 D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N.196 CHE: - il trattamento dei dati dichiarati avverrà presso l Amministrazione Provinciale, con l utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le sotto indicate finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi, nel caso di richiesta di accesso a detta procedura e/o controllo; - il conferimento dei dati richiesti è indispensabile, pena esclusione, per l espletamento della procedura in oggetto, con riguardo alla normativa sul trasporto delle merci che qui si intende espressamente richiamata; - gli sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196; - il titolare del trattamento, cui può rivolgersi per l esercizio dei suoi diritti è la Provincia della Spezia e, in particolare, per l Area 10, il Dirigente Ing. P.G. Galletto. La presente istanza contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del Testo Unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso ed esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del Testo Unico., / / Luogo Data ( Firma per esteso e leggibile)* (*) La sottoscrizione delle istanze e dichiarazioni sostitutive non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere consegnata a mani dall interessato o da terzi, o spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta e deve essere accompagnata da copia fronte-retro leggibile di valido documento d identità.

4 ALLEGATI ALLA DOMANDA: N modelli di dichiarazione attestante il requisito di onorabilità. Attestato di capacità professionale del preposto (in originale). Copia del foglio matricola attestante il rapporto di dipendenza e la qualifica del preposto. Attestato di capacità finanziaria rilasciato da. Altra documentazione a dimostrazione della capacità finanziaria. Copia dell atto costitutivo della società nel quale sia specificato, nell oggetto sociale, l effettuazione dell attività di autotrasporto di cose in conto di terzi (non occorre se si tratta di Ditta Individuale). Fotocopia di un documento di identità valido Fotocopia del permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario e l originale in visione Attestazione del versamento della tassa di concessione governativa di 168,00 sul conto corrente postale 8003 EVENTUALE TIMBRO AGENZIA SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI) IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA NATO/A IL A PRESENTARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E TENUTO A PRODURRE ALL UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA PER I CONTROLLI PREVISTI DALL ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL ATTIVITA DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO). DATA FIRMA DEL DELEGANTE

5 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL REQUISITO DELL ONORABILITA (ART. 5 DEL D.LGS. N.395/2000 ) ATTENZIONE: LA COMPILAZIONE DI QUESTO MODULO E FACOLTATIVA SE NON SI INTENDE COMPILARLO (scelta consigliata a chi non è sicuro della sua situazione penale) L ACCERTAMENTO SUL REQUISITO DI ONORABILITA VERRA SVOLTO DALL UFFICIO. SE INVECE DESIDERA COMPILARLO, LEGGA CON MOLTA ATTENZIONE LE RIGHE CHE SEGUONO: - Si considera condanna a pena detentiva anche se risulta comminata una sanzione sostitutiva della pena detentiva medesima (art. 5, c.3 del D.Lgs. 395/00). - Si considera condanna anche l applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale (art. 5, c.4 del D.Lgs. 395/00). _ L _ SOTTOSCRITT IN QUALITA DI: DELL IMPRESA DENOMINATA: CON SEDE IN: DICHIARA: LUOGO DI NASCITA DATA RESIDENTE IN PROV. CAP. VIA/PIAZZA N. C.F. IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNONE EUROPEA REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA (TITOLO DI SOGGIORNO RILASCIATO DA, N, SCADENZA ) AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R , N 445, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI ED AMMINISTRATIVE PREVISTE ALL ART. 76 DEL MEDESIMO TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA E CONSAPEVOLE CHE L AMMINISTRAZIONE PROCEDERA AI CONTROLLI PREVISTI DALL ART. 71 DEL TESTO UNICO. Di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; NO SI (*) Di essere sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956, n. 1423; NO SI (*) Di essere sottoposto, con sentenza definitiva, all interdizione da un arte o professione o dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese; NO SI (*) Di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne, per reato non Colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; NO SI (*) Di aver subito in via definitiva, l applicazione della sanzione amministrativa di cui all art. 26 della legge n. 298 del 1974 (esercizio abusivo dell autotrasporto), o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione di autotrasportatore su strada di cose per conto di terzi NO SI (*) Di aver subito, per cinque volte nel corso dell ultimo quinquennio, cumulativamente la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o sia stato effettuato nei suoi confronti l accertamento di cui all art. 167, comma 10 del D.Lgs n. 285 del 1992 (eccedenza di massa superiore al 10% della massa complessiva a pieno carico indicata nella carta di circolazione); NO SI (*)

6 Di aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale; NO SI (*) Di essere stato dichiarato fallito; NO SI (*) DI AVER RIPORTATO, CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA CONDANNA A PENA DETENTIVA: per uno dei delitti di cui al capi I del titolo II (delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica Amministrazione) o ai capi II e III del titolo VII (falsità in sigilli o strumenti o segni di autenticazione, certificazione o riconoscimento falsità in atti) del libro secondo del codice penale; NO SI (*) per uno dei delitti di cui agli artt. 416 (associazione per delinquere), 416 bis (associazione di tipo mafioso), 513-bis (illecita concorrenza con minaccia o violenza), 589, comma 2 (omicidio colposo con violazione del CdS o norme per la prevenzione infortuni), 624 (furto), 628 (rapina), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona per estorsione), 640 (truffa), 641 (insolvenza fraudolenta), 664 (usura), 648 (ricettazione), 648-bis (riciclaggio) e 648-ter (impiego di denaro, beni o utilità di provenienza illecita) del codice penale; NO SI (*) per uno dei delitti di cui all art. 3 della legge 20 febbraio 1958, n. 75 (sfruttamento della prostituzione altrui) NO SI (*) per uno dei delitti di cui alla legge 2 ottobre 1967, n. 895 (disposizione per il controllo delle armi); NO SI (*) per uno dei delitti di cui agli articoli 73, comma 1 (produzione di traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope), e 74 (associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti o psicotrope) del D.P.R. 9 ottobre 1990 n. 309; NO SI (*) per il delitto di cui all articolo 189, comma 6 e comma 7, del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 (comportamento in caso di incidente); NO SI (*) per uno dei delitti di cui all articolo 12 del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 (disposizione contro le immigrazioni clandestine); NO SI (*) per il delitto di cui all articolo 282 del D.P.R. 23 gennaio 1973 n. 43 (contrabbando nel movimento delle merci attraverso i confini di terra e gli spazi doganali); NO SI (*) per il delitto di cui all articolo 18, comma 3 della legge 18 aprile 1975, n. 110 (violazione delle modalità per il trasporto di armi ed esplosivi); NO SI (*) per la contravvenzione di cui all articolo 186, comma 2 (guida sotto l influenza dell alcool ), anche in combinato disposto con l articolo 187, comma 4 (guida in stato di alterazione psico-fisica per uso di sostanze stupefacenti), del D.Lgs n. 285/92; NO SI (*) (*) INDICARE QUI GLI ESTREMI DELLA/E SENTENZA/E DI RIABILITAZIONE.. DATA FIRMA

7 Carta intestata istituto di credito Alla PROVINCIA della SPEZIA Ufficio Trasporti Via Vittorio Veneto, La Spezia Tel. 0187/742217, Fax 0187/ ATTESTATO DI CAPACITA FINANZIARIA AI SENSI DELL ART. 6 DEL D.LGS N 395 A seguito di richiesta dell impresa Questo istituto bancario, visti i dati di cui all art. 6, comma 2, del D.Lgs.395/ VERIFICATO CHE L impresa... ha disponibilità finanziaria per un importo pari ad... RILASCIA Il presente attestato valido a dimostrazione del requisito di capacità finanziaria ai sensi del comma 3 dell art. 6 del D.Lgs.395/2000. Le informazioni e i dati di cui si tratta sono utilizzati nell osservanza di quanto prescritto dald. Lgs. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali). Data Firma