DOMANDA DI CONTRIBUTO FSA 2005 FONDO REGIONALE PER IL SOSTEGNO ALL'ACCESSO ALLE ABITAZIONI IN LOCAZIONE (ART LEGGE 9 DICEMBRE 1998 N.

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1 SPETT. ISTITUZIONE COMUNALE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI AL CITTADINO COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO Via XX Settembre n.49 SAN MARTINO BUON ALBERGO (VR) DOMANDA DI CONTRIBUTO FSA 2005 FONDO REGIONALE PER IL SOSTEGNO ALL'ACCESSO ALLE ABITAZIONI IN LOCAZIONE (ART LEGGE 9 DICEMBRE 1998 N.431) IL /LA SOTTOSCRITTO/A COGNOME NOME SESSO F - M - CODICE FISCALE NATO IL A PROVINCIA DI RESIDENTE IN SAN MARTINO BUON ALBERGO (VERONA) VIA N. TELEFONO CITTADINANZA CHIEDE un contributo al pagamento del canone di locazione relativo all'anno 2005, previsto dalla deliberazione della Giunta Regionale del Veneto n.3077 del in attuazione dell'art.11 della Legge n.431. A tal fine, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n.445, sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza delle conseguenze penali in caso di dichiarazione mendace, DICHIARA a) Che il proprio nucleo familiare nell anno 2005 comprendeva i titolari dei contratti di locazione registrati ai sensi delle leggi n.392, n.359, art. 11 commi 1 e 2 e n.431 per i seguenti periodi e con i seguenti estremi di registrazione: MESE DI INIZIO PERIODO MESE DI FINE PERIODO REGISTRAZIONE - AGENZIA ENTRATE DI NUMERO REGISTRAZIONE DATA REGISTRAZIONE CANONE MENSILE b) che il contratto è oppure non è stato stipulato a seguito di provvedimento di rilascio dell'immobile (art.1, comma 4, D.L. n.32/2000 convertito con L. n.97/2000); c) che la famiglia non possiede diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su alloggi o parti di essi per un valore catastale superiore a Euro ,17; d) che i contratti di affitto sopra dichiarati non sono stati stipulati con parenti o affini entro il secondo grado; e) il totale delle spese di riscaldamento e condominiali pagate di competenza anno 2005 ammonta ad un importo uguale o superiore a Euro 516,46: Da indicare SI oppure NO ; Se tale importo è inferiore a Euro 516,46 indicare l importo delle: spese condominiali pagate e di competenza anno 2005: Euro ; spese di riscaldamento pagate e di competenza anno 2005: Euro ; f) che in data ha ricevuto intimazione o provvedimento di sfratto per insolvenza pari a Euro come da copia del documento allegata (da compilare solo nel caso di sfratto);

2 g) che l alloggio relativo al contratto (o all ultimo contratto 2005 in caso di più contratti) ha le seguenti caratteristiche: superficie netta mq (al netto di cantine, soffitte, garages, balconi, terrazze) Categoria catastale Sezione Foglio Mappale Subalterno Tipo di contratto h) di essere in possesso di Permesso/Carta di soggiorno n. rilasciato/a il dalla Questura di con scadenza (solo per i cittadini extracomunitari); i) di aver letto l informativa e/o essere stato informato dei propri diritti in materia di trattamento dei dati personali (privacy) e di fornire il proprio consenso al trattamento dei dati contenuti nella domanda FSA e della DSU associata a tale domanda. Il sottoscritto chiede che l eventuale contributo sia corrisposto: 1) con liquidazione in contanti a nome del richiedente 2) mediante quietanza del mandato a nome di nato a ( ) il, codice fiscale residente a in Via 3) con accredito su c/c bancario n. Banca Agenzia di Codici ABI ABI CIN Il sottoscritto: si impegna a comunicare all Ufficio Servizi Sociali eventuali cambiamenti di residenza successivi alla data di presentazione della presente domanda; Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza delle norme contenute nel bando e di possedere tutti i requisiti di partecipazione in esso indicati. San Martino Buon Albergo, data IL DICHIARANTE NEL CASO IN CUI IL RICHIEDENTE SIA INCAPACE DI FIRMARE: LA PRESENTE DICHIARAZIONE E RESA IN NOME E PER CONTO DEL RICHIEDENTE INCAPACE - DATI ANAGRAFICI DEL DICHIARANTE: COGNOME E NOME NATO A IL RESIDENTE IN ( ) VIA N. TELEFONO Firma apposta dal dichiarante in presenza di Presentata copia del documento di identità RIEPILOGO DEGLI ADEMPIMENTI PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO ALL AFFITTO: 1) COMPILARE LA DOMANDA E FIRMARLA INSIEME ALL INFORMATIVA PRIVACY; 2) FISSARE UN APPUNTAMENTO CON IL CENTRO SERVIZI CISL DI VERONA AL NUMERO 045/ ; 3) INCONTRARE PRESSO L ISTITUZIONE COMUNALE L INCARICATO DEL CENTRO SERVIZI CISL; 4) PRESENTARE LA DOMANDA ALL UFFICIO PROTOCOLLO DELL ISTITUZIONE COMUNALE ENTRO LE ORE DI LUNEDI 26 FEBBRAIO 2007, CON ALLEGATI I DOCUMENTI RICHIESTI, L ATTESTAZIONE ISEE E LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA;

3 MODALITA E TERMINI DI PRESENTAZIONE TUTTI I RICHIEDENTI IL CONTRIBUTO DEVONO FISSARE UN APPUNTAMENTO AL NUMERO 045/ DEL CENTRO SERVIZI CISL DI VERONA L INCARICATO RICEVERA I RICHIEDENTI PRESSO L ISTITUZIONE COMUNALE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI AL CITTADINO CON ENTRATA DAL RETRO VIA ROMA 9 ATTENZIONE: - QUANDO SI CHIAMA LO 045/ E NECESSARIO SPIEGARE DI ESSERE RESIDENTI A SAN MARTINO BUON ALBERGO E CHIEDERE UN APPUNTAMENTO PRESSO L ISTITUZIONE COMUNALE; - NEL CASO DI IMPOSSIBILITA AD ESSERE PRESENTI, E NECESSARIO DISDIRE L APPUNTAMENTO CON ALMENO 5 GIORNI DI ANTICIPO, TELEFONANDO AL NUMERO 045/ ; - IN QUESTO CASO, QUALORA A SAN MARTINO BUON ALBERGO NON CI FOSSE POSTO, IL SECONDO APPUNTAMENTO, VERRA FISSATO IN ALTRA SEDE DELLA CISL: VERONA, SAN BONIFACIO LE DOMANDE DEVONO ESSERE PRESENTATE ENTRO LE ORE DI LUNEDI 26 FEBBRAIO 2007 ALL UFFICIO PROTOCOLLO DELL ISTITUZIONE COMUNALE ENTRATA DA VIA XX SETTEMBRE N.49 NEI SEGUENTI ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO LUNEDI DALLE ALLE 13.00; MERCOLEDI DALLE ALLE ORE VENERDI DALLE ORE ALLE ORE (PER EVENTUALI INFORMAZIONI CHIAMARE L UFFICIO SERVIZI SOCIALI AL NUMERO 045/ ) DOCUMENTI CHE CONSIGLIAMO DI PORTARE DI TUTTI I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE E DEI FAMILIARI FISCALMENTE A CARICO: DATI RELATIVI ALL ALLOGGIO: CATEGORIA E IDENTIFICAZIONE CATASTALE SUPERFICIE IN MQ AL NETTO DI CANTINE, SOFFITTE, GARAGES, BALCONI, TERRAZZE CONTRATTO DI LOCAZIONE CON REGISTRAZIONE DOCUMENTI RELATIVI ALLE SPESE DI AFFITTO PAGATE E DI COMPETENZA ANNO 2005 DOCUMENTI RELATIVI ALLE SPESE DI RISCALDAMENTO E CONDOMINIALI PAGATE E DI COMPETENZA ANNO 2005 INOLTRE 1) PER COLORO CHE SONO GIA IN POSSESSO DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA E DELL ATTESTAZIONE ISEE IN CORSO DI VALIDITA E PER I QUALI NON SIANO CAMBIATI I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA E ATTESTAZIONE ISEE IN CORSO DI VALIDITA CARTA D IDENTITA CODICE FISCALE LIBRETTO SANITARIO PERMESSO DI SOGGIORNO O CARTA DI SOGGIORNO PER GLI STRANIERI EXTRACOMUNITARI

4 Seguono spiegazioni sul retro 2) PER COLORO CHE NON SONO IN POSSESSO DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA E DELL ATTESTAZIONE ISEE IN CORSO DI VALIDITA : CARTA D IDENTITA CODICE FISCALE LIBRETTO SANITARIO PER GLI STRANIERI EXTRACOMUNITARI: PERMESSO DI SOGGIORNO O CARTA DI SOGGIORNO ULTIMA DICHIARAZIONE DEI REDDITI IN POSSESSO: CUD 730 UNICO COMPLETO ALTRE CERTIFICAZIONI REDDITUALI IN PRESENZA DI PORTATORI DI HANDICAP O INVALIDITA SUPERIORE AL 66%: CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALL ULSS AI SENSI DELLA LEGGE 104/92 ATTESTANTE L HANDICAP PERMANENTE GRAVE O IL GRADO DI INVALIDITA PER I CONIUGI SEPARATI: SENTENZA DEL TRIBUNALE DATI SITUAZIONE PATRIMONIO IMMOBILIARE: VISURE CATASTALI AGGIORNATE DICHIARAZIONE DEI REDDITI UNICO-730 PER RILEVARE IL VALORE IMPONIBILE AI FINI ICI, AL 31/12 DELL ANNO PRECEDENTE ALLA RICHIESTA, DEI TERRENI AGRICOLI, AREE FABBRICABILI E FABBRICATI DATI SITUAZIONE PATRIMONIO MOBILIARE: DOCUMENTO ATTESTANTE IL SALDO CONTABILE ATTIVO, AL NETTO DEGLI INTERESSI, DEI DEPOSITI E CONTI CORRENTI BANCARI E POSTALI, AL 31/12 DELL ANNO PRECEDENTE ALLA PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA DOCUMENTO IDENTIFICATIVO CON RELATIVO CODICE DELL INTERMEDIARIO O DEL GESTORE DEL PATRIMONIO MOBILIARE (ES. CODICI ABI E CAB NEL CASO DI DEPOSITO BANCARIO) DOCUMENTO ATTESTANTE IL VALORE NOMINALE DEI TITOLI DI STATO, OBBLIGAZIONI, CERTIFICAZIONI DI DEPOSITO E CREDITO, BUONI FRUTTIFERI ED ASSIMILATI, POSSEDUTI AL 31/12 DELL ANNO PRECEDENTE ALLA RICHIESTA DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL VALORE DEGLI STRUMENTI E RAPPORTI FINANZIARI E DOCUMENTI ATTESTANTI I PREMI COMPLESSIVAMENTE VERSATI PER CONTRATTI DI ASSICURAZIONE MISTA SULLA VITA E DI CAPITALIZZAZIONE (CON ESCLUSIONE DI CONTRATTI DI ASSICURAZIONE MISTI SULLA VITA PER I QUALI NON E ESERCITABILE IL DIRITTO DI RISCATTO) PER I LAVORATORI AUTONOMI: IL VALORE DEL PATRIMONIO NETTO COME DA BILANCIO AL 31/12 DELL ANNO PRECEDENTE O DA ULTIMO IN POSSESSO, OPPURE PER LE AZIENDE CHE NON HANNO OBBLIGO DI BILANCIO LA SOMMA DELLE RIMANENZE FINALI, IL COSTO DEI BENI AMMORTIZZABILI AL NETTO DEGLI AMMORTAMENTI, ALTRI CESPITI O BENI PATRIMONIALI AL 31/12 DELL ANNO PRECEDENTE

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