Il sottoscritto (Richiedente) nato a il / / residente a Via,Piazza ecc. n. in qualità di CHIEDE

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1 Marca da bollo.14,62 Spett. Comune di Usmate Velate Ufficio Commercio Domanda per il rilascio dell Autorizzazione alla somministrazione di alimenti e bevande ai sensi della L.R. n. 6/2010 art. 61 e segg. come modificato dal D. lgs. n. 59/2010 Il sottoscritto (Richiedente) nato a il / / residente a Via,Piazza ecc. n. in qualità di Titolare dell omonima impresa individuale - P.IVA Rappresentante legale della Società P.IVA (solo se è diversa dal Cod.Fiscale) Cod. Fiscale CHIEDE Il rilascio dell Autorizzazione Comunale alla somministrazione di alimenti e bevande per l esercizio della suddetta attività nel locale sito in Usmate Velate in Via, Piazza, Corso n.. L esercizio è inserito in un centro commerciale? Si [ ] No [ ] L esercizio ha una superficie complessiva pari a m² ed una superficie riservata alla somministrazione pari a m² [si allega planimetria in scala 1:100 e copia dell atto del notaio da cui risulta disponibilità dei locali vedi sezione DOCUMENTI DA ALLEGARE ]. A tal fine, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art.76 DPR n.445/2000) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati ed inoltre che D I C H I A R A ❶ l attività di somministrazione che si intende esercitare è denominabile come: ristorante, trattoria, osteria con cucina e simili (prevalenza di somministrazione di pasti preparati in apposita cucina con menù che include sufficiente varietà di piatti e dotati di servizio al tavolo) esercizi con cucina tipica lombarda (ristorante, trattoria, osteria in cui è prevalente l utilizzo di alimenti e bevande della tradizione locale o regionale) tavole calde, self service, fast food e simili (prevalenza prevalenza pasti preparati con apposita cucina ma privi di servizio al tavolo) 1/10

2 pizzerie e simili (ristorazione, con servizio al tavolo, in cui è prevalente la preparazione e la somministrazione del prodotto pizza ) bar gastronomici e simili (somministrazione di alimenti e bevande, compresi i prodotti di gastronomia preconfezionati o precotti usati a freddo ed in cui la manipolazione dell esercente riguarda l assemblaggio, il cui riscaldamento, la farcitura e tutte quelle operazioni che non equivalgono né alla produzione né alla cottura) bar-caffè e simili (prevalenza di somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di qualsiasi gradazione, nonché di dolciumi e spuntini) bar pasticceria, bar gelateria, cremeria, creperia e simili (bar-caffè con somministrazione di vasta varietà di prodotti di pasticceria, gelateria e dolciari in genere) wine bar, birrerie, pub, enoteche, caffetterie, sala da the e simili (prevalente somministrazione di specifiche tipologie di bevande eventualmente accompagnate da somministrazione di spuntini, pasti e/o piccoli servizi di cucina) disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili (somministrazione di alimenti e bevande accompagnata a servizi di intrattenimento che ne caratterizzano l attività) discoteche, sale da ballo, locali notturni (somministrazione di alimenti e bevande congiunta all attività di trattenimento, quest ultima prevalente rispetto alla prima) impianti sportivi con somministrazione (somministrazione di alimenti e bevande congiunta ad attività di svago, quest ultima prevalente rispetto alla prima). ❷ il possesso dei requisiti morali di cui all'art. 65 L.R. 06/2010 come modificato dal D. Lgs. n. 59/2010; ❸ il possesso dei requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande ai sensi della L.R. n. 06/2010 art. 66 come modificato dal D. Lgs. n. 59/2010, e più precisamente: A) ai sensi dell art. 71 comma 6 lett. a) del D. lgs. n. 59/2010: aver frequentato, con esito positivo, un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione di alimenti (istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano). Tale titolo è stato conseguito in data presso sede di ubicata in n. B) ai sensi dell art. 71 comma 6 lett. b) del D. Lgs. n. 59/2010: aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedete, presso l seguent impres esercent l attività nel settore alimentare o della somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (indicare quali): 1) ditta 2) ditta 3) ditta (barrare la casella corrispondente al caso di interesse) a) in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti: b) in qualità di socio lavoratore; c) in qualità di coadiutore familiare, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore; d) in qualità di titolare (Circolare Ministero Sviluppo Economico Prot. n del 18 maggio 2010) comprovata dall scrizione all INPS: dal al dal al C) ai sensi dell art. 71 comma 6 lett. c) del D. lgs. n. 59/2010: essere in possesso di uno dei titoli di studio seguenti, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti; Laurea in : medicina e veterinaria farmacia scienze dell alimentazione biologia agraria chimica breve o specialistica attinente alla trasformazione dei prodotti alimentari o alla ristorazione altro Diploma di: scuola alberghiera perito agrario maturità professionale per operatrice turistica altro 2/10

3 Il suddetto titolo (laurea, diploma) è stato conseguito in data presso sede di ubicata in n. D) essere stato iscritto al REC di cui alla L. 426/71 per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a) b) e c) dell art. 12 c. 2 del DM 375/88, presso la CCIAA di n. in data ❹ Non si possiedono i requisiti professionali, i suddetti requisiti sono in possesso del Sig./Sig.ra delegato alla somministrazione di alimenti e bevande. Si allega delega contenente le relative autocertificazioni dei requisiti morali e professionali (delega a pag. 4); ❺ (Solo in caso di società) I soci, gli amministratori, i componenti del consiglio di amministrazione sono: Cognome/nome Nato il Luogo nascita Carica ❻ L edificio e i locali ove si intende esercitare l attività sono già conformi alle norme urbanistico-edilizie, nonché a quelle sulla destinazione d uso: Si [ ] No [ ] Data Firma leggibile del Richiedente N.B.: Allegare una fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità. Allegare una fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (se extracomunitario) 3/10

4 DELEGA PER ATTIVITA' DI SOMMINISTRAZIONE AL PUBBLICO DI ALIMENTI E BEVANDE.l..sottoscritt..nato a.il. cittadinanza residente in....via.. in qualità di titolare della omonima impresa individuale o di legale rappresentante della società con sede legale in..via..n. telefono..codice fiscale costituita in data iscritta al n..del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di DELEGA per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: il Sig./la Sig.ra nato/a il residente in.. che qui di seguito DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art.76 D.P.R. n.445 del 28/12/2000) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni,la veridicità dei dati già menzionati; di avere: a) I requisiti morali ai sensi dell'art. 65 L.R. Lombardia 6/2010 come modificato dal D. Lgs. n. 59/2010; b) I requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione alimenti e bevande ai sensi dell'art.66 comma 1 L.R. Lombardia 6/2010 come modificato dal D. Lgs. n. 59/2010, e più precisamente: A) ai sensi dell art. 71 comma 6 lett. a) del D. lgs. n. 59/2010: aver frequentato, con esito positivo, un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione di alimenti (istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano). Tale titolo è stato conseguito in data presso sede di ubicata in n. B) ai sensi dell art. 71 comma 6 lett. b) del D. Lgs. n. 59/2010: aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedete, presso l seguent impres esercent l attività nel settore alimentare o della somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (indicare quali): 1) ditta 2) ditta 3) ditta (barrare la casella corrispondente al caso di interesse) a) in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti: b) in qualità di socio lavoratore; c) in qualità di coadiutore familiare, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore; d) in qualità di titolare (Circolare Ministero Sviluppo Economico Prot. n del 18 maggio 2010) comprovata dall scrizione all INPS: dal al dal al 4/10

5 C) ai sensi dell art. 71 comma 6 lett. c) del D. lgs. n. 59/2010: essere in possesso di uno dei titoli di studio seguenti, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti; Laurea in : medicina e veterinaria farmacia scienze dell alimentazione biologia agraria chimica breve o specialistica attinente alla trasformazione dei prodotti alimentari o alla ristorazione altro Diploma di: scuola alberghiera perito agrario maturità professionale per operatrice turistica altro Il suddetto titolo (laurea, diploma) è stato conseguito in data presso sede di ubicata in n. D) essere stato iscritto al REC di cui alla L. 426/71 per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a) b) e c) dell art. 12 c. 2 del DM 375/88, presso la CCIAA di n. in data Data.. FIRMA DEL DELEGANTE.. PER ACCETTAZIONE IL DELEGATO.. Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del delegato e fotocopia documento attestante il possesso dei requisiti professionali del delegato 5/10

6 Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali così come previsto dall art. 65 della Legge Regionale n. 06/2010 come modificato dal D. lgs. n. 59/2010 Disciplina della attività di somministrazione di alimenti e bevande. (Altri Amministratori o Soci) Cognome Nome Data di nascita / / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Via, Piazza, ecc. n. Comune di C.A.P. Cod.Fisc. in qualità di 1 amministratore della società 1 socio della società DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati: di avere i requisiti morali (art. 65 L.R. n.6/2010 come modificato dal D.lgs. n. 59/2010 ) per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. lì. (firma per esteso del dichiarante) (Allegare fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità). 6/10

7 Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali così come previsto dall art. 65 della Legge Regionale n. 06/2010 come modificato dal D. lgs. n. 59/2010 Disciplina della attività di somministrazione di alimenti e bevande. (Altri Amministratori o Soci) Cognome Nome Data di nascita / / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Via, Piazza, ecc. n. Comune di C.A.P. Cod.Fisc. in qualità di 1 amministratore della società 1 socio della società DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati: di avere i requisiti morali (art. 65 L.R. n.6/2010 come modificato dal D. lgs. n. 59/2010 ) per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. lì. (firma per esteso del dichiarante) (Allegare fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità) 7/10

8 Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali così come previsto dall art. 65 della Legge Regionale n. 06/2010 come modificato dal D. lgs. n.59/2010 Disciplina della attività di somministrazione di alimenti e bevande. (Altri Amministratori o Soci) Cognome Nome Data di nascita / / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Via, Piazza, ecc. n. Comune di C.A.P. Cod.Fisc. in qualità di 1 amministratore della società 1 socio della società DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati: di avere i requisiti morali (art. 65 L.R. n.6/2010 come modificato dal D. lgs. n. 59/2010 ) per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. lì. (firma per esteso del dichiarante) (Allegare fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità). 8/10

9 Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali così come previsto dall art. 65 della Legge Regionale n. 06/2010 come modificato dal D. lgs. n. 59/2010 Disciplina della attività di somministrazione di alimenti e bevande. (Altri Amministratori o Soci) Cognome Nome Data di nascita / / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Via, Piazza, ecc. n. Comune di C.A.P. Cod.Fisc. in qualità di 1 amministratore della società 1 socio della società DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati: di avere i requisiti morali (art. 65 L.R. n.6/2010 come modificato dal D.lgs. n. 59/2010 ) per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. lì. (firma per esteso del dichiarante) (Allegare fotocopia integrale di un documento di riconoscimento in corso di validità). 9/10

10 Sezione Documenti da allegare : a) Planimetria dei locali, in scala non inferiore a 1:100, con l indicazione della superficie (in m²) totale del locale e di quella destinata all attività di somministrazione, debitamente sottoscritta da tecnico abilitato; dalle planimetrie, relative allo stato di fatto o al progetto,devono essere deducibili i requisiti di sorvegliabilità dell esercizio ai sensi nel D.M. Interno n. 564 del 17/12/1992. b) Certificazione o autocertificazione di conformità urbanistico edilizia e di agibilità dei locali; c) il certificato di prevenzione incendi o la relativa istanza da inoltrare al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, tramite l ufficio competente del Comune, nel caso in cui nel locale di pubblico esercizio si supera la capienza di 100 persone; d) Certificazione o autocertificazione della disponibilità di parcheggi, ove previsti per garantire una corretta integrazione urbana; e) Documentazione di previsione di impatto acustico, nel caso in cui nel pubblico esercizio vengano installati macchinari o impianti rumorosi; f) la dichiarazione di attività produttiva e la notifica, ai fini della registrazione, di cui agli artt. 3 e 5 comma 2 della L.R. 2 aprile 2007 n. 8 dell attività di somministrazione di alimenti e bevande che l ufficio competente del comune provvederà ad inviare alla ASL competente; (SCIA) g)l la documentazione idonea a comprovare la disponibilità del locale nel quale si intende esercitare l attività di somministrazione di alimenti e bevande ( atto di compravendita, locazione, comodato). La documentazione di cui alle lettere a), b), c), e), f) e g) può essere presentata dal richiedente al Comune anche dopo il rilascio dell autorizzazione comunale, ma in ogni caso, obbligatoriamente, prima dell inizio dell attività che resta subordinata al possesso di tutti i requisiti prescritti dall art. 69 comma 8 della L.R n /10