Il ruolo della Diagnostica per Immagini

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1 Il ruolo della Diagnostica per Immagini Vittorio Miele AO S. Camillo-Forlanini Roma UOC Diagnostica per Immagini Cardiovascolare e d Urgenza

2 Pazienti DEA / Prestazioni DI Accessi totali Prestazioni % Accessi / Anno DEA SC DI Prestazioni TC Eco RX Rapporto % prestazioni DI

3 Pazienti PS pediatrico / Prestazioni DI Accessi PS Prestazioni % Accessi / Anno Pediatrico DI Prestazioni TC Eco RX Rapporto % prestazioni DI

4 Esito del percorso di PS Anno Totale % Accessi / % Ricoveri DEA Prestazioni DI da PS , , , , , , ,21 Anno PS % Accessi Ricoveri generale / prest. DI da PS (%) , , , , , , ,75 Anno PS % Accessi Ricoveri pediatrico / prest. DI da PS (%) , , , , , , ,45

5 Il cambiamento della DpI in Emergenza Utenti Medici di PS Aspetti economici e sociali Utilizzo improprio del PS per: Superamento liste d attesa ambulatoriali Evasione del ticket Medicina difensiva Nessun paziente esca dal PS senza aver effettuato almeno un test diagnostico Medicina Legale in PS Maggior valenza legale delle prescrizioni Impatto assicurativo/risarcitorio Aumento delle prestazioni RX/Ecografia

6 Il cambiamento della DpI in Emergenza La riduzione di posti letto in tutti gli ospedali per acuti determina una congestione delle strutture di Pronto Soccorso, ed inoltre rende inevitabile il ricorso massiccio alla Diagnostica per Immagini, che viene usata come filtro tra ricovero e dimissione e per indirizzare verso il ricovero nell ambiente più appropriato Aumento esponenziale delle prestazioni di Diagnostica per Immagini (RX, Eco, TC)

7 Uso e abuso della DpI in Emergenza Uso Filtro al ricovero/dimissione Appropriatezza del ricovero medico/chirurgico Ottimizzazione tempo e risorse Abuso Utilizzo improprio del PS Funzioni di medicina del territorio Medicina difensiva in PS Medicina Legale

8 Diagnostica per Immagini in età pediatrica Principi basilari Minore radioesposizione possibile Minore invasività possibile Alta accuratezza diagnostica Tempi brevi

9 Radioesposizione in età pediatrica Il rischio del danno da irradiazione è maggiore nel bambino Maggiore radiosensibilità dei tessuti in via di sviluppo Maggiore aspettativa di vita Evitare esami inutili Privilegiare energie non ionizzanti Immobilizzazione adeguata Limitazione del fascio (diaframmi) Uso dei dispositivi di protezione Adeguati valori di esposizione

10 Cause di accesso in PS in età pediatrica Dolore addominale e/o pelvico Disturbi dell alvo: occlusione-sub occlusione, diarrea Vomito Febbre Traumi Pianto inconsolabile Masse palpabili/neoplasie Ingestione di sostanze e/o corpi estranei

11 Dolore addominale in età pediatrica Primi anni di vita Dai 2 ai 6 anni Dopo i 6 anni 1) coliche gassose (primi mesi) 1) gastroenterite acuta 1) gastroenterite acuta 2) gastroenterite acuta 2) stipsi 2) stipsi 3) occlusioni intestinali da cause congenite 3) infezione delle vie urinarie 3) sindrome del dolore addominale ricorrente 4) invaginazione 4) lesioni traumatiche 4) lesioni traumatiche 5) Ernia inguinale strozzata 5) appendicite acuta 5) appendicite acuta 6) Torsione del funicolo / cisti ovarica prenatale 6) polmonite basale 6) infezione delle vie urinarie 7) Appendicite acuta rara 7) adenite mesenterica 7) adenite mesenterica

12 Dolore addominale in età pediatrica Cause rare Dai 2 ai 6 anni Dopo i 6 anni 1) diverticolite di Meckel 1) polmoniti 2) porpora di Schonlein-Henoch 2) malattia di Crohn 3) invaginazione intestinale 3) colite ulcerosa 4) nefrolitiasi 4) ulcera peptica 5) sindrome uremico-emolitica 5) colecistite 6) Neoplasie (neuroblastoma e t. di Wilms) 6) malattie del pancreas 7) epatiti 7) la chetoacidosi diabetica 8) chetoacidosi diabetica 8) la torsione di cisti ovarica e funicolare 9) annessiti e la gravidanza

13 Localizzazione del dolore A differenza dell adulto, nel paziente pediatrico, la localizzazione del dolore non presenta un preciso valore indicativo diagnostico Appendicite retrocecale Pielonefrite Polmonite basale Epatite acuta Colecistite Pielonefrite Polmonite basale Rottura splenica Peritonite Pancreatite Occlusione Stipsi Coliche gassose Appendicite acuta Nefrolitiasi Ernia strozzata Torsione testicolo Torsione ovaio Gravidanza ectopica Stipsi Nefrolitiasi Ernia strozzata Torsione testicolo Torsione ovaio Gravidanza ectopica

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15 Principali urgenze addominali in età pediatrica Stenosi ipertrofica del piloro Appendicite Invaginazione intestinale Patologia ovarica Patologia testicolare Diverticolo di Meckel Volvolo Colelitiasi Pancreatite Altro

16 Principali urgenze addominali in età pediatrica Stenosi ipertrofica del piloro Appendicite Invaginazione intestinale Patologia ovarica Patologia testicolare Diverticolo di Meckel Volvolo Colelitiasi Pancreatite Altro

17 Appendicite acuta 80% circa delle emergenze chirurgiche pediatriche Genesi ostruttiva da cui deriva una sovradistensione del lume, ischemia della parete e sovrainfezione batterica La leucocitosi neutrofila non è sempre presente (70-90%) L ecografia, in mani esperte ha alta sensibilità e specificità L appendice normale difficilmente si visualizza, parete circa 2 mm di spessore, lume virtuale. Punti di repere: muscolo psoas e vasi iliaci Clinicamente la diagnosi non pone problemi nel 70-80% dei casi Presentazione atipica nel 20 % dei pazienti

18 Appendicite acuta Ecografia Compressione graduale con trasduttore lineare ad alta frequenza. Appendice infiammata: tubulare, non comprimibile, a fondo cieco Lume ipoecogeno: per distensione fluida, coprolita, gas. Parete ispessita: stratificazione di parete mantenuta nelle forme catarrali, persa nelle più gravi flemmonose e gangrenose ECD: iperemia della parete, ipoperfusa in fase di perforazione Adipe periviscerale iperecogeno Liquido tra le anse Linfonodi mesenterici

19 Appendicite acuta Ecografia Distensione del lume, stratificazione di parete, ipoecogenicità sottomucosa Appendicolita, fluido periappendicolare, iperecogenicità adipe periappendicolare

20 Appendicite acuta EcocolorDoppler L analisi spettrale dimostra una vascolarizzazione di tipo arterioso con aumento della velocità diastolica (tipico dell infiammazione) e nella perforazione assenza di segnale nell apice appendicolare

21 Flogosi periviscerale Adenopatie

22 Appendicite acuta Complicanze Ascesso periappendicolare (aria e coprolita)

23 Appendicite acuta Difficoltà diagnostiche Limiti dell ecografia Esperienza dell operatore Costituzione del paziente Valore predittivo negativo basso 65% in posizione retrociecale Diagnosi differenziale Gastroenterite Patologia ovarica Litiasi urinaria M. Di Crohn Linfoadenite mesenterica Diverticolo di Meckel Integrazione con TC

24 Invaginazione intestinale Data dall invaginazione dell intestino e del suo mesentere (invaginato) nel lume di un segmento intestinale a valle (invaginante) La forma più frequente è la ileo-ciecale Più frequente in forma idiopatica intorno al primo anno di vita, (65% < 1 anno; 85% < 2 anni), rapporto M-F=3:1, in primavera-autunno. Nel bimbo più grande può essere causata da diverticoli, polipi, tumori, infiammazioni intestinali ricorrenti o adeniti. Clinica aspecifica: dolori addominali, massa palpabile, feci a gelatina di lampone (65%), paziente sofferente o iporeattivo, vomito riflesso non ostruttivo, disidratazione.

25 Invaginazione intestinale Prima RX clisma: (100 cc mdc diluiti 1:10) lungo, esposizione rilevante per bambino ed operatore, pericolo di perforazione con bario

26 Invaginazione intestinale Oggi Ecografia: sonda HF, immagine a bersaglio o pseudorene, linfonodi mesenterici, eventuale versamento e condizione delle altre anse intestinali

27 Invaginazione intestinale EcocolorDoppler: Segnale di doppio anello (DD con il volvolo asse vascolare centrale). L assenza di iperemia si lega all aumento del rischio di perforazione

28 Lodovico 26 mesi, dolori addominali e pianto dalla mattina, ora sembra più tranquillo. Invaginazione intestinale ileo-cieco-colica

29 Svaginamento ecoguidato parziale

30 Invaginazione intestinale Riduzione idrostatica Sotto guida ecografica si può tentare di risolvere l invaginazione, previo posizionamento di catetere di Foley, fissato lassamente con cerotti, mediante clisma (sacca ad 1 m di altezza dal lettino) con acqua tiepida nel quale si diluisce poca quantità di mdc iodato per eventuale conferma radiografica. Almeno 3 tentativi, riempimento del colon fino al punto di ostacolo, per alcuni minuti poi drenaggio all esterno. Attenzione! Quando non tentare: anamnesi di invaginazione non recente (> 48 ore) nei bambini grandi o sotto i 3 mesi nei casi di reinvaginazione spessore della parete dell invaginato è > ai 16mm

31 Invaginazione intestinale Riduzione idrostatica

32 Altre cause di dolore addominale Porpora Porpora Fecalomi Colelitiasi Colecistite

33 Apparato genitourinario Torsione ovarica Torsione testicolare Sepsi urinarie gravi Trombosi della vena renale Emorragia surrenalica Idrometrocolpo Litiasi reno-ureterale Ritenzione acuta d urina

34 Apparato genitourinario Torsione ovarica Torsione testicolare Sepsi urinarie gravi Trombosi della vena renale Emorragia surrenalica Idrometrocolpo Litiasi reno-ureterale Ritenzione acuta d urina

35 Torsione ovarica Cause più frequenti: cisti ovariche, neoplasie, teratoma cistico benigno (3,5 al 16% dei casi) ++ unilaterale, con lieve prevalenza per il lato dx (per il maggior ingombro del colon a sin e per la maggiore mobilità del cieco e dell ileo distale a destra) Sintomatologia caratterizzata da dolore acuto nei quadranti inferiori a crisi subentranti Se la torsione è parziale ed intermittente si può risolvere spontaneamente; la sintomatologia sarà subdola e si ripresenterà nel giro di poche ore, giorni o settimane La diagnosi precoce può aiutare a prevenire danni irreversibili all ovaio e si può tentare trattamento conservativo

36 Torsione ovarica Ecografia primo esame in PS ovaio di dimensioni aumentate rispetto al controlaterale ovaio ipoecogeno per edema numerosi follicoli ipertrofici per secrezione fluida endofollicolare dovuta all ostruzione venosa presenza di eventuale formazione espansiva (cisti, teratoma) versamento nello scavo pelvico di significato reattivo riduzione del flusso al Doppler

37 Torsione ovarica TC aumento dimensioni ovaio ipodensità per edema iperdensità all esame senza mdc (necrosi, emorragia) enhancement disomogeneo dopo mdc ispessimento della tuba versamento fluido

38 Rottura di cisti ovarica o corpo luteo emorragico frequente durante la fase luteinica del ciclo se la parete rimane integra l emorragia si autolimita se la parete della cisti si rompe l emorragia si riversa nello scavo pelvico Risoluzione Emoperitoneo Esame senza mdc: presenza di fluido iperdenso Possibile evidenziazione dello stravaso ematico attivo Importanti DD: cisti endometriosica e GEU

39 Torsione del testicolo Quadro clinico Dolore testicolare irradiato all inguine Posizione antalgica Scroto tumefatto Danno ischemico irreversibile in 3-6 ore Entro le 5-6 ore il testicolo si salva nell % dei casi Dopo: 24% non si recupera più l organo, rimozione Nel 42% dei casi recidiva dallo stesso lato o dall altro.

40 Torsione del testicolo In fase acuta Testicolo ingrandito ed ipoecogeno Assenza di flusso al Color-Doppler Epididimo ingrandito, disomogeneo Idrocele avvolgente (bell clapper) Pareti scrotali lievemente ispessite Dopo circa 12 ore Testicolo eterogeneo per necrosi Ipotrofico, volume ridotto

41 Torsione del testicolo EcocolorDoppler: sensibilità dell % in assenza di flusso parenchimale. Importante anche la valutazione di una ridotta vascolarizzazione rispetto al controlaterale

42 Conclusioni La Diagnostica per Immagini nell urgenza pediatrica pone problemi significativi, sia dal punto di vista organizzativo che clinico. Occorre una stretta collaborazione ed integrazione tra clinici e Radiologi per evitare esami inutili ed inappropriati, ma allo stesso tempo sfruttare al massimo le potenzialità diagnostiche delle metodiche attualmente disponibili. A differenza che nell adulto, in cui l uso della TC è ormai prevalente e consolidato, in ambito pediatrico la diagnostica per immagini in urgenza poggia ancora in modo importante su radiologia tradizionale ed ecografia; soprattutto l ecografia, può dare un contributo molto rilevante, purchè se ne eviti l utilizzo a pioggia in assenza di precise indicazioni.

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