Servizio di Neuroradiologia

Transcript

1 L. Simonetti, M. Leonardi Servizio di Neuroradiologia Ospedale Bellaria - Bologna

2 CORSO DI ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA GLI ANEURISMI Cosa sono? Salerno giugno 1999

3 Definizione Dilatazione circoscritta di un arteria

4 Schema Struttura Origine Storia naturale Sede Flusso Dimensioni Loro ricaduta sul trattamento

5 Struttura degli aneurismi

6

7

8

9 84% 14% 2%

10 Ricaduta sul trattamento Zaffare il fondo di un aneurisma con le spirali, in urgenza, rappresenta una protezione dal risanguinamento non totale, ma molto elevata Tener presente nella mente.

11

12

13 Origine degli aneurismi

14 Classificazione Sacculari o congeniti Fusiformi o aterosclerotici micotici, neoplastici, dissecanti

15 Fattori predisponenti Familiarità (Morooka, 1983) Displasia fibro-muscolare (Mettinger, 1982) Rene Policistico (Wakabayashi, 83) Moya-Moya (Yabumoto, 1983) Coartazione aortica (Le Blanc, 1968) ipertensione? (+ Strehbens, 72) aterosclerosi (- McCormik, 77)

16 Non sono congeniti I casi di aneurisma diagnosticati, anche autopticamente, nell età neonatale e prenatale sono estremamente rari* l incidenza nei bambini senza problemi genetici è inferiore al 4% ( %) di tutti gli aneurismi** * Zee, 1986 ** Lasjaunias, 1997

17 Non sono causati solo da ipertensione o aterosclerosi Anche se pochi, gli aneurismi in età infantile esistono in assenza di questi fattori di rischio In molti giovani, tali fattori di rischio non sono presenti

18 Sono sicuramente correlabili in molti casi all ipertensione L interessamento delle biforcazioni arteriose è del tutto analogo a quello di altri organi (vedi la milza nell ipertensione portale) ed è caratterstico dello stress ipertensivo

19 Sono correlabili ad alcune sindromi geneticamente determinate L associazione col rene policistico è acclarata da tempo il gene PKD1 codifica per la policistina, proteina di membrana con domain anche extracellulare non tutti i malati di rene policistico sviluppano aneurismi, e pochissimi in età pediatrica spesso sanguinano da aneurismi non presenti al precedente controllo angiografico

20 Alcune correlazioni sparse Sono correlati a malattie autoimmuni (s. di Marfan) Sono correlati a patologia infettiva batterica (meningea) e virale (encefaliti+arteriti) Sono spesso familiari (sia come aneurismi, sia come MAV)*

21 *Concetto di neoangiogenesi esuberante Produzione di parete vasale abnorme, focale, incontrollata sulla base di un danno genetico endoteliale locale

22 Gli aneurismi multipli

23 Gli aneurismi mirror

24 Mutazione Genetica Acquisita Trigger primario (autoimmune, infiammatorio, da stress) Difetto Genetico Congenito (PKD, FMD, etc) Alterazione dormiente focale reversibile della Parete arteriosa Alterazione dormiente focale irreversibile della Parete arteriosa Meccanismi riparativi DNA Remodelling dinamico della parete arteriosa Restitutio ad integrum ANEURISMA Trigger secondario (infiammatorio, ipertensione, aterosclerosi increm.del flusso diastolico) Da Lasjuanias, modificata

25 Ricaduta sul trattamento Se l aneurisma è una malattia della parete vasale, sono ugualmente inadeguati sia l approccio neurochirurgico (clipping) che quello endovascolare (coiling) attualmente usati

26

27 Ricaduta sul trattamento Selezione dei pazienti Negli anziani: danno di parete esteso ma relativamente più stabile Nei giovani: danno di parete focale ma più instabile

28 Storia naturale degli aneurismi

29 Epidemiologia 1-2 % della popolazione * (0.8**-7.9***) * Hume Adams, 1984 ** Krayenbul, 1982 *** Wilson, 1989

30 In Nord America (Kassell, 1995) di abitanti di portatori rotture l anno morti o inabili gravi l anno In Italia (in proporzione) di abitanti di portatori rotture l anno morti o inabili gravi l anno

31 Epidemiologia massima incidenza di rottura: a. (60%)* < 30 a.: 10%** < 20 a.: 5%*** lieve prevalenza femminile * Mc Cormik, 1965 ** Andrews, 1979 *** Patel, 1971

32 Legge del 50% 100 ESA nelle prime 6 ore 50% sopravvivono ed entro i primi 7 giorni 50% decedono 25% risanguinano 25% non risanguinano 12.5% sopravvivono 12.5% decedono

33

34

35 TC ed Angio-TC (o RM ed Angio-RM) possono occasionalmente evidenziare un aneurisma Asari, J Neurosurg 1982 Schmid, Neuroradiology 1987

36 PROBLEMA Qual è la corretta conduzione clinica negli aneurismi integri scoperti occasionalmente o per sintomatologia compressiva (gradi 0a e 0b della scala di Hess-Hunt?)

37 2 tipi di approcci Lei è come se avesse una emorroide nel cervello: se fa uno sforzo si rompe Dottore, ho qui tutte le statistiche tirate giù da Internet: che facciamo?

38 Aneurismi diagnosticati e non trattati vanno incontro, in 10 anni, a: incremento volumetrico sino alla taglia critica (7-10 mm) nel % dei casi; sanguinamento nel % dei casi. Brown, J Neurosurgery 1992 Yasargyl, Microneurosurgery vol II, 1984

39 operati gravi deficit exitus Yasargyl, Samson, Salazar, Principali casistiche chirurgiche di aneurismi 0a e 0b

40 Il caso Wiebers Rottura aneurismi veri incidentali < 10 mm 0.01 > 10 mm 0.06 Rottura aneurismi coincidentali < 10 mm 0.04 > 10 mm 0.06

41 Le statistiche mediche sono come i bikini: ciò che mostrano è spettacolare ciò che nascondono è fondamentale

42 Possibile atteggiamento Attesa con controlli angio-tc o angio- RM ogni 6 mesi se: aumenta di dimensioni (età x mm = o > 1000) compare un bulging focale in direzione di flusso Trattamento

43 Perché attendere? Microneurochirurgia Palloncini Spirali libere GDC Microstents?

44

45 Perché aspettare? Talvolta scompaiono

46 Sede degli aneurismi

47 Sede * Circolo anteriore: 91.7 % Circolo posteriore: 8.3 % * Yasargyl, 1984

48 Frequenza per sede * a. comunicante anteriore 37.5 % a. cerebrale media 18.4 % ICA-comunicante post % a. basilare 6.0 % ICA-biforcazione 5.5 % ICA-a.oftalmica 3.3 % * Yasargyl, 1984

49 Frequenza per sede * a. pericallosa 2.3 % ICA-a.corioidea ant. 2.1 % ICA-parete inferiore 2.1 % a.cerebrale ant.-tratto A1 1.4 % ICA intracavernosa 1.3 % a. vertebrale 1.0 % * Yasargyl, 1984

50 Sede in rapporto alle cisterne

51 (non si vedono, ma ci sono ) Sede in rapporto alle perforanti

52 Sede in rapporto al circolo di Willis Infrawillisiani willisiani soprawillisiani

53 Ricaduta sul trattamento Valutazioni prognostiche cisterne idrocefalo perforanti danni willis circoli di compenso

54 Flusso degli aneurismi

55

56

57

58

59 Si può quindi affermare che Zone inflow sono rappresentate dal centro dell ostio e dalla periferia della sacca Zone outflow sono rappresentate dalla periferia dell ostio e dal centro della sacca

60 Ricaduta sul trattamento Le zone inflow devono rappresentate target primario Le zone outflow posono rappresentare target secondario

61 Dimensioni degli aneurismi

62 CLASSIFICAZIONE PER DIMENSIONI baby small medium large giant < 2 mm 2-6 mm 6-12 mm mm > 25 mm

63 Come misurarli? Gli approcci sono molteplici ognuno ha una sua validità ne parleranno in corso di diagnosi

64 Quando misurarli? Immediatamente prima di quando questa misura serve!

65 Perché misurarli? Scelta della prima spirale Calcolo del volume della sacca 4/3 r 3

66 Aneurisma di 6 mm 4/3 x 27 = 113 mm 3 = 22 cm di GDC 10 GDC 10 soft 4.6 mm 3 x cm GDC mm 3 x cm GDC mm 3 x cm

67 Concludendo, Cosa sono? GLI ANEURISMI

68 Definizione Aneurisma è un termine che riunisce vari tipi di fenomeni angioectasici, unifocali o multifocali, segmentari o diffusi, espressione di una o più cause fisiopatologiche

69 CONCLUSIONI COM E COME SARA CONOSCENZA insufficiente multifattoriale APPROCCIO descrittivo integrato INTELLETTUALE statistico CONC. TERAPEUTICI meccanicistici causali