Caso Clinico. Ipertensione arteriosa, in trattamento con Atenololo/Clortalidone. Rantoli crepitanti prevalentemente ai campi medio-basale sinistra

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Livia Giuseppe
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2 Caso Clinico Sintomi APR Esame obiettivo RB, donna di anni 74, si reca dal proprio Medico Curante per la comparsa da circa una settimana di astenia marcata, episodi fugaci di dolore toracico non irradiato e, negli ultimi giorni, dispnea ingravescente con ortopnea obbligata. Ipertensione arteriosa, in trattamento con Atenololo/Clortalidone Rantoli crepitanti prevalentemente ai campi medio-basale sinistra

irradiato e, negli ultimi giorni, dispnea ingravescente con ortopnea obbligata.

3 La paziente viene inviata in PS nel sospetto di Scompenso Cardiaco Esami laboratorio WBC 11250/uL Hb 12.1 g/dl Urea 32.3 mg/dl; Creatininemia 1.12 mg/dl (FGC-G 61 ml/min) K 3 meq/l Troponina I negativa D-DIMERO 554 ng/ml Pro-BNP 4558 pg/ml

4 ECG RS, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare nelle precordiali destre

5 RX Torace Torace: ridistribuzione del flusso vascolare verso i distretti apicali e congestione ilare.

6 La paziente viene ricoverata I dati iniziali orientavano per lo Scompenso Cardiaco Infusione endovenosa di Nitrati e Furosemide a boli per le prime 24 ore, aggiungendo anche un Ace inibitore (Ramipril) Dopo la fase acuta e già dalla seconda giornata la paziente viene posta in trattamento con Atenololo 50 mg, Atorvastatina 40 mg, Ramipril 5 mg, Furosemide 50 mg, ASA 160 mg.

inibitore (Ramipril) Dopo la fase acuta e già dalla seconda giornata la paziente viene posta

7 Scompenso Diastolico? CONDIZIONI CLINICHE DELLA PAZIENTE Riduzione della dispnea Astenia in parziale remissione Scomparsa dei dolori Nausea, inappetenza e sensazione ESAMI DI LABORATORIO Troponina sempre negativa WBC /uL Hb 10.8 g/dl PLT /uL Creatinina 2.19 mg/dl (FG 23ml/min) Urea 48.7 LDH 630 UI/L gravativa in epigastrio dal terzo giorno Scompenso Cardiaco Diastolico INDAGINI STRUMENTALI Ecocardiogramma Sezioni destre non dilatate. Atrio sin normale. Ventricolo sin di normali dimensioni, spessore parietale e cinetica (FE 58%). Mitrale fibrotica con moderata insufficienza valvolare. Sclerosi aortica con lieve aumento del gradiente transvalvolare. Pattern diastolico di tipo restrittivo

sempre negativa WBC 11.350/uL Hb 10.8 g/dl PLT 190.000/uL Creatinina 2.19 mg/dl (FG 23ml/min) Urea 48.

8 Una evoluzione clinica subdola QUADRO CLINICO SINTOMI ESAME OBIETTIVO ESAMI DI LABORATORIO ANDAMENTO Miglioramento della dispnea Scomparsa della nausea e della sensazione gravativa retrosternale PAS mmhg Oligo-anuria Urea 123 mg/dl Creatininemia 9.57 mg/dl (FG 5 ml/min) Esame urine: microematuria e proteinuria importante

sensazione gravativa retrosternale PAS 70-80 mmhg Oligo-anuria Urea 123 mg/dl

9 Naturalmente veniva eseguita ECOGRAFIA RENALE E DELLE ARTERIE RENALI Reni normoconformati, di dimensioni conservate, con rapporto corticomidollare conservato Non stenosi delle arterie renali, bilateralmente

10 Insufficienza Renale Acuta: perché? ACE-inibitore Insufficienza renale presistente ASA Diuretico ev

11 Insufficienza Renale da ACEi: potenziali meccanismi Insufficienza Renale. preesistente Esistono pazienti anziani, ipoperfusi a livello renale, che mantengono la filtrazione glomerulare grazie alla attivazione cronica dei meccanismi compensatori (dilatazione dell arteriola afferente, mediata dalle PG, ed aumento del tono della arteriola efferente, mediata dalla ATII).. La paralisi farmacologica di questi meccanismi può far precipitare la funzione renale, potendosi avere anche IRA Associazione con FANS IRA da ACEi Riduzione delle resistenze post-glomerulari Determinano un marcato calo del filtrato glomerulare in quelle situazioni nelle quali le resistenze post-glomerulari hanno un importanza critica per mantenere il filtrato, come nell ischemia renale secondaria a nefroangiosclerosi o a stenosi bilaterale delle arterie renali. I FANS interferiscono con i meccanismi di autoregolazione del filtrato glomerulare (inibiscono inibiscono la produzione di PG renali vasodilatatrici) risultando particolarmente pericolosi quando somministrati in corso di disidratazione, ipovolemia, ipotensione e in tutte le condizioni di ridotta perfusione renale. Associazione coi diuretici L ipovolemia ipovolemia causata dal diuretico aumenta la secrezione di renina e rende il mantenimento della GFR legato in modo più stretto ai livelli di AT II. La disidratazione può essere da sola causa e/o concausa di danno renale, amplificando la tossicità dei farmaci.

afferente, mediata dalle PG, ed aumento del tono della arteriola efferente, mediata dalla ATII).

12 Insufficienza Renale Acuta: perché? Sospensione ACE-inibitore ASA Insufficienza renale presistente Diuretico ev Inizia blanda Nonostante i provvedimenti terapeutici Anuria Scompenso di circolo incipiente idratazione

presistente Diuretico ev Inizia blanda Nonostante i

13 Un caso di scompenso cardiaco poco cardiaco : Il problema sembrava RENALE. ACE-inibitore ASA Insufficienza renale presistente Diuretico ev

14 Gli accertamenti proseguivano. Emocromo : WBC 17890/uL N 32.9% L 54.6% M 10% E 0.8% B 1.7% Hb 8.9 g/dl PLT /uL Tipizzazione linfocitaria CD 4, CD 8, CD 3 CD 19 Striscio di sangue periferico Plasmacellule 47%

15 Vengono completate le indagini COMPONENTE M tipo catene leggere nel siero COMPONENTE M tipo catene leggere nelle urine BOM: massiva infiltrazione plasmacellulare (70-80%) Beta-2-Microglobulina 35.7 UI/L* IgA 40 mg/dl*, IgG 329 mg/dl*, IgM 11 mg/dl* MIELOMA MICROMOLECOLARE

infiltrazione plasmacellulare (70-80%) Beta-2-Microglobulina 35.

16 Manifestazioni Cliniche del Mieloma Multiplo Ipogammaglobulinemia Ipogammaglobulinemia Proteine Proteine totali totali sieriche sieriche g/dl g/dl Poteva Poteva essere essere una una foresi foresi da da MM? MM? 5.8

Proteine totali totali sieriche sieriche 5.8 5.

17 Perché Ipogammaglobulinemia? CAUSE IPOGAMMAGLOBULINEMIA A Immunodeficienza Comune Variabile B Disordini genetici C Anomalie Cromosomiche Trisomia 21 D Indotte da Farmaci Corticosteroidi, Carbamazepina, etc E Malattie infettive HIV, altre infezioni virali F Neoplasie Leucemia Linfatica Cronica, Linfoma, Mieloma Multiplo) G Malattie Sistemiche Immunodeficienza da eccessiva perdita di immunoglobuline: ustioni, Sindrome Nefrosica, Linfangectasia, Diarrea profusa

Trisomia 21 D Indotte da Farmaci Corticosteroidi, Carbamazepina, etc E Malattie infettive HIV, altre infezioni

18 Perché Ipogammaglobulinemia? CAUSE IPOGAMMAGLOBULINEMIA A Immunodeficienza Comune Variabile B Disordini genetici C Anomalie Cromosomiche Trisomia 21 D Indotte da Farmaci Corticosteroidi, Carbamazepina, etc E Malattie infettive HIV, altre infezioni virali F Neoplasie Leucemia Linfatica Cronica, Linfoma, Mieloma Multiplo G Malattie Sistemiche Immunodeficienza da eccessiva perdita di immunoglobuline: ustioni, Sindrome Nefrosica, Linfangectasia, Diarrea profusa

19 Un Mieloma senza Picco? Esitono Mielomi nei quali la componente M a livello sierico non è evidenziabile o è appena percettibile MIELOMA MICROMOLECOLARE MIELOMA NON SECERNENTE Non vengono secrete Ig complete, ma esclusivamente componenti, solitamente catene leggere (prevalentemente lamda) Si manifestano pertanto esclusivamente i sintomi legati alla infiltrazione midollare Pur essendovi un espansione clonale plasmacellulare, si tratta tuttavia di Plasmacellule difettose che non riescono a secernere Ig monoclonali Spesso sono complicati precocemente da danno renale

SECERNENTE Non vengono secrete Ig complete, ma esclusivamente componenti, solitamente catene leggere (prevalentemente lamda) Si manifestano

20 Manifestazioni Cliniche del Mieloma Multiplo DISTRETTO ANATOMICO I II SCHELETRICO Dolori ossei RENE Insufficienza renale Ipertensione TUBULOPATIA TOSSICA (IRA) Fratture patologiche (specie dei corpi vertebrali) III EMOPOIETICO IV SISTEMA NERVOSO V SINTOMI GENERALI Il 50-55% dei casi, specie mieloma micromolecolare, micromolecolare esordisce con una nefropatia, nefropatia che può avere decorso rapidamente progressivo Anemia Neutropenia Ipogammaglobulinemia relativa Trombocitopenia Radicolopatia e compressione del midollo spinale secondarie a lesioni litiche Localizzazioni mielomatose cerebrali Neuropatie (da deposizione di amiloide) Sindrome da iperviscosità (cefalea, vertigini, parestesie, offuscamento del visus, insufficienza vascolare periferica, insufficienza cardiaca congestizia, sintomi neurologici di vario tipo.

rapidamente progressivo Anemia Neutropenia Ipogammaglobulinemia relativa Trombocitopenia Radicolopatia e compressione del midollo spinale secondarie a lesioni litiche Localizzazioni mielomatose

21 Eziopatogenesi del Danno Renale in corso di Mieloma Micromolecolare TUBULOPATIA TOSSICA (IRA) DANNO RENALE TUBULOPATIA TOSSICA (IRA) GLOMERULONEFRITI ( S. NEFROSICA) Danno tossico diretto delle catene leggere e cast nephropathy : ostruzione a calco nei tubuli renali (il meccanismo della precipitazione dipende dal punto isoelettrico, dalla percentuale di glicosilazione Amiloidosi AL: classica lesione vascolare renale in corso di gammapatia monoclonale. Tale materiale deriva dalla deposizione e metabolismo locale da parte di monociti/macrofagi di frammenti di gammaglobuline, variamente complessate ad altre componenti

22 Fattori di rischio per IRA in corso di Mieloma Multiplo Disidratazione Bassa portata cardiaca Infezioni renali IRC presistente MDC radiologici Sindrome iperviscosità Ipercalcemia Anemia Farmaci nefrotossici Iperuricemia

23 E lo scompenso Cardiaco? La deposizione di catene leggere provoca quasi sempre danno renale Tra le manifestazioni extrarenali, l interessamento cardiaco è uno tra i più frequenti ed interessa tra il 20 ed il 50% dei casi Solitamente rappresenta una manifestazione tardiva della patologia E una etiopatogenesi diversa dalla deposizione di Amiloide che nel Mieloma può determinare AMILOIDOSI AL

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