Domanda di iscrizione all Albo e contestuale autocertificazione

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1 (Scrivere in stampatello) Bollo da. 16,00 Domanda di iscrizione all Albo e contestuale autocertificazione Al Presidente dell Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Ferrara Il/la sottoscritto/a CHIEDE l iscrizione all ALBO DEI MEDICI CHIRURGHI di codesto Ordine. Ai sensi e per gli effetti del T.U.- DPR 28 dicembre 2000 n. 445, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la personale responsabilità (art. 76 T.U. - DPR 28/12/2000 n. 445), DICHIARA di essere nato/a a... prov. il..; codice fiscale....; di essere residente a.... prov.cap..; in via n, Tel...; Cell ..; PEC ; di essere cittadino/a...; di avere conseguito il diploma di laurea in medicina e chirurgia il ; presso l Università degli Studi di con voto... ; di avere superato l esame di abilitazione professionale nella sessione dell anno.. presso l Università degli Studi di... con voto ; di non aver riportato condanne penali per le quali è prevista la menzione nel certificato del casellario giudiziario ad uso amministrativo; di godere dei diritti civili. Il/la sottoscritto/a, inoltre, dichiara: 1

2 di non essere iscritto/a in altro albo provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri e di non essere impiegato/a a tempo pieno in una pubblica amministrazione il cui ordinamento vieti l esercizio della libera professione; di non essere stato/a cancellato/a per morosità e irreperibilità né di essere stato/a radiato/a da alcun albo provinciale; di non avere presentato ricorso alla Commissione Centrale o ad altro organo giurisdizionale avverso il diniego di iscrizione all albo; di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti; di essere informato/a sulle finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e di sottoscrivere il consenso al loro utilizzo. di aver prodotto, nell anno., un reddito personale pari ad..., al fine della riduzione della quota annuale di iscrizione (la tassa di iscrizione dei neolaureati è ridotta al 60% qualora il reddito personale dell iscritto risulti inferiore ad annui lordi). Data. Firma* (*) la presente dichiarazione deve essere firmata in presenza di dipendente dell Ordine, ovvero recapitata unitamente a copia fotostatica di documento di riconoscimento (artt. 30 e 38 DPR 28/12/2000 n. 445) AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONE NON VERITIERE Spazio riservato all Ufficio: ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI FERRARA Il/la sottoscritto/a incaricato/a, attesta, ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, che il/la dott./ dott.ssa identificato/a mezzo n. rilasciato il da scadenza ha sottoscritto in sua presenza l istanza. Data Firma del legalizzante ALLEGATI 1. n. 2 foto tessera per fascicolo personale; 2. fotocopia versamento tassa prima iscrizione albo professionale di 30,00 e tassa iscrizione annuale di 150,00 ( 90,00 quota ridotta) anche in unico versamento - da effettuarsi tramite bonifico bancario presso qualsiasi sportello bancario, sul c/c acceso 2

3 presso Unicredit Viale Cavour 47 Ferrara cod. IBAN IT 57 D ; 3. attestazione di versamento delle Tasse di Concessioni Governative di importo pari a 168,00 da effettuarsi a mezzo di bollettino postale sul c.c.p. n. 8003, intestato a: Agenzia delle Entrate Centro Operativo di Pescara Tasse Concessioni Governative. Tipo di versamento: Rilascio. Causale: iscrizione Albo Medici/ Odontoiatri. Codice tariffa: 8617; 4. fotocopia carta d identità in corso di validità; 5. fotocopia codice fiscale. 3

4 Informativa ai sensi art. 13 D.lgs. 196/2003 In conformità al disposto dell art. 13 del D.lgs. N. 196 del si forniscono le seguenti informazioni: - i dati forniti saranno trattati, nel rispetto delle idonee misure di sicurezza, per l'invio di comunicazioni inerenti alle attività istituzionali di quest'ordine; - il trattamento sarà effettuato sia manualmente sia con mezzi informatici e telematici; - i dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione ad eccezione: dipendenti e collaboratori, istituti di credito per i doveri d ufficio, studi professionali, legali e commerciali, società di elaborazione dati, Enti pubblici; Titolare del trattamento: Presidente dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Ferrara In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Manifestazione del consenso, ai sensi dell art. 23 Decreto Legislativo 196 del 30 giugno Il sottoscritto nato a... prov....il a seguito di presa visione delle informazioni di cui all art. 13, acconsente al trattamento dei dati descritti, anche in particolare di quelli sensibili, sin qui raccolti e che verranno raccolti nel proseguo delle attività istituzionali dell Ordine. Acconsento alla comunicazione dei dati ed il relativo trattamento per gli adempimenti e le finalità sopra descritte. AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE Luogo e data Firma. 4

5 LINEE GUIDA RELATIVE ALLA TASSA DI ISCRIZIONE DEI NEO LAUREATI PER GLI ANNI 2010 E SEGUENTI La tassa di iscrizione dei neo-laureati con reddito personale inferiore a annue lorde, è ridotta a partire dal 2010 al 60%. La riduzione al 60% della tassa di iscrizione, per i primi tre anni di laurea, verrà applicata secondo i seguenti principi: In sede d iscrizione presso l Ordine, autocertificando il reddito personale, verrà riscossa la tassa annua ridotta al 60% Nei due anni successivi a quelli di prima iscrizione, con richiesta autocertificata da inoltrare entro la fine dell anno precedente a quello per cui si chiede la riduzione, gli interessati dovranno chiedere espressamente l applicazione del beneficio della riduzione. Il richiedente dovrà indicare il proprio reddito personale, derivante sia da lavoro che da altre fonti di reddito (es. fabbricati, ecc.). Si ribadisce che la riduzione non riguarda gli iscritti per trasferimento, o coloro che si iscrivono ex novo, ad oltre tre anni dal conseguimento della Laurea. L Ordine si riserva di chiedere, a campione, o per eventuale verifica che si ritenga necessaria, ulteriore documentazione o chiarimenti per la conferma della riduzione da operare. 5

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