Chiusura dell auricola sinistra: Pro. Gaetano Senatore S.C. CARDIOLOGIA OSPEDALE DI CIRIE & OSPEDALE DI IVREA

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1 Chiusura dell auricola sinistra: Pro Gaetano Senatore S.C. CARDIOLOGIA OSPEDALE DI CIRIE & OSPEDALE DI IVREA

2 La Fibrillazione Atriale (AF) 1. La FA è l'aritmia cardiaca più comune Interessa l'1% - 2% della popolazione generale Si prevede che la sua incidenza aumenti parallelamente all'invecchiamento della popolazione 2. I pazienti con FA presentano un rischio di stroke 5 volte superiore 3. Origine dello stroke 3.1 Più dell'87% degli stroke sono tromboembolici 3.2 Più del 90% dell'accumulo di trombi origina nell'auricola atriale sinistra (AAS) Gli stroke correlati a FA sono più debilitanti a causa delle dimensioni dei trombi Lo stroke è la prima causa di disabilità a lungo termine e la terza causa principale di morte nei pazienti con FA Rischio di stroke senza AFIB Stroke non tromboembolico Rischio di stroke con AFIB Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update; % 87% Stroke tromboembolici > 5 X Non in LAA 10% 90% Trombi Originati in LAA NHLBI and ARIC Circulation Hylek EM, et.al. NEJM. 2003; 349: Johnson. Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17

3 La Fibrillazione Atriale è una patologia che interessa più di sette milioni di persone in tutto il mondo Source: American Heart Association and Frost & Sullivan; projections based on management estimates of 5% annual growth rate

4 % of strokes which related to AF Framingham Study, Wolf, 1991

5 Stroke Ischemico Stroke Emorragico Causato da un interruzione di afflusso di sangue al cervello 87% degli stroke 1 Causato da rottura di un vaso con aumento di pressione intracranica/arteriosa 10-15% dei primi stroke

6 Rischio Embolico Area colpita dal TIA Rischio Emorragico Emorragia Cerebrale Coagulo in arteria cerebrale Trauma Ostruzione in arteria carotidea Epistassi

7 Stratificazione Rischio Embolico ed Emorragico ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation Bleeding risk based on HASBLED score Score Bleeding Risk Pisters R et al, A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey, Chest 2010 Nov;138(5):

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10 Ristretto range terapeutico con VKA 80 Target INR ( ) Ictus Ischemico Emorragia intracranica Events / 1000 patient years Gli effetti anticoagulanti dei VKA sono ottimizzati quando le dosi terapeutiche sono mantenute entro un ristretto range. 0 < > Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: International Normalised Ratio (INR)

11 INR control: clinical trials v. clinical practice INR* control in clinical trial versus clinical practice (TTR**) 66% Clinical trial 1 % of eligible patients receiving warfarin 25% 38% 44% 9% Clinical practice 2,3 18% < >3.0 INR *INR = International normalized ratio ** TTR = Time in Therapeutic Range (INR ) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320: * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Samsa GP, et al. Arch Int Med Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

12 INTERRUZIONE ASSUNZIONE WARFARIN NELLA PRATICA GENERALE Age % Years after starting treatment 12 Gallagher AM et al: J Thromb Haemost 6:1500, 2008

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14 Attuali opzioni di trattamento della FA AF Ablation Pacing Drugs for Rate Control And Or Embolic Management Drugs (Warfarin) Interventions Surgical Ligation LAA Clips Endovascular LAA

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16 WATCHMAN tecnologia di chiusura della LAA Struttura: Nitinolo Autoespandibile Misure disponibili: 21, 24, 27, 30, 33 mm (diametro) 10 barbe di fissaggio intorno al dispositivo per l ancoraggio al tessuto cardiaco Profilo progettato per adattarsi alla maggior parte delle anatomie Filtro: (PET) Polietilentereftalato 160 μ Membrana concepita per bloccare la fuoriuscita di trombi e favorire il processo di endotelizzazione

17 Criteri di rilascio del dispositivo Position (Posizione)

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27 Processo di endotelizzazione Cuore umano 200gg 9 mesi Schwartz J Am Coll Cardiol Inv 2010:3 J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3; doi: /j.jcin

28 Evidenze Cliniche

29 PROTECT AF Endpoint Primari di Efficacia 1065 pt yrs WATCHMAN Group 10,0% 9,0% 8,0% 38% lower 29% lower N=463 Warfarin Group N=244 Incidence Rate (%) 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% P NI = >99.9% P NI = 99.3% 4,9% 3,0% 3,2% 2,3% P NI = >99.9% P NI = >99.9% 2,7% 1,0% 0,0% 0,7% 0,3% 0,0% Primary Efficacy All stroke Cardiovascular/ Systemic Embolism Unexplained Death P NI = Posterior non inferiority Probabilities David R Holmes, Lancet Vol 374 August 15, 2009

30 PROTECT-AF 4 years follow-up Superiorità rispetto al warfarin Una riduzione del rischio relativo, statisticamente superiore, pari al 40% per quanto riguarda l endpoint composito di efficacia primaria di stroke, decessi per cause cardiovascolari o inspiegate ed embolie sistemiche 2.3% vs. 3.8% in favore del gruppo WATCHMAN; RR = 0.60, probabilità a posteriori di superiorità = 96% Una riduzione del rischio relativo, statisticamente superiore, pari al 34% per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause 3.2% vs. 4.8% in favore del gruppo WATCHMAN; HR=0.66, p= Una riduzione del rischio relativo, statisticamente superiore, pari al 60% per quanto riguarda la mortalità per cause cardiovascolari 1.0% vs. 2.4% in favore del gruppo WATCHMAN; HR = 0.40, p=

31 Registro CAP Reddy Circulation, 2011 Kar EuroPCR 2011 Abstract

32 Registro CAP Registro CAP Endpoint di sicurezza

33 Registro ASAP (AcetylSalycic Acid-Plavix) Tasso di successo dell'impianto in pazienti controindicati al warfarin 1 Pazienti con storia di emorragie e tendenza al sanguinamento o ipersensibilità al warfarin 150 pazienti, 4 centri europei CHADS 2 medio = % impianti con successo T medio procedura = 51.5 min Regime anti-piastrinico post procedura Clopidogrel per 6 mesi Aspirina a vita Follow-up di 2 anni Follow 3, 6, 12, 18 & 24 mesi TEE a 3 e 12 mesi Follow-up medio: 14.4 mesi 1 Braut A et al, LAA closure with the WATCHMAN Device in patients with contraindications to warfarin: preliminary results from the ASA Plavix registry (ASAP), ESC Congress 2011, Paris August 2011

34 Registro ASAP - Risultati Tasso di stroke atteso e osservato (per 100 anni-paziente) Il tasso di stroke ischemico osservato rappresenta una riduzione del 77% rispetto a quello atteso

35 6 mesi di doppia antiaggregazione o in alternativa 45 gg di anticoagulante Effettuare controllo TEE a 45 gg, 3 mesi, 6 mesi post-impianto

36 Dati a confronto WATCHMAN ACP # di centri (range) # di pazienti (range) Follow-up > 4000 pazienti/anno > 6 anni di F-up 24h 13 mesi (media) CHADS 2 1,8 2,8 (media) 2,3 2,6 (media) Successo d impianto 88 95% 95 99% Stroke 0 1,1% 0 2% Versamento pericardico 2 4,8% 1,2 4% Embolia gassosa 0,6 1,3% 0,7 5% Embolizzazione device 0 2,6% 0 1,5% (solo dati pubblicati) References Holmes DR et al. Lancet 2009; 374: Reddy VY et al. Circulation. 2012;123: Reddy VY, HRS Sick P. ESC 2012, PILOT Study: Long-Term Results Park JW, et al. Catheterization and Cardiovascular interventions : Park JW et al. EuroPCR Congress 2012 Guerios EE, et al. Arq Bras Cardiol 2012 (online) Lam YY, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions : Park JW et al. UHK Mayo Clinic Asia cardiovascular summit. Hong Kong (Int J Cardiol S1 S2-4)

37 Nuovi Anticoagulanti Orali

38 Nuovi ACO vs. Watchman NEW OATs Complications Continued /ongoing bleeding due to drug use (OAT Class effect- Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban and Warfarin) no mitigation other than stopping the drug. Dyspepsia, Myocardial Infarction (higher with Dabigatran) Drug effect not reversible (Dabigatran as an example) WATCHMAN LAAC Primarily Procedural- pericardial effusions can be mitigated with detailed implant training. Detailed breakdown of adverse events are in the IFU for the WATCHMAN device, these include, but not limited to systemic embolism, pericardial effusion, TEE complications, thrombus on device Compliance 20-30% patients discontinue drugs (Dabigatran), A majority of patients can be taken off warfarin (85-95%) Half life /permanent implant Dabigatran 17 hr. half life requiring twice daily dose With permanent implant, no ongoing activity needed to maintain benefit Cost Drug- Drug interaction with other OAT Impact of metabolic changes (hepatic/renal failure) Long term cost (for a 65 year old patient- another 20 years of ongoing drug costs) Needs careful monitoring Needs ongoing patient monitoring Procedural costs likely more cost-effective assuming a 20 year window. Not applicable Not applicable

39 Nuovi ACO: dati a confronto Stroke risk vs. warfarin HR Major Bleeding /100 pt-yr Discontinuation of Drug In study Contraindication or intolerant Warfarin % ~15% Watchman (PROTECT AF) N/A Transient anticoagulation Dabigatran 150 (RE-LY) Apixaban (ARISTOTLE) Rivaroxaban (ROCKET AF) 0.66 * % ~15% 0.79 * 2.13 * 25.3% ~15% % ~15% I nuovi ACO sono efficaci nel ridurre il rischio di stroke ma hanno un continuo rischio emorragico e di interruzione della terapia nel tempo 39 * Superior to warfarin

40 Nuove Linee Guida ESC 2012 per FA Chiusura della AS Raccomandazioni per chiusura percutanea/escissione della AS Raccomandazioni Classe Livello La chiusura percutanea della LAA può essere considerata nei pazienti ad alto rischio di stroke e controindicazione alla terapia a lungo termine con anticoagulanti orali IIb B European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253 40

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42 16 pts (14 Watchman, 2 ACP), mean age 54.7yrs (29-81) - mean procedure time 45 (25-90) - 2 pts before AF ablation - no complications - all pts discontinued warfarin Mean follow up 6 months (1-10)

43 Chiusura AS: Pratica clinica attuale Alternativa alla TAO per ridurre il rischio di ictus in pazienti con FA non valvolare permanente, persistente o parossistica ed alto rischio tromboembolico Pazienti con precedente ictus/emorragie durante TAO in range terapeutico, dopo workup diagnostico che escluda la presenza di altre sorgenti emboligene Prevenzione dell ictus in pazienti con controindicazione alla TAO per: Presenza comorbidità Elevato rischio emorragico Allergie Impossibilità a mantenere INR in range terapeutico Interazione con altri farmaci e/o alimenti Scarsa compliance... Pazienti con FA e in trattamento di doppia antiaggregazione per impianto di DES? 43