Leggere tra le righe: letteratura e pratica clinica

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1 Leggere tra le righe: letteratura e pratica clinica Giorgio Costantino Nicola Montano Gian Marco Podda Elisa Ceriani In collaborazione con Gruppo Autoformazione Metodologica

2 PERCHE LEGGERE UN ARTICOLO Necessità di aggiornamento Risposta ad un problema clinico specifico Conoscere esaustivamente un argomento Problemi di insonnia

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5 CHI NON PUÒ SCANSARE IL PERICOLO, LO AFFRONTI!!! CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO

6 1) A buon intenditor, poche parole (ovvero il titolo)

7 1) IL TITOLO Leggi il titolo degli articoli che hai selezionato: appare interessante o utile? si no LEGGI L ABSTRACT SCARTA L ARTICOLO! PASSA A QUELLO SUCCESSIVO

8 2) Non e tutto oro cio che luccica (ovvero il razionale)

9 2: RAZIONALE DELLO STUDIO Ha senso porsi questa domanda? Esiste una plausibilità biologica?

10 BMJ 2001;323:1450 1

11 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: lo studio ha una plausibilità scientifica? si no SCARTA L ARTICOLO! PASSA A QUELLO SUCCESSIVO RILEGGI L ABSTRACT

12 3) L occhio del padrone ingrassa il cavallo OVVERO GLI END POINT

13 3: LEGGI ABSTRACT GUARDA END POINT Gli end point (indicatori di esito) rappresentano eventi che possono essere misurati in maniera oggettiva per valutare l obiettivo dello studio Qual è l end point primario? E semplice o composito? E un end point hard o surrogato?

14 END POINT PRIMARIO L interpretazione clinica dello studio si basa sugli end point primari E su di esso che ci si basa per calcolare la numerosità minima del campione idonea a testare l ipotesi statistica lo studio in pratica è costruito sull end point primario

15 END POINT SECONDARI Sono altre misure di esito che possono essere valutate in uno studio Tuttavia lo studio non viene disegnato sugli end point secondari, in particolare per quanto riguarda la numerosità campionaria I risultati su un end point secondario non possono essere probanti per la pratica clinica

16 Purtroppo, solo i primari contano!

17 ENDPOINT HARD vs SURROGATI HARD: quando misurano eventi che hanno un impatto diretto e rilevante sulla vita del paziente (es: mortalità, infarti, ictus, fratture, ricoveri) SURROGATI (o MINORI): marker indiretti dell efficacia di un intervento (es: riduzione della PA, della colesterolemia, delle aritmie all ECG).

18 Alcuni esempi... Encainide flecainide Doxasin Estroprogestinici in menopausa BEV nel periinfarto Pressione arteriosa Colesterolo

19 Alcuni esempi... Encainide flecainide BEV nel periinfarto mortalità Doxazosin pressione Scompenso cardiaco Estroprogestinici in menopausa Colesterolo stroke, demenza, K mammario

20 Attenzione ai surrogati!

21 Analisi per sottogruppi Analisi fatte in un sottogruppo di pazienti definito dalle sue caratteristiche di base Servono a esplorare se il risultato dello studio varia a seconda delle caratteristiche dei pazienti Dovrebbero essere decisi a priori e non a posteriori solo per cercare un sottogruppo in cui il risultato venga significativo

22 ATTENZIONE AI SOTTOGRUPPI... The Challenge of Subgroup Analyses reporting without distorting. NEJM (16):1667

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24 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: lo studio ha una plausibilita scientifica? gli end point se validi sarebbero utili? si 3: gli end point se validi sarebbero utili? si no SCARTA L ARTICOLO! PASSA A QUELLO SUCCESSIVO

25 4) Chi ciuco si corica ciuco si ritrova (ovvero la validita dei risultati)

26 4: VALIDITA INTERNA: I RISULTATI SONO VALIDI? Qual e il disegno dello studio? Come sono espressi i risultati?

27 TIPO DI STUDIO DIAGNOSI Disegno dello studio a. Il test diagnostico oggetto dello studio è stato paragonato a un reference standard adeguato? b.la comparazione col reference standard è stata fatta in modo adeguato? c. Il test in questione è descritto in modo sufficiente da poter essere replicato? Risultati d. Come sono espressi i risultati: SE, SP, VPP, VPN e. E riportata la concordanza (K)? TERAPIA Disegno dello studio a. E uno studio randomizzato controllato? b. E in doppio cieco? Risultati c. La popolazione trattata e il gruppo di controllo sono risultate simili? d. Come sono espressi i risultati? RA, RR, RRA, RRR, NNT, NNH

28 DIAGNOSI: RISULTATI SE SP VPP VPN LR+ LR- Concordanza

29 TERAPIA: DISEGNO a. E uno studio randomizzato controllato? b. E in doppio cieco?

30 TERAPIA: RISULTATI I 2 gruppi (controllo vs trattamento) sono simili tra loro? GUARDARE QUELLA CHE E SOLITAMENTE LA TABELLA 1

31 TERAPIA: modalità report risultati RISCHIO ASSOLUTO RIDUZIONE RISCHIO ASSOLUTO RISCHIO RELATIVO RIDUZIONE RISCHIO RELATIVO NNT

32 Tutto ha un prezzo Sono riportati gli effetti collaterali?

33 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: lo studio ha una plausibilita scientifica? si 3: gli end point se validi sarebbero utili? SCARTA L ARTICOLO! PASSA A QUELLO SUCCESSIVO si 4: LEGGENDO L ARTICOLO i risultati dello studio sono validi? no

34 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: gli end point se validi sarebbero utili? si 3: lo studio ha una plausibilita scientifica? si 4: LEGGENDO L ARTICOLO i risultati dello studio sono validi? si

35 5) MOGLI E BUOI DEI PAESI TUOI ovvero la validità esterna

36 5: VALIDITA ESTERNA: Se validi, questi risultati potrebbero essere applicati nella tua pratica corrente? criteri inclusione/esclusione tabella con caratteristiche della popolazione

37 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: lo studio ha una plausibilita scientifica? si 3: gli end point se validi sarebbero utili? si 4: LEGGENDO L ARTICOLO i risultati dello studio sono validi? si 5: i risultati dello studio sono applicabili nella tua pratica clinica? si

38 6) UNA RONDINE NON FA PRIMAVERA Ovvero la generalizzabilità dei risultati

39 6.RISULTATI SONO CONCORDI CON ALTRE EVIDENZE? Confrontare risultati con studi precedenti Leggere sempre gli editoriali e i comments che appaiono nei numeri successivi

40 La piramide dell evidenza FORTE Systematic Reviews Randomised Control Trials Cohort Studies Case-Control Studies Cross Sectional Surveys DEBOLE Case Studies

41 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: lo studio ha una plausibilita scientifica? si 3: gli end point se validi sarebbero utili? si 4: LEGGENDO L ARTICOLO i risultati dello studio sono validi? 6: considera se i risultati dello studio concordano con altre evidenze 5: i risultati dello studio sono applicabili nella tua pratica clinica? si

42 7)A CAVAL DONATO... NON SI GUARDA IN BOCCA Ovvero il conflitto d interesse

43 7.CONFLITTO DI INTERESSE Quale è lo sponsor? In che misura è entrato nella gestione dello studio? La presenza di uno sponsor può avere influenzato i risultati?

44 CONSIGLI PER LA LETTURA DI UN ARTICOLO SCIENTIFICO 1: GUARDA IL TITOLO: appare interessante o utile? si LEGGI L ABSTRACT: 2: lo studio ha una plausibilita scientifica? si 3: gli end point se validi sarebbero utili? si 4: LEGGENDO L ARTICOLO i risultati dello studio sono validi? 7: considera il conflitto d interessi 6: considera se i risultati dello studio concordano con altre evidenze 5: i risultati dello studio sono applicabili nella tua pratica clinica? si

45 Finalmente puoi fidarti, ma

46 I 7 PECCATI CAPITALI del lettore scientifico

47 GOLA leggere tutto quello che troviamo senza criterio

48 AVARIZIA comprare per buoni i surrogati perché costano meno (fatica, investimenti)

49 IRA Delusi e arrabbiati non leggere più niente!!

50 ACCIDIA per pigrizia e mancanza di tempo non analizzare bene i risultati

51 INVIDIA fingere che i nostri pazienti siano ugualmente belli rispetto a quelli dei trials!

52 SUPERBIA pensare sulla scorta di un singolo articolo di poter cambiare la nostra pratica clinica senza confronto con il resto della letteratura e con i colleghi

53 LUSSURIA Farsi corrompere dal conflitto di interesse

54 GLI ANGELI CUSTODI DEL LETTORE SCIENTIFICO

55 Errore e pregiudizio 200 articoli consecutivi da: NEJM Lancet JAMA Obiettivo: quanti errori incontrovertibili ci sono negli articoli delle riviste più prestigiose?

56 125 articoli inclusi (gli altri non analizzabili) Errori in 102 (82%) Errori di battitura in 9 (7%) Errori numerici 92 (74%) Errori metodologici 22 (18%) Errori gravi (numeri completamente diversi tra abstract e testo) 5 (4%)

57 Fidarsi è bene

58 Ma controllare i dati è meglio!

59 conflitto di interesse o pubblicità progresso?

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