MALATTIE RENALI RARE

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1 NEFROLOGIA, DIAGNOSI PRENATALE NON INVASIVA, GENOMICA CARRARA 23 OTTOBRE 2014 MALATTIE RENALI RARE M. Francesca Egidi Domenico Giannese U.O. Nefrologia Trapianti e Dialisi Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

2 DEFINIZIONE Il Parlamento europeo definisce rare le malattie a bassa prevalenza nella popolazione: 5 casi su abitanti. La sterilità di un numero non può definire l idea dei problemi, numerosi e complessi, connessi a queste patologie. La scarsa disponibilità di conoscenze scientifiche, che scaturisce dalla rarità, determina spesso lunghi tempi di latenza tra esordio della patologia e diagnosi. Tempi che incidono negativamente sulla prognosi del paziente.

3 REGOLAMENTI Il Ministero della Salute ha individuato con il Decreto ministeriale 279/2001 circa 350 malattie rare, cui assicurare l'assistenza in esenzione dalla quota di partecipazione attraverso una rete di presidi dedicati. La Regione Toscana con la delibera di Giunta regionale n. 90 del 2009 ha riconosciuto altre 86 patologie e con decreto 1088/2013 ha aggiornato la rete dei presidi regionali dedicati alla diagnosi e cura delle medesime patologie.

4 REGIONE TOSCANA Progetto regionale sulle malattie rare si è sviluppato in Toscana fin dal 2001 in collaborazione con le associazioni dei malati raccolte nel forum delle associazioni toscane malattie rare (delibera di giunta regionale n.796/2001). Il forum è punto di riferimento per i pazienti e dei loro familiari che vivono un'esperienza doppiamente dolorosa rappresentata sia dalla condizione morbosa che dalla condizione di solitudine, legata alla scarsità di conoscenze scientificamente disponibili e professionalmente utilizzabili.

5 REGIONE TOSCANA Il modello assistenziale toscano dedicato ai soggetti affetti da malattie rare si fonda sulla tracciabilità dei percorsi diagnostico-terapeutici, la rete dei presidi, lo sviluppo della ricerca ed il registro delle malattie rare.

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7 Registro malattie rare Nel 2002 è stato effettuato un censimento preliminare che ha coinvolto le 4 Aziende ospedeliere e le 12 asl della regione toscana per conoscere il numero di pazienti in carico, l attività scientifica e l esperienza diagnostica e terapeutica per ciascuna MR Nel 2005 è stato attivato il registro toscano delle malattie rare, gestito dalla fondazione G. Monasterio con la finalità di raccogliere i dati inerenti all epidemiologia delle malattie rare. Sulla base dei dati inseriti il 30 giugno 2009 sono stati assegnati a ciascun presidio i ruoli specifici (certificazione diagnosi, diagnosi, terapia, follow-up, consulenza genetica etc )

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9 LE MALATTIE RARE IN AMBITO NEFROLOGICO

10 EPIDEMILOGIA DELLA CKD EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA IN ITALIA GAROFALO C. ET AL G ITAL NEFROL 2012;29 (S58): S3-S11

11 EPIDEMILOGIA DELLA CKD STUDIO CARHES(CARDIOVASCULAR RISK IN RENAL PATIENTS OF THE ITALIAN HEALTH EXAMINATION SURVEY) : 7% DELLA POPOLAZIONE ITALIANA TRA 35 E 79 ANNI, STIMABILE COME 2 MILIONI DIPERSONE, E AFFETTA DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA «EPIDEMIOLOGIA DELLA MALIATTIA RENALE CRONICA IN ITALIA: STATO DELL ARTE E CONTRIBUTO DELLO STUDIO CARHES.» DE NICOLA ET AL (G ITAL NEFROL 2011; 28 (4) 401-7)

12 EPIDEMILOGIA DELLA MALATTIA RENALE RARA The prevalence and epidemiology of geneticrenal diseaseamongstadultswithchronic kidneydiseasein Australia OrphanetJ Rare Dis. 2014; 9: 98. Publishedonline Jun 30, doi: /

13 EPIDEMILOGIA DELLA MALATTIA RENALE RARA Stima dell incidenza della malattia renale rara in italia: soggetti pari a 0.32% della popolazione compresa tra 35 e 79 anni. Esiste un rischio concreto che il paziente portatore di una malattia rara renale rimanga isolato se la sua patologia non viene riconosciuta.

14 EPIDEMILOGIA DELLA MALATTIA RENALE RARA Malattie rare di interesse nefrologico - Acidosi tubulare distale (tipo I, II, III, IV) - Sindrome di Bartter - Sindrome di Gitelman - Sindrome di Dent - Cistinuria - Rene midollare a spugna - Renal-colobomasyndrome - Rene policistico(dominante o recessivo) - SEU - Porpora trombotica trombocitopenica - Sindrome di Alport - Malattia di Fabry - Sindrome di Von Hippel-Lindau - Sindrome di Senior-Loken - Glomerulonefritemembrano-proliferativatipo II - Sindromi nefrosiche ereditarie - Amiloidosifamiliare e senile -..

15 Difficoltà diagnostiche Scarsa conoscenza medica. Alterazioni genetiche non ancora note. Assenza di biomarcatorispecifici di patologia. Eterogeneità clinica e manifestazioni comuni a diversi quadri patologici. Assenza di modelli animali.

16 GESTIONE INTEGRATA Medico di medicina generale: spesso primo approccio al paziente non pediatrico Specialista (Nefrologo, Pediatra, Genetista ) -inquadramento -certificazione di esenzione (strutture di coordinamento) -terapia specifica -gestione IRC q terapia conservativa q dialisi q trapianto

17 GESTIONE CKD NELLA MALATTIA RENALE RARA Ridurre i fattori di progressione: - Trattare l ipertensione arteriosa - Interruzione del fumo - Controllo glicometabolico - Ridurre l obesità - Controllo dell uricemia Terapia - Specifica per la malattia (Tiopronina per la cistinuria, Agalsidasiper la malattia di Fabry ) - Terapia farmacologica/nutrizionale - Trattamento dialitico personalizzato (Iperossaluriaprimitiva nel bambino)

18 TRAPIANTO RENALE Il trapianto renale nel paziente con patologia rara è una sfida intricata. È necessario valutare: - Le comorbilità connesse e non connesse alla patologia rara - La possibilità di recidiva della patologia sul rene trapiantato - Se avviare il paziente a un programma di donazione da vivente (necessaria una valutazione genetica del nucleo familiare o eventualmente escludere i consanguinei) In quest ottica è necessario affidare il paziente ad un centro trapianti con esperienza nel campo delle malattie rare

19 ESPERIENZA DIPISA

20 MALATTIA DIFABRY Unadellepatologie lisosomiali, geneticamentetrasmessa attraversoilcromosoma X L incidenza stimata è pari a 1: maschi, colpisce entrambii sessi. Causatada carenzadi Alfa-galattosidasiA (enzima lisosomiale chedegradaiglicosfingolipidi) con accumulopatologico di Globotriaosilceramide (Gb 3 ), con conseguentedeficit d organo e morteprematuraper disfunzione cellulare

21 Storia Nel 1989 descritto interessamento cutaneo (angiocheratoma corporis diffusum) da William Anderson e Johannes Fabry, dermatologo tedesco

22 Malattia Il gene coinvolto è localizzato sul cromosoma X (regione q22.1), per cui nelle donne è soggetto all inattivazione del cromosoma X, il fenomeno di Lyon. xy xx xx xx xx xx xx xx xx Questo evento avviene nelle fasi precoci dello sviluppo embrionario, motivo per cui non tutte le donne sviluppano la malattia o la sviluppano in maniera più variabile rispetto gli uomini.

23 Evoluzione Storia della malattia nella donna Storia della malattia nell uomo rene cervello cuore orecchio occhi intestino cute SNP rene cervello cuore orecchio occhi intestino cute SNP Beck M. In: Mehta A, et al (eds). Fabrydisease: perspectives from five years of FOS, 2006.

24 SEGNI E SINTOMI APPARATO SISTEMA NERVOSO GASTROINTESTINALE CUTE OCCHI RENE CUORE SEGNI E SINTOMI ACROPARESTESIE SORDITA' INTOLLERANZA AL CALDO NAUSEA, VOMITO, DIARREA GONFIORE E DOLORE POSTPRANDIALE DIFFICOLTA' A PRENDERE PESO ANGIOCHERATOMI IPOIDROSI CORNEA VERTICILLATA VASCULOPATIA RETINICA E CONGIUNTIVALE PROTEINURIA INCAPACITA' DI CONCENTRARE LE URINE IPERFILTRAZIONE INSUFFICIENZA CARDIACA ARITMIE INSUFFICIENZA VALVOLARE ANOMALIE ECG (PR ACCORCIATO) Fabry disease. Germain DP. Orphanet J Rare Dis Nov 22;5:30. doi: /

25 INTERESSAMENTO RENALE Circa 84% deipazientipresentauna patologiarenale I GB3 si accumulanoneiglomeruli e neitubulicon conseguente ingrossamentodel mesangioe glomerulosclerosi Patients (cumulative %) Proteinuria IRC Morte La prima manifestazioneè la proteinuria, che si manifestanella terza-quartadecade. A distanzadi diecianni circa si manifesta l insufficienzarenale. Branton et al, 2002 Brady and Schiffman, 2000.

26 EVOLUZIONE

27 CASO CLINICO Maschio, nato nel 1972 Riferiti durante l infanzia episodi di acroparestesie. Durante l adolescenza anidrosie scarsa tolleranza al caldo. Nel 1995 riferita comparsa di angiocheratomiin corrispondenza del cingolo pelvico e dei fianchi. Primo riscontro di proteinuria (rangenon nefrosico) nel 2003 (31 anni) e insufficienza renale (creatininemia 1,3 mg/dl). Nel 2006 a seguito del peggioramento della funzione (2 mg/dl) e per la comparsa di sindrome nefrosica effettuata biopsia renale: Malattia di Fabry, confermata anche dallo studio genetico. Iniziata terapia con agalsidasibeta.

28 CASO CLINICO Si assiste ad un progressivo peggioramento della funzione renale: Gennaio 2013 creatininemia 7,5 mg/dl. Si decide di iniziare il trattamento sostitutivo. Il paziente opta per la dialisi peritoneale. In data 16/05/2013 viene posizionato il catetere peritoneale e inizia l addestramento il 20/05/2013.

29 CASO CLINICO Trapianto: - Da cadavere Soluzione ideale per la sua patologia ma che prospettava lunghi tempi di attesa. - Da vivente Figlio unico, non coniugato. Padre vivente non candidabile per motivi clinici. Madre vivente di 68 anni. Candidabile?

30 Caso clinico Madre: Non comorbilità significative, non ipertesa, non diabetica. Funzione renale normale, confermata anche da filtrato separato renale con metodica scintigrafica. Esame urine con sedimento negativo e proteinuria assente. Portatrice di malattia di Fabry?

31 Portatrice della mutazione? Storia della malattia nella donna rene SI cervello NO cuore Manifestazioni cliniche di malattia Mutazione ex novo orecchio occhi NO intestino cute SNP Inattivazione precoce del cromosoma con mutazione anni CANDIDABILE

32 Caso clinico In data 21 Maggio 2014 effettuato il trapianto da donatrice (madre) vivente Il paziente viene dimesso in data 29 Maggio 2014: creatininemia 1.9 mg/dl 01 Ottobre 2014: creatininemia 1.8 mg/dl. Proteinuria assente Il paziente continua con le somministrazioni di agalsidasi Beta.

33 Conclusioni E necessaria una sempre maggior informazione ed aggiornamento del personale medico in merito alle malattie rare. E importante concentrare i pazienti verso centri di riferimento specializzati per patologia, al fine di ottimizzare la gestione del malato. L individuazione dei centri trapianto in grado di gestire la patologia renale rara dovrebbe essere estesa in ambito nazionale.

34 Conclusioni Rimane di fondamentale importanza potenziare la rete di gestione delle malattie rare coinvolgendo la medicina del territorio, presidi ospedalieri periferici, i centri di alta specializzazione e le strutture di genetica. E necessario in tal senso anche il coinvolgimento delle associazione dei malati per migliorare l assistenza di pazienti e dei familiari che combattono con una patologia che rimane emotivamente impegnativa da affrontare.

35 Prima le buone notizie: è stato dato il suo nome a una nuova malattia. WietvanBroeckhoven

36 Grazie dell attenzione