Formazione Particolare Aggiuntiva Preposti Accordo Stato Regioni del 21 dicembre 2011 Incidenti ed infortuni mancati

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1 Formazione Particolare Aggiuntiva Preposti Accordo Stato Regioni del 21 dicembre 2011 Incidenti ed infortuni mancati in collaborazione con 1

2 Perché si violano le regole? Spesso i comportamenti e le situazioni pericolose, i near miss, gli infortuni sul lavoro, derivano dalla violazione di una o più regole. In teoria PERMESSO VIETATO In pratica Permesso Vietato in certa misura Vietato 2

3 Perché si violano le regole? Le Violazioni avvengono A livello di CONOSCENZE A livello di RUOLO A livello di COMPETENZE 3

4 Perché non si rispettano le regole? Violazioni a livello di CONOSCENZE Cosa sono u Violazioni che avvengono in circostanze atipiche o non conosciute. Causate da u u Mancanza di istruzioni o procedure specifiche per guidare il comportamento del personale. Fattori contingenti (emozionali, ecc.) che impediscono l applicazione delle istruzioni o procedure (infortuni in spazi confinati). 4

5 Perché non si rispettano le regole? Violazioni a livello di COMPETENZE Cosa sono u u Parte dell insieme di competenze o dei modi d agire abituali. Comportamenti che permettono di risparmiare energie (fisiche e mentali) nell eseguire un compito. Causate da u u u Procedure approssimative Ambiente di lavoro poco sensibile al problema Ambiente d lavoro che punisce raramente le violazioni e non ricompensa i comportamenti conformi 5

6 Perché non si rispettano le regole? Violazioni a livello di RUOLO Cosa sono Violazioni che avvengono per necessità (per eseguire il compito) Violazioni che avvengono per raggiungere obiettivi personali (meno faticosi e più emotivamente coinvolgenti) Causate da Eccesso di dettaglio delle istruzioni o delle procedure. Carenze dell ambiente di lavoro e gestione inadeguata del sistema prevenzionale 6

7 Perché non si rispettano le regole? Quali sono le convinzioni che facilitano le violazioni? Onnipotenza Invulnerabilità Superiorità 7

8 Perché non si rispettano le regole? ONNIPOTENZA Un violatore abituale sfida i pericoli in modo ingiustificato ed esagerato con la convinzione di avere tutto sotto controllo. INVULNERABILITA Un violatore abituale sottostima la possibilità che la sua violazione porti delle conseguenze negative per se stesso e per i colleghi. SUPERIORITA Un violatore abituale ha un alta considerazione di sé e ritiene che la sua tendenza a violare le regole non sia maggiore degli altri colleghi. 8

9 Perché non si rispettano le regole? Le violazioni sono atti intenzionali.. Ogni persona fa una valutazione Costi/Benefici. Quando i Benefici superano i possibili Costi.. Le persone sono propense a violare le regole! Benefici Sono immediati Costi: bassa frequenza e legati alla frequenza degli eventi 9

10 Perché non si rispettano le regole? Proviamo ad individuare i Costi ed i Benefici delle violazioni BENEFICI PERCEPITI COSTI PERCEPITI Si lavora in modo più semplice Si risparmia tempo Si ottengono risultati Si rispettano le scadenze E più divertente Evidenzia le competenze Fa sembrare invincibili Provocano incidenti Provocano infortuni Provocano danni materiali Determinano costi riparazioni Sanzioni disciplinari Perdita posti di lavoro Disapprovazione colleghi 10

11 Perché non si rispettano le regole? Motivazioni raccolte tra il personale riguardo il mancato rispetto delle procedure Se si seguissero le procedure alla lettera il lavoro non andrebbe avanti Le persone preferiscono contare sulle proprie competenze ed esperienze Le persone non sanno che esistono le procedure Le persone ritengono di sapere cosa sia indicato nelle procedure 11

12 Perché non si rispettano le regole? 12 Che fare per prevenire le violazioni? FOCUS su controllo sociale o di gruppo FOCUS su controllo individuale Capi Intermedi (Preposti) Esperienza lavorativa specifica Consapevolezza - richieste produttive - pericoli probabili/improbabili Autorevolezza Supporto del vertice aziendale Operatore Capacità tecniche Capacità mentali: - consapevolezza del rischio - percezione del rischio

13 La percezione del rischio Cosa s intende per percezione? Possiamo definire la PERCEZIONE come quel processo attraverso il quale estraiamo e organizziamo le informazioni che ci provengono dal mondo esterno Ognuno di noi, quindi, effettua una selezione degli stimoli, in modo da non disperdere le energie focalizzandosi solo sugli aspetti che riteniamo importanti in un dato momento. 13

14 La percezione del rischio Possiamo definire la percezione anche come: <<Conoscere ciò che succede intorno a te>> e cioè.. Monitoraggio continuo dell ambiente fisico e sociale in modo da conoscere cosa sta accadendo, individuando tutti i cambiamenti che avvengono, così da poter prevedere possibili criticità in grado di mettere a rischio l integrità psicofisica di uno o più soggetti. 14

15 La percezione del rischio Secondo voi, perché ognuno di noi percepisce in modo diverso? Ci sono fattori che influenzano la percezione Ambiente fisico e sociale Struttura fisiologica Bisogni e scopi Esperienza passata 15

16 La percezione del rischio Usiamo un esempio e discutiamone insieme Abbiamo tre autisti di camion Tutti e tre devono scendere lungo il pendio per asportare il materiale di scavo. Autista n 1: 15 anni d esperienza nella mansione. Autista n 2: grandissima esperienza nella mansione e a 3 anni dalla pensione. Autista n 3: neoassunto dopo aver conseguito patente camion quale autiere BF nell Esercito Italiano. 16

17 La percezione del rischio Cosa possiamo/dobbiamo fare per migliorare la percezione dei rischi da parte del personale? Prima dell inizio del lavoro, effettuare un incontro per discutere insieme le modalità esecutive Vietare l esecuzione di compiti non essenziali durante le fasi critiche del lavoro Valutare preliminarmente lo stato psico-fisico del personale Minimizzare le distrazioni e le interruzioni durante lo svolgimento di fasi di lavoro critiche 17

18 La percezione del rischio Cosa possiamo/dobbiamo fare per migliorare la percezione dei rischi da parte del personale? Promuovere l aggiornamento continuo in un funzione dei mutamenti dell ambiente fisico e sociale Gestire il tempo disponibile evitando la sindrome di Affannamento per pianificazioni errate Monitorare l attività rilevando eventuali segnali di deconcentrazione degli operatori Scambiare le informazioni incoraggiando gli addetti a parlare e ad ammettere dubbi e insicurezze su procedure, ecc. 18

19 Gli infortuni sul lavoro Infortunio Grave Infortuni con assenza temporanea e non invalidanti 1 29 Triangolo di Heinrich 300 Medicazioni, Incidenti senza infortuni, Comportamenti pericolosi, Situazioni pericolose, Combinazioni di Comportamenti e Situazioni Pericolose Su quale parte del triangolo bisogna intervenire? 19

20 Gli infortuni sul lavoro Si deve intervenire sulla parte più grande del triangolo. Perché? Si possono individuare le cause Immediate (superficiali) Profonde (alla radice) 20

21 Gli infortuni sul lavoro Esempio della combinazione di situazione e comportamento pericoloso. Durante i lavori di carpenteria leggera su una passerella di un carroponte, un operatore di una ditta esterna, presumibilmente per aiutare i propri colleghi nel lavoro, saliva sulla via di corsa del carroponte mentre questo era in attività (traslazione e sollevamento). L operatore del mezzo di sollevamento iniziava la traslazione ignaro della presenza del suddetto operatore. Giunto a 5 metri ca. dalla persona, si accorgeva della sua presenza arrestando la traslazione. 21

22 Gli infortuni sul lavoro 22 Esempio della combinazione di situazione e comportamento pericoloso. Durante i lavori di una ditta esterna su una linea di produzione, è stato rinvenuto il cartellino della messa in sicurezza strappato e l interruttore generale del quadro elettrico riarmato.

23 Gli infortuni sul lavoro 23 Le cause degli infortuni sono dovute ad errori. Recenti Passati Cultura aziendale Gestione Aziendale Corretti ma in Modo inefficace Non Corretti Evidenti Comunicati ma ignorati Nascosti Non Comunicati Occasionali Compiuti da più persone Ripetuti Compiuti da un singolo

24 Andamento Infortuni - Le fonti statistiche Denunce Infortuni effettuate 24

25 Andamento Infortuni - Le fonti statistiche Infortuni totali accertati 25

26 Andamento Infortuni - Le fonti statistiche Denunce Infortuni mortali effettuate 26

27 Andamento Infortuni - Le fonti statistiche Infortuni mortali accertati 27

28 Andamento Infortuni - Le fonti statistiche Infortuni mortali accertati (Dip. dello Stato) 43 28

29 Gli infortuni sul lavoro Analisi In genere, l analisi degli infortuni è condotta in modo superficiale. Tendenza C è la tendenza ad attribuire con troppa facilità a disattenzione, distrazione, imprudenza, ecc., le cause degli infortuni. 29

30 Gli infortuni sul lavoro Vizietto Gran parte delle aziende tendono a spostare sul fattore umano le responsabilità dell infortunio ma anche del solo incidente. Approccio Quando, però, si propongono le soluzioni prevenzionali, queste sono quasi esclusivamente di tipo Tecnico : segregazione di un area, barriera di protezione di una macchina, ecc. 30

31 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro Tecniche deduttive Fault Tree Analysis - FTA Casual Tree Method CTM Management Oversight Oriented and Rish Tree MORT Multiple Cause, System Oriented Incident Investigation Technique - MCSOII Tecniche induttive n n n n Hazard and Operability Analysis - HAZOP Accident Anatomy Method - AAM Action Error Analysis (AEA) Cause and Effect Logic Diagram CELD 31

32 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro Non System Oriented Change Evaluation/Analysis - CEA Human Performance Enhancement System HPES Human Reliability Analysis HRA Multilinear Events Sequencing MES Sequentially Timed Events Plot STEP Systematic Cause Analysis Technique SCAT Technique of Operation Review (TOR) Analisi Morfologica Accident Evolution and Barrier Technique AEBT Work Safety Analysis - WSA 32

33 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro 33

34 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro 34

35 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro 35

36 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro 36

37 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro 37

38 Gli infortuni sul lavoro Tecniche d analisi degli infortuni sul lavoro 38

39 Esercitazione Analisi Infortuni Caso n 1 L o p e r a t o r e d u r a n t e l e operazioni di trasferimento del campione di bitume da apposito contenitore a bicchierino di alluminio da posizionare in bagno termostatico nel laboratorio chimico l operatore si procurava un versamento di prodotto sull avambraccio sinistro. 39

40 Esercitazione Analisi Infortuni Caso n 2 L o p e r a t o r e m e n t r e e s e g u i v a l operazione di cambio pompa (P100A/B), inavvertitamente urtava, con la gamba, lo spurgo, causandone l apertura. Lo spurgo è situato ad una altezza di circa 50 cm da terra ed è proprio di fronte alla colonnina di avviamento. L uscita del prodotto (acqua e soda) sbattendo contro la colonnina, rimbalzava verso l alto, colpendo l operatore all occhio dx, nonostante avesse gli occhiali protettivi. 40

41 Esercitazione Analisi Incidenti Caso n 3 Impatto alla struttura di supporto linee con braccio meccanico ( piattaforma, gru ) 41

42 I COSTI DEGLI INFORTUNI 42

43 I cos2 degli infortuni Nel mondo ogni anno muoiono 2 milioni di persone per un incidente sul lavoro o per malattie professionali Su 250 milioni di infortuni sono mortali ( nel settore agricolo, settore minerario e costruzioni) Ogni giorno, quindi, muoiono circa lavoratori e che quindi, si verifica un decesso ogni sei minuti 43

44 I cos2 degli infortuni Secondo da2 INAIL: Numero infortuni denuncia2 al giorno: 2500 ca. di cui mortali: 3-4 gg lavora2ve annue perse per infortuni e MP 16.5 milioni Cos2 sociale annuo di infortuni e MP: 28 Miliardi di euro (3%PIL) Costi diretti INAIL per indennizzi, rendite, ecc. 7 Miliardi di Euro 44

45 I cos2 degli infortuni Altri oneri Oneri di prevenzione Oneri a carico delle virme Oneri a carico delle imprese Indennizzi assicura2vi 45

46 I cos2 degli infortuni Cos2 connessi all arvità d impresa q le spese per l'organizzazione e gestione del sistema interno di prevenzione: servizio prevenzione, servizio medico convenzionato, ecc. q le spese per i dispositivi di protezione individuale, q le spese amministrativo/legali legate all'attività di prevenzione, q le spese sostenute dall'impresa per gli interventi di informazione, formazione e sensibilizzazione del personale (riunioni, ecc.), in specifiche unità produttive/reparti. 46

47 I cos2 degli infortuni Cos2 organizzazione e ges2one arvità q spese per gli interventi di adeguamento necessari prima di eseguire la valutazione dei rischi, q spese per l'acquisto/noleggio di attrezzature, macchine ed impianti pienamente rispondenti ai requisiti di sicurezza imposti dalle norme (ciò è tutt'altro che scontato), q spese per le protezioni collettive, q spese connesse alla concezione ed adozione di procedure di lavoro affidabili, q spese connesse alla scelta dei materiali e delle sostanze utilizzate con riferimento alla sicurezza. 47

48 I cos2 degli infortuni Costi diretti ed indiretti Costi diretti: Infortunio Malattia Danni agli impianti e agli edifici Danni alle attrezzature di lavoro Costi Assicurativi INAIL ed Integrativi Costi indiretti: Danni al prodotto e ai materiali Costi procedimenti giudiziari Ritardi nella produzione Costo straordinario Costi sostituzione manodopera Tempo perso indagine Costi gestione emergenza Costi adeguamento Perdita di esperienza Costo assistenza sanitaria Danni di immagine ed alla reputazione Conflittualità sindacale 48

49 de dello stesso settore produttivo, con una perdita di giorni lavorativi inferiore del 49% rispetto ad aziende analoghe. Alcune aziende aderenti al programma hanno registrato anche dati inerenti un incremento della produttività I cos2 degli infortuni aziendale (13% in tre anni) ed una diminuzione negli scarti di produzione (16% in tre anni). (American Society of Safety Engeneers, White paper addressing). Lo studio vuole fornire alle aziende delle informazioni utili sul significato del valore numerico dei costi totali della sicurezza (somma dei costi legati agli infortuni/malattie e dei costi legati alle misure di prevenzione) e sulla possibilità o meno che tali costi possano essere effettivamente ridotti ad esempio intervenendo sulla riduzione del fenomeno infortunistico e tecnopatico, come si evince dal grafico seguente. Costi Curva dei costi totali Costi legati alla prevenzione azienda x Costi legati agli infortuni/malattie Livello di sicurezza