RICHIESTA DI SUBAPPALTO ATTIVITÀ IN TITOLO I E IN TITOLO IV

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1 RICHIESTA DI SUBAPPALTO ATTIVITÀ IN TITOLO I E IN TITOLO IV DOCUMENTI A CURA DELL APPALTATORE DA INOLTRARE ALL AREA ACQUISTI ALMENO 10 GIORNI PRIMA DELLA DATA PRESUNTA DI INIZIO LAVORI (DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL SUBAPPALTO PER ATTIVITÀ IN TITOLO I ED IN TITOLO IV) 1. Lettera del fornitore come da facsimile a pag. 2; 2. Copia iscrizione CCIAA (aggiornata ultimi 6 mesi) della Ditta Subappaltatrice; 3. Copia polizza assicurativa in corso di validità con cedolino ultimo pagamento della Ditta Subappaltatrice; 4. Lettera di attestazione analisi rischi secondo il D.Lgs 81/08 e s.m.i. come da facsimile a pag. 4 o 5; 5. Ultimo DURC della Ditta Subappaltatrice (validità tre mesi); 6. Dichiarazione (come da facsimile a pag. 6) di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui al art.14 del D.Lgs 81/08 e s.m.i da parte dell appaltatore e del subappaltatore (allegare documento d identità in corso di validità del dichiarante). 1

2 FORMAT DA UTILIZZARE PER ATTIVITÀ IN TITOLO I E TITOLO IV PROT. N..li, FENICE S.p.A. Via Acqui, Rivoli (TO) C.a. Ufficio Acquisti FAX 011/ OGGETTO : FENICE S.p.A. - Stabilimento di ORDINE N. DEL AUTORIZZAIONE AL SUBAPPALTO Con la presente si richiede autorizzazione a subappaltare i lavori relativi a pari al.% Data inizio lavori:.. Data presunta fine lavori:.. POSIZIONE INAIL POSIZIONE INPS PARTITA IVA (Ragione Sociiale) (indirizzo) : N. : N. : N. POLIZZA ASSICURATIVA : N. Titolo I (crocettare se attività in Titolo I e completare la richiesta con il Modulo Facsimile di dichiarazione a pag. 4) A tal fine si dà assicurazione di aver verificato che l'impresa è in possesso dell'idoneità tecnico - professionale richiesta si sensi del D. Lgs 81/08 e s.m.i. Titolo IV (Crocettare se attività in Titolo IV e completare la richiesta con il Modulo Facsimile di dichiarazione a pag. 5) A tal fine si dà assicurazione di aver verificato che l'impresa è in possesso dell'idoneità tecnico - professionale richiesta si sensi del Paragrafo 3 All.XVII del D. Lgs 81/08 e s.m.i. 2

3 Inoltre si assicura che si è provveduto ad informare l'impresa medesima su rischi specifici esistenti nell'ambiente in cui è destinata ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza previste, così come risulta dalla dichiarazione rilasciataci che si allega in copia alla presente. Sarà ns. responsabilità cooperare con la stessa impresa per l'attuazione delle misure di prevenzione e protezione dei rischi sul lavoro necessari per l'espletamento delle attività lavorative oggetto dell'appalto e coordinare gli interventi di protezione e prevenzione dai rischi cui saranno esposti i lavoratori, informandosi reciprocamente anche al fine di eliminare i rischi dovuti alle interferenze fra i lavoratori delle diverse imprese coinvolte nell'esecuzione dell'opera appaltata nel caso in cui si verifiche tale condizione. Distinti saluti. 3

4 TITOLO I: FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DEL SUBAPPALTATORE IN RIFERIMENTO AL D.Lgs. 81/08. Lettera su carta intestata del sub-appaltatore Indirizzata alla ditta appaltatrice che deve fare richiesta di autorizzazione al subappalto OGGETTO : riferimento all ordine.. presso.. sito per.. (attività da eseguire) In riferimento al decreto legislativo 81/08 e s.m.i., si da conferma che da parte Vostra ci sono state fornite le informazioni sui rischi specifici esistenti nell ambiente in cui questa Impresa e destinata ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate sia da Voi sia dalla Committente. Si precisa inoltre che la ns. Impresa, esaminata la documentazione, concorda con le misure di prevenzione adottate, ritiene tali misure idonee, pur non includendo i rischi dovuti alla ns. attività specifica, che restano a nostra totale gestione e tutela. Si da altresì atto dell impegno da Voi assunto nei nostri riguardi nell azione di cooperazione all attuazione e di promozione del coordinamento delle misure e degli interventi necessari al fine di prevenire i rischi esistenti nell ambiente in cui si dovrà operare. Si da assicurazione che la Ditta scrivente e in possesso dell idoneità tecnico e professionale ai sensi dell'art.26 del D.Lgs.81/08 e s.m.i. Firma del subappaltatore 4

5 TITOLO IV: FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE DEL SUBAPPALTATORE IN RIFERIMENTO AL D.Lgs. 81/08. Lettera su carta intestata del sub-appaltatore Indirizzata alla ditta appaltatrice che deve fare richiesta di autorizzazione al subappalto OGGETTO : riferimento all ordine.. presso.. sito per.. (attività da eseguire) In riferimento al decreto legislativo 81/08 e s.m.i., si da conferma che da parte Vostra ci e stato fornito il Piano di Sicurezza e Coordinamento (PSC) a cui abbiamo fatto riferimento redigendo specifico Piano Operativo di Sicurezza (POS). Inoltre sono state fornite le informazioni sui rischi specifici esistenti nell ambiente in cui questa Impresa e destinata ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate sia da Voi sia dalla Committente. Si precisa inoltre che la ns. Impresa, esaminata la documentazione, concorda con le misure di prevenzione adottate, ritiene tali misure idonee, pur non includendo i rischi dovuti alla ns. attività specifica, che restano a nostra totale gestione e tutela. Si da altresì atto dell impegno da Voi assunto nei nostri riguardi nell azione di cooperazione all attuazione e di promozione del coordinamento delle misure e degli interventi necessari al fine di prevenire i rischi esistenti nell ambiente in cui si dovrà operare. Si da assicurazione che la Ditta scrivente e in possesso dell idoneità tecnico e professionale ai sensi dell'art.26 del D.Lgs.81/08 e s.m.i. Firma del subappaltatore 5

6 AUTOCERTIFICAZIONE ART. 14 D.Lgs. n. 81/08 e 106/09 Spett.le FENICE SPA VIA ACQUI, RIVOLI - TO Oggetto: Dichiarazione del legale rappresentante attestante l assenza di provvedimenti sospensivi o interdittivi ai sensi dell art. 14 del D.Lgs. n. 81/08. Il sottoscritto. legale rappresentate della ditta.. con sede in via n.. citta., codice fiscale esercente attività di ditta operante prevalentemente nel settore.., consapevole delle sanzioni penali in caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/08 e ss.mm.ii. data. Il legale rappresentante Sia allega copia del documento di identità in corso di validità del dichirante. 6

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