Allerta Virus Ebola com è e come combatterlo. U.O. Malattie Infettive Ospedale Busto Arsizio

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1 Allerta Virus Ebola com è e come combatterlo U.O. Malattie Infettive Ospedale Busto Arsizio

2 Ebola isreal

3 Febbre Emorragica Definizione Malattia febbrile acuta caratterizzata da: malessere, mialgie, prostrazione dominata da: anomalie generalizzate della permeabilità vascolare Diffuse manifestazioni emorragiche nei casi gravi

4 Febbri emorragiche da Artropodi Virus Patologia Distribuzione alphavirus Febbre Chikungunya SE.Asia flavivirus Dengue Febbre gialla F. di Kyasanur F.emorragica di Omsk ubiquitaria Africa - S.America India ex URSS F. di Rift valley Africa (prev. EST) Bunyaviridae nairovirus F.emorragica Congo- Crimea C-E.Africa- E.Europa- M.Oriente- CS. - SE.Asia

5 Febbri emorragiche non trasmesse da Artropodi Virus Patologia Distribuzione Hantavirus Arenavirus Filovirus F.emorragicacon sindrome renale (HFRS) Lassa Junin Machupo Marburg Ebola NE.Asia- Europa Nord- Centro-Orientale C. e CW. Africa Argentina Bolivia Uganda, Zaire, Sudan, Zimbabwe, Gabon, S. Africa

6 Tassonomia Il Virus Ebola appartiene alla famiglia dei Filoviridaecome il Virus Marburg Il nome deriva dal latino "filo" = filiforme, hanno infatti un insolita morfologia, si presentano come forme filamentose di lunghezza variabile fino a nm Esistono 5 ceppi fino ad oggi identificati: Zaire Sudan Bundibugyo TaiForest Reston

7 Il virus Ebola Il virus di Ebola Il fiume Ebola

8 Virus EBOLA: le origini Zaire Ebola River

9 Lastoria Il26Agosto1976inYambuku,unacittànelnorddelloZaire, un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione, manifesta febbre elevata. Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrive chinino pensando ad una malaria. Una settimana più tardi, compare vomito incontrollato, diarrea, dispnea e una sindrome emorragica. Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi. Così inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola. Sono state infettate 313 persone di cui 280 (88%) sono decedute.

10 Distribuzione del virus Ebola in Africa Zaire (Rep Democratica del Congo) Ebola-Zaire Sudan Ebola-Sudan Gabon Costa d Avorio Ebola-Costa d Avorio Uganda Ivory Coast Repubblica del Congo Gabon Congo Sudan Uganda DRC

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13 Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA 1976 Zaire (DRC) Ebo-Z % 1976 Sudan Ebo-S % 1977 Zaire (DRC) Ebo-Z % 1979 Sudan Ebo-S % 1994 Gabon Ebo-Z % 1994 Costa d Avorio Ebo-IC 1 0 0% 1995 Liberia Ebo-IC 1 0 0% 1995 DRC Ebo-Z % 1996 (gen-apr) Gabon Ebo-Z % 1996/1997 (lug-gen) Gabon Ebo-Z % 1996 Sud Africa Ebo-Z %

14 ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA 2000/2001 Uganda Ebo-S % 2001/2002 (ott-mar) 2001/2002 (ott-mar) 2002/2003 (dic-apr) Gabon Ebo-Z % Congo- Brazaville Congo- Brazaville 2003 (nov-dic) Congo- Brazaville 2004 (magago) Ebo-Z % Ebo-Z % Ebo-Z % Sudan Ebo-S % 2005 (maggiu) Congo- Brazaville Ebo-Z % 2007 (lug-ott) DRC Ebo-Z % 2007/2008 (nov-gen) Uganda Ebo-U % TOTALE %

15 Dove si nasconde l Ebola? I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi della malattia Hanno anticorpi contro Ebola Posseggono sequenze di geni di Ebola nel fegato e nella milza Non mostrano sintomi della malattia

16 Virus EBOLA: Trasmissione

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21 Guinea, Dicembre 2013: l inizio dell attuale epidemia Baize S et al, NEJM 2014

22 Virus Ebola in Nigeria

23 Epidemia attuale: cronologia degli eventi Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry, in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore sintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e di contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola 29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in automobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo caso hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare che non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal 30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato negli Stati Uniti

24 Epidemia attuale: cronologia degli eventi 6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso confermato di malattia da virus Ebola di un operatrice sanitaria entrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna 12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per malattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornito assistenza al caso importato negli Stati Uniti 23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni deceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobre denunciatialtri2casiel 11unquartocaso 24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense rientrato a New York dalla Guinea 24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone

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26 2014 Ebola Outbreak Reported Cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone Total Cases, Guinea Total Cases, Liberia Total Cases, Sierra Leone /1/14 4/1/14 5/1/14 6/1/14 7/1/14 8/1/14 9/1/14 10/1/14 11/1/14 12/1/14 1/1/15 This graph shows the cumulative reported cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone provided in WHO situation reports beginning on March 25, 2014 through the most recent situation report on December 31,

27 Infezione da virus Ebola: casi e decessi Reporting Date Total Cases Confirmed Cases Total Deaths Guinea 31 Dec 14 2,730 2,435 1,739 Liberia 28 Dec 14 8,018 3,110 3,423 Sierra Leone 31 Dec 14 9,633 7,476 2,827 United States 24 Oct Mali 23 Nov United Kingdom 29 Dec Nigeria** 15 Oct Spain** 27 Oct Senegal** 15 Oct TOTAL 20,416 13,054 8,004 Updated case counts available at *Reported by WHO using data from Ministries of Health **The outbreaks of EVD in Senegal, Nigeria, and Spain were declared over on October 17, October 19, and December 2 respectively. 27

28 30/11/2014Messaggero Geografia dell Ebola

29 Meccanismi patogenetici a livello cellulare

30 Eventi chiave della patogenesi dell infezione (II) Cellule epatiche, cellule surrenaliche, cellule gastrointestinali, cellule endoteliali.

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32 Eventi chiave nella patogenesi dell infezione Da Ansari, Journal of Autoimmunity, 2014

33 EVD: Expected Diagnostic Test Results Over Time Critical information: Date of onset of fever/symptoms IgM IgG viremia days post onset of symptoms Fever RT-PCR ELISA IgM ELISA IgG IgM: up to 3 6 months IgG: 3 5 years or more (life-long persistance?) 33

34 Trasmissione naturale Nelle scimmie è possibile la trasmissione per via aerea, ma nell uomo NON ci sono casi documentati di trasmissione per via aerea. Sede di ingresso del virus: la mucosa nasofaringea. Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registra la presenza del virus: nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre nelle congiuntive dopo 5-6 giorni nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni

35 Trasmissione interumana Si considera a rischio il contatto diretto con sangue, tessuti infetti o fluidi corporei. Contatto di dita contaminate con congiuntive o mucosa orale. Punture con aghi infetti. Preparazione dei corpi per inumazione Droplets Il rischio di trasmissione interumana è più elevato negli stadi avanzati della sindrome, in cui sono presenti vomito, diarrea ed episodi emorragici

36 Quanto è resistente il virus Ebola? Il virus Ebola rimane infettivo in materiale liquido ed essiccato per diversi giorni E inattivato da raggi UV e gamma, riscaldamento a 60 C x 1h o bollitura per 5 min., da detergenti, candeggina, luce solare o asciugatura. Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati da liquidi è sufficiente a distruggere il virus Ebola. Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo su superfici esposte alla luce solare o secche.

37 Quantoresisteilvirus neifluidicorporei? 37

38 Quadro clinico Periodo di incubazione: 2-21 giorni. Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cioè prima della comparsa della febbre). Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale (mialgia, astenia, cefalea e faringodinia). Altri sintomi più o meno precoci: digestivi (grave diarrea acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori (dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e neurologici (cefalea e confusione). Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi (solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.

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41 Diagnosi Solo in Laboratorio BSL 4 Materiali: sangue, tampone faringeo, urine, materiale bioptico Accertamenti: isolamento in coltura e PCR Invio in laboratorio: triplo involucro

42 Febbri emorragiche Diagnosi differenziale Febbre tifoide Meningococcemia Rickettsiosi Leptospirosi Malaria Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica

43 Nella valutazione del paziente, prima di iniziare qualunque procedura diagnostica è importante definire attentamente oltre alla sintomatologia che il paziente riferisce,il tempo di comparsa dei sintomi in relazione alla permanenza nell area a rischio.

44 Modalità di trasmissione Periodo di incubazione È mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. Al momento non è possibile identificate i pazienti infetti durante il periodo di incubazione, neanche con i test molecolari. Durante questo periodo le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l infezione. Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue.

45 Contatti (Asintomatici) Casi (Sintomatici)

46 Classificazione Contatti Casuali Definizione Persone asintomatiche che hanno avuto contatto casuale con caso probabile o un caso confermato o i suoi liquidi biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni. Comprendono soggetti che hanno viaggiato nello stesso aereo o mezzo di trasporto, che hanno soggiornato nello stesso albergo. Alla stessa categoria appartengono gli operatori sanitari adeguatamente protetti. Contatti casuali (B1*) Misure da adottare Non è indicata nessuna misura particolare di sorveglianza, dal momento che gli agenti delle febbri emorragiche non si trasmettono con contatti casuali. Paziente dimesso a domicilio (controllo ASL)

47 Classificazione: Contatti Stretti Contatti stretti (B2 e B3*) Definizione Persone asintomatiche che hanno avuto contatto stretto con caso probabile o un caso confermato o i suoi liquidi biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni. Comprendono soggetti che hanno vissuto con il paziente, che lo hanno assistito durante la malattia, che hanno abbracciato il paziente, che hanno confezionato il corpo o che hanno manipolato campioni di laboratorio del paziente senza i necessari mezzi di protezione. Misure da adottare Queste persone devono essere identificate e sottoposte a sorveglianza sanitaria in regime di ricovero presso il reparto di malattie infettive in regime di isolamento La sorveglianza deve essere proseguita per 3 settimane dopo l ultima esposizione A basso rischio Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA) A rischio moderato Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito, tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti) Ad alto rischio Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente grave o con diagnosi accertata.

48 CRITERIO CLINICO: Criteri per la definizioni di caso Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre[>38,6 C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore E almeno uno dei seguenti sintomi: mal di testa intenso vomito, diarrea, dolore addominale manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili insufficienza multiorgano oppure una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.

49 CRITERIO EPIDEMIOLOGICO Il paziente ha soggiornatoin un area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni oppure ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei precedenti 21 giorni. CRITERIO DI LABORATORIO Criteri per la definizioni di caso La positivitàad unodei seguenti: individuazionedi acidonucleicodel virus Ebola in un campioneclinicoe conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma isolamento del virus Ebola da un campione clinico evidenza di sieroconversione.

50 Stratificazione in base al rischio BASSO RISCHIO: Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare. Esempi: condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto; lavorare in una reception. ALTO RISCHIO: Contatto faccia a faccia senza indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea. Contatto sessuale con una persona precedentemente ammalata, fino a tre mesi dopo la guarigione Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato; Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale; Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente dalle zone) affette o con carne di animali selvatici ( bushmeat ).

51 Classificazionedeicasi PAZIENTE da VALUTARE ( CASO SOSPETTO ) Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico oppure che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) E il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione. CASO PROBABILE Una persona che presenti il criterio clinico E quello epidemiologico con alto rischio di esposizione CASO CONFERMATO Un caso confermato in laboratorio

52 ALLARME PROVENIENZA + FEBBRE > ALMENO UNO TRA Cefalea Mialgie intense Vomito Diarrea Dolore addominale Emorragie spontanee

53 Possibile rischio di diffusione in Europa Tre possibili scenari: - Un paziente colpito dall infezione da Ebolavirusin paese epidemico, evacuato in Europa per motivi sanitari Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es. Spagna) - Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure mediche in Europa L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo screening supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può rilevare i pochi casi sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo - Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere entrato nel Paese

54 Geografia dell Ebola E altamente improbabile ma non impossibile che persone infette giungano sul nostro territorio

55 I protocolli devono essere tarati sul livello di allarme

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57 Prevenireo limitarela diffusionedel virus: vaccinazionee trattamento Non esistono ad oggi vaccini e trattamenti specifici ma: - Terapia di supporto - Bilanciamento fluidi ed elettroliti - Mantenimento dell ossigenazione - Trattamento di ulteriori infezioni

58 Farmacie vaccinisperimentali BCX4430 e Favipiravir (T-705)

59 Prevenire o limitare la diffusione del virus: misure di contenimento Metodi classici di contenimento mediante isolamento pazienti e procedure igienico sanitarie atte a ridurre la diffusione del virus.

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62 Che cosa ci ha insegnato Ebola?