Accertamento di T.D. e A.D. nei lavoratori che svolgono mansioni a rischio -Criteri diagnostici-

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1 Accertamento di T.D. e A.D. nei lavoratori che svolgono mansioni a rischio -Criteri diagnostici- Dr. Livio GIULIANO Responsabile ssvd Alcologia ASL NO Decreto Ministeriale 12 luglio 1990, n. 186 (Regolamento concernente la determinazione delle procedure diagnostiche e medico-legali per accertare l uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope) Art. 1 Procedure diagnostiche e medico-legali L accertamento dell uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope si fonda su uno o più degli elementi valutativi appresso indicati: a) Riscontro documentale dei trattamenti socio-sanitari per le tossicodipendenze presso strutture pubbliche e private, di soccorsi ricevuti da strutture di pronto soccorso, di ricovero per trattamento di patologie correlate all abuso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope, di precedenti accertamenti medico-legali b) segni di assunzione abituale della sostanza stupefacente o psicotropa c) sintomi fisici e psichici di intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope d) sindrome di astinenza in atto e) presenza di sostanze stupefacenti e/o loro metaboliti nei liquidi biologici e/o nei tessuti 1

2 Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano PROVVEDIMENTO 18 settembre 2008 Accordo, ai sensi dell'articolo 8, comma 2 dell'intesa in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza, perfezionata nella seduta della Conferenza Unificata del 30 ottobre 2007 (Rep. Atti n. 99/CU), sul documento recante «Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi». (G.U. Serie Generale n. 236 del 8 ottobre 2008) Metodologia dell'accertamento da parte del SERT o da altre strutture sanitarie competenti sui lavoratori positivi alle analisi di screening o per presenza di segni e sintomi di sospetta dipendenza rilevati nel corso della visita dal medico competente (indicazioni metodologiche orientative). I presupposti e le finalità medico-legali degli «Accertamenti di assenza di tossicodipendenza» da svolgersi possibilmente non oltre trenta giorni dal momento della richiesta, prevedono: accertamenti clinici mediante visita medica; accertamenti tossicologici-analitici. 2

3 Accertamenti clinici mediante visita medica La visita medica si espleta mediante un esame medico-legale, clinico-documentale, clinicoanamnestico, psicocomportamentale e clinicoobiettivo. La finalità generale, oltre a quella di stabilire se vi sia o vi sia stato uso di sostanze, è di definire la tipologia di sostanze utilizzate, le modalità di assunzione e la frequenza (per quanto possibile ricostruire sulla base delle dichiarazioni del soggetto sottoposto ad accertamenti). Oltre a questo sarà necessario definire se vi sia o no stato di dipendenza, al fine di proporre al lavoratore un appropriato percorso di cura e riabilitazione secondo quanto previsto dall'art. 124 del decreto del Presidente della Repubblica n. 309/90. Accertamenti tossicologici-analitici L'accertamento chimico-tossicologico viene effettuato utilizzando entrambe le matrici biologiche urinaria e cheratinica. 3

4 Criteri per la diagnosi di Dipendenza da Sostanze Secondo il DSM IV-R ( Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ) American Psychiatric Association Una modalità patologica d uso della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi: 1. tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti punti: il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l intossicazione o l effetto desiderato un effetto notevolmente diminuito con l uso continuativo della stessa quantità della sostanza 4

5 2. astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti punti: la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza 3. la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4. desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso della sostanza 5. una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando in catena ) o a riprendersi dai suoi effetti 5

6 6. interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell uso della sostanza 7. uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per es., il soggetto continua a usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina, oppure continua a bere malgrado il riconoscimento del peggioramento di un ulcera a causa dell assunzione di alcool) Bisogna specificare se la Dipendenza da Sostanze rilevata in base ai criteri precedenti è: Con Dipendenza Fisica: quando vi sono prove evidenti di tolleranza o di astinenza (cioè, risultano soddisfatti entrambi i criteri 1 e 2). Senza Dipendenza Fisica: quando non c è alcuna prova evidente di tolleranza o di astinenza (cioè, non risultano soddisfatti né il criterio 1 né il criterio 2) 6

7 Criteri per la diagnosi di Abuso di Sostanze Secondo il DSM IV-R ( Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ) American Psychiatric Association A. Una modalità patologica d uso di una sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono entro un periodo di 12 mesi: 1. uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere i principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (per es. ripetute assenze o scarse prestazioni lavorative correlate all uso delle sostanze; assenze, sospensioni o espulsioni da scuola correlate alle sostanze, trascuratezza nella cura dei bambini o della casa) 2. ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose (per es. guidando un automobile o facendo funzionare dei macchinari in uno stato di menomazione per l uso della sostanza) 7

8 3. ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze (per es. arresti per condotta molesta correlata alle sostanze) 4. uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (per es. discussioni coniugali sulle conseguenze dell intossicazione, scontri fisici) B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per la Dipendenza da Sostanze di questa classe di sostanze Accertamenti tossicologici-analitici L'accertamento chimico-tossicologico viene effettuato utilizzando entrambe le matrici biologiche urinaria e cheratinica, 8

9 Tabella 2: Concentrazione soglia (cut-off) nei test di conferma per la positivita' delle classi di sostanze nelle urine ===================================================================== Classe di sostanza Concentrazione urine ===================================================================== OPPIACEI METABOLITI (morfina, codeina, 6-acetilmorfina 100 ng/ml COCAINA E METABOLITI 100 ng/ml CANNABINOIDI METABOLITI 15 ng/ml METADONE 100 ng/ml AMFETAMINE ED ANALOGHI Amfetamina 250 ng/ml Metamfetamina 250 ng/ml MDMA-MDA-MDEA 250 ng/ml BUPRENORFINA 5 ng/ml Tabella 3: Concentrazione soglia (cut-off) nei test su matrice pilifera ===================================================================== Classe di sostanza Concentrazione capelli ===================================================================== OPPIACEI METABOLITI (morfina, codeina, 6-acetilmorfina) 0,2 ng/mg 0,2 ng/mg 0,05 ng/mg COCAINA E METABOLITI (Benzoilecgonina) CANNABINOIDI METABOLITI 0,1 ng/mg METADONE 0,2 ng/mg AMFETAMINE ED ANALOGHI Amfetamina 0,2 ng/mg Metamfetamina 0,2 ng/mg MDMA-MDA-MDEA 0,2 ng/mg BUPRENORFINA 0,05 ng/mg 9

10 Un risultato negativo degli accertamenti sulla matrice cheratinica sarà utilizzabile direttamente per la formulazione della conclusione diagnostica di «non uso di sostanze» Nei soggetti in trattamento terapeutico con metadone cloridrato dovrebbero essere eseguite valutazioni su diversi parametri di performance, sia mediante reattivi mentali sia con un idonea strumentazione che permetta di indagare le varie funzioni neuro-psichiche implicate nell utilizzo di macchinari o nell attività di guida. In particolare è possibile: * valutare i tempi di reazione mediante apparecchi specifici * praticare un esame audiovisivo (audiometro + ergovision) * valutare l attenzione e la concentrazione (A-test e K-V-T) * valutare la memoria spaziale (test di Corsi) * valutare la memoria di fissazione/rievocazione (test di Babcock) * misurare la coordinazione e la rapidità visuo-motoria (con i subtest Associazione simboli e numeri e Disegno con cubi del test WAIS) In generale si può dire che il metadone, se assunto con modalità terapeutiche, di per sé non riduce le performances. Il vero problema può essere piuttosto la contemporanea assunzione di altre sostanze, come cannabis e alcol, atte a diminuire le capacità del soggetto. Il giudizio di idoneità lavorativa pertanto dovrebbe essere concesso in base a indagini chimico-cliniche nonché a considerazioni sul singolo caso e non in base al fatto che il soggetto sia in trattamento metadonico. 10

11 All art. 15 (Disposizioni per la sicurezza sul lavoro) prevede: nelle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per l incolumità o la salute di terzi [da individuare con successivo decreto] è fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche (*). Al secondo comma dello stesso articolo si dice inoltre che i controlli alcolimetrici nei luoghi di lavoro possono essere effettuati esclusivamente dal medico competente ovvero dai medici del lavoro dei servizi per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro con funzioni di vigilanza competenti per territorio delle aziende unità sanitarie locali (*) Ai sensi della legge 125/2001 per bevanda alcolica si intende ogni prodotto contenente alcol alimentare con gradazione superiore a 1,2 gradi di alcol e per bevanda superalcolica ogni prodotto con gradazione superiore al 21% di alcol in volume D. Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (Cosiddetto Testo unico in materia di sicurezza sul lavoro ) All art. 41, comma 4, specifica che le visite mediche preventive attuate dal medico competente (intese a constatare l assenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato, al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica), le visite mediche periodiche (per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere un giudizio di idoneità alla mansione specifica) e le visite mediche in occasione del cambio di mansione (per verificare l idoneità alla mansione specifica) nei casi e alle condizioni previste dall ordinamento [ ] sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol-dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti. A queste tre tipologie di visite, con il D. Lgs. 3 agosto 2009 n. 106 sono state aggiunte anche le visite mediche preventive in fase preassuntiva. L interpretazione di queste disposizioni è tuttora controversa. Quella che sembra attualmente la più diffusa, interpreta il dettato dell art. 41 come riferito esclusivamente ai lavoratori che svolgono attività che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per l incolumità o la salute di terzi (ritenendo che la specificazione del comma citato, là dove si dice: nei casi e alle condizioni previste dall ordinamento, si riferisca appunto a tali categorie di lavoratori e non a tutte le altre; secondo questa interpretazione, pertanto, solo i lavoratori che svolgono le cosiddette mansioni a rischio possono essere sottoposti, oltre che ai controlli alcolemici previsti dalla L. 125/2001, anche a tutti gli altri controlli necessari per verificare l assenza di condizioni di alcol-dipendenza, qualora ovviamente sussistano fondati motivi per procedere a tali accertamenti. 11

12 La dipendenza da alcol non costituisce di per sé motivo sufficiente al venir meno della fiducia del datore di lavoro; pertanto la condotta del lavoratore dipendente da alcol dovrà essere valutata di volta in volta nella concretezza dello svolgimento del rapporto, così come per ogni altro lavoratore, alla stregua degli ordinari criteri stabiliti dalla legge e dal contratto collettivo, al fine della eventuale contestazione di un inadempimento delle obbligazioni contrattuali (Corte di Cassazione, Sezione lavoro, 13 febbraio 1997, n. 1314). Sotto questo aspetto bisogna essenzialmente distinguere fra due evenienze diverse, che vanno preventivamente accertate: 1. La cronica intossicazione da alcol (vale a dire una condizione in cui si è realizzato un danno cerebrale, costituente l esito della prolungata assunzione dell alcol e dei suoi effetti tossici, tale da turbare il potere cognitivo, raziocinante e percettivo dell individuo con frequenza tale da rendere oggettivamente impossibile una prestazione di lavoro adeguata in modo continuativo) è considerata una malattia, che in quanto tale esclude una giusta causa di licenziamento ma costituisce un infermità valutabile nel giudizio circa il grado di riduzione della capacità di lavoro a fini pensionistici, indipendentemente dal carattere volontario della sua origine (Corte di Cassazione, Sezione lavoro, 15 febbraio 1990, n. 1126). Questa evenienza (la cronica intossicazione da alcol ) configura pertanto una causa di inabilità lavorativa e come tale deve essere gestita. 2. L uso episodico di alcol (o anche quello continuativo, che però non abbia provocato una condizione di cronica intossicazione ) invece, nella misura in cui si manifesta con assenze dal servizio e inosservanza dell obbligo di comunicazione delle medesime al datore di lavoro, oppure con comportamenti e prestazioni inadeguati e problematici nell ambito lavorativo, può configurare una condotta incompatibile in maniera definitiva con i doveri connessi alla prestazione: in tal caso però gli episodi verificatisi andrebbero contestati dettagliatamente al lavoratore e dovrebbero dar luogo a un licenziamento per giusta causa ; il licenziamento così irrogato verrebbe ad assumere i connotati del licenziamento disciplinare. 12

13 Criteri diagnostici per l alcol USO PROBLEMATICO DI ALCOL, che indica una modalità d uso (continuativa oppure discontinua ma ricorrente) di bevande alcoliche caratterizzata dalla presenza, clinicamente rilevabile, di problemi specifici e concreti (nell ambito della salute fisica, delle relazioni sociali, dell ambito familiare, di quello lavorativo, di quello legale, ecc.). Tale modalità d uso identifica i cosiddetti bevitori problematici e va distinta in Abuso di Alcol oppure Dipendenza da Alcol, in base ai criteri diagnostici proposti dal DSM IV-R. 2. USO RISCHIOSO DI ALCOL, che identifica i cosiddetti bevitori a rischio. In questi soggetti il consumo di alcolici generalmente non ha ancora dato luogo a problemi specifici e concreti, clinicamente rilevabili, ma configura in ogni caso una condizione di rischio per la salute della persona. Con la dicitura uso rischioso di alcol in concreto s intende una modalità d uso di bevande alcoliche (continuativa oppure discontinua ma ricorrente) diversa dall uso problematico (cioè dall Abuso di Alcol e dalla Dipendenza da Alcol, come definiti dal DSM IV-R), che soddisfa i seguenti criteri diagnostici: assunzione di bevande alcoliche in condizioni o con modalità rischiose limitatamente ai week end o a isolati o saltuari contesti rituali (consumo eccessivo di alcolici a digiuno, assunzione di dosi eccessive di bevande a elevata gradazione, assunzioni ripetute di drink alcolici in un breve lasso di tempo [binge drinking] e sottostimate per gli effetti, ecc ) assunzione abituale o ricorrente di alcol anidro in quantità eccedenti 40 grammi/die (circa tre unità alcoliche ) per i maschi e 20 grammi/die (quasi due unità alcoliche ) per le femmine presenza di singoli criteri utilizzabili anche per la diagnosi di Dipendenza da Alcol o di Abuso di Alcol, ma non in numero tale (nel caso della Dipendenza da Alcol) oppure non con una ricorrenza tale (nel caso sia della Dipendenza che dell Abuso di Alcol) da consentire la diagnosi di una o l altra di queste due condizioni cliniche. 13

14 Si tratta di criteri clinici: nelle valutazioni di alcoldipendenza svolte sui lavoratori, tuttavia, la categoria diagnostica riportata al punto 2. (USO RISCHIOSO DI ALCOL), con i relativi criteri diagnostici, non dovrebbe essere utilizzata in quanto descrive un consumo di alcol certamente in sé rischioso, potenzialmente dannoso per la salute e anomalo ma che per definizione non si è (ancora) estrinsecato in comportamenti problematici specifici e concreti: pertanto attiene ancora esclusivamente alla sfera personale del lavoratore e non investe le sue prestazioni e la sua idoneità lavorativa. BIOMARCATORI Per l alcol abbiamo due tipi di marcatori biologici: A. Biomarcatori che evidenziano la predisposizione genetica a sviluppare dipendenza da alcol dopo esposizione cronica (biomarcatori di trait): MAO (monoaminossidasi, ALDH (aldeide deidrogenasi), ADH (alcol deidrogenasi), DRD2 (recettori D2 della dopamina). Non hanno rilevanza clinica pratica, ma hanno importanza per il momento solo in ambito sperimentale e di ricerca. B. Biomarcatori che evidenziano un consumo acuto o cronico di alcol o un danno biologico alcol-indotto (biomarcatori di stato): sono quelli comunemente usati in ambito clinico a fini diagnostici (GGT, MCV, AST ALT, CDT, alcolemia e alcoluria, EtG nelle urine e nei capelli ). 14

15 Quando si considerano dei marcatori biologici, di qualsiasi patologia si tratti, è necessario considerare la loro accuratezza diagnostica, definita dalla loro sensibilità (più alta è, meno falsi negativi avremo) e dalla loro specificità (più alta è, meno falsi positivi avremo). Nel caso dei marcatori alcologici più comuni abbiamo la situazione seguente: GGT: sensibilità 34-85%; specificità 11-85%; bassa sensibilità per rilevare i consumatori a rischio, molto più utile per rilevare i forti bevitori abituali. MCV: sensibilità 34-89%; specificità 25-91%; marcatore di alto consumo abituale. Ha un emivita di tre mesi. GGT + MCV: sono considerati, in combinazione, markers di primo livello (con un buon rapporto costo/beneficio); se associati, individuano oltre il 90% dei forti consumatori abituali di alcol. AST : sensibilità bassa e specificità bassa. ALT: sensibilità bassa e specificità bassa. Rapporto ALT/AST > 2: indica con forte probabilità che l epatopatia in atto ha etiologia alcolica. CDT: sensibilità variabile (34-84%); specificità alta (82-90%). EtG (nel capello): alta specificità (oltre 94%), alta sensibilità (oltre 80 %) Le ampie variazioni di sensibilità (soprattutto) ma anche di specificità dei biomarcatori riportate nella diapositiva precedente e rilevate nel corso degli anni in tutti gli studi nazionali e internazionali che hanno preso in esame l attendibilità e quindi l utilità diagnostica dei biomarcatori stessi, esprimono una realtà fondamentale: 15

16 gli effetti biologici dell alcol (i suoi effetti tossici, di fatto) dipendono principalmente dalla sensibilità individuale del consumatore piuttosto che dalle dosi consumate; pertanto si possono avere complicanze organiche gravi anche con consumi moderati ( sociali ) di alcol; così come al contrario si può riscontrare la normalità dei marcatori di danno biologico anche in soggetti che consumano quotidianamente e per lunghi periodi dosi assai elevate di alcol. Per tale motivo, fra i biomarcatori utilizzati in ambito alcologico hanno un valore diagnostico maggiore quelli che evidenziano il consumo di alcol (acuto e soprattutto In ogni caso in ambito alcologico non vi sono esami di laboratorio che in sé e per sé possano avere valore diagnostico patognomonico; anche se il supporto che tali esami possono offrire alla diagnosi aumenta con l aumentare della gravità dei problemi causati dall alcol e con la tendenza a un uso continuo di quest ultimo. 16

17 Ricapitoliamo nel seguente schema la tipologia e lo scopo dei principali marcatori di consumo alcolico: DIRETTI: - Alcol etilico (nel sangue, nelle urine, nell espirato) - Acetaldeide - Esteri degli acidi grassi - Fosfatidiletanolo - Etilglucuronato (EtG) - Etisolfato (EtS) INDIRETTI: - GammaGT - Transaminasi (ALT/AST) - Volume corpuscolare medio (MCV) - Transferrina Desialata (CDT) INDICATORI DI ABUSO ACUTO: INDICATORI DI ABUSO RECENTE O RECENTISSIMO: INDICATORI DI ABUSO CRONICO: - Ricerca alcol (nel sangue, nelle urine, nell espirato) - Acetaldeide - Esteri degli acidi grassi - Etilglucuronato (EtG) nelle urine - CDT - GammaGT - MCV - ALT/AST - Etilglucuronato (EtG) nel capello 17

18 EtG (Etilglucuronato) L etilglucuronato è un metabolita minore dell alcol (poiché solo una quota compresa fra lo 0,02 e il 0,06% dell alcol metabolizzato viene trasformato in EtG) ed è presente nelle urine, nei tessuti e nei peli. Si tratta di un marcatore diretto, poiché si forma per coniugazione dell etanolo con acido glucuronico attivato, ad opera dell enzima uridin-difosfato-glucuroniltransferasi). Dosato nelle urine, è al momento il marker di assunzione alcolica recente più specifico e prossimo all utilizzo routinario. Introdotto da non tantissimo tempo, è stato fino ad ora usato per la conferma di test positivi meno costosi ed è candidato a sostituire nel prossimo futuro alcolemia e alcoluria per la rilevazione di un abuso alcolico recente (ultime 48/72 ore). Si ritrova nelle urine fino a 3-5 giorni dopo l assunzione di alcol, con un picco di concentrazione presente già 5 ore dopo. Necessita per positivizzarsi di ingenti assunzioni di alcol e sembra fortemente influenzato dalla diluizione urinaria e quindi dall assunzione di liquidi: per cui è preferibile esprimere il valore di EtG come rapporto Etg/creatinina. Molto più utile è la sua ricerca e misurazione nei capelli, dove attualmente è isolato e dosato in cromatografia (gas cromatografia o cromatografia liquida) abbinata a spettrometria di massa: è infatti presente anche nella matrice cheratinica, nella quale persiste a lungo (moltissimi mesi e anche anni) costituendo un indice assai specifico, sensibile ed efficiente di abuso cronico di alcol. Va evitata la misurazione dell EtG nei peli pubici e ascellari, dove il suo valore è soggetto a troppe interferenze e variabili, mentre la misurazione nel capello è assai accurata ed estremamente indicativa. Il cut off (*) è di 30 pg/mg: al di sopra di questo valore il test è considerato positivo, nel senso che identifica con sicurezza i consumatori abitualmente eccessivi (coloro che consumano sicuramente oltre 30 gr di alcol al dì) e i forti consumatori ( heavy drinkers ) di bevande alcoliche: vale a dire coloro che consumano oltre 60 gr di alcol al dì. Valori compresi fra 8 e 25 pg/mg (comunque inferiori al cut off e pertanto negativi ai fini diagnostici) identificano i consumatori occasionali o sociali ( social drinkers ): vale a dire coloro che consumano una quantità di alcol compresa fra i 10 e i 30 gr al dì. Valori inferiori a 8 pg/mg identificano i non consumatori o i consumatori moderati: vale a dire coloro che consumano meno di 10 gr di alcol al dì. Per valutare le quantità di alcol indicate, si può far riferimento al concetto di Unità Alcolica. Una Unità Alcolica (U.A.) corrisponde a circa 12 grammi di etanolo; una tale quantità è contenuta in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione, o in una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico. (*) Il cut off può essere definito in generale come il limite inferiore al di sotto del quale non è possibile avere l assoluta certezza dell avvenuta assunzione di una sostanza stupefacente. Pertanto il valore di cut off permette di correlare inequivocabilmente la positività rilevata con l effettiva assunzione. Nel caso dell EtG misurato nei capelli, il valore di cut off permette di correlare inequivocabilmente la positività rilevata con un assunzione quotidiana sicuramente eccessiva e continuativa di alcol. 18

19 CDT (Transferrina Desialata) La transferrina, glicoproteina sintetizzata e secreta dal fegato, ha una struttura piuttosto complessa ed eterogenea, con catene oligosaccaridiche legate alla catena polipeptidica (che è singola). L eccessivo consumo di alcol può danneggiare la sintesi (e in particolare l incorporazione di acido sialico), la secrezione e l assemblaggio delle catene oligosaccaridiche, dando origine a forme cosiddette desialate. La desialazione della transferrina richiede quantità abbastanza elevate di etanolo in vivo, per cui l aumento delle molecole di transferrina che hanno perso una (= disialotransferrina) o entrambe (= asialotransferrina) le catene oligosaccaridiche, si riscontra negli individui che hanno bevuto almeno gr di etanolo al dì (vale a dire 5-6 Unità Alcoliche) nelle due-tre settimane precedenti l esame. Sia l asialotransferrina che la disialotransferrina aumentano nei bevitori eccessivi, mentre l asialotransferrina non è rilevabile negli astemi e nei bevitori moderati: pertanto il marcatore più sensibile resta la disialotransferrina, anche se il più specifico è senz altro l asialotransferrina. Il valore della CDT viene per lo più espresso in % rispetto alla quantità totale della transferrina. Si tratta in definitiva di un esame piuttosto specifico (anche se vi sono alcune condizioni peraltro rare, come le malattie congenite della glicosazione che possono determinare falsi positivi e vi sono inoltre diverse segnalazioni di una sensibilità variabile di questo marcatore). Nonostante ciò, la transferrina desialata al momento è sicuramente l es. ematochimico dotato di maggior specificità e sensibilità nell identificazione di un consumo alcolico quotidiano eccessivo, sia pure solo recente: relativo cioè alle due-tre settimane precedenti l esecuzione dell esame; in caso di sospensione dell assunzione di alcolici il suo valore declina lentamente (emivita di circa 15 giorni). Se associata a un elevazione della GGT, l indicazione di un consumo alcolico inadeguato diventa quasi probatoria, rivelando nella maggioranza dei casi un uso problematico di alcol, che spesso si precisa come una condizione di alcol dipendenza. 19

20 QUESTIONARI DIAGNOSTICI Per identificare i soggetti che fanno un uso problematico di alcolici è assai utile l utilizzo di questionari diagnostici più o meno specifici per l uso alcologico. Tra i vari strumenti diagnostici disponibili, tali questionari sono a torto anche quelli meno utilizzati e più sottovalutati. Si segnalano in particolare i seguenti: il test C.A.G.E. il test A.U.D.I.T. il test TriAl di Dell Osso et al. Il S.A.D.Q. di Stockwell et al. Il questionario MCMI III Il questionario MMPI-2 Il questionario SCID II il questionario MAC2-A la SENSATION SEEKING SCALE di M. Zuckermann. 20

21 I primi due (C.A.G.E. e A.U.D.I.T.) possono essere somministrati da qualunque operatore indipendentemente dalla sua qualifica professionale. La somministrazione e/o l interpretazione dei risultati degli altri questionari (Tri.Al, S.A.D.Q., MCMI III, MMPI-2, SCID II, MAC2-A e SENSATION SEEKING SCALE) è di stretta competenza dei Dirigenti Psicologi o degli specialisti Psichiatri. L impiego a scopo diagnostico dei test elencati, trova il suo razionale clinico in una valutazione trifasica dei soggetti da esaminare. Prima fase: Identificazione dei soggetti che usano alcol in modo rischioso o problematico Seconda fase: Test psicodiagnostici per valutare la presenza di disturbi di personalità alla base dei problemi alcolcorrelati evidenziati Terza fase: Diagnosi motivazionale 21

22 Prima fase: Identificazione dei soggetti che usano alcol in modo rischioso o problematico Gli strumenti più indicati sono i seguenti: Il C.A.G.E. - Prende il nome dall acronimo che deriva dalle iniziali (in lingua inglese) delle quattro domande da cui è costituito. E stato validato per l identificazione dei pazienti con dipendenza da alcol (Fiellin et al., 2000); anche una sola risposta positiva suggerisce la possibilità che l individuo presenti una dipendenza da alcol (Allen e Litten, 2001). Il nostro consiglio è quello di non somministrarlo nella sua veste abituale ma di utilizzarlo in maniera mascherata, formulando separatamente al soggetto in esame le quattro domande-chiave che costituiscono il test, distanziandole fra loro e utilizzandole al momento opportuno durante il colloquio anamnestico, in base alla raccolta dei dati del momento. In tal maniera il test recupera la sua efficacia diagnostica, che altrimenti se lo si usa nella sua formulazione originale risulta assai annacquata nel contesto culturale del nostro Paese. l A.U.D.I.T. - Prende il nome dalle iniziali delle parole Alcohol Use Disorders Identification Test. E stato realizzato dall OMS per identificare il consumo eccessivo di alcol (Saunders et al., 1993; Reinert e Allen, 2007). E costituito da dieci domande a risposta multipla a cui può essere assegnato un punteggio che varia da 0 a 4, con un punteggio terminale variabile tra 0 e 40. Il cut-off originariamente suggerito per l A.U.D.I.T. (valore soglia al di sopra del quale l esito del questionario viene considerato positivo) è uguale o superiore a 8 ma recenti studi suggeriscono valori di cut-off inferiori, almeno per le donne (pari o superiori a 4). E in grado di identificare situazioni gravi, ma anche stati problematici iniziali o di media entità; è composto da dieci items che esplorano, relativamente agli ultimi 12 mesi, il consumo di alcol, le modalità di assunzione e i problemi alcol-correlati. Valori compresi tra 0 e 7 (tra 0 e 3 nelle donne) indicano l assenza di problemi legati all alcol; valori tra 8 e 12 (tra 4 e 12 nelle donne) indicano che il soggetto beve troppo oppure ha attualmente o ha avuto problemi alcol-correlati (ad es. infortuni o forti bevute occasionali) ma probabilmente non si tratta di una persona fisicamente alcol-dipendente; valori pari o superiori a 13 indicano che il soggetto ha problemi alcol-correlati e/o si tratta di una persona alcol-dipendente. E ritenuto il miglior questionario diagnostico disponibile per identificare soggetti a rischio in base al loro consumo di alcolici (sensibilità 51-97%; specificità 78%-96%). La sua sensibilità attualmente è ritenuta pari a quella degli esami ematochimici di interesse alcologico. 22

23 Il TriAl di Dell Osso et al. (1986) - Esplora sia il comportamento verso l alcol sia la sintomatologia ansioso-depressiva spesso associata all abuso di alcolici. Questo strumento si è dimostrato efficace nel discriminare, nella popolazione generale, i normali bevitori dai bevitori a rischio ed entrambi dai bevitori alcoldipendenti. Il S.A.D.Q. di Stockwell et al (1979) - E composto da venti items. Misura la gravità della dipendenza alcolica secondo la scala valutativa di Edward e Gross, considerando i sintomi d astinenza sia fisici che psicologici. Punteggi uguali o superiori al punteggio cut off di 30 indicano una dipendenza grave, mentre quelli tra 20 e 30 indicano una dipendenza moderata. Seconda fase: Test psicodiagnostici per valutare la presenza di disturbi di personalità alla base dei problemi alcolcorrelati evidenziati Gli strumenti più indicati sono i seguenti: 1. MCMI III (Millon Clinical Multiaxial Inventory). E un ottimo e affidabile strumento per la misurazione dei tratti di personalità, dell adattamento emotivo e dell atteggiamento del soggetto di fronte al test. E composto da 175 items. 2. MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory II versione). E uno dei più diffusi test per valutare le principali caratteristiche della personalità. E composto da 567 items a cui il candidato deve rispondere vero o falso a seconda se l'affermazione sia per lui prevalentemente vera o prevalentemente falsa. Il tempo impiegato mediamente per rispondere agli items va dai 60 ai 90 minuti. È stata inoltre preparata una versione ridotta del test composta da 370 items. La versione italiana è stata rilasciata nel Il campione utilizzato per la standardizzazione italiana avvenuta sempre nel 1995 è stato di 1375 soggetti (403 maschi e 972 femmine). 3. SCID II. E un questionario di personalità autosomministrabile composto di 119 domande. Consente di formulare una valutazione dei Disturbi di Asse II (secondo i criteri diagnostici del DSM-IV) di tipo categoriale (presenza o assenza del disturbo) o dimensionale (annotando il numero dei criteri diagnostici per ciascun disturbo di personalità). 23

24 Terza fase: Diagnosi motivazionale Gli strumenti più indicati sono i seguenti: 1. Il MAC2-A, pur non avendo un reale significato diagnostico o prognostico, può utilmente integrare la valutazione generale analizzando anche gli elementi motivazionali rispetto all astensione dall alcol dei soggetti in esame: soggetti che, per la modalità del loro invio alla Struttura di Alcologia, possono mostrare importanti e sottaciute resistenze al cambiamento del loro stile di vita alcol-correlato o ambivalenze inespresse. Il test fa riferimento agli stadi del cambiamento descritti da Prochaska e Di Clemente, valutando l intero ciclo di tali stadi (Precontemplazione, Contemplazione, Determinazione, Azione, Mantenimento e Uscita); da questa valutazione si ottiene un Profilo di Disponibilità al Cambiamento e due valori numerici di sintesi: DC - Disponibilità al Cambiamento (ossia il grado di progressivo avvicinamento alla soglia decisionale di cessazione dell uso) ed ST - Stabilizzazione (il grado di consolidamento del cambiamento effettuato). Seguendo il modello a tre fattori, vengono inoltre valutate mediante il questionario la Frattura Interiore, l Autoefficacia e la Disponibilità all aiuto. 2. La SENSATION SEEKING SCALE di Zuckermann è un test psicologico autosomministrato composto da 40 items. Non valuta in senso stretto la motivazione al cambiamento, ma ha come finalità quella di misurare la propensione del soggetto in esame alla ricerca di sensazioni ed esperienze nuove. I soggetti con alti punteggi al test (high sensation seekers) sono disponibili alle esperienze più disparate e rischiose: dalla droga all abuso di alcol, dagli sport estremi alle avventure erotiche, alla guida pericolosa. L uso del test concorre a differenziare, fra i soggetti che tendono a usare alcolici in situazioni/momenti impropri (lavori ad elevato rischio di infortuni, guida di veicoli, ecc.), gli occasionali bevitori da coloro che presentano invece un substrato psicologico di propensione al rischio e potrebbero con molta più probabilità ripetere l esperienza dell abuso di alcol nei momenti/contesti impropri. 24

25 GRAZIE PER L ATTENZIONE 25

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