DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA DEI MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA DELLA REGIONE ABRUZZO. Il sottoscritto Dr.

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Cristina Mari
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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA DEI MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA DELLA REGIONE ABRUZZO 1 Raccomandata REGIONE ABRUZZO Direzione SANITA' Via Conte dì Ruvo, PESCARA Marca da bollo Il sottoscritto Dr. Nato a Prov. il CODICE FISCALE Comune di residenza Prov. Indirizzo n CAP N telefonico CHIEDE Secondo quanto previsto dall'acn per la disciplina dei rapporti con i Med. Spec. Pediatri di libera scelta, di essere inserito nella graduatoria unica reg.le di cui all'art, 3 DPR 272/2000 da valere per il periodo 01/07/20 al 30/06/20. ACCLUDE N dichiarazioni sostitutive di certificazioni (autocertificazione) N dichiarazioni sostitutive di atto notorio N certificati CHIEDE CHE OGNI COMUNICAZIONE VENGA INDIRIZZATA (barrare la casella scelta): Propria residenza Domicilio seguente: Data Firma

Indirizzo n CAP N telefonico CHIEDE Secondo quanto previsto dall'acn per la disciplina dei rapporti con i Med. Spec. Pediatri di libera scelta, di essere inserito nella graduatoria unica reg.

2 AVVERTENZE 2 I medici che aspirano ad essere inseriti nella graduatoria regionale di Pediatria di libera scelta devono possedere alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda (31 gennaio) i seguenti requisiti: Iscrizione all'albo Professionale Possesso dei diploma di specializzazione o attestato di libera docenza in una delle seguenti discipline: Pediatria Clinica Pediatrica Pediatria e Puericultura Patologia Clinica Pediatrica Patologia Neonatale Puericultura Pediatria Preventiva e Sociale Si rammenta, inoltre che il nuovo DPR n 272/2000 non prevede il punteggio relativo: All'iscrizione all'ordine dei medici Alle sostituzioni di Medicina generale Alle attività professionali svolte in strutture pubbliche e Guardia Medica in reperibilità presso le strutture pubbliche non in qualità di Pediatra La domanda, in regola con le vigenti leggi in materia di imposta di bollo, deve essere spedita esclusivamente mezzo raccomanda A.R. entro e non oltre il 31 gennaio. Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione, il medico può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei certificati di servizio di cui sia già in possesso.

Pediatrica Pediatria e Puericultura Patologia Clinica Pediatrica Patologia Neonatale Puericultura Pediatria Preventiva e Sociale Si rammenta, inoltre che il nuovo DPR n 272/2000 non prevede il

3 3 FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA REGIONALE DEI MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA VALIDA PER IL PERIODO 20 /20 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (AUTOCERTIFICAZIONE) Il sottoscritto CODICE FISCALE Consapevole che, ai sensi dell'art. 26 Legge 15/68 e successive modificazioni ed integrazioni, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti al sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in materia. DICHIARA Ai sensi dell' art. 2, Legge 15/68 e art. 1 DPR 403/98 (dichiarazione sostitutiva di certificazíone): Di essere iscritto all'albo Professionale della Provincia di dal al Di essere iscritto all'albo Professionale delle Province della Regione Abruzzo dal al Di essere in possesso del Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso l'università degli Studi di in data con voto Di essere in possesso della specializzazione o libera docenza in pediatria, o disciplina equipollente ai sensi del D.M tab. B e successive integrazioni conseguita presso l'università degli Studi di in data Di essere in possesso di specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla Pediatria, ai sensi dei D.M tab. B e successive integrazioni, conseguita presso l'università degli Studi di in data Di essere in possesso di specializzazione o libera docenza in discipline diverse conseguita presso l'università degli Studi di in data Di aver frequentato il tirocinio abilitante ai sensi della Legge n 148 del 18/4/1975 Di essere in possesso dei titolo di animatore di formazione riconosciuto dalla Regione Di aver svolto il Servizio Militare di leva o sostitutivo nel servizio civile dopo il conseguimento del Diploma di Laurea in Medicina Data Firma

26 Legge 15/68 e successive modificazioni ed integrazioni, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti al sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali in

4 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Il sottoscritto CODICE FISCALE Ai sensi e agli effetti dell'art. 4 Legge 15/1968, come modificato ed integrato dall'art.2 DPR n 403/98 DICHIARA Di essere / non essere inserito nella graduatoria degli specialisti pediatri valida per il periodo20 /20 e chiede che venga acquisita agli atti la documentazione allegata Di essere in possesso dei titoli di servizio indicati nell'allegata tabella

2 DPR n 403/98 DICHIARA Di essere / non essere inserito nella graduatoria degli specialisti pediatri valida

5 5 DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO 1) Specializzazioni o libere docenze in pediatria o discipline equipollenti ai sensi dei D.M tabella B e successive integrazioni (4,00 per ogni specializzazione o libera docenza) n. p= 2) Specializzazioni o libere docenze in discipline affini alla pediatria ai sensi del D.M tabella B e successive integrazioni (0,20 per ogni specializzazione o libera docenza) n. p= 3) Specializzazioni o libere docenze in discipline diverse da quelle previste ai punti 1 e 2 (0,20 per ogni specializzazione o libera docenza) n. p= 4) Tirocinio abilitante svolto ai sensi della Legge n 148 del (0,10 punti) (si / no) p= 5) Titolo di animatore di formazione riconosciuto dalla Regione (0,10 punti) (si / no) p= TITOLI DI SERVIZIO 6) Attività di specialistica pediatrica di libera scelta convenzionata ai sensi doll'art. 48 legge 833/78 e dell'art. 8 c.1 D.L.vo 502/92 e successive modificazioni compreso quella svolta in qualità di associato o di sostituto (anche per attività sindacale) (0,20 per ciascun mese) p= 7) Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nella medicina dei servizi o svolto, anche a titolo di sostituzione, nei servizi di guardia medica, di continuità assistenziale e nell'emergenza sanitaria territoriale, in forma attiva (0,10 punti per mese ragguagliato a 96 ore di attività) Azienda n dal al =gg m= Azienda n dal al =gg m= Azienda n dal al =gg m= Azienda n dal al =gg m= p=

p= 3) Specializzazioni o libere docenze in discipline diverse da quelle previste ai punti 1 e 2 (0,20 per ogni specializzazione o libera docenza) n.

6 6 DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO 8) Attività medica neì servizì di assistenza stagionale nelle località turistiche organizzati dalle Regioni o dalle Azíende U.S.L. (0,10 punti per ogni mese fino ad un max dì 3 mesi) p= 9) Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile) svolto dopo il conseguimento dei diploma di laurea in medicina (0,05 punti per ogni mese) p= 10) Attività di specialista pediatra svolta all'estero ai sensi della legge n 38, della legge n 735 e successive modificazioni, e del decreto ministeriale n 430 (0,10 per ogni mese) p= 11) Attività di pediatria svolta a qualsiasi titolo presso strutture sanitarie pubbliche non espressamente contemplate nei punti che precedono (0,10 punti per ogni mese) p= 12) Astensione obbligatoria per gravidanza o puerperio durante il periodo di incarico a tempo indeterminato nell'area pediatrica di base (0,20 punti per ogni mese fino ad un max di 5 mesi per ogni evento) p= TOTALE PUNTEGGIO COMPLESSIVO p= Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penati previste in caso di dichiarazioni mendaci (art.26 Legge 15/68) dichiara che le notizie sopra riportate rispondono a verità. Data (firma per esteso)

(0,10 punti per ogni mese fino ad un max dì 3 mesi) p= 9) Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile) svolto dopo il conseguimento dei diploma di laurea in medicina (0,05 punti per

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