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1 COMUNE DI BRESCIA SETTORE SERVIZI SOCIALI P.LE DELLA REPUBBLICA N BRESCIA Mail: DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO A PARZIALE COPERATURA DEGLI ONERI SOSTENUTI PER LE RETTE DI SERVIZI DI CONCILIAZIONE PER LA PRIMA INFANZIA E PER MINORI FINO A 14 ANNI PERIODO RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a. Nato/a a prov.. Il. Residente in.. Via.N.. Recapito telefonico. Codice Fiscale Dipendente dell impresa... Con sede nel seguente Ambito distrettuale/comune: 1 - Brescia Comune di: Brescia Collebeato 3 Brescia Est Comune di: Azzano Mella Botticino Castenedolo Mazzano Nuvolento Poncarale Borgosatollo Capriano del Colle Flero Montirone Nuvolera Rezzato San Zeno Naviglio 1

2 CHIEDE (barrare la voce che interessa) Di beneficiare dell erogazione di un contributo a parziale copertura degli oneri per: o rette d iscrizione sostenute per la frequenza di servizi per la prima infanzia (Micro nido, Asilo nido, Nido famiglia e Centri per la prima infanzia 0-6 anni) pubblici e privati del proprio figlio/i Nominativo Servizio fruito - Sede Spesa mensile da sostenere o rette sostenute per la frequenza di Centri di aggregazione giovanile e Servizi postscolastici (come definiti nell avviso pubblico), per i minori dai 6 ai 14 anni a gestione pubblica e privati del proprio figlio/i Nominativo Servizio fruito - Sede Spesa mensile da sostenere A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, DICHIARA CHE 1. il valore ISEE, in corso di validità, del nucleo familiare pari a Euro ; 2. di essere informato delle condizioni per l'erogazione del contributo previste dal bando e di impegnarsi al rispetto degli adempimenti necessari e conseguenti; 3. che le persone inserite nel proprio stato di famiglia e che il reddito lordo percepito sono indicati nell autodichiarazione per il rilascio dell attestazione ISEE, di cui allego copia; 4. ai fini dell accreditamento dei benefici economici gli estremi per l accredito del contributo: In fede - Accredito su conto corrente bancario n., intestato a.., presso la banca. Agenzia di... (codice IBAN... allegare copia cartacea del Codice Iban;) Luogo e data Il Richiedente Alla domanda si allegano: - Attestazione ISEE in corso di validità ; - Idonea documentazione attestante l avvenuto pagamento degli oneri ammessi a finanziamento - Copia della Carta d Identità 2

3 Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30 Giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30 Giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, ed in relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: - Il trattamento è indispensabile ai fini dell erogazione del contributo; Preso atto dell informativa il/la sottoscritto/a dichiarante..acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere. Luogo e data. Firma.. 3

4 PARTE RISERVATA AL DATORE DI LAVORO Il sottoscritto in qualità di... (titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, altro) della ditta... con sede a... DICHIARA CHE Il sig..è dipendente dal con la qualifica di.e che svolge la propria attività presso la sede operativa ubicata nel Comune di.. Luogo e data In fede 4

5 PARTE RISERVATA AL COMUNE CAPOFILA Punteggio per reddito della famiglia: reddito da 0,00 fino a ,00 punti 10 reddito da ,00 fino a ,00 punti 9 reddito da ,00 fino a ,00 punti 8 reddito da ,00 fino a ,00 punti 7 reddito da ,00 fino a ,00 punti 6 reddito da ,00 fino a ,00 punti 5 reddito da ,00 fino a ,00 punti 4 reddito da ,00 fino a ,00 punti 3 reddito da ,00 fino a ,00 punti 2 reddito da ,00 fino a ,00 punti 1 Presenza di un solo genitore +4 punti Numero di minori + 1 punto per ogni minore presente oltre al beneficiario del voucher PUNTEGGIO TOTALE PER GRADUATORIA 5

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