I dati personali degli Utenti le strutture di RETE Reggio Emilia Terza Età sono registrati in forma cartacea nella Cartella Personale Utente e nel

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1 APPROVATO CON DELIBERAZIONE N.2002/67 DEL 3/12/2002

2 I dati personali degli Utenti le strutture di RETE Reggio Emilia Terza Età sono registrati in forma cartacea nella Cartella Personale Utente e nel raccoglitore delle consegne individuali. La cartella contiene in sezioni separate la Cartella Assistenziale Individuale o scheda informativa ed il Diario Clinico. La Cartella Assistenziale Individuale, o scheda informativa, compilata a cura del Responsabile Attività Assistenziali in collaborazione con l infermiere professionale, registra le notizie anagrafiche e le informazioni generali sulle condizioni di vita, di autonomia sociale, di autonomia psicofisica e le condizioni sanitarie dell utente al momento dell ingresso. Alla dimissione dell utente alla cartella assistenziale vengono allegati il Piano Assistenziale Individuale (PAI) ed i fogli di consegna riportanti le annotazioni a cura degli addetti all assistenza relative agli interventi ed alle attività assistenziali effettuati sull utente. Il Diario Clinico, tenuto dal Medico operante in struttura, adempie la funzione di diario del decorso delle patologie dell utente e di altri fatti clinici rilevanti. I fatti sono annotati contestualmente al loro verificarsi. Un annotazione postuma di un fatto clinico rilevante costituisce reato di falso materiale in atto pubblico, anche nel caso in cui il soggetto abbia agito per ristabilire la verità. Il diario clinico acquista il carattere della definitività nel momento stesso in cui la singola annotazione è registrata e sottoscritta, con la conseguenza che (all infuori delle correzioni di meri errori materiali) ogni successiva alterazione del suo contenuto costituisce falso materiale in atto pubblico, di cui all art. 476 del c.p.. Il diario clinico deve essere chiuso, controfirmato dal Medico di struttura al momento dell avvenuta dimissione dell utente. La Cartella Personale Utente il PAI e le consegne sono conservate presso la struttura in idonei contenitori muniti di serratura o in locali ad accesso controllato. Il Coordinatore di Rete è responsabile della corretta conservazione della documentazione socio-sanitaria sino alla consegna all Ufficio Rette, al momento della dimissione definitiva dell utente, che ne rilascia ricevuta. L Ufficio Rette, dopo aver allegato la sezione relativa alle informazioni di carattere amministrativo utilizzate a fini gestionali o di fatturazione, consegna la Cartella Personale Utente completa al Servizio Protocollo per la collocazione nell archivio di deposito. E poi compito del Responsabile dell Archivio Generale curare il rilascio agli aventi diritto di copia della documentazione contenuta nella Cartella Personale Utente. Le copie della documentazione sanitaria sono rilasciate previa supervisione del Coordinatore Sanitario o suo designato. Al fine di garantire il principio della trasparenza dell attività socio-assistenziale e sanitaria l utente, o altra persona dallo stesso espressamente delegata, può prendere visione della Cartella Personale Utente e della relativa documentazione. Richiesta di rilascio di documentazione sanitaria e/o socio-assistenziale. 2

3 Per il rilascio di documentazione sanitaria e/o socio-assistenziale si applicano le disposizioni contenute nel D. Lgs. 28 dicembre n. 445, in materia d autocertificazione. E inoltre applicata, in base al principio della trasparenza amministrativa, la legge 241/90, compatibilmente con la legge 675/96 relativa al rispetto della privacy. La domanda di rilascio di copia della documentazione sanitaria e/o della documentazione socioassistenziale può essere inoltrata tramite i Servizi di Accoglienza o direttamente al Servizio Protocollo compilando il modulo messo a disposizione. Il rilascio della documentazione è a titolo gratuito. Modalità da seguire per il rilascio della documentazione 1. Consegna all interessato o a persona da lui delegato. L'utente è il primo e principale soggetto legittimato ad ottenere copia di documenti concernenti il proprio stato di salute. Tale facoltà può essere esercitata anche mediante delega scritta. Tale delega deve contenere tutti i dati atti ad identificare il soggetto delegato il quale deve essere persona capace di agire. Il delegato deve avere fotocopia di documento d identità del titolare, e di documento d identità personale valido. Il ritiro deve essere attestato, e firmato per avvenuta consegna. 2. Trasmissione di documentazione ad altra Struttura Assistenziale od ospedaliera o ad un medico In caso di ricovero ospedaliero o di visita specialistica dell utente viene predisposta apposita modulistica con le indicazioni necessarie per garantire la continuità terapeutica. Qualora il Direttore Sanitario, il Primario o il Dirigente di un servizio di un Ospedale o il Direttore di un Istituto privato di cura o di un Istituto di Assistenza richiedano la documentazione di un ex utente dei servizi di RETE - Reggio Emilia Terza Età, questa potrà essere inviata, dietro espressa richiesta scritta, per garantire la continuità terapeutica. La documentazione sanitaria può altresì essere rilasciata, su richiesta motivata, al medico curante di un utente o ex utente, purché tale qualifica risulti espressamente dichiarata per iscritto dal sanitario stesso. 3. Consegna di documentazione riguardante persona interdetta. Può richiedere il rilascio di documentazione socio-assistenziale e/o sanitaria il tutore dell utente interdetto per grave infermità ( art. 414 c.c.). 4. Consegna di documentazione sanitaria e/o socio-assistenziale relativa ad un congiunto defunto. Copia della documentazione di un defunto può essere richiesta dagli eredi o dai prossimi congiunti dello stesso. Hanno pertanto il diritto ad ottenere il rilascio della documentazione socio-assistenziale e/o sanitaria: o Il coniuge non divorziato 3

4 o I figli legittimi o I figli adottivi o I figli naturali In mancanza dei predetti hanno, nell ordine, diritto ad ottenere il rilascio della documentazione socio-assistenziale e/o sanitaria: o Gli ascendenti legittimi (genitori - nonni). o Gli eredi testamentari o I fratelli e le sorelle o I parenti sino al 4 grado 5. Richiesta di documentazione derivante da altra pubblica Autorità. L Autorità sanitaria, nella persona del Ministero della Sanità, Assessore Regionale, Sindaco può ottenere, per provati motivi di tutela della salute pubblica, copia della documentazione sanitaria. Nella richiesta dovrà risultare il motivo e la dizione specifica a tutela della salute pubblica. Copia della documentazione socio-assistenziale e/o sanitaria dovrà essere pure rilasciata all Autorità Giudiziaria, ai sensi dell art. 256 del nuovo codice di procedura penale. L Autorità Giudiziaria ha pure facoltà, ai sensi dell art comma- del nuovo codice di procedura penale, di ordinarne il sequestro. 6. Richiesta di documentazione derivante da una Pubblica Amministrazione. Le altre Pubbliche Amministrazioni potranno ricevere copia della documentazione socioassistenziale e/o sanitaria solo in caso tale richiesta sia indispensabile per l assolvimento degli obblighi istituzionali. 7. Invio di documentazione al domicilio del richiedente. Il titolare della documentazione socio-assistenziale e/o sanitaria può richiederne il rilascio previo spedizione postale. In tale caso occorre allegare alla richiesta fotocopia di documento di identità. Hanno altresì diritto a richiedere spedizione postale di documentazione clinica anche i restanti soggetti aventi titolo (tutori, curatori, delegati, congiunti di deceduti). In tal caso, la richiesta dovrà essere corredata dalla documentazione (secondo i casi: delega, copia di sentenza), e fotocopia di documento d identità del richiedente. 4

5 AL DIRETTORE DI RETE Reggio Emilia Terza Età REGGIO EMILIA- MODULO PER LA RICHIESTA DI RILASCIO COPIE DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE E/O SANITARIA Il sottoscritto., nato a, il (barrare la casella corrispondente alla descrizione corretta) utente della struttura familiare (indicare il grado di parentela) dell utente della struttura... delegato dell utente della struttura... (allegare delega e fotocopia documento di identità dell utente e del delegato) tutore dell utente della struttura.. (allegare copia sentenza del Tribunale e fotocopia documento di identità dell utente e del tutore) curatore dell utente della struttura.. (allegare copia atto notarile e fotocopia documento di identità dell utente e del curatore) Chiede Di poter prendere visione della documentazione relativa alle attività assistenziali e sanitarie che lo riguardano (oppure) Chiede di ottenere Senza ritardo il rilascio della seguente documentazione (barrare la casella che interessa) copia della documentazione assistenziale copia della documentazione sanitaria copia della documentazione assistenziale e sanitaria La presente autocertificazione viene fatta nella piena consapevolezza delle conseguenze derivanti da dichiarazioni non veritiere. Reggio Emilia lì Firma 5

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