Indicazioni alle Strutture Sanitarie Lombarde

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1 Percorso di Ospedalizzazione Domiciliare Riabilitativa Postcardiochirurgica Indicazioni alle Strutture Sanitarie Lombarde Finalizzate all attuazione con modalità sperimentale durante l anno 2006 del modello innovativo di gestione In attuazione d.g.r. n VIII/1375 del Milano, gennaio 2006

2 Criteri ed indicazioni per l adesione al percorso di Ospedalizzazione Domiciliare Riabilitativa postcardiochirurgica Percorso di ospedalizzazione domiciliare riabilitativa post cardiochirurgico (modello indicato nella dgr. N. VII/20592 del Patologie cardiocerebrovascolari: interventi di prevenzione, diagnosi e cura All. A pag.89 e 119) Il percorso di ospedalizzazione domiciliare riabilitativa post cardiochirurgico sostituisce il più tradizionale percorso riabilitativo ospedaliero e si configura come un servizio integrato di cure domiciliari, nel quale le unità di cardiochirurgia ospedaliere o le riabilitazioni cardiologiche in una ottica di continuità delle cure assicurano la gestione del paziente nel periodo post operatorio di riabilitazione, attraverso un approccio multidisciplinare. A tale protocollo di cura aderiscono allo stato attuale quattro strutture sanitarie. Esso sarà aperto alla sperimentazione da parte di tutte le strutture a condizione che vi sia una trasformazione da posti letto di degenza ordinaria con l ospedalizzazione a domicilio. Tale trasformazione avrà durata annuale e prevederà l equivalenza di 1 posto letto di degenza ordinaria ospedaliera con 1 posto letto di degenza in ospedalizzazione domiciliare. Il DRG per l ospedalizzazione riabilitativa a domicilio sarà ridotto rispetto a quello tradizionale. Dovrà essere applicato il protocollo in atto e garantito alla Regione l accesso ai dati clinici. Inoltre chi fornisce servizi di telemedicina dovrà dimostrare di possedere requisiti strutturali e organizzativi che lo mettano in grado di garantire un servizio di qualità, sia dal punto di vista clinico che tecnologico, pur considerando che la componente tecnologica possa essere assicurata anche da un fornitore di servizi esterno. Dall analisi dei percorsi dei Progetti CRITERIA e Piano Urbano sottoprogetto n 2 Integrazione Ospedale Territorio - emerge una cornice di riferimento che viene offerta, qui di seguito, come schema alle strutture che vorranno aderire. Si ricorda che a livello regionale il Piano Socio-sanitario regionale precisa che è opportuno dare il via a progetti sperimentali di gestione domiciliare del paziente attuando una graduale conversione di posti letto di degenza ordinaria in posti domiciliari equivalenti.

3 Indice Criteri ed indicazioni per l adesione al percorso di Ospedalizzazione Domiciliare Riabilitativa postcardiochirurgica...2 Indice...3 Il modello organizzativo...4 Gli attori coinvolti...5 Criteri di arruolamento...5 Criteri di inclusione...5 Percorso di ammissione...6 I processi di erogazione del servizio...7 Segnalazione...7 Attivazione...8 Accessi domiciliari dell infermiere...8 Assistenza telefonica...9 Accessi domiciliari del riabilitatore...9 Accessi domiciliari del medico...9 Chiusura...10 Diagnostica, farmaceutica e altri accessi specialistici...10 Il data base minimo di progetto...11 D1 ammissione...11 Sezione A - anagrafica...11 Sezione B - Posizione amministrativa...12 Sezione C - Dati clinici...12 D3 monitoraggio...14 D4 eventi...15 D5 chiusura...15 Gli indicatori della sperimentazione...17 Elenco Moduli per l Ospedalizzazione Domiciliare...21 Bibliografia...22

4 Il modello organizzativo Il servizio sperimentale di Ospedalizzaione Domiciliare Riabilitativa è rivolto a pazienti operati di bypass aorto coronarico e/o correzione valvolare e cardiopatie congenite dell adulto residenti a Milano. Le classificazioni, di diagnosi pregressa, utilizzate sono le seguenti Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione, valvola non specificata 3511 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola aortica senza sostituzione 3512 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola mitrale senza sostituzione 3513 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola polmonare senza sostituzione 3514 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola tricuspide senza sostituzione 3520 Sostituzione di valvola cardiaca non specificata 3521 Sostituzione della valvola aortica con bioprotesi 3522 Altra sostituzione di valvola aortica con protesi 3523 Sostituzione della valvola mitrale con bioprotesi 3524 Altra sostituzione di valvola mitrale con protesi 3610 Bypass aortocoronarico per rivascolarizzazione cardiaca, SAI 3611 Bypass aortocoronarico di una arteria coronarica 3612 Bypass aortocoronarico di due arterie coronariche 3613 Bypass aortocoronarico di tre arterie coronariche 3614 Bypass aortocoronarico di quattro o più arterie coronariche 3615 Bypass singolo mammaria interna-arteria coronarica 3616 Bypass doppio mammaria interna-arteria coronarica 3735 Asportazione parziale di ventricolo 3961 CEC ausiliaria per chirurgia a cuore aperto 3845 Resezione di altri vasi toracici con sostituzione (aneurisma aorta ascendente 3539 Interventi su altre strutture adiacenti alle valvole del cuore Tabella 1: codifiche diagnosi ICD-9-CM Il modello prevede: L individuazione di un medico e di un infermiere che seguono il paziente per tutta la durata del servizio Un monitoraggio telefonico effettuato dall infermiere 2 volte alla settimana con trasmissione telematica di segnali La prima visita domiciliare dell infermiere entro 48 ore dalla dimissione e le successive entro 7 giorni 4

5 Un accesso domiciliare alla settimana del medico curante e tre accessi domiciliari alla settimana del riabilitatore Una durata attesa del servizio di 15/28giorni. La gestione 24 ore su 24 delle richieste di assistenza su sintomatologia La gestione di un database clinico comune e disponibile su web consultabile da cardiologi, infermieri, riabilitatori. Gli attori coinvolti Il modello organizzativo prevede il coinvolgimento oltre che del paziente di : le unità di cardiochirurgia degli ospedali o delle riabilitazioni cardiologiche il centro servizi/centrale operativa Le unità operative di cardiochirugia o di riabilitazione cardiologica svolgono un ruolo di coordinamento del servizio clinico, infermieristico e di riabilitazione, gestiscono l erogazione e assicurano la raccolta dei dati clinici ed organizzativi. In particolare sono previste due figure di riferimento per ogni unità di responsabile dell OD: Il responsabile clinico del servizio, referente per il medico di medicina generale e per il centro servizi/centrale operativa, con funzioni di coordinatore Un infermiere/fisioterapista, responsabile dell organizzazione dell attività domiciliare e del monitoraggio telefonico Il Centro servizi/centrale operativa che offre il supporto tecnologico ed organizzativo per la trasmissione dei dati, coordina e gestisce la documentazione clinica di base e fornisce la strumentazione biomedicale. Tale unità è anche responsabile della gestione del database clinico-gestionale e dell invio dei dati per la costruzione degli indicatori di sintesi della sperimentazione. Criteri di arruolamento Criteri di inclusione Il paziente candidato alla Ospedalizzazione Domiciliare deve possedere i seguenti requisiti di inclusione: Generali 1. Presenza di un famigliare o convivente in grado di fornire assistenza informale per tutto il periodo di ospedalizzazione domiciliare.

6 2. Età superiore ai 18 anni. 3. Residenza in Lombardia 4. Idoneità della collocazione abitativa. Specifici. 1. Profilo di rischio preoperatorio Euroscore compreso tra 0 e Assenza di complicanze maggiori nella fase post intervento 3. Valori di emoglobina maggiori o uguali a Assenza di diabete insulino dipendente e /o di insufficienza respiratoria cronica conclamata. 5. Consenso informato del paziente alla ospedalizzazione domiciliare La presenza dei requisiti d inclusione sarà autocertificata dalle singole strutture sanitarie autorizzate al percorso sperimentale. Percorso Paziente e flusso informativo Percorso di ammissione La possibilità di attivazione del servizio è proposta al paziente ed ai famigliari dalle strutture ospedaliere in fase preoperatoria sulla base dell analisi dei requisiti di inclusione. Il paziente firma un consenso informato e accetta di seguire il percorso. Il MMG viene informato dal centro servizi/centrale operativa dell ammissione al percorso di OD. 6

7 I processi di erogazione del servizio Nel seguito sono presentati i processi mappati per l erogazione del servizio. Essi possono anche essere rappresentati con le logiche dei diagrammi di flusso, evidenziando per ogni processo gli attori, la sequenza di attività e gli snodi decisionali. Sono inoltre evidenziati i principali flussi informativi che alimentano il database di progetto. La pianificazione degli accessi domiciliari verrà effettuata in base ai bisogni assistenziali e al progetto riabilitativo individuale da un gruppo di operatori composto dal cardiochirurgo, infermiere professionale e terapista della riabilitazione. La cartella clinica domiciliare dovrà prevedere tra l altro il progetto riabilitativo, la compilazione del diario medico, infermieristico e fisioterapico nonché la registrazione di tutte le procedure/prestazioni eseguite. Nel corso del primo accesso verrà verificato il corretto utilizzo da parte del paziente e dei parenti delle apparecchiature elettromedicali di monitoraggio transtelefonico con le necessarie istruzioni relative alle modalità di utilizzo. La pianificazione degli accessi a domicilio nel corso del programma dei singoli operatori è in funzione del progetto riabilitativo individuale e pertanto non può essere soggetta a schemi rigidi ma deve adattarsi alle reali necessità clinico-assistenziali e riabilitative del paziente, ma deve essere documentata e confluire nel data base. Segnalazione Gli attori coinvolti nel processo di attivazione sono: il cardiochirurgo il paziente il riabilitatore e l infermiere dell unità operativa di cardiochirurgia la centrale operativa/centro servizi Descrizione del flusso Il chirurgo valutata l esistenza dell indicazione terapeutica, propone il percorso di OD al paziente e ottenuto un consenso preliminare, effettua una segnalazione al centro servizi/centrale operativa e al referente per le attività infermieristiche/riabilitative. Il centro servizi apre la posizione anagrafica e amministrativa del fascicolo paziente.

8 Attivazione Gli attori coinvolti nel processo di attivazione sono: il paziente il chirurgo dell unità operativa ospedaliera coinvolta nel servizio l infermiere e riabilitatore dell unità operativa ospedaliera coinvolta nel servizio la centrale operativa/centro servizi il medico di medicina generale Descrizione del flusso Il chirurgo valuta, in terza o quarta giornata, il decorso post operatorio del paziente e nel caso sussistano le condizioni idonee pianifica una visita di ammissione all OD durante la quale raccoglie il consenso informato del paziente (L2), i dati clinici previsti dal protocollo, (D1 dati clinici) e se necessario stende il piano di intervento (D2 piano intervento). Viene effettuata inoltre una comunicazione di conferma dell ammissione alla centrale operativa. In fase di dimissione, viene chiusa la SDO cardiochirurgica che segue il percorso normale e contestualmente alla dimissione ospedaliera, la centrale operativa apre la SDO di OD riabilitativa e informa il MMG. Accessi domiciliari dell infermiere Il servizio prevede che il primo accesso dell infermiere avvenga entro massimo 48 ore dalla dimissione e i successivi entro 7 giorni. Gli attori coinvolti nel processo sono: il paziente l infermiere la centrale operativa/centro servizi Descrizione del flusso L infermiere si reca a domicilio del paziente per effettuare le seguenti attività: medicazione della ferita ed esecuzione dei prelievi ematici previsti dal protocollo esecuzione di un ecg a 12 derivazioni e trasmissione in centrale/centro servizi rilevazione di segni e sintomi attraverso una intervista standard 8

9 verifica dello stato dell attrezzatura e della correttezza delle rilevazioni personali Ogni informazione viene registrata nella parte D3 parte 2 del fascicolo paziente. Assistenza telefonica Il servizio prevede 2 accessi telefonici alla settimana da parte dell infermiere. Gli attori coinvolti sono: il paziente l infermiere dell unità operativa la centrale operativa/centro servizi Descrizione del flusso Il paziente utilizzando l apparecchio in dotazione esegue e trasmette una traccia elettrocardiografica a 12 derivazioni al centro servizi/centrale operativa, che la riceve, l elabora e la trasmette all infermiere dell unità operativa di riferimento. L infermiere chiama il paziente, effettua una serie di domande stabilite dal protocollo (D3 parte 1) e valuta lo stato del paziente. Nel caso sia necessario contatta il medico per una consulenza. Al termine del processo l infermiere comunica (o aggiorna via web) l esito della consulenza al centro servizi/centrale operativa che procede ad aggiornare il fascicolo paziente. Accessi domiciliari del riabilitatore Il servizio prevede accessi settimanali del riabilitatore, in base al programma di attività stabilito in fase preventiva. Il protocollo concordato in CRITERIA prevede un minimo di 5 accessi per 15 gg. e un massimo di 9 per i 28 giorni. Ogni informazione viene registrata nel parte D3 parte 3 del fascicolo paziente. Accessi domiciliari del medico Il servizio prevede un accesso settimanale del medico, che effettua una visita, rileva segni e sintomi come da protocollo concordato (D3 parte 3). Ogni informazione viene comunicata al centro servizi per

10 l aggiornamento del fascicolo paziente e aggiornata via web dal clinico stesso. Chiusura Attori del processo di chiusura sono Paziente Medico e infermiere Centrale operativa/centro servizi Medico di medicina generale Nel corso della seconda visita domiciliare del medico, viene valutata l opportunità di dimettere il paziente. Nel caso la risposta si affermativa, il clinico raccoglie i dati come da protocollo (D5 chiusura) e avvisa la centrale operativa/centro servizi. Nel caso al contrario di non dimissibilità, viene programmata una successiva visita domiciliare la settimana successiva. Il centro servizi/centrale operativa aggiorna quindi il fascicolo paziente ed elabora la scheda di sintesi di percorso che viene inviata all unità operativa ospedaliera e da questa utilizzata per preparare la lettera di dimissioni. (D6 scheda di sintesi) (SDO e lettera di dimissione) Diagnostica, farmaceutica e altri accessi specialistici Per la diagnostica si consiglia, sulla base dell esperienza di CRITERIA, di effettuare, a metà del percorso riabilitativo, il test da sforzo, l esame ecocardiografico e, dove richiesto dal punto di vista clinico, la radiografia del torace e gli esami ematochimici, sfruttando la struttura ospedaliera responsabile del servizio. Trattandosi di ospedalizzazione domiciliare i farmaci rimangono a totale carico dell ospedale (file F). E possibile inviare al domicilio, su richiesta specifica del curante, il dietologo e/o lo psicologo. Il tutto rimane compreso nella tariffazione sperimentale. 10

11 Il data base minimo di progetto Nei percorsi sperimentali in atto nei progetti CRITERIA e Piano Urbano è stato messo a punto un set di dati necessari per la gestione clinica ed organizzativa del paziente. La versione riportata è indicativa. Sarà poi reso disponibile il contenuto del DB minimo che consentirà l invio delle informazioni in Regione finalizzato alla costruzione di indicatori della sperimentazione per una valutazione dell attività svolta. Tutte le informazioni ed i tracciati del paziente saranno rese disponibili in linea dal Centro servizi/centrale Operativa e quindi i vari attori del processo potranno essere abilitati ad inserire o leggere via web tali informazioni. E pertanto auspicabile un aggiornamento in tempo reale di tutti gli eventi clinici. A titolo esemplificativo si indica lo schema tecnologico in atto nel progetto CRITERIA, che vede la presenza di strutture e centri servizi diversificati. Alle strutture che aderiscono alla sperimentazione sarà invece semplicemente richiesto di predisporre l estrazione dei dati in formato XML rispettando uno schema di dati (DTD Document Type Definition) che verrà precisato in sede di rilascio di autorizzazione alla sperimentazione. La periodicità e le modalità di trasferimento saranno definite sulla base delle adesioni pervenute. Nel seguito si propone, a titolo di esempio, lo schema dei dati utilizzati nel Progetto CRITERIA. D1 ammissione Sezione A - anagrafica ANAGRAFICA PAZIENTE Cognome Nome

12 Data di nascita Sesso (m/f) Codice fiscale Tessera ASL Professione Titolo di studio n. Telefono di casa n. Telefono cellulare Sezione B - Posizione amministrativa GESTIONE DEL DOSSIER numero dossier (numero) data arruolamento (data) consenso informato (si/no) centro CENTRO DI RIFERIMENTO unità operativa coinvolta responsabile servizio clinico nome, cognome, telefono, e mail, fax coordinatore infermieristico del servizio nome, cognome, telefono, e mail, fax Sezione C - Dati clinici ANAMNESI (STORIA CLINICA) codice DRG codice procedura euroscore emoglobina > 8,5 (si/no) assenza diabete (si/no) assenza Complicanze (si/no) data intervento cardiochirurgico QUADRO CLINICO Data* Frequenza cardiaca(bpm) Ritmo sinusale (s/n) Fibrillazione/flutter atriale (s/n) PAS/PAD (mmhg) Peso corporeo (kg) Temperatura ascellare Stato delle ferite Comorbidità ESAMI EMATOCHIMICI Azotemia (mg/dl) Emoglobina (g/dl) Creatinina (mg/dl) 12

13 Sodio (meq/l) Potassio (meq/l) G. rossi (10 12 /m 3 ) G. bianchi (xx) Ematocrito (%) Glicemia (mg/dl) Uricemia (mg/dl) INR ECG 12 DERIVAZIONI ritmo (sinusale / da pm / fibrillazione atriale / flutter atriale / tachicardia ventricolare / Tachicardia parossistica sopraventricolare ) conduzione_a_v (normale / normale ai limiti superiori / BAV di 1 grado / non valutabile ) extrasistolia (assenti / ventricolari / sopraventricolari) conduzione_i_v ( normale / BBS / ritardo / da PM / BBD / EPS ) ECOCARDIOGRAMMA FE (%) Versamento pericardico (si/no) RX TORACE Versamento pleurico (s/n) Dx (s/n) Sn (s/n) TEST DEL CAMMINO Eseguito (s/n) Metri percorsi (numero) TEST DA SFORZO WATT Pas massima FC massima Ischemia (positivo / negativo / dubbio ) Conclusione TERAPIA Classi farmacologiche con dosaggio iniziale Ace-inibitore Nome farmacologico + Dose die Betabloccante Nome farmacologico + Dose die Diuretici Nome farmacologico + Dose die Antialdosteronico Nome farmacologico + Dose die Digitale Nome farmacologico + Dose die

14 Amiodarone Dose die Sartanico Dose die Classi farmacologiche senza dosaggio (si/no) Nitrati Ca antagonisti Statine Anticoagulanti Antiaggreganti Ipoglicemizzanti orali Insulina Altri farmaci (testo) D3 monitoraggio CONTATTO TELEFONICO Ora dell'apertura del contatto Ora della chiusura del contatto Durata del contatto (minuti) Tipo di contatto (Programmato / Occasionale ) Motivo del contatto (Comunicazione dati clinici / Sintomi cardiologici / Sintomi non cardiologici / Conforto ) PAS/PAD (mmhg) FC Peso (kg) Misure intraprese ( Nessuna Riprogrammazione contatto / Modifica terapia / Visita domiciliare urgente / Programmazione visita ambulatoriale / Segnalazione al 118 / Contatto telefonico cardiologo / Contatto MMG / Richieste ulteriori indagini / Suggerito ricovero ospedaliero / Altro) ECG 12 DERIVAZIONI Come in ammissione ACCESSO DOMICILIARE Ora dell'apertura del contatto Ora della chiusura del contatto Durata del contatto (minuti) Tipo di contatto (Programmato / Occasionale ) Operatore ( Infermiere / Medico / Fisioterapista /Cardiochirurgo / Dietologo / psicologo / endocrinologo / altro ) Motivo del contatto (Sintomi cardiologici / Sintomi non cardiologici / Conforto ) Misure intraprese ( Nessuna Riprogrammazione contatto / Modifica terapia / Visita domiciliare urgente / Programmazione visita ambulatoriale / Segnalazione al 118 / Contatto telefonico cardiologo / Contatto MMG / Richieste ulteriori indagini / Suggerito ricovero ospedaliero / Altro) 14

15 ESAMI EMATOCHIMICI Azotemia (mg/dl) Emoglobina (g/dl) Creatinina (mg/dl) Sodio (meq/l) Potassio (meq/l) G. rossi (10 12 /m 3 ) G. bianchi (xx) Ematocrito (%) Glicemia (mg/dl) Uricemia (mg/dl) INR D4 eventi ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) Ospedalizzazione successiva (si/no) OSPEDALIZZAZIONE Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) Durata ( giorni ) DECESSO Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) REINTERVENTO CARDIOCHIRURGICO D5 chiusura COMPLICANZA Tipo (cerebrali / gastrointestinali /renali /polmonare ) Emorragie (si/no) Ischemia residua miocardica Scompenso cardiaco Aritmie Infezioni (Ferita / Altra sede ) Deiscenza ferite Versamento pleurico o pericardio Episodi tromboembolici (Cerebrali / Extracerebrali / Deficit neurologici residui ) Insufficienza respiratoria acuta

16 QUESTIONARIO SULLA SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE 10 items TABELLA RIASSUNTIVA Giorni degenza Numero totale di: o Accessi del medico o Accessi dell IP o Accessi terapista o Accessi specialista o Sedute FKT o Sedute di training fisico o Ecg 12dd o Ecg monotraccia o Rx torace o Ecocardiogramma o Prelievi del sangue o Test del cammino o Test da sforzo ESAME EMATOCHIMICI Come in ammissione ECG 12 DERIVAZIONI Come in ammissione ECOCARDIOGRAMMA Come in ammissione TEST DEL CAMMINO Come in ammissione TERAPIA Come in ammissione 16

17 Gli indicatori della sperimentazione Si ripropone il set di indicatori utilizzati in CRITERIA al fine di poter confrontare gli esiti delle sperimentazioni in corso. Tutti gli indicatori sono stati calcolati utilizzando i dati contenuti nel minimum data set del capitolo precedente. Caratteristiche generali n -- - Numero dei pazienti coinvolti 1 Media (SD) dell'età dei pazienti 2 Numero (%) di pazienti di sesso maschile 3 Media (SD) del punteggio euroscore dei pazienti Processo di ospedalizzazione n -- 1 Media (SD) della durata dell'od - giorni - 2 Numero totale di telefonate 3 Numero (% del totale di telefonate) di telefonate programmate 4 Numero (% del totale di telefonate) di telefonate occasionali 5 Numero medio di telefonate per paziente 6 Media (SD) della durata delle telefonate - minuti - 7 Numero di ECG modificati rispetto al basale - rilevati durante le telefonate - 8 Numero (%) di pazienti ospedalizzati per motivi cardiaci durante l'od 9 Numero totale di giorni di ricovero ospedaliero per motivi cardiaci 10 Media (SD) per paziente dei giorni di ricovero ospedaliero per motivi cardiaci 11 Numero totale di accessi domiciliari programmati 12 Numero totale di accessi domiciliari non programmati 13 Numero medio (SD) di accessi domiciliari del medico (medico/cardiochirurgo/cardiologo) 14 Durata media (SD) dell'accesso domiciliare del medico (medico/cardiochirurgo/cardiologo) - minuti - 15 Numero medio (SD) di accessi domiciliari dell'ip 16 Durata media (SD) dell'accesso domiciliare dell'infermiere - minuti - 17 Numero medio (SD) di accessi domiciliari del terapista 18 Durata media (SD) dell'accesso domiciliare del terapista - minuti - 19 Numero medio (SD) di accessi domiciliari dello specialista (psicologo/endocrinologo/dietologo) 20 Durata media (SD) dell'accesso domiciliare dello specialista (psicologo/endocrinologo/dietologo) - minuti - 21 Numero medio (SD) di sedute di FKT effettuate durante l'od 22 Numero medio (SD) di sedute di training fisico effettuate durante l'od 23 Numero medio (SD) di ECG 12dd effettuati durante l'od

18 24 Numero (%) di pazienti in ritmo sinusale - ECG 12dd basale - 25 Numero (%) di pazienti in ritmo sinusale - ECG 12dd finale - 26 Numero (%) di pazienti con pacemaker - ECG 12dd basale - 27 Numero (%) di pazienti con pacemaker - ECG 12dd finale - 28 Numero (%) di pazienti con fibrillazione atriale - ECG 12dd basale - 29 Numero (%) di pazienti con fibrillazione atriale - ECG 12dd finale - 30 Frequenza cardiaca media (SD) - basale - 31 Frequenza cardiaca media (SD) finale - 32 Numero (%) di pazienti in extrasistolia ventricolare - ECG 12dd basale - 33 Numero (%) di pazienti in extrasistolia ventricolare - ECG 12dd finale - 34 Numero (%) di pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra - ECG 12dd basale - 35 Numero (%) di pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra - ECG 12dd finale - 36 Numero (%) di pazienti con alterazioni della ripolarizzazione - ECG 12dd basale - 37 Numero (%) di pazienti con alterazioni della ripolarizzazione - ECG 12dd finale - 38 Numero (%) di pazienti con blocco di branca sx - ECG 12dd basale - 39 Numero (%) di pazienti con blocco di branca sx - ECG 12dd finale - 40 Numero (%) di pazienti con blocco di branca dx - ECG 12dd basale - 41 Numero (%) di pazienti con blocco di branca dx - ECG 12dd finale - 42 Numero (%) di pazienti con emiblocco anteriore sx - ECG 12dd basale - 43 Numero (%) di pazienti con emiblocco anteriore sx - ECG 12dd finale - 44 Numero (%) di pazienti con deviazione assiale sx - ECG 12dd basale - 45 Numero (%) di pazienti con deviazione assiale sx - ECG 12dd finale - 46 Numero medio (SD) di ECG mono effettuati durante l'od 47 Numero medio (SD) di RX torace effettuati durante l'od 48 Numero (%) di pazienti con versamento pleurico 49 Numero (%) di pazienti con versamento pleurico destro 50 Numero (%) di pazienti con versamento pleurico sinistro 51 Numero medio (SD) di ecodoppler effettuati durante l'od 52 Numero (%) di pazienti con versamento pericardico - primo ecocardiogramma - 53 Numero (%) di pazienti con versamento pericardico - ultimo ecocardiogramma - 54 Numero medio (SD) di 6MWT effettuati durante l'od 55 Numero (%) di pazienti che hanno eseguito il primo 6MWT 56 Distanza media (SD) percorsa nel 6MWT - iniziale - 57 Numero (%) di pazienti che hanno eseguito l'ultimo 6MWT 58 Distanza media (SD) percorsa nel 6MWT - finale - 59 Numero medio (SD) di test da sforzo effettuati durante l'od 60 WATT media (SD) rilevata durante test da sforzo 61 'PAS massima' media (SD) rilevata durante test da sforzo 18

19 62 'FC massima' media (SD) rilevata durante test da sforzo 63 Punteggio medio (SD) nel questionario sulla soddisfazione (0 = min ; 100 = max) 64 Numero (%) di pazienti che assumono ACE inibitori o sartanici o AT2 - in data di arruolamento - 65 Numero (%) di pazienti che assumono betabloccanti - in data di arruolamento - 66 Numero (%) di pazienti che assumono antiaggreganti - in data di arruolamento - 67 Numero (%) di pazienti che assumono anticoagulanti - in data di arruolamento - 68 Numero (%) di pazienti che assumono calcioantagonisti - in data di arruolamento - 69 Numero (%) di pazienti che assumono nitroderivati - in data di arruolamento - 70 Numero (%) di pazienti che assumono statine - in data di arruolamento - 71 Numero medio (SD) di prelievi del sangue effettuati durante l'od 72 Media (SD) del livello di sodio nel sangue - basale - 73 Media (SD) del livello di sodio nel sangue - finale - 74 Media (SD) del livello di potassio nel sangue - basale - 75 Media (SD) del livello di potassio nel sangue - finale - 76 Media (SD) del livello di creatinina nel sangue - basale - 77 Media (SD) del livello di creatinina nel sangue - finale - 78 Media (SD) del livello di uricemia nel sangue - basale - 79 Media (SD) del livello di uricemia nel sangue - finale - 80 Media (SD) del livello di globuli_rossi nel sangue - basale - 81 Media (SD) del livello di globuli_rossi nel sangue - finale - 82 Media (SD) del livello di globuli_bianchi nel sangue - basale - 83 Media (SD) del livello di globuli_bianchi nel sangue - finale - 84 Media (SD) del livello di azotemia nel sangue - basale - 85 Media (SD) del livello di azotemia nel sangue - finale - 86 Media (SD) del livello di emoglobina nel sangue - basale - 87 Media (SD) del livello di emoglobina nel sangue - finale - 88 Media (SD) del livello di ematocrito nel sangue - basale - 89 Media (SD) del livello di ematocrito nel sangue - finale - 90 Media (SD) del livello di glicemia nel sangue - basale - 91 Media (SD) del livello di glicemia nel sangue - finale - 92 Numero (%) di decessi per cause cardiovascolari durante l'od 93 Numero (%) di decessi per cause non cardiovascolari durante l'od * Dato calcolato su una numero di pz < 70 % del totale dei pz coinvolti Azioni intraprese a seguito del monitoraggio n -- 1 Numero di terapie modificate durante la telefonata 2 Numero di ricoveri ospedalieri suggeriti durante la telefonata 3 Numero di telefonate che hanno richiesto ulteriori indagini

20 4 Numero di consulti con il cardiologo 5 Numero di telefonate con nessuna azione intrapresa o riprogrammazione contatto 6 Numero totale di accessi al Pronto Soccorso per motivi cardiaci a seguito del monitoraggio 20

21 Elenco Moduli per l Ospedalizzazione Domiciliare Si riportano come esempio l elenco dei moduli attualmente utilizzati in CRITERIA. Essi saranno rilasciati alle strutture autorizzate che ne faranno richiesta. MOD. 01 Consenso informato all Ospedalizzazione Domiciliare e alle indagini diagnostiche strumentali connesse MOD. 02 Consenso informato al trattamento dati MOD. 03 Scheda di Segnalazione MOD. 04 Scheda di comunicazioni diverse MOD. 05* Scheda di Ammissione MOD. 06 Informazioni e Istruzioni al paziente MOD. 07* Cartella Clinica domiciliare comprendente anche il Progetto riabilitativo o piano operativo e le sue eventuali modifiche MOD. 08 Questionario customer satisfaction MOD. 09* Comodato d uso per elettrocardiografo MOD. 10* Lettera di dimissione MOD. 11 SDO sperimentale MOD. 12* Lettera di trasferimento con allegata documentazione clinica MOD. 13* Diario Clinico Domiciliare MOD. 14* Questionario sulla salute (verificare) * viene utilizzata la modulistica in uso nelle singole strutture

22 Bibliografia [1] Comitato Ospedalizzazione domiciliare. Caratterizzazione dei Servizi di Cure Domiciliari Documento conclusivo, Roma, 30 settembre [2] S.Urbinati et Al., Il progetto ISYDE (Italian Survey on Cardiac Rehabilitation). Lo stato della Cardiologia Riabilitativa in Italia, in Monaldi Arch Chest Dis, 2003;60,1,pag [3] Presidenza del Consiglio dei Ministri. Linee Guida per l organizzazione, l usabilità e l accessibilità dei siti web delle pubbliche amministrazioni. [4] G.F.Fletcher et Al., Telephonically-monitored home exercise early after coronary artery bypass surgery, CHEST/86/2/August, 1984, p [5] N.H. Miller et Al., Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction, CIRCULATION, vol.70,n 4, October, 1984, p [6] R.F. DeBusk et Al., Medically directed at-home rehabilitation soon after clinically uncomplicated acute myocardial infarction: a new model for patient care, The American journal of CARDIOLOGY, vol.55, n.4,february 1985, p [7] P.A. Ades et Al., A controlled trial of cardiac rehabilitation in the home setting using electrocardiographic and voice transtelephonic monitoring, American Heart journal, March, 2000, p [8] K.H. Dansky et Al., Cost Analysis of Telehomecare, Telemedicine journal and e-health, Vol.7,n.3, 2001, p